消化器がん患者の周術期から自宅復帰後までの身体運動機能とQuality of Lifeの追跡調査

理 学 療 法学　 第40巻第3号 　184

〜

192頁 （2013年 ） 研 究 論 文

消 化 器

が ん

患 者

の

_{周術 期}

_{か ら}

_自宅

_復帰後

_ま

で の

_身体

運

動機能

と

　　

　

　　

　　

　

　　

　

　　

Quality

　

_of

　

Life

_の

_追

_跡調

_査

＊ 原 毅 1）5）＃

佐 野 充

広

D

　

四

宮 美 穂

1） 野 中

悠 志

1）

市

村

駿

介

1）

中 野

　

徹

1）

松 澤

　　

克

1）

櫻 井 愛

子 1）

草

野

修 輔

2）

久 保

　　

晃 3） 久 保 田 啓 介 4） 要 旨

【目的】消 化 器が ん患 者の周 術 期か ら自宅復帰後に お け る 身 体 運 動 機 能 と

Quality

　of　Life_（以下

，

　

QOL

_）の

経 時 的 変 化

，

各 時 期間の身体運動 機 能変 化と自宅復 帰 後

QOL

の関 連性につ い て検 討 する こ と。 【方 法 】 対

象は

，

周 術 期 消 化 器が ん患 者

42

例 （男 性 23例

，

女性 19例

，

年 齢60

．

6 ± 11

．

3_歳 ；_{平 均}± _{標 準 偏 差 ）}と し

た

。

本研究で は

，

身体 運 動 機 能 を等 尺 性 膝伸 展 筋 力

，

Timed

“

Up　and 　Go

”

test

_，

6分間歩 行距離の

3

項 目

，

QOL

指 標に

Short

−Form

　

361tem

　

Health

　

Survey

　version 　2の アキュ

ー

ト版 を使 用_し

，

手 術 前

，

手 術 後

，

_退

院 後の

3

つ の 時 期に各々評価し た

。

【結 果】身体 運動 機 能と

QOL

は

，

手術 後

一

時 的に有 意な低下 が 認 め ら れた

。

退 院後で は

，

身 体 運 動 機 能 が 手 術前と同程 度まで向上する

一

方で

，

QOL

の身体的 健康が手術前より 有 意に低かっ た

。

ま た

，

手 術 前 後の身体 運 動 機 能 変化 比と退 院 後の

QOL

の間 に有 意な相関_関係が_認め ら れ た

。

【結 論】消 化 器がん患者の周術 期の身体運動 機 能変 化が自宅 復 帰 後の

QOL

と 関 連すること が あ き ら か と なっ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド消化 器がん患 者

，

身体 運 動 機 能

，

Quality

　of　

Life

は じ め に 　近年がん生存 率は

，

診 断や治 療 技 術の進 歩な ど が ん 医 療の発 展 に よ り

，

世界的に増 加 傾 向にある 1）

。

我 が 国 に おい て も が ん 生存 者は

，

1999年 末で 298万 人であっ た が

2015

年に533万 人へ _{達 す}ると 予測さ れている 2）

。

こ

　The　Follow

・

up　Survey　of　Physical　Function　and 　Quality　of

　Life　from　Perioperative　to　Postdischarge　in　the　Patients　with

　 Gastrointestinal　Caneer

l） 国際 医療 福 祉 大 学三田病 院 リハ ビ リ テ

ー

ショ ン室

　 〔〒 108

−

8329　東 京都 港 区三田1

−

4

−

3）

　Tsuyeshi　Hara

．

　PT

，

　MS

，

　Mitsuhiro 　Sano

，

　PT

，

　Miho　Shinomiya

．

　PT

，

　Yushi　Nonaka

，

　PT

．

　Shunsuke　Ichimura

，

　PT

，

　Toru　Nakano

，

　PT

．

　Masaru　Matsuzawa

．

　PT

，

　Aiko　Sakurai

，

　PT

，

　PhD：Department

　 of 　Rehabilitation

，

　Internationat　University　of 　Hea比h　and 　Welfare

　 Mita　Hospital

2）国 際 医療 福祉 大学三 田病 院リハ ビリテ

ー

ショ ン科

　Shusuke 　Kusano

．

　MD

．

　PhD ／Division 　of　RehabMtation

，

　International　University　of　Health　and 　Welfare　Mita　Hospital

3） 国 際 医 療 福 祉 大 学 保 健 医 療 学 部 理 学療 法 学 科

　Akira　Kubo

，

　PT

，

　PhD：Department　of　Physical　Therapy

，

　Faculty

　of

　

Health

　

Science

，

　lnternational　University　of 　Health　and 　Welfare

4） 国 際 医 療 福 祉 大 学三田病 院 外 科

・

消化器 センタ

ー

　Keisuke　Kubota

，

　MD

．

　PhD ：Surgery　and 　Digestive　Diseases

　Center

、

　Internationa ［University　of　Health　and 　Welfare　Mita

　 Hospital

5）国 際 医 療 福 祉 大学 大学 院

　 Tsuyoshi　Hara

，

　PT

，

　MS ：Graduate　School　 of 　International

　 University　of 　Health　and 　Welfare

＃ E

−

mailt 　tsllyoshi

−

h＠iuhw

．

ac

．

jp

　（受付 日　2012年7月 7 日／受 理 日　2013年3月4日） の変 化に伴い

，

2006_年にがん対 策 基 本 法が成 立し

，

基 本 的 施 策と して 「がん患 者の療 養 生 活の 質の 維 持 向上」 を挙 げてい る

。

ま た

，

2010年 度 診 療 報酬改 定で は

，

が ん 患者リハ ビリテ

ー

シ ョ ン （以下

，

リハ _{）料が新設 さ れ}

，

リハ 分 野 を_含め た_新しいが ん医 療 が 求め られ は じ めてい る

。

昨 今

，

当 院におい て もが ん患 者リハ _{料の 算定が 可能} とな り

，

がん患 者に対 して積 極 的な リハ _{介入 を 実 施 し は} じ めてい る。 しか し

，

本 邦の リハ分野 で は

，

が ん患 者を 対 象としたリハ _関連の報 告が 少 な く

，

本 邦に おける がん リハ _{発 展}のためにも早 急に検 討し てい くべ き課題 と考 え る

。

　がん患者の増 加に伴い

，

が ん患 者の身体運動 機 能に対 する リハ が_{着 目 され}は_じめてい る。 が ん患 者に 対 し て リ ハ _{を実 施し た介 入 研 究は}

，

_{お もに国外より報 告さ れてい} る 3

’

