平成28 年 3 月 15 日 事 業 主 殿 健保事務担当者 殿 観光産業健康保険組合 （公印省略）
健康保険法等の一部改正について
時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は当健康保険組合の事業運営に格別のご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。 さて、平成２８年４月より健康保険法の一部が改正され、傷病手当金の算出方法や標準報酬 月額の上限等が変更されることとなりました。 つきましては、改正内容について下記のとおり通知しますので、被保険者の皆様方へご周知 方よろしくお願いいたします。 記 1. 改正項目 （1）標準報酬等に関する改正 ア. 標準報酬月額の上限引き上げ イ. 標準賞与額の上限引き上げ （2）保険給付に関する改正 ア. 傷病手当金・出産手当金の算定方法の見直し イ. 入院時の食事療養標準負担額の引き上げ ウ. 患者申出療養の創設 エ. 紹介状なしでの大病院受診時の負担 オ. 海外療養費支給申請時の同意書等の添付 2. 改正の内容 （1）標準報酬月額の上限引き上げ 等級 標準報酬月額 報酬月額 47 1,210,000 円 1,175,000 円以上 1,235,000 円未満 48 1,270,000 円 1,235,000 円以上 1,295,000 円未満 49 1,330,000 円 1,295,000 円以上 1,355,000 円未満 50 1,390,000 円 1,355,000 円以上 3 等 級 追 加毎月の給与等（報酬）を一定の等級区分にあてはめた標準報酬月額の上限が、現行の４７ 等級から５０等級に改正されます。（別紙「健康保険料額表」参照） なお、法改正に伴い標準報酬月額が改定される方については、「標準報酬月額改定通知書」 を４月中旬に送付いたしますのでご確認ください。また、５月中旬に送付いたします４月分 保険料の納入告知の際は、「増減内訳書」も同封いたします。 （2）標準賞与額の上限引き上げ 標準賞与額※1の年度累計額の上限※2が、５７３万円に改正されます。 現 行 改正後 ※1 標準賞与額・・・賞与支払額の千円未満を切り捨てた額 ※2 年度累計額の上限・・・年度(4 月 1 日～翌年 3 月 31 日)内の累計 額が上限額を超えた賞与に対しては、保険料の徴収対象としませ ん。 ５４０万円 ５７３万円 （3）傷病手当金・出産手当金の算定方法の見直し ア. 傷病手当金の額の算定方法が次のとおり改正されます。（法第９９条） （現行） 傷病手当金の額は、１日につき、標準報酬日額（標準報酬月額の３０分の１に相当 する額）の３分の２に相当する額とする。 傷病手当金の額は、１日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直 近の継続した１２月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額 の３分の２に相当する額とする。 ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において、標準報酬月額が定め られている月が１２月に満たない場合にあっては、次のうちいずれか少ない額の３分 の２に相当する額とする。 ・傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月 額を平均した額の３０分の１に相当する額 ・３４０,０００円（傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の９月３０日 における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる 報酬月額とみなしたときの標準報酬月額）の３０分の１に相当する額 改正 49 級の方の報酬月額が 1,415,000 円以上になった場合は、最高等級（50 級）への 1 等級の随時改定に該当します。 改正後の注意
イ. 出産手当金の算定方法も、傷病手当金と同様に改正されます。（上記２－（３）－アの「傷 病手当金」を「出産手当金」に読み替えてください。） また、出産手当金付加金も、出産手当金の算定の基礎となった標準報酬月額（１２カ月 平均等）の３０分の１の相当する額の１０％に改正されます。 ウ. 報酬等との調整 報酬や障害厚生年金等が受けられる場合の取り扱いは、改正後も変更ありません。その 受けられる額について調整（不支給）のうえ支給いたします。 （4）入院時の食事療養標準負担額の引き上げ 入院と在宅療養の負担の公平を図る観点から、入院時における食事代の自己負担額が次の とおり引き上げられます。 現行（一般所得） H28 年 4 月 1 日～ H30 年 4 月 1 日～ ２６０円 ３６０円 ４６０円 ただし、指定難病の患者または小児慢性特定疾病であって一般所得区分に該当する方は、 現行の１食２６０円に据え置かれます。 また、市町村民税非課税の方も、現行どおり１食１００～２１０円に据え置かれます。 傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、それぞれの「支給を始める 日」を基準に算定するため、両手当金の額が異なる場合があります。 改正前は、両手当金の額が同一であるため、同一日について両方の手当金を支給 することはありませんでしたが、改正後は、併給調整のうえ両方の手当金を支給す る場合もあります。具体的には、出産手当金が傷病手当金に優先して支給され、出 産手当金の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額分の傷病手当金が支給 されます。（両方の支給事由に該当し、両方の手当金の申請が必要です。） ➝ Ｑ&Ａ参照 改正後の注意 ・傷病手当金の額は、その「支給を始める日」において固定され、支給開始後の標 準報酬月額に変動があったとしても傷病手当金の額は変更しません。 ・「支給を始める日」とは、実際に支給を始めた日を指します。報酬があり傷病手当 金の支給が停止されている場合は、報酬が支給されなくなった日または報酬の額 が傷病手当金より少なくなった日を指します。 改正後の注意
