徳島大学病院フォーラム2014春
肝がんで死なないために
徳島大学病院 消化器・移植外科
島田光生
徳島大学病院消化器・移植外科学教授
消化器外科学会指導医
肝胆膵外科学会高度技能指導医
1000例を超す肝切除経験 (徳大病院は高度技能医制度施設基準Ａ)自己紹介
肝臓学会指導医、
肝臓学会「肝がん撲滅運動」徳島県責任者
外科医として
肝臓病の専門家として
徳島県肝炎対策協議会委員長
徳島県肝疾患連携拠点病院責任者
徳島大学病院肝疾患相談室 室長
医師が選んだスーパードクター 雑誌「プレジデント」から
彼を知り、己を知れば
百戦危うからず
孫子
都道府県別75歳未満年齢調整死亡率（女性・肝癌2011年）
資料：国立がんセンターがん対策情報センター
都道府県別の肝がん死亡率
徳島県は肝がんによる死亡が多い
C型肝炎ウイルス検診 節目検診受診率
厚生労働省老健局老人保健課 資料
全国平均：22.8％
徳島県 ：
17.4％
どうして肝がんになるの？
肝臓がんの原因
（日本肝臓学会：肝がん白書、平成11年度より）C型肝炎
ウイルス陽性
（79％）
B型肝炎
ウイルス陽性
（11％）
B型およびC型肝炎 ウイルス陽性（1％） B型およびC型肝炎 ウイルス陰性（9％）非B非C肝がん
・脂肪肝(肥満,糖尿病)（肝癌研究会 2005）
非Ｂ非Ｃ肝がん
80 50 0 1995 1997 1999 2001 2003 10 NBNC HBV HCV(%)
非Ｂ非Ｃ
HCV HBV HBV+HCV
1992～ 1996～ 2000～ 2004～ (例)NBNC-HCCの増加の原因は？
10年で約２-3倍
倍
Alcohol消費（→）, PBC/AIH-HCC（→）<特徴>
内科 高齢、LC、進行
外科 肝機良好、進行
メタボ多い
（→自験例でも）
全国
徳島大学
2005年：18％メタボ要因と肝がんとの関連
2.
生活習慣病
を基礎としたNASH関連因子を背景と
した肝細胞癌が増加している。
Clin Liver Dis 2005, J Hepatol 2002
1.
肥満者
は非肥満者に比して、肝がん発生率が高い。
New England J Med 2000
4. 糖尿病患者の死因は、
12.2％が肝癌
で、5.3％が
肝硬変で、癌では肝がんがトップである。
日本糖尿病学会
3.
糖尿病
患者は、肝がん発生率が高い。
脂肪肝・脂肪肝炎(NASH)
Vauthey et al. J Clin Oncol. 2006;24:2065.
全体的に黄色っぽい
正常な肝臓
たくさんの空胞
(脂肪滴)
高齢者の非ウイルス性肝がん
80代 男性
糖尿病
で近医通院中、肝腫瘍を指摘された
B, C型肝炎ウイルスは陰性.
*p<0.05 HCV (n=148) HBV (n=70) NBNC (n=15) 0 20 40 60 80 100
累積生存率
0 3 5 10 15（年）
(%)
87.5 87.5 * * 59.9 45.9 57.3 42.4術後年数
非Ｂ非Ｃ-肝がん(徳大)
ウイルス性肝炎は治るの？
Ｃ型肝炎治療の変遷
2004 1998 1992 2011 2013 2014 IFN 24週 IFN+Rib 24週 Peg-IFN+Rib 48週 Peg-IFN+Rib +テラプレビル 24週 Peg-IFN+Rib +シメプレビル 24週 経口2剤 24週 経口3剤 24週 S VR 率（％） 100 80 60 40 20 0 12 23 42 73 88 89 95 Ｃ型肝炎は90%以上の確率で治癒する時代へ！難治性1b高ウイルス量患者
B型肝炎の最新治療
抗ウイルス療法
1. インターフェロン
2. 抗ウイルス薬
（核酸アナログ）
エンテカビル など
テノホビルにより肝硬変が改善する！ Lancet. 2013;381:468.Ｂ型肝炎による肝硬変への
テノホビルの効果
テノホビル
(HIV-1感染症治療薬)
2014年春にB型慢性肝疾患治療薬 として承認予定？早期の肝がんにはどの
治療がいいの？
肝がん
A, B
C
単発 2, 3個 4個〜 1〜3個 ４個〜 3cm以内 3cm超手術
TAE ＨＡＩ 肝移植緩和ケア
3cm以内 TAE †：肝障害度B， 腫瘍径2cm以内では選択 肝癌治療のアルゴリズム (日本肝臓学会2009年) 局所療法† 局所療法手術
手術
肝がんの治療方針
Milan基準肝機能
がんの数
がんの大きさ
治療法
ラジオ波など ラジオ波など肝がん治療の根治性と侵襲性
体への侵襲度合い
低 い 高 い 強いTACE
肝切除
ラジオ波
肝移植
化学療法
鏡視下切除
弱い根
治
性
1. 肉眼分類
単結節周囲増殖型
多結節融合型
2. 腫瘍存在部位
深部, etc.