8）。 介 入 後に は

，

がん患 者の運動 耐 容 能や筋 力 など の身体 運 動 機 能が有 意に向上 し

，

同時に精 神 機 能

，

疲 労 感 生活の質 （

Quality

　of　Life；_{以 下}

，

　

QOL

_）に有 意 な 改 善が認め られ

，

職 業 復帰も促進する な ど リハ の介 人 効 果 が 証 明さ れ てい る

。

さ ら に

．

国外で実 施 され た大 規 模 疫 学 調 査よ り

，

積 極 的な 運 動習 慣の ある が ん患 者は

，

運

動 習 慣の ないがん思者と 比較してがん の再 発リス ク が低 く

，

生 存 率 も 高い こ と が報 告 されて い る9

−

12）。 また

，

消化 器がん患 者の身 体 運 動 機 能と

Quality

　of　Lifeの追跡 調査 185

匯

〕

手 術 前・ 手 術… P… P。・ ・P・・ … D5P ・D6P ・D7P 。D8P ・ ・ ・・・ ・ ・・・・・ ・・・・ ・

… 一 ・

28P。・ 胃 必 要時　　開始

一

一一一一一一一一一一一一一一凾

一一一一一一一一一一一一

レ 抜 針 可 肝 臓　　　必 要 時　　開始

一

一一一一一一一一

一一一一一一一一一一一一一一

→ 抜 針可 結腸 直腸 胃 肝 臓 結腸 直腸 胃tE回 食1 肝 臓 結腸 直腸

田

冏 肝臓 結腸 直 腸 開 始

一一一一一一一一一一一 一 一

一一一一一一一

一

レ 抜 針可 開 始 手 術 前 処 置 手 術 施 行 胃管 抜 去 → ドレ

ー

ン抜去

一一一

｝ 胃管 抜去 → ドレ

ー

ン 抜 去

一一一

ヴ 胃管 抜去 → ドレ

ー

ン抜 去

一一一一

〉 胃管 抜去 → ドレ

ー

ン 抜 去

一一一一

〉 抜 針 可 禁 飲 食

一■

一■

一一

一一一一一一

一

→ 飲水可 流 動 食 三分 粥 五 分 粥 → 全 粥

一一 一一一一

〉 禁 飲 食

一 一一

→ 飲 水 可 漉 食

蠶

_鬻

全 粥

一

→ 常 食

一 一 一一 一 一 一

→ 禁 飲 食

一一一一

一一一一

一一

→ 飲 水可 流 動 食 三分 粥 五分 粥　全粥

一一一

〉 常 食

一一一一一一一一

〉 禁 飲 食

一一一一一一一

一一

一一一一一一一

〉 飲水 可 流 動 食 三分 粥 五分 粥 → 全 粥

一一一一

レ 常 食 手 術 前 評 価 非 実 施 　 　介 入 内容 病　

・

呼 吸 リハビリテ

ー

シヨ ン

1

…

韆鞭

グ 開 　 　 2

〜

3POD 始 　 　 病 棟内歩行自立へ

ス

懲麟

。

一

．。グ 室

・

_{体 幹 筋}トレ

ー

ニ ング

蠱

：

韈 鸛

操 開　 個転 車エル ゴ メ

ー

タ

ー

など｝ 始 手 術 後 評 価 退 院 時 指 導 退 院 介 入 終 了

当院ク リニ カ ル パ ス より

一

部 抜 粋

，

POD ；posteperative　day

　 　 　 　図1　当院 にお ける消 化 器が ん患者の周 術 期 医 療の流れ 世 界がん研 究 基金 より

2007

年に発 表さ れた 「

10

項 目の が ん 予防指 針 」には

，

10項目 中の

2

項 目に運 動 習 慣に 関係 する項目 が含ま れてお り13）

，

ア メリカ が ん協 会も がん患 者に対 する積 極的 な 運動 介入を 推 奨してい る 14 ） な ど

，

世 界 的にがん患者の_身体運動 機 能に対 する リハ _介 入の重 要 性が指 摘さ れてい る

。

し か し

一

方

，

本 邦の リハ 分 野 で は

，

がん患 者の身体 運 動 機 能に着目 し た報 告 が 少 な く

，

特 に 周術 期がん患 者の手 術 前か ら自宅復 帰 後 まで 身体運動 機 能と

QOL

を 追跡

，

調査 し た 報 告 は ない

。

こ れ らの こと か ら我々は

，

周 術 期が ん 患者に おいても短 期 間で身 体 運動 機 能が変 化 すれ ば

QOL

も変 化 する とい う 研 究仮 説 を立案した

。

　そこで本 研 究では

，

がんの罹患部位の中でも発 症 率 が 約

45

％ を占めてい る 15）周 術 期 消 化器 が ん患 者 を対 象に 手 術 前か ら自宅復 帰 後に か けて身体運 動 機 能 と

QOL

を 測 定し

_，

得ら れ た測 定値の経 時 的 変 化と関連性につ い て 検 討し た

。

こ の検討 か ら消 化 器が ん患者の周術 期か ら自 宅 復 帰ま での短 期間に お ける身体運 動 機 能 と

QOL

の変 化を あ き ら か にする と ともに

，

周術期 か ら自宅復 帰 後に お け る 身 体 運 動機 能 変 化が 自宅復 帰 後の

QOL

に影 響 す る か否か

．

その可能性につ い てあ き ら か に す るこ とを目 的と し た

。

対 象 と方 法 1

．

対 象 　対 象は

，

平成23年5月1日か ら 平 成

23

年

12

月

31

日 ま で に当 院へ 手 術 治 療 目的で入 院し

，

リハ 科に依 頼の あっ た 周術 期 消 化 器 がん患 者である

。

本研究で は

，

対 象 者の取 りこみ基準を 手術 前に身体運動 機能 お よ び 認 知機 能に問題 が なく

，Functional

　Independence　

Measure

が

満 点で

，

手 術 後に当 院の ク リニ _カル パ ス _（図

1

）通 り離 床 可 能であり

，

退 院後に 自宅復 帰が 可 能であっ た 者 と し た

。

ま た

，

除外 基 準は

，

手術 後 食事 開 始 時に 消化器症 状 が 強く出現 し

，

高カロ リ

ー

輸 液の長 期 投与が必 要であっ た者

，

手術後に重 篤 な 呼 吸 器 疾患 な ど 合 併 症 を 発 症 し た 者

，