（5）患者申出療養の創設 癌や難病患者が国内未承認の医薬品を使いたいときや、先進医療を身近な医療機関で受け たいときなどは、患者の申出に基づき保険外併用※が可能になる「患者申出療養」が創設さ れます。 ※ 保険外併用・・・健康保険が適用されない保険外診療は、保険が適用となる通常の診療部分も含めて全額が自己負担と なりますが、一定の条件を満たす先進医療などは、通常の診療部分については健康保険が適用される仕組み。 （6）紹介状なしでの大病院受診時の負担 「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等が改正され、紹介状なしで特定機能病院や ５００床以上の大病院を受診したときは、医療費の自己負担に加え５,０００円（歯科は ３,０００円）以上の患者負担が必要になります。（金額は受診病院にご確認ください。） また、他の病院を紹介されたにも関わらず大病院を再受診した場合も、最低２,５００円 （歯科は１,５００円）以上の患者負担が必要になります。 これは、先進医療を行う特定機能病院などの大病院は高度な医療を必要とする入院患者等 に特化させ、軽症な外来患者については病院や診療所へと、医療機関の機能分化を促進する ことを目的としています。 なお、救急患者や診療所が少なく、大病院に行かざるを得ない地域の患者などは対象外と なります。 （7）海外療養費支給申請時の同意書等の添付 施行規則が改正され、海外療養費の支給申請をするときは、現行の添付書類のほかに、次 の２つを添付していただくことになりました。 ①旅券、航空券その他の渡航した事実が確認できる書類の写し ②健康保険組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに 関する同意書（当健康保険組合のホームページよりダウンロードしてください。） 3. 施行日 上記７項目の改正は、平成２８年４月１日より施行されます。 患者 申出相談 臨床研究 中核病院 など 国に申出 （病院作成 書類添付） 患者申出療養 評価の会議 で審議 患者申出 療養の 実施 連携 原則 6 週間 かかり つけ医 患者申出療養として前例がある医療を他の 医療機関で実施する場合は原則として 2 週間 傷病手当金、出産手当金、出産手当金付加金は、施行日以前の労務に服さなかった 期間については、申請日に関わらず改正前の算定方法で算出します。➝Ｑ&Ａ参照 なお、申請書は施行日の前後で分ける必要はございませんので、通常どおり１月分 を１枚の申請書で提出してください。
4. Ｑ&Ａ （1）給付額 Ａ 申請期間のうち平成２８年３月１６日から３１日までは、改正前の算定方法により算出し、 平成２８年４月１日から１５日までは、改正後の算定方法により算出しますので、改正の前 後では支給金額が変わる場合があります。 今回のケースの支給額は、次のとおりです。 H27 年 H28 年 年月 2～9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 標報額 300 千円 340 340 340 340 340 340 340 随時改定
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傷手支給開始 今回申請 改正前の算定 改正後 支給開始月以前 12 カ月間の平均を基に算出 ○ 3 月 16 日～31 日(改正前)分の支給額 標準報酬月額の 30 分の 1 ： 340,000 円×1／30＝11,333.33…円≒11,330 円 ※1 傷病手当金日額 ： 11,330 円×2／3＝7,553.33…円≒7,553 円 ※2 傷病手当金支給額 ： 7,553 円×16 日分＝120,848 円 ○ 4 月 1 日～15 日(改正後)分の支給額 12 カ月間の標準報酬月額を平均した額の 30 分の 1 ｛（300,000 円×8 カ月＋340,000 円×4 カ月）÷12 カ月｝×1／30 ＝10,444.44…円≒10,440 円 ※1 傷病手当金日額 ： 10,440 円×2／3＝6,960 円 ※2 傷病手当金支給額 ： 6,960 円×15 日分＝104,400 円 ○ 傷病手当金支給額 120,848 円＋104,400 円＝225,248 円 Ｑ 平成２８年３月１６日から同年４月１５日までの傷病手当金を申請する予定ですが、 法改正によって受給できる金額が変わりますか。 なお、受給状況や標準報酬月額は次のとおりです。 ・平成２８年１月１６日分から傷病手当金受給 ・標準報酬月額 ： 平成２７年１月～同年９月・・・３００千円平成２７年１０月～ ・・・・・３４０千円 端数調整 ※1 5 円未満切り捨て、5 円以上 10 円未満は 10 円に切り上げ。 ※2 50 銭未満切り捨て、50 銭以上 1 円未満は 1 円に切り上げ。
（2）併給調整 Ａ 両方の手当金が受給できる場合は、傷病手当金、出産手当金（出産手当金付加金を含む） の額により、次のとおり併給調整のうえ支給いたします。 なお、そのときの支給の優先順位は、①出産手当金、②傷病手当金、③出産手当金付加金 となり、重複する部分については優先順位の高い手当金のみを支給することになります。 また、報酬や年金を受給している場合は、手当金の支給はありません。ただし、報酬や年 金の額が手当金の額に満たない場合は、その差額を支給いたします。（現行どおり） ①調整イメージ ○・・・支給 △・・・一部支給 ×・・・不支給 ・・・支給部分 ・・・不支給部分 出＞傷 傷＞出 傷＞出+付 報＞傷＞出 出＞傷＞報 傷＞出＞報 の場合 付 付 加 加 報 酬 報 酬 × △ △ × × △ 傷 手 付 加 出 手 出 手 傷 手 出 手 出 手 出 手 報 酬 付 加 傷 手 出○ 付△ 出○ 付○ 出× 付× 付 加 付 加 傷 手 傷 手 出△ 付○ 出○ 付× 傷 手 出手 出△ 付△ 傷＞年＞報 傷＞出＞年＞報 傷＞年＞出＞報 出＞傷＞報＞年 の場合 付 付 加 加 手 報 酬 手 報 酬 手 報 酬 年 金 △ 報 酬 と 年 金 の高 い 方 と 調 整△ 傷手と調整 △ × 年 金 手 傷 年 金 出△ 付× 出△ 付△ 出 出 傷手と 調整 手 付 加 傷 手 傷 年 金 出 出△ 付○ 傷手と 調整 報 酬 傷 手 ②調整例（報酬・年金なしの場合） 手 当 金 の 算 定 額 支 給 額 出産手当金 225,248 円
