年 月 日
・補助金申請される方は、本様式と事業計画書（別記
様式）等を提出して、県の審査を受けて下さい
㊞ （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 様式第１号 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年度において事業を実施したいので、みんなでつなげる有機の郷事業費 補助金交付要綱第３第１項に基づき提出します。 記 １ 事業計画 別添「事業実施計画書」のとおり 1 5 平成 30 島根県知事 溝口 善兵衛 様 申請事業ごとに計画書様式が 違いますのでご注意ください （別記●●●様式第１号－●）年 月 日 記 １ 変更の理由 平成30年６月30日付け農園第１００号で承認のあった実施計画書について、下 記のとおり変更したいので、みんなでつなげる有機の郷事業費補助金交付要綱第 ４第１項に基づき提出します。 ※重要な変更となった理由を具体的に記入 ２ 変更計画 別添「事業変更計画書」のとおり 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 島根県知事 溝口 善兵衛 様 ㊞ （住所）
・県の交付決定後に、事業内容に重要な変更が発生
した場合、事業計画の変更及びそれに伴う変更交付
申請が必要となります。
・本様式と事業計画書（別記様式）等を提出し、再度、
県の審査を受けて下さい。
※提出前に、市町村又は県へご相談ください
様式第２号 平成 30 8 30 （事業実施主体名） （代表者職・氏名） 松江市殿町１番地 株式会社 島根 代表取締役 松江 太郎 複数回変更計画をされている場合 １番最後の計画承認通知番号を ご記入ください 申請事業ごとに計画書様式が 違いますのでご注意ください （別記●●●様式第１号－●） ※当初計画書と同じ様式です年 月 日 （注）ハード事業は、実施設計書（様式12号）を添付すること 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年度において、下記のとおり事業を実施したいので、補助金1,200,000 円を交付されたく申請します。 記 １ 経費配分 別紙のとおり ２ 事業概要 別添「事業実施計画書」のとおり （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・県から審査結果通知書が届いたら、すみやかに本
様式等を提出してください。
・提出を受けて、県が補助金の交付決定を行いま
す。
様式第３号 平成 30 7 1 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 「様式第３号（４号）－別紙」 を添付 計画時に作成した計画書 （別記●●●様式第１号－●） を再度添付してください ハード事業実施の方は・・・ 実施設計書もお忘れなく年 月 日 ２ （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・変更計画提出後、県から審査結果通知が届いた
ら、すみやかに本様式等をご提出ください。
・提出を受けて、変更交付決定を行います。
様式第４号 平成 30 9 15 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 記 １ 変更の理由 ※重要な変更となった理由を具体的に記入 ２ 経費配分 別紙のとおり ３ 事業概要 別添「事業変更計画書」のとおり （注） 記の記載様式は、様式第３号に準ずるものとする。 この場合において、補助金の交付決定により通知された事業の内容及び経費の 配分と変更後の内容及び経費の配分とを容易に比較対照できるように変更部分を 二段書きとし、変更前を括弧書で上段に記載すること。ただし、当該変更の対象 外となる事業については省略する。また、添付書類については、補助金交付申請 書に添付したものから変更があったものに限り添付すること。 補助金の額が増額する場合は、件名の「みんなでつなげる有機の郷事業費補助 金変更承認申請書」を「みんなでつなげる有機の郷事業費補助金の変更及び追加 交付申請書」とし、本文中の「下記のとおり変更したいので、承認されたく申請 します。」を「下記のとおり変更したいので補助金○○○円を追加交付されたく 申請します。」とする。 平成30年７月10日付け指令農園第２００号で補助金の交付決定通知のあった事 業について、下記のとおり変更したいので補助金100,000円を追加交付されたく 申請します。 複数回変更計画をされている場合 １番最後の交付決定通知番号を ご記入ください 「様式第３号（４号）－別紙」 を添付 計画時に作成した計画書 （別記●●●様式第１号－●） を再度添付してください ご注意ください補助金額が増額する場合