骨 転移 を 認 め た者 とした。 本研 究では

，

取 りこみ基 準に該 当し た

63

例 か ら除 外 基 準に該 当し た

9

例

，

欠損 値 が 認め ら れ た

12

例 を 除外した 42例 （男 性 23例

，

女 性 19例

，

年 齢

60，

6

±

1L3

_歳 ：_{平 均}士 _{標 準 偏差）を対 象} 者と し た

。

対象者の 年 齢

，

性 別

，

が ん進 行 度 （

Stage

分 類 ）

，

手 術 部位 など の基 本 情 報は カ ル テか ら収 集 し

，

対 象群 と 脱落 群の属 性 情 報の比 較には対応の ない t検 定と X2 検 定を使用 し た （表

1

）

。

また

，

対 象 者に 実施さ れ た リハ _{介 入は}

，

_{対 象 者が 入 院 日 か ら}退 院_{日 ま}で の当院 在 院 期 間のみ とした。

186 理学 療 法 学 　第40巻 第3号 表 1 対象者各群の基本的 属性 全体 周術 期 消化器 が ん患 者 　 　 　 対 象群 脱落群 症 例 数 （例） 年 齢 （歳 ） 性 別 （例 ）＊ ＊ がん進 行 度 （Stage分 類）＊ ＊ 手術 部位 （例）＊ ＊ 手術 術 式 （例）＊ ＊ 手術 時間 （分）＊ 出匠且_{量 （}lnL）

＊

在院日数 （日）＊ リハ ビリ テ

ー

ショ ン実 施単 位数 （単位 声 身体 運 動 機 能

・

QOL

評価 実 施日 （POD） 生 生 男 女 1H 皿 嫡 胃 臟 職 糊 鵺 腹 腔 鏡 下 手 術 開胸

・

開腹 手 術 手 術 前 手 術 後 退 院 後 63 （100％） 62

．

0　±　10

．

4 38 （60％） 25 （40％） 24 （38％ ） 12 （19％） ll （17％） 16 （25％） 1 （2％） 17 （27％） 11 （17％） 1 （2％） 23 （37％） 10 （16％）

34

（54％＞ 29 （46％） 288

．

9±　130

．

9 450

．

0± 911

．

3 18

．

4　±　12

．

7 17

．

2 ± 20

．

7

一

1

、

6　±0

．

8 42　（100％） 60

．

6± 11

．

3 23（55％） 19（45％） 16（38％） 7 （17％） 7 （17％） 12（29％） 0 （0％＞ 12（29％） 8 （19％） 0 （0％） 15〔36％） 7 （17％） 25 （60％） 17（40％ ） 261

．

8± 822 243

．

8　±363

．

0 15

．

0　±　3

．

1 13

．

3　±　3

．

9

一

1

_．

₇　±　0

．

99

．

5± 1

．

2 27

．

1　±　4

、

0 21　（100％） 64

．

8　±　7

．

6 15 （71％） 6 （29％） 8 （38％） 5 （24％） 4 （19％） 4 （19％） 1（5％） 5 （24％） 3 （14％） 1 （5％） 8 （38％） 3 （14％） 9 （43％） 12（57％） 343

．

3　±　186

．

0 862

．

4±1427

，

1 25

．

3± 20

．

1 25

．

1　±　34

．

5

一

₁

_．

₅±　0

，

7 年 齢

，

手術 時 間

，

出 血 量

，

在院 目数　リハ ビ リ テ

ー

ショ ン実 施 単 位 数 身体 運 動 機 能

・

QOL 評価 実 施日 は mean ± SD_で表記 症 例 数

，

性 別

，

がん進 行 度 （Stage分 類 ）

，

于術部位

，

手術術 式は実 測 値 （割 合 ）で表 記 POD ；postoperative 　day

＊_p ＜0

．

05 _{（対 応のないt検 定に て対 象 群と脱落 群 を 比 較 ）} ＊ ＊ 　_p ＜O

．

05 _（ τ2検 定に て対 象 群と脱 落 群 を比較 ） 2

．

研 究デザイン 　研 究デザ イン は

，

前 向き観 察研 究と し た

。

調査項 目は

，

対 象 者の 身 体運動 機 能 と

QOL

と し

，1

）手 術 日 か ら1 日以 上前の時 期 （以下

，

手術 前 ）

，2

） 当院 ク リニ カル パ ス （図 1）を参 考に対 象 者に手 術 後注射や 補液

，

処 置な ど が必 要 な くな り

，

全 粥以上摂 取可能と な る手術日 か ら 10 日前 後 経 過し た時 期 （以 下

，

手術後）

，

3） 退 院 後 初 回の外来 診察 時に 主治 医が対 象 者の状 態 が安 定 している と判 断し た手術 日 か ら

4

週間前 後 経 過 した時期 （以下

，

退 院 後 ）

，

3

つ の 時 期に各々評 価 し た

。

3

．

身体運動 機 能評価 　周 術 期 消 化 器が ん患 者の身体 運 動機能 は

，

下肢 筋 力

，

バ _ラン ス能力

，

持 久 力の

3

項日 に着目 し

，

探索的に調査 し た

。

各 身体運動 機 能指 標には

，

下 肢 筋 力 評 価 に 等 尺 性

膝 伸 展 筋 力 （lsometric　

Knee

　

Extension

　

Force

_{；以 下}

，

IKEF ）

，

バ _ラン ス能 力 評 価に

Timed

“

Up

　and 　

Go

”

test

（以

一

ド

，

TUGT ）

，

持 久 力評 価 に

6

分 間歩行距 離 （6

−

Minute

Walk

　

Distance

；以 下

，6MWD

）を採 用し

，

理 学 療 法 士

が臨 床 業務 に おいて高 齢患者や様々な周 術 期 患 者に 実 施 し てい る 患 者 負 担の比 較 的 少 ない _{評 価 項目}に設 定し た

。

　

IKEF

は

，

　

Hand

　

Held

　Dynamometer _（以下

，

　