考慮すべき点
?
3. 脈管侵襲
4. 腫瘍径
PEI
（治りやすさ）
（体への負担）
Comparison of resection and ablation for hepatocellular
carcinoma: a cohort study based on a Japanese nationwide
survey
治療後の生存率
再発率
J Hepatol 58:724-729, 2013. 肝切除術が、ラジオ波よりも生存率や無再発生存率が良好！ 肝切除 ラジオ波 肝切除 ラジオ波肝切除
肝がんの手術で体に優しい
方法はあるの？
腹腔鏡下肝切除術の利点
創が小さい
痛みが少ない
早期離床が可能
合併症が減る
早く退院できる
■
■
■
■
■
いいことばかり
ただ手術は難しい！
（徳大では100例以上の実績）
通常の開腹手術創
p
-value
0.13
<0.05
0.47
<0.05
手術時間 （分）
出血量 （ml）
術後合併症 （%）
出血
胆汁漏
胸・腹水
肝不全
その他
術後在院日数 （日）
開腹群
（n=23）322±81
244±177
6（26%）
1
1
3
0
1
22
腹腔鏡群
（n=23）288±70
149±116
4（17%）
0
1
0
0
3
14
～ Matched-pair analysis* ～
肝がんの切除成績(腹腔鏡下 vs. 開腹)
無再発生存率
0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 術後年数 N.S. 62% 58% 77% 71% （年） （%）開腹群
（n=23）肝がんの切除成績(鏡視下 vs. 開腹)
腹腔鏡下群
（n=23）進行した肝がんの治療法
はあるの？
～こんな進行肝がんが治った～
門脈内腫瘍栓
通常では1～２ヶ月ぐらいの余命と考えられる症例
腫瘍栓 主腫瘍切除標本
IFNα 5 MIU ×3 /週, ×4週間
CDDP 10 mg + 5-FU 250 mg ×5 /週, ×4週間
→
→
術後11年経過, 無再発生存中
拡大肝右葉切除術, 門脈内腫瘍栓摘出術
主腫瘍
徳大方式の
化学療法
進行肝がん術後のIFN化学療法
(徳大方式）
Vp2以上の門脈侵襲陽性肝がん
(肝機能良好・肉眼的治癒切除可能)肝切除
術後IFN併用全身化学療法
1st week 2nd week 3rd week 4th week
×4 weeks Day 1 3 5 7
IFN α : 5MIU Day1, 3, 5 5FU : 500mg Day1 - 5 cisplatin : 5mg Day1 - 5
+
Hepatogastroenterol, 2008Vp1: 末梢枝
Vp2 : 二次分枝
Vp3 : 一次分枝
Vp4 : 本幹, 対側枝
門脈内腫瘍栓
肝切除後の生存率
0 50 100 0 2 4 6 8 10術後年数
（%） P<0.01IFP群
（n=14）非施行群
（n=16） Vp4症例 1 3 5 7 9 100% 38% 61% 25% 51% 19% Hepatogastroenterol, 2008P<0.001 ソラフェニブ (n=299) プラセボ (n=302) 0 5 10 15 0 25 50 75 100
生存率の比較
ソラフェニブ投与後月数 生存率 (% )ソラフェニブ（分子標的薬）の効果
奏功率
(SHARP Trial, N Engl J Med. 2008)
SD 71%
PD 27%
PR 2%
病巣を小さくするより、悪くしないことを期待した治療
10.7ヵ月 7.9ヵ月- SHARP trial -
50歳代男性、B型肝炎
HBsAg+, HBeAb+, HBV-DNA 3.1 log copy
動脈相 門脈相 平衡相
肝右葉を占める巨大肝細胞癌
肝内転移
400 mg/日
腫瘍マーカーの推移