年 月 日 ２ 記の記載様式は、様式第３号に準ずるものとする。 この場合において、補助金の交付決定により通知された事業の内容及び経費の 配分と変更後の内容及び経費の配分とを容易に比較対照できるように変更部分を 二段書きとし、変更前を括弧書で上段に記載すること。ただし、当該変更の対象 外となる事業については省略する。また、添付書類については、補助金交付申請 書に添付したものから変更があったものに限り添付すること。 補助金の額が増額する場合は、件名の「みんなでつなげる有機の郷事業費補助 金変更承認申請書」を「みんなでつなげる有機の郷事業費補助金の変更及び追加 交付申請書」とし、本文中の「下記のとおり変更したいので、承認されたく申請 します。」を「下記のとおり変更したいので補助金○○○円を追加交付されたく 申請します。」とする。 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年７月10日付け指令農園第２００号で補助金の交付決定通知のあった事 業について、下記のとおり変更したいので、承認されたく申請します。 記 ３ 事業概要 別添「事業変更計画書」のとおり １ 変更の理由 ※重要な変更となった理由を具体的に記入 ２ 経費配分 別紙のとおり （注） （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・変更計画提出後、県から審査結果通知が届いた
ら、すみやかに本様式等をご提出ください。
・提出を受けて、変更交付決定を行います。
様式第４号 平成 30 9 15 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 複数回変更計画をされている場合 １番最後の交付決定通知番号を ご記入ください 「様式第３号（４号）－別紙」 を添付 計画時に作成した計画書 （別記●●●様式第１号－●） を再度添付してください ご注意ください補助金額が増額しない場合
１ 経費の配分及び負担区分 （１）経費の配分及び負担区分 県補助金 市町村 補助金 その他 (a)+(b)+(c) (a) (b) (C) (3,602,000) (1,200,000) (0) (2,402,000) 3,902,300 1,300,000 0 2,602,300 (3,602,000) (1,200,000) (0) (2,402,000) 3,902,300 1,300,000 0 2,602,300 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 (3,602,000) (1,200,000) (0) (2,402,000) 3,902,300 1,300,000 0 2,602,300 ２ 収支予算 （１）収入の部 増 減 (1,200,000) (0) (1,200,000) 1,300,000 0 1,300,000 (2,402,000) (0) (2,402,000) 2,602,300 0 2,602,300 (3,602,000) (0) (3,602,000) 3,902,300 0 3,902,300 （２）支出の部 増 減 (3,602,000) (0) (3,602,000) 3,902,300 0 3,902,300 (3,602,000) (0) (3,602,000) 3,902,300 0 3,902,300 ３ 事業完了予定年月日
・様式第３号、４号に添付する様式です。
・変更承認申請時は以下のとおりご記入ください
上段：変更前の数値を記入（括弧を付ける）
下段：今回申請分の数値を記入
※上段入力について…セルの書式設定のユーザー定
義で括弧が付く設定にしてあります。
（単位：円） （単位：円） （単位：円） チャレンジ事業 実践拡大支援事業 備 考 負担区分 自己資金 計 前年度 予算額 比 較 増 減 備 考 県補助金 区 分 本年度 予算額 前年度 予算額 比 較 増 減 備 考 計 生産者支援事業 実践拡 大支援事業 総事業費 区 分 本年度 予算額 チャレンジ事業 実践拡大支援事業 新規設立支援 協議会機能強化支援 合計 様式第３号（４号）－別紙 平成30年12月15日 １． 生産者支援事業 流通・販売者支援 事業 ２． 組織化支援事業 ３． 有機水稲産地化モ デル事業 ４． 地域活動支援事業 ５． 事業区分 市町村補助金の予定がある場合は、 こちらにご入力ください 行が足りない場合は 増やしてご記入ください年 月 日 ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ( %) ２ 「（ ％）」には、（A)を100％とする割合を記入すること。 島根県知事 溝口 善兵衛 様 3,902,300 1,300,000 3,000,200 (注） １ 「交付決定額」には補助金の交付決定（変更があった場合は変更承認後） の額を記入すること。 