HHD

_）

消 化 器が ん患 者の身 体運動機能と

Quality

　of　Lifeの追 跡 調 査 187 IKEF の測 定 機 器に は

，

筋 力 測 定 計 （アニ マ _社

，

_μ

一

Tas F

−

1） を使 用 した。 IKEF の測 定 姿 勢は

，

対 象 者が両 手 で 治 療 台 を把 持 した端 座 位 姿 勢で

，

HHD の セ ンサ

ー

パ _{ッ ドを 下 腿遠 位 部 前 面に設 置し}

，

_{下 腿 が ド垂 位}になる ように治 療 台の支柱 とベ ル トで固定し た状 態と し た。 測 定 動 作は

，

対 象 者 がHHD の セ ンサ

ー

パ ッ ドに対し

，

最 大 努 力下で 3秒 間膝 伸 展 筋 力を発 揮 する こ と と し た

。

測 定に際し て検 査 者は

，

セ ンサ

ー

パ _{ッ ドが 下 腿 遠 位 部 前 面} か らずれを防 止 する 目的で前 方か ら軽 く支 持 した

。

測 定 は

，

右 下 肢で

2

回行い

，

_{最 大 値}を 測定値 （

kgf

）と して 採 択し

，

体重 比 （

kgf

／

kg

）を算出 し た

。

　

TUGT は

，

　_Podsiadloら17）_{の原法に基}づ き

，

測 定 動 作を対 象 者が肘 掛の ない_{椅 子}に腰 を 掛 け てい る状態か ら

3m

先の 目標 物を 回っ て着座 す る ま で と した。 また

，

測 定 動 作には

，

測定時の心理状 態や教示の解 釈 差に よ る測 定 値の変 動 を排 除する目的で

，

最 大 努 力下 で実 施 する変 法18）を用い た。 測 定 値は

，

測 定動 作の遂行 時 間をス トッ プ ウォッチで 1／100秒 まで 2回測 定し

，

最 小 値を採 択し た

。

な お

，

測定 時に は

，

検 査 者が対 象 者 を近 位で監 視し

，

転 倒に留 意した。 　

6MWD

は

，

測 定 前に ア メ リ カ胸 部 医 学 会のガ イ ドラ イン 19 ）に基づき説 明し実 施し た。

6MWD

の 中止基 準 は

，

耐 えられない手 術 創 部の疼 痛や呼 吸 困難

，

胸 痛

，

大 量の発 汗

，

顔 面 蒼白

，

チア ノ

ー

ゼが出現 した場 合とした。 6MWD の測 定 動 作は

，

対象者が院 内の勾 配のない平 坦 な50m の直 線コ

ー

ス を

6

分 間で可能な限 り往 復 するこ と を 1回実施するこ と と し た

。

測 定 値 は

，

測定 動 作中の 対 象 者を検査者が後方か ら追跡 し

，

歩 行用距 離 測 定 器 （セ キ ス イ樹 脂

，

SDM

−

1）を使用 して得ら れた 歩 行 距 離 （m ）を採 択した

。

な お

，

対象者 に は

，6MWD

実 施 中に 疲 労 などを感じた場 合に休 憩が で き る こ と

，

休 憩し て症 状 が改 善しない場 合には中止で き るこ とを予 め説 明し

，

測 定した。

4．QOL

評 価 　対 象 者の

QOL

の指 標には

，

健 康 関 連

QOL

の包 括 的 尺度であ り

，

消 化 器 がん患 者へ _{の使 用が報 告}20）21 ）_{さ れ}

てい る

Short

−Form

　

36−

ltem　Health　Survey　version 　

2

（以

下

，SF −36

）22）23） を使 用 した

。

な お

，

　

QOL

は

，

周 術 期 か ら自宅復 帰 後 まで の短 期 間で 3回 評 価 する こ と か ら

，

過 去

1

週 間の

QOL

を反 映 する SF

−

36の アキュ

ー

ト版 を 使用 した。 SF

−

36は

，

自己記入 式の質 問 用 紙 を 対 象者に 記入 し て も らい

，

認 定NPO 法人健 康 評価研 究 機 構

iHope

　

International

_{が推 奨}し てい る SF

−

36v2TM 日 本語 版ス コ ア リング プロ グ ラムを使 用して得 点 化した

。

使用 し た

SF−36

アキュ

ー

_ト版_は

，

国 民 標 準 値 が 算 出さ れて い ない た め

，SF−36

を 構 成 し てい る

8

つ の健 康 概 念である 身 体 機 能 （Physical　functioning；以 下

，

　PF）

，

身 体 的 日

常役 割 機能 （Role　physical；以 下

，

　RP_）

，

_体の痛 み （Bodily

pain；以 下

，

　BP_）

，

_{全 体 的 健 康 感 （}

General

　health　_per

−

ceptions ；以下

，

　GH ）

，

活 力 （Vitality；以下

，

　VT ）

，

社 会生活 機 能 （Social　functioning；以 下

，

　SF）

，

精 神 的日 常 役 割 機 能 （Role　emotional ；以 下

，

　 RE_）

，

_心の 健 康 （Mental　health；以下

，

　 MH _{） 各}々の 下位 尺 度 得 点を測 定 値と して採 択し た

。

5．

統 計 学 的処 理 　 手 術 前 後か ら退 院後の身体 運 動 機 能 変 化に は

，

反復 測 定

一

元 配置 分 散 分 析 と多 重 比 較 検 定 （Bonferroni法 ） を 使 用し

，

手術 前 後から退 院後の変 化と各 評 価 時 期 間にお ける測定 値の差につ _い て比較 検 討し た

。

手 術 前 後か ら退

院 後の

QOL

変化には

，

　Friedman _{検 定}とBonferroni_補正

した

Wilcoxon

の順 位 和 検 定を使 用し

，

　

SF−36

各_{下 位 尺 度} 得 点の手 術 前 後か ら退 院 後の変 化とSF

−

36各 下 位 尺 度の 各評価 時 期間 に お け る得 点の差につ _{い て比 較 検 討 した} 。 ま た

，

身体運動 機 能 変 化 と退 院 後

QOL

の 関係に は

，

予 め多重 比較検 定の_{結 果}より有意差が 認 め ら れた評価 時 期 間の身 体運 動機 能測定 値のみ 「後 評価 時 期の測 定値 ／ 前 評価 時 期の測 定 値×