AF P ( n g /m l) 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 2 PIVKA-Ⅱ AFP PI VK A -Ⅱ ( m AU /m l) 1 3 op 0 200 400 600 800 1000 AF P -L 3 ( %) 20 40 60 80 100 0 AFP-L3 23,635 4腫瘍マーカーの著明な低下
休薬 （肝障害） （投与後月数） ソラフェニブ 800 mg/日 ソラフェニブソラフェニブ（分子標的薬）投与後
動脈相 門脈相 平衡相
肝右葉切除術
大部分は壊死に陥っており、生きた癌細胞を認めず。
現在、再発なく生存！
肝臓の外科における最近の
トピックスは？
肝がんが光るんです！
HyperEye Medical System
モニターの映像
実際の術野
術前にわからなかった腫瘍が見つかることも
あっ、ここにもあった！
肉眼では見えない腫瘍もわかることがある
モニターの映像
実際の術野
肝臓を3次元で見て、作成する！
～ 3Ｄプリンター ～
画像検査を駆使した術前シミュレーション
より詳細な術前シミュレーションが可能
肝アシアロシンチを用いた部分肝機能評価
3D-シミュレーション
上右肝静脈
下右肝静脈
3次元生体肝臓モデル
患部可視化モデル（肝臓がん）
肝臓の機能が悪い時にがん
の治療は出来るの？
正常肝と肝硬変
正常肝
手術？ ラジオ波？
進行肝硬変
肝がん切除後進行度別の生存率
（第18回全国原発性肝癌追跡調査報告より）0
5
10
50
100
生
存
率
(%)
17%
40%
73%
21%
38%
60%
12%
33%
進行度 I 進行度 II 進行度 III 進行度 IV胃癌: 進行度 I
大腸癌: 進行度 I
98%
95%
0
肝切除術後年数
肝移植
(n＝1,034)60％
肝移植は肝がんの究極の治療！
(1) micrometastasis
肺、骨など臓器
(4) circulatory tumor cells
肝移植
(2) 肝内転移
(3) 多中心性発生
(1) micromerastasis
肺、骨など臓器
(4) circulatory tumor cells
New liver
ミラノ基準
①腫瘍直経：5cm以下
腫瘍数 ：1つ
肝がんに対する移植の適応基準
②腫瘍直径：3cm以下
腫瘍数 ：3つ以下
ミラノ基準による肝移植後成績
＊禁忌： ・リンパ節転移(+), ・胆管or脈管浸潤(+), ・ 肝外転移(+)
Mazzaferro et al. N Engl J Med 19960 20 40 60 80 100 6 12 18 24 30 36 42 48 移植後月数 基準満足例 基準逸脱例 0 20 40 60 80 100 6 12 18 24 30 36 42 48 基準満足例 P=0.001 P=0.002
無再発生存率
生存率
基準逸脱例 移植後月数S8に4.8cm大のHCC
多量の胸水、腹水貯留
こんな肝機能が悪い肝がんが治った
開腹時 閉腹時 無肝期 再建後 摘出肝 切除標本
1
2
生体肝移植手術所見
術後８年６ヶ月生存
AF
P
(n
g
/
m
l)
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600AFP
PIVKA
‘95 ‘97 ‘99
‘02
3月 7月 9月再発、進行肝癌、術前化学療法症例
‘03
T.Bil(mg/dl) 腹水 1.3 (-) 1.2 (-) 2.6 (+)3.5
(2+)
1.0 (-)肝機能
Child-Pugh C
50代男性
摘出標本
eg, fc(+), fc-inf(+), vp1, vv0, b0, im3
15結節 中〜低分化型肝細胞癌
0 20 40 60 80 100 （%） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10