1,000,000 0 1,000,000 300,000 300,000 3,902,300 1,300,000 3,000,200 1,000,000 0 1,000,000 （円） （円） （円） （円） （円） （円） 76.9 0 76.9 23.1 計 生産者支援 事業実践拡 大支援事業 H30.12 .15 事業区分 0 76.9 23.1 76.9 残額 備考 事業完 了予定 年月日 (A) (B) (C) (A-B-C) （円） 予定出来高 補助金 事業費 補助金 事業費 補助金 既受領額 請求額今回 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 記 平成30年10月１日付け指令農園第２００号の７で交付決定通知があったこの補 助金について、下記により金1,000,000円を概算払によって交付されたく請求し ます。 交付決定額 11月５日現在 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・概算払いを請求される方は、この様式を提出して
下さい
様式第５号 平成 30 11 10 ・概算請求する事業について必要事項をご記入ください ※「％」、「計」部分もお忘れなくご記入ください ・概算請求するに当たって、根拠資料の添付をお願いします ※見積書、契約書、注文書、請求書、領収書・振込書等 （注）請求書は必須年 月 日 添付書類については以下のものとする。 □ ①出来高設計書（様式第12号） □ ②図面、施行位置図 □ ③工事写真・納品写真・成果品 □ ④補助事業専用通帳の写し □ ⑤入札書・見積書（合見積書） □ ⑥発注書、工事等契約書 □ ⑦納品書・請求書 □ ⑧金融機関振込受領書（領収書） □ ⑨利用計画書（管理運営規定） H30.12 .10 H30.7. 10 完了 年月日 備考 事業費 県補助金 着工 （着手） 年月日 事業内容 施行場所 又は 設置場所 事業量 事業区分 （注） 島根県知事 溝口 善兵衛 様 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年10月１日付け指令農園第２００号の７で補助金の交付決定通知があっ たこの事業について、下記のとおり完了したので報告します。 記 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 ・水田除 草機の購 入 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・事業が完了
（全ての支払いまで終了）したらすみやかに
ご提出ください
・ご提出を受けて完了検査を行います
様式第６号 平成 30 12 20 生産者支援 事業実践拡 大支援事業 本格展開用 生産関連施 設・機械設 備及び小規 模基盤の整 備 松江市殿 町８番地 3,750,200 1,250,000 ・パイプ ハウス２ 棟建設 複数回変更計画をされている場合 １番最後の交付決定通知番号を ご記入ください 完了報告書に添付してご提出ください ご提出いただいた書類等をもとに 書類検査を行います。 ※ハード事業は現地検査も行います ・着工（着手）年月日：原則、契約日 ・完了年月日：事業が完了した日 （当該事業の支払いがすべて終了した日）年 月 日 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・県の検査完了後30日以内または３月末までの、い
ずれか早い日でご提出ください
様式第７号 平成 31 1 20 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 （注） 添付書類については、補助事業の実施報告に係る出来高設計書等知事が必要と 認める資料 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 記 １ 経費配分 別紙のとおり 平成30年10月１日付け指令農園第２００号の７で交付決定のあったこの事業に ついて、下記のとおりその実績を報告します。 （なお、併せて精算額250,000円の交付を請求します。） ２ 事業概要 別添 「実績報告書」のとおり 複数回変更計画をされている場合 １番最後の交付決定通知番号を ご記入ください 精算払いが無い場合（100% 概算払済み）、この部分は 削除してください 「様式第７号－別紙」 を添付 申請事業ごとに実績報告様式が 違いますのでご注意ください （別記●●●様式第２号－●） ハード事業実施の方は・・・ 出来高設計書もお忘れなく１ 経費の配分及び負担区分 （１）経費の配分及び負担区分 県補助金 市町村補助金 その他 (a)+(b)+(c) (a) (b) (C) (3,902,300) (1,300,000) (0) (2,602,300) 3,750,200 1,250,000 0 2,500,200 (3,902,300) (1,300,000) (0) (2,602,300) 3,750,200 1,250,000 0 2,500,200 