100

％」の式に挿 入 して 身体 運 動 機 能 変 化比 （％）を算出 し

，

Spearman

の順 位 相 関 係 数を 用い

，

算出 さ れ た身 体運動 機 能 変 化 比 と退 院 後

SF−36

各 下位尺度 得点の相 関を検 討し た

。

統 計ソフ トに は

，

IBM

SPSS

　Statistics　

20．

0

を_{使 用}し

，

_有意_{水 準}は

Bonferroni

補 正 した Wilcoxonの順位 和 検 定を

1，

6

％未 満

，

他の検 定 を 5％未満に設 定し た

。

6

．

倫理的 配 慮 　本 研 究は

，

国際 医療 福 祉 大 学三 田病 院倫 理 委 員会の承 認 を受 けて実 施し た （承 認 番 号 ；

H23−05

）

。

な お

，

対 象 者には

，

研 究の趣 旨や 目 的

，

研 究 結 果の取扱などにつ い て書 面で十 分に説 明し 同 意 を得た

。

結 果 1

．

身 体 運 動 機 能の経 時的 変化 　対 象 者 か ら得 られ た各 評 価 時期の身体運動機能各項日 の測 定 値は

，

表2に示し た。 手 術 後か ら退 院後に か け て の 身体運動 機 能 変 化は

，

IKEF

，

　TUGT

，6MWD

に有 意 な主 効 果が認め ら れ

．

TUGT の手 術 前と手術後およ び 手 術 後と退 院 後

，

6MWD の手 術前と手 術 後お よび 手 術 後と退 院後の各々_{評 価}時 期 間の測定 値に有 意 差が認め ら れた。

2．

QOL

の経 時 的変 化 　対 象者 か ら得られ た各 評 価 時 期の身体 運 動 機 能 各 項目 の測定 値は

，

表

3

に示 した。 手 術 後か ら退 院後に かけて の

SF −36

各下位尺度 得 点 変 化は

，

　PF

，

　RP

，

　BP

，

　 VT

，

188 理 学療 法学　 第40巻 第3号 表2　 周 術 期 消 化 器が ん 患者に おける身 体運動 機能の経 時 的 変 化 評 価 時 期 手術前 手 術 後 退 院 後 IKEF ｛kgf／kg）＊ TUGT 〔s跨 6MWD 岡 ＊

0，

52　±0

．

17 5

．

6± 1

．

1 484

．

7　±　932 0

．

46± 0

．

15 　

6，

0

　±　1

．

4＊ ＊1〕 4548± 96

，

1＊ ＊1｝ 0

，

51　±　0

．

18 　5

．

6±　1

．

4＊ ＊2 ） 485

．

8±　1 5

．

4＊ ，2）

IKEF ；Isometric　Knee　Extension　Force

TUGT ；Timed

“

Up　and 　Go

”

test 6MWD ；6

−

Minute　Walk　Distance

IKEF

，

　TUGT

，

6MWD は mean ± SD で表 記

＊ _： pく 0

．

05 _{（反 復 測 定}

一

_{元 配置 分 散 分 析}） ＊ ＊ _{：p ＜ O}

．

₀₅ （Bonferroni 法 ） 1） 手術 前と比較し有 意差 あり

，

2） 手術 後と 比較し有意 差 あり 表3 周術 期消 化 器が ん 患者に お け る

SF36

下 位 尺 度 得 点の経 時 的 変 化 評 価 時 期 手 術 前 手 術 後 退 院後 SF36 下 位 尺 度 PF ＊ RP＊ BP＊ GHVT ＊ SFRE ＊ MH ＊ 9〔｝

，

0　（85

．

O

_，

95

．

0） 93

．

7　（75

．

D

，

100

．

0） 100

，

0　（72

．

0

，

100

．

0） 59

．

5　（50

．

O

，

72

．

0） 7】

．

9　（56

．

3

，

81

．

3） 87

．

5　（75

．

0

，

100

．

0） 9L7　（75

．

 

，

100

．

0） 80

．

0　（65

．

O

，

90

，

0） 82

，

5



（70

．

〔｝

，

90

，

0）＊ ＊1） 50

．

0　（18

．

8

，

75

．

0）＊ ＊1） 42

．

0

　

（31

．

O

，

62

．

0）＊ ＊1｝ 58

．

5　（45

．

5

，

7L5） 56

．

3

　

（45

．

4

，

67

．

2）＊ ＊1｝ 62

．

5　（28

．

1

，

100

．

0）＊ ＊1） 70

．

9

　

（35

、

4

，

100

、

0）＊ ＊D 65

，

0　（55

．

O

，

80

，

0） 85

，

0

　

（75

．

0

，

95

．

0）＊ ＊1〕 68

．

8　（45

．

4

，

87

．

5）＊ ＊1）2） 74

．

0　（62

．

0

，

96

．

0）＊ ＊1〕2） 62

．

0　（52

．

〔レ

，

75

．

8） 6＆8

　

（57

．

9

，

75

．

0）＊ ＊2） 75

．

0　（53

．

1

，

100

、

0） 83

．

3　（50

．

O

，

100

．

0） 82

，

5　（75

．

O

，

90

．

0）＊ ＊2） PF；Physical　functiening RP；Role　physical BP；Bodily　pain

GH：General　health　_perceptions

VT ；Vitality

SF；Social　functioning

RE；Role　emotional

MH ；Mental　health

各

SF36

下 位 尺 度の得 点 はmedian （25percentile

，

75percentile）で表記

＊_： p く

0，

05

（Friedman 検 定 ） ＊ ＊_； p く0

、

016 （Boferroni補 正し たWi且cGxon の符 号 付 き順 位 和 検 定 ） 1） 予術 前と 比較し有 意 差 あ り

，

2） 手 術 後と比 較し有 意 差 あ り

RE ，

　

MH

_{に有 意な主 効果 が 認 め ら れ た}

。

_{ま た}

，

_各評価 時期 間の

SF −36

各下位尺度得 点は

．

手 術 前か ら手 術 後で は

，

PF

，

　 RP

，

　 BP

，

　

VT ，

　

SF ，

　

RE ，

_{手術 後 か ら 退 院 後} で は

，

RP

，

　BP

，

　

VT ，

　

MH ，

_{手 術 前か ら 退 院後で は}

，

PF

，

　 RP

，

　 BP _{に有 意 差 が 認めら れ た} 。

一

方で

GH

は

，

手 術 前か ら退 院後にか けて得 点 変 化に有 意な主効 果 お よ び有 意 差が認め ら れ な かっ た

。

表 4 周 術期消化器 が ん 患 者 か ら算出 さ れ た身体運動 　 　 　機 能 変 化 比 （％） 手術前

〜

手術 後 手術 後

〜

退 院 後 TUGT6MWD ユ06

．

9　±　13

，

5 94

．

2　±　ll

．

3 94

，

0±　11

，

4 108

．

8　±　20

．

1 TUGT ；Timed“Up　and　Go”test

6MWD ；6

−

Minute　Walk　Distance

各 身体 運 動 機 能 変 化比 は mean ± SD で表 記

3．

身 体 運 動 機 能 変 化 比 と 退 院 後

QOL

の関 係 　まず

，

身 体運動 機 能 変 化比 と 退院後

QOL

の 関係を検 討 する に 際 し

，

対象者の手術 前 か ら退 院後の身体運動 機 能 変 化を検討 した結 果 よ り有 意 差 が 認 め ら れ た TUGT と

6MWD

の手術 前か ら手 術後 手術後か ら退 院後に お ける測 定 値の 変 化 比 を算 出し た （表

4

）

。

各 身体運動機 能 変化 比 と 退 院 後

SF−36

各下 位 尺 度得点の関係は

，

手術 前 後TUGT 変 化 比 が 退 院 後PF と有 意 な 負の相 関 関 係 が認め られ

，

手 術 前 後 6MWD 変 化比 が 退 院 後PF

，

VT

，

　SF

，

　MH _{と有意 な 正}の相 関 関係が認め ら れ た。 そ の他の身体 運 動 機 能 変 化 比には

，

有 意 な相 関 関係 が 認め ら れ な かっ た （表5）。

消化 器が ん患 者の身 体運動 機 能 と

Quality

　of　Lifeの追 跡 調 査 189 表 5　 周 術 期 消 化 器が ん患 者における身体 運 動 機 能変 化 比 （％）と退 院 後SF36 下位 尺 度 得 点の関係 PF RP 　 　 　 退 院後SF36下位尺度 BP　　 　　 　GH　 　　　 　VT 　　 　　 　SF RE MH 身 体 運 動 機 能 変 化 比 （％）　 TUGT 　 　

−

0

．

363＊ 　 （手術 前

〜

手 術後 ）　 　 6MWD 　 　 O

，

328＊ 身体 運 動機 能 変 化 比 （％）　 TUGT 　 　 O

．

Oll 　 （手 術 後

〜

退 院 後）　　 6MWD 　 　

−

O

．

029 0

、

0960 ユ89 0

．

0040 ユ39 0

．

046 α0440

．

095　　　　

−

0

．

149　　　　

−

0

．

148　　　　

−

0

、

063　　　　

−

O

．

288 0ユ35　　　　　0

，

396＊₀

．

₃₃₄＊_O

．

_{265　　　　　0}

．

₃₉₄＊ 0

．

088　　　　　0

．

110　　　　　0

．

030　　　　　0

．

007

−

₀

_．

₁₉₂

−

₀

_，

₁₅₃

−

₀

_，

₀₆₄

−

_O

_．

₁₄₁₀ ユ33　　　　0

．

063 0

．

090　　　　

−

0

．

197 TUGT ；Timed

“

Up　and　Go

，

，

　test

6MWD ；6

−

Minute　Walk　Distance

PF；Physical　functioning

RP；Role　_physical

BP ；Bodily　_pain

GH；General　health　perceptions

VT；Vitality

SF；Social　functioning

REi　Role　emQtional MH；　Mental　health ＊_{：p ＜} 0

，

05 （Spearmanの順位相関 分析） 考 察 1

．

周 術 期 消 化 器がん患 者の身体運動 機 能 変化につ い て 　 手 術 治 療は

，

手術 侵 襲に伴い少な か らず 免 疫 抑 制が 起 こ る24）

。

手 術 侵 襲に伴い生 体 内では

，

組 織 損 傷の修 復 や 外 部 か らの 病 原 体 侵 入 を 防 ぐ た め に免 疫 系が活 性 化 し

，

そのエネルギ

ー

源 として お もに全 身の骨 格 筋か ら ア ミ ノ酸が 放 出 さ れ

，

蛋白異 化 を引 き起こすといわれてい る25 ）

。

骨 格 筋では

，

蛋白異 化の亢 進と同時に 蛋白 合 成 も亢 進 する が

，

異化亢 進 が 合成を 上 回 るた め

_，

結 果 的に 蛋白の_喪失す な わちア ミ ノ酸の放 出が起こると考 え られ てい る

。

こ の ア ミノ 酸の放 出 は

，

生体が受け る手術 侵 襲 の大 きさ に 比例し増 加 する とい わ れ てい る26）

。

周 術 期 消 化 器が ん 患者に お け る骨 格 筋へ の ア ミ ノ酸 動 員 率は

，

手 術 後1日目に最低 値を示 した 後

，

徐々 に 回復に向かう が 手 術 後 7日まで負の動 員 率を示し27

−

29）

，

手 術 後 14 日 で正の動 員率を示 すと報 告さ れ てい る27 ）29）

。

すな わち

，

周 術 期 消 化 器がん患 者は

，

手術後7日 まで骨 格 筋 か らア ミ ノ酸 が 放 出 され

，

手術 後

14

日で骨 格筋ヘ _{ア ミ ノ酸が} 取 りこまれ る。 し た がっ て

，

周術 期消 化器 が ん患 者は

，

急 性 期 安 静に伴 う廃 用 性の要 因 に 加 え

，

代 謝 面 で も手術 後 早 期 から全 身 性に骨 格 筋が萎縮 し やすい _{環 境}下 にあ り

，

運 動 器の機 能 低 下が 起 こ りやすい こ と が考 えら れ る。 加 えて

，

対 象 者の約 8割を占めてい る 消 化 管 に 対 し て手 術 治療 を施 行 さ れた症 例では

，

手術 直後の

一

_定期 間 経口摂 取 が 困難であ り

，一

時 的に食 事 制限 を 強い ら れ る た め

，

手 術 前と 同程 度の食 事が摂 取可 能 と な る までに は 時間を要 する。 こ の こ と か ら手 術 治療を受 けた消 化 管が ん患 者は

，

手 術 後に経口摂 取に よ るア ミ ノ酸 取 りこみ が 制限 さ れるため

，

手 術 後に廃 用 性の筋力 低 下 や 体 力 低 下 な ど が より起こ りやすい ことが 推 測で きる。 手 術前か ら 退 院後に か けて IKEF