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 (3,902,300) (1,300,000) (0) (2,602,300) 3,750,200 1,250,000 0 2,500,200 ２ 収支予算 （１）収入の部 増 減 1,250,000 1,300,000 50,000 2,500,200 2,602,300 102,100 3,750,200 3,902,300 152,100 （２）支出の部 増 減 3,750,200 3,902,300 152,100 3,750,200 3,902,300 152,100 ３ 事業完了年月日 平成30年12月10日 生産者支援事業 実践拡 大支援事業 計 （単位：円） 区 分 本年度 決算額 本年度 予算額 比 較 増 減 備 考 県補助金 自己資金 計 合計 （単位：円） 区 分 本年度決算額 本年度予算額 比 較 増 減 備 考 協議会機能強化支援 ３． 組織化支援事業 ４．有機水稲産地化モ デル事業 ５． 地域活動支援事業 新規設立支援 実践拡大支援事業 １． 生産者支援事業 チャレンジ事業 実践拡大支援事業 ２．流通・販売者支援事業 チャレンジ事業
・様式第７号に添付する様式です。
・交付決定時と金額等変更があった場合は以下のと
おりご記入ください
上段：交付決定時の数値を記入（括弧を付ける）
下段：今回実績報告分の数値を記入
※上段入力について…セルの書式設定のユーザー定
義で括弧が付く設定にしてあります。
様式第７号－別紙 （単位：円） 事業区分 総事業費 負担区分 備 考 市町村補助金も受けられる場合は、 こちらにご入力ください 行が足りない場合は 増やしてご記入ください年 月 日 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根
・事業実施の翌年度から５年間、毎年４月末日まで
に市町村長にご提出ください（チャレンジ事業、地域活動
支援事業は除く）
様式第８号 平成 31 4 15 代表取締役 松江 太郎 ㊞ 記 １ 事業達成状況報告 別添「事業達成状況報告書」のとおり （平成30年度実施事業分） 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 このことについて、みんなでつなげる有機の郷事業補助金交付要綱第10に基づ き報告します。 （代表者職・氏名） 申請事業ごとに実績報告様式が 違いますのでご注意ください （別記●●●様式第３号） 提出する年度を記入年 月 日 １ 円 ２ 円 ３ 円 ４ 円 (注）３の金額の積算内訳等、参考となる資料を添付すること。 仕入れに係る消費税等相当額 金 96,296 補助金返還相当額（３－２） 金 96,296 消費税及び地方消費税の申告により確定した （平成31年２月１日付け指令農園第３００号による額の確定通知額） 金 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年10月１日付け指令農園第１００号の７で交付決定のあったこの事業に ついて、下記のとおり報告します。 仕入れに係る消費税等相当額報告書 記 1,300,000 消費税等相当額 補助金の確定時に減額した仕入れに係る 補助金交付規則第11条に基づく確定額 金 0 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・消費税の一般課税事業者が、消費税込みで補助金
を受けた場合は、補助金のうち、消費税相当額を返
還する必要があります。
様式第９号 平成 31 3 10 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 一般的には確定した補助金のうち、単 純に消費税相当額分の返還となります （補助金額×８÷１０８）が、詳細に ついては事前にご相談ください事業実施年度 平成30年度 補助事業名 施工箇所 設置場所 パイプハ ウス（間 口6m×奥 行40m） 松江市殿町 ２棟 H30.7.10 H30.12.10 3,502,000 14 H44.12.9 水田除草 機 松江市殿町 １台 H30.10.3 H30.11.30 248,200 7 H37.11.29 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 合計 － － － － － － 3,750,200 1,250,000 0 2,500,200 － － － － 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 （注） １ 処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入。 ２ 処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入。 ３ 摘要欄には、譲渡先、貸付先、抵当権等の設定権者の名称又は補助金返還額を記入。 ４ この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の書式をもって財産管理台帳に代えることができる。 経費の配分 処分制限期間 処分の状況 摘要 事業区分 事業主体 工種構造 事業量 補助金 着工年月日 その他 総事業費 実践拡大支 援事業 株式会社 島 根 1,250,000 0 2,500,200 ・実績報告書に添付してご提出ください 様式第10号 処分制限 年月日 承認 年月日 処分の 内容 または 負担区分 施設区分 しゅん工 年月日 市町村費 事業種目 耐用年数 財 産 管 理 台 帳 みんなでつなげる有機の郷事業 事業の内容 工期 ・着工年月日：原則、契約日 ・しゅん工年月日：引き渡し日、納品日
年 月 日 計 3,902,300 3,502,000 89.7 400,300 平成31年1 月30日 3,902,300 3,502,000 89.7 400,300 ※理由を具体的に記入 生産者支 援事業実 践拡大支 援事業 （円） （円） （％） （円） 事業費 出来高比率 事業費 事業完了 予定年月日 事業の遂行状況 12月10日までに完了したも の 12月11日以降に実施するも の 総事業費 事業区分 備考 平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 平成30年10月１日付け指令農園第２００号の７で補助金の交付決定があった この事業について、その遂行状況を下記のとおり報告します。 記 １ 補助事業が予定期間内に完了しない理由 ２ 補助事業の遂行状況 （補助事業が困難となった理由を記載すること） 島根県知事 溝口 善兵衛 様 （住所） 松江市殿町１番地 （事業実施主体名）株式会社 島根 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
・当該補助事業等が予定の期間内に完了しない場合
又は補助事業等の遂行が困難となった場合は速やか
な知事への報告が必要です
様式第11号 平成 30 12 10様式第12号 （表 紙）
平成
30
年度
平成30年度 みんなでつなげる有機の郷事業完了報告 実施主体名 所在地み ん な で つ な げ る 有 機 の 郷 事 業
実施 ・ 変更 ・ 出来高 設計書
株式会社 島根 松江市殿町１番地 申請方法で変えてください ・新規申請（様式第３号）：実施 ・変更申請（様式第４号）：変更 ・実績報告（様式第７号）：出来高（表 紙 裏） 設 市 町 村 責 任 計 者 審 査 課名 職名 氏名 ・ 印 機関名 本 庁 地 方 機 関 名 所属機関名 氏名 ・ 印 職名 氏名 ・ 印 株式会社 島根 代表取締役 松江 太郎 課名 職名 氏名 ・ 印
１ 設計説明書 （１） （２） （３） （４） （５） （７） 摘 要 施 工 期 間 （ 購 入 期 間 ） 生産者支援事業 実践拡大支援事業 直営施工 委託施工 その他（ ） 事 業 区 分 施 工 箇 所 又 は 設 置 場 所 事 業 実 施 主 体 （ 管 理 主 体 ） 事 業 量 及 び 事 業 費 事 業 費 の 負 担 方 法 松江市殿町 株式会社 島根 平成30年７月10日 ～ 平成30年12月10日 水田除草機 パイプハウス 施工方法 （６） （事業量） ・パイプハウス２棟（6m×40m）建設 ・水田除草機１台（タナカ農機㈱TN-800）購入 （事業費） ・3,750,200円 請負施工 （県補助金） 1,250,000円 （市町村費） 0円 （その他） 2,500,200円 これは「出来高設計書」の記入例です 【特に機械導入時の注意点】 ・「実施設計書」「変更設計書」作成時は、他の機種を排除 するような特定の機種名の記入は避けてください ※●●馬力、●条植え、●条刈り、●袋／時間処理等で記入
２ 事業費内訳書 ３ 工事費明細書 数 量 2 ４ 工事雑費明細書 数 量 ５ 設計図 円 円 種 目 単 価 棟 金 額 摘 要 円 円 パイプハウス（6m×40m）建 設工事 1,751,000 3,502,000 摘 要 金 額 単 価 規格又は材料形状寸法 工種又は種目 計 単 位 千円 生産関連施設・機械及び小規模基盤の 整備 水田除草機１台（タナカ農機 ㈱TN-800）購入 248 生産者支援事業 実践拡大支援事業 パイプハウス２棟（6m× 40m）建設 3,502 事業費区分 事業量 事業費 明細書番号 摘 要 これは「出来高設計書」の記入例です 【特に機械導入時の注意点】 ・「実施設計書」「変更設計書」作成時は、他の機種を排除 するような特定の機種名の記入は避けてください ※●●馬力、●条植え、●条刈り、●袋／時間処理等で記入 忘れずに添付してください
年 月 日 ※入札予定価格が未公表の場合は、金額の後ろに「未公表」と記入 （代表者職・氏名）代表取締役 松江 太郎 ㊞