，

　 TUGT

，

6MWD

_各々 の測 定 値 変 化に有 意な主 効果 が認め ら れ たことは

，

前 述した要 因 が影 響して い る 可能 性がある。 さ ら に

TUGT

お よ び

6MWD

の測 定 値 変 化 で は

，

手術前か ら手術後に か け て 有 意 な低 下が認め られ る が

，

退 院後に は手 術前と同程 度 まで 回復 する ことが あ きらか と なっ た

。

こ の ことか ら周 術 期 消 化 器がん患者に認め ら れ た手術後の身体運 動 機 能 低 下は

．

手 術 後における骨 格 筋か らの ア ミ ノ酸 放出 と食 事 制 限に よ る

一

時 的な事 象で ある こ とが推 察され る

。一

方で IKEF は

，

手 術 前か ら退院 後の変 化に有意 な 主 効 果 が 認められた が

，

各 評 価 時 期 間の測定値に有意差が認め ら れなか っ た。 IKEF は

，

お もに膝 関節 伸 展 筋群 を 反映 し てい る

一

方

，

TUGT と6MWD の測 定 動 作 に は

，

多く の抗 重 力 筋 群 を動 員 する歩 行が含 まれて いる30＞31＞

。

加 えて周 術 期 消 化 器が ん患 者に おいて前述 した手 術 侵 襲に 伴 う蛋 白異 化 亢 進は

，

全身 性に発生するこ とが 推 察 さ れ る。 これ らの ことか らTUGT と

6MWD

は

，

　 IKEF より 手術 後の身 体 運 動 機 能 変 化を反 映した可 能 性が あ る

。

2

．

周 術 期 消 化 器 がん患 者の

QOL

変化につ い て 　 近 年

，

が ん医 療の発 展に伴いがん患者の ア ウ トカム は

，

単に生命 予 後や生存 率の みを指標とするこ と が 少 な くな り

，

がん患 者の受 けて い る医療の満足 度 幸福 度を 基 盤とした

QOL

の維 持

，

向上 を考 慮し た指 標とするこ とが求め ら れは じめ てい る 32）。 ま た

，

QOL

評 価で は

．

対 象 者の機 能 状 態や健 康 状 態 を包 括 的に捉え

，

対 象 者が いか に毎日 を充 実して生活を送れ てい る か とい っ た健 康 関連

QOL

を評 価 する こと が 重要 視さ れている33 ）

。

実 際 に がん患 者の身体 運動 機 能に対 して リハ を実 施し た介入 研究で は

，

ア ウ トカ ムを

QOL

に設 定して い る報 告が多 い 3

−

9）

。

本研 究で は

，

周 術 期 消 化 器がん患者の周 術期 か

190 理 学 療 法 学 　 第40巻 第3号 ら自宅 復 帰 後の健 康 関 連

QOL

の経 時 的 変 化につ いて検 討 し た。 検 討の 結 果よ り

，

周 術 期 消 化 器 がん患 者の

SF−36

各下位 尺 度 得 点 変 化は

，

　

GH

_{以 外}の各 下 位 尺 度で 手術後の得 点が手 術 前あるい は退 院後の得 点と比 較し て 有 意に低い こ とがあ きらかとなっ た。 こ の

QOL

変 化は

，

手 術 後で手 術 侵 襲に伴 う創 部 痛や倦 怠 感によ り

一

時 的に

QOL

が低下 し

，

退 院後に か けて創 部の回復や全 身状 態 の改 善に伴い

QOL

が向上した と考 え られ る。 ま た

，

退 院 後の 下位尺度 得 点は

，

手 術 前 と比 較し て

VT ，

　

SF ，

RE

，

　MH に有意 差 が認め ら れ ない

一

_方

，

　

PF，

　

RP ，

　

BP

が有 意に低い こと が あ き ら か に なっ た

。SF−36

の下位尺 度は

，

PF

，

　RP

，

　 BP

，

　 GH _{が身 体的 健康を 示すサ}マ _リ

ー

ス コ ァ （Physical　

Component

　

Summary

；PCS _）

，

　 VT

，

SF ，

　 RE

，

　 MH _{が精 神 的 健 康を示 すサ}マ _リ

ー

ス コ ア （Mental　Component 　Summary ；MCS ）の 2つ の 因 子

に ま と め るこ と がで きる。 し た がっ て消 化 器が ん患 者 は

，

手 術 後 早 期より身体 的健 康と 比較して精 神 的健 康が 改 善し やすい傾 向にあると考 える。

QOL

指 標が異 な り

，

手 術 部 位 も限 定 的である た め直接 的 な比 較が困難である が消 化 器がん患 者の

QOL

は

，

精 神 機 能 関連 項 目が手 術 後 もっ とも早期に改 善傾向を 示 す こ とを角田 ら が報 告34）し ている。 こ の こ とか ら本 研 究に おい ても先 行 研 究とほ ぼ同 様の 傾 向が得 られ てい ると推 測さ れ る。 これ ら各下位尺度が周術 期か ら自宅復 帰 後に か けて有 意な変 化 を示 す

一

方で

GH

は

，

有 意 な変 化が認め ら れなかっ た

。

SF−36

の下位 尺 度

GH

は

，

対 象 者が 「病 気にな りやすい か」

，

「健康は悪 く なる気が す る か 」 など対 象者 自身の健 康 感 を主 観 的に評 価 する項目 で あ る

。

生 命予後に影響が 少 ない整 形 疾 患 患 者 を対 象に

SF−36

を 使用 し周 術 期の

QOL

変 化を追跡 した検討で は

，

手術前か ら手術 後 に か けて

GH

が有 意な向上を示し た報 告が散 見さ れ る35

−

37 ）

。

周 術 期 消 化 器がん患 者に おい て

GH

は

，

がん医療が 「不 治の病 」か ら 「共 存 する時代」へ _変化 2）_{す る 中}

，

_{手 術} 治 療や周 術 期が ん リハ の影 響 を受け にくい特異 的 な 下位 尺 度である可 能 性が考 えら れ る。 し か し

一

方で対 象 とし た周 術期消 化 器 がん患者 は

，

が ん 進 行 度

，

手 術 部 位

，

手 術侵襲な ど 属性 情 報が統

一

さ れ ていない

。

_{今 後}

，

_{対 象 者} 数の増 加お よび 各 種 要因ごと に 層 別化を実 施し

，

さ ら に 検討 してい く必 要 が あ る

。

3．

周 術 期 消 化器 が ん患 者の 身体運 動機 能変 化 と自宅 復 　 帰 後

QOL

の 関 係 につ いて 　周 術 期 消 化器 が ん患 者の身体運動機能 変 化比 と 退 院後

SF−36

各下位尺度の関連 性につ い て検討し た

。

検討の結 果 よ り

，

手 術 前 後の 身 体 運 動 機 能 変 化 が 自 宅復 帰 後の

QOL

に関連 してい る こ と があ きら か となっ た。 動 的バ ラン ス を 評価す る TUGT の変 化比 は

，

　PF の みと有 意 な 負の 相 関 関 係 が 認 め ら れ た

一

方

，

持 久力を評 価 する 6MWD の変 化 比で は

，

　

PE

　

VT ，

　

SF ，

　

MH

と有 意な 正 の相 関 関係が認め ら れ た

。

この こと か ら 周 術期 消化 器 が ん患 者は

，

手術 前 後の運動 機 能 変化の 中 で も 持久 力因 子 が 自宅 復 帰 後の

QOL

に影 響しやすい と 推察さ れ る

。

ま た

，

がん患 者の身 体 運 動 機 能と

QOL

の因 果 関係につ い て は

，

すで に国 外より先 行 研 究が報 告さ れて い る3

−

8） が

，

いずれ の報 告において も対 象 者が 手 術 後 最 低 1年以 上経 過 し

，

化 学 療 法や放 射 線 治療

，

ホル モ ン_{療 法}を受 け ている者で あっ た

。

本研 究の検 討 結 果より

，

消 化 器が ん 患 者の 周術 期の身 体運動 機 能 変 化が 自宅 復 帰 後の

QOL

と関連 す ること が あ き らか と なっ た

。

結 論 　周術 期消 化器 が ん患 者の周術 期か ら自宅 復 帰 後に か け て の身体運動 機 能は

，

手 術 後

一

時 的に低下を示 すが自宅 復 帰 後に手 術 前と ほ ぼ同 様まで改 善を示し た

。

ま た

，

QOL

は

，

身 体 運 動 機 能と同様に手 術 後

一

時 的に低 ドが 認め ら れ

，

自 宅 復 帰 後で は

，

精 神 的 健 康に 関 連 する

QQL

が手 術 前 とほ ぼ同 様 まで改 善 する

一

方で

，

身 体 的 健 康に 関連 する

QOL

が手 術 前より有 意に低い こ とがあ き ら か となっ た

。

さ ら に手 術 前 後の 身 体運動 機 能 変 化 は

．

自 宅 復 帰 後の

QOL

に 関連 する こ とがあ きら か と なっ た。 文　 　献

Dde

　Boer　AGEM

，

　Taskila　T

，

　et

　

al

．

：Cancer　survivors 　and

　 unemployment

−

a　meta

−

analysis 　and 　mcta

−

rcgrcssion

．

　

JAMA ．

2009；301；753

−

762

．

2）辻　哲 也 ：現 状 と 今 後の動向

．

総 合 リハ

．

2008_；36：427

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192

mp#whtz\

ig4otseg3e

<Abstract>

The

Ifollow-up

Survey

of

Physical

Function and

Quality

of

Life

from

Perioperative to Postdischarge

in

the Patients with Gastrointestinal

Cancer

Tsuyoshi

HARA,

PT,

MS,

Mitsuhiro

SANO,

PT,Miho

SHINOMIYA,

PT,

Yushi

NONAKA,

PT,

Shunsuke

ICHIMURA,

PT, Toru NAKANO, PT, Masaru MATSUZAWA,

PT,

Aiko

SAKURAL

PT,

PhD

Department ofRehabilitation, InternationalUhiversityofHealth and Sllelfore

Mita

Hbspital Shusuke KUSANO, MD, PhD

DivisionofRehabilitation, International

U}ziversity

ofHealth and

waijdre

Mita

Hbspital

Akira

KUBO,

PT,

PhD

Depariment ofPhorsieal 7LherapMFZzcultyofHealth

Science,

International

U}ziversityofHealth and I4lelfizre

Keisuke KUBOTA, MD, PhD

Surger),

and DigestiveDiseasesCenteagInternationalU}ziversityofHlealth and l4igijkere

Mita

Hbspital

Tsuyoshi HARA, PT,MS

Graduate Schooloflnternational UniversityofHealth and l4lelfttre

Purpose: The _purpose of thisstudy was toobserve the long-termchange inphysical functionand qualityof life

{QOL)

from perioperativeto _{postdischargephases} and toexamine the relationship between _physicalfunctionand

QOL

in_patientswith _{gastrointestinal}cancer.

Methods: Subjectswere 42_{perioperativepatients}with gastrointestinal cancer

[23

men and 19women aged

60.6

± 11.3_years

{rnean

±

SD)],

Isometricknee extension force,Timed "Up

and

Go"

test,and 6-rninutewalk distancewere measured for_physicalfunction;the acute version of

Short-Form

36-Item

HealthSurvey version 2was used forevaluating the

QOL

index.These itemswere evaluated at three tirnepoints:

before

surgery, aftersurgery, and after

discharge.

Results:

A

significant

decline

in_physicaLfunctionand

QOL

was observed temporarity after surgery. Physicalfunctionimproved equally beforeand after surgery. On the other hand,_{postoperative}

QOL

and _physical

health

were significantly

lower

thanthatobserved _{preoperatively.}Moreover,a significant eorreLation was observed

between

the preoperativeand _{postoperative}rate of change in_physical functionand the _{postdischarge}

QOL.

Conclus'ions:

This study suggests thattheperioperativechange inphysicalfunctionisrelated with postdischarge

QOL

ingastrointestinalcancer _patients.