理 学 療法学 第11巻 第 4号 195
・
h・
199
1 （1984
年 ） （ユ95）原
著
膝
前 十
字 靱 帯
損傷後
リ
ハ ビリ
テ
ー
シ 。 ンの
理
論
＊福 井
勉
＊＊ ・入
谷
誠
・
山嵜
勉
Key
words ： Patello．
Femoral compression force，
anteriordrawer
sign，
ALRI
（；anterolateral rotatory
instability
）1
．
は じ め に 前十字 靱 帯 損傷は，
これまで 多くの手 術 法 が発 表 さ れ，
遠隔成績に つ い ても，
徐々 に明確にな りつ つ ある。
その 術後リハ
ビ リ テー
シ ョ ンプ V・ グラム も検 討 されて い るが，
理論 的 恨拠に乏しく，
経 験 的 判 断に 負 う面が多 い。
し か しなが らス ポー
ツ選 手に おい て は，
その後の経 過が，
選手寿 命にも通じる事から，
慎 重 なリハ ビ リ テー
ショ ン 治療が処 方さ れ な け れ ぽ な ら ない。
前十字靱 帯 損 傷手術後の リハ ど リテー
シ ョ ン を，
膝 蓋 大 腿 関節にか か る圧 迫 力と， 現 在の 筋 力 強 化の概念 をふま え，
大腿四頭 筋の役 割の観点か ら検 討を加 えた。
皿．
方 法 結 果は，
表1に示 すご とくである。
正常 膝で は，
平 均4．
9mm，
母 平 均の99％ 信 頼区聞は，
2．
4mm〜
7．
4 nun と なっ た 。 ま た， 不 全 例では，
101nln，
／4mm と な りIE
常例 よ り大 きなlnstability
を 呈 した。
表 1 12 つ 」 456 T （f，m。1。）17mm
7 0 （female
） 6mm8K （male ）0
（male ）0
（male ）Y
（male ） 7mm2mm2mm ・ （・・m ・1・）1
・mm A （male ）glF
（m。1
，） ヒ 10 （11） （12） 0 （male ） E （male ） 0 （male ） ・・ m［
2mrn3mm5mm
（14mm ） （10mm ）正常膝
，
男子7例7関節 （平 均25，
3
歳 ）女子 3例 3関 節 （平 均27．
3歳 ），ALRI
を 呈 す 前 十字靱帯不全例，
男子 2例2関節 （平 均28，
0歳 ）を対 象と した。測定は
，
Cybex を用い， 台 上に被験者を座らせ，
前 十 字緻帯の 緊 張の少 ない，
膝45
度 屈 曲位に固定する。
入 力 桿回転数を，
ORPM とし，
伸筋，
屈 筋ともに弛緩させ た状 態と， 伸 展 ト ル クが， 70± 5FT．
LBS になる様1こ等 尺 性 伸 展さ せ た状態で，
側 面レ ソ ト ゲ ン撮 影を行 ない．
Jacobsen
計測法で，
仲展 時の 相 対 的 な，
脛骨の前 方 引 き 出し景を計測 した （図1）。
皿．
結 果 正常， 及 び，
前 十字靱 帯 機 能不全 膝の，
引き出し量の ＊ Therapy ef Rehabiiitation Aftcr Anterior α uciate Li−
9と廴皿ent IDjuries
＿
nyl’
昭 和 大 学 藤 が 丘 病院リ
ハ
ピ リテー
シ ョソ部Tsutomu Fulcui， RPT ， Makoto Iritani
，
Tsutornu，
Ya皿a−
zaki 二Deparしment of Reha1〕ilitation
，
Fu．
iigaoka
Hospita｝，Showa University
・
（ ） は ALRI 膝1
．
考 察 実 験で の前方 動揺 慢 は，
前十字 靱 帯の緊張 が少 ない肢 位に もか かわ らず，
正常 人で も生 じた。
これは，
大 腿四 頭 筋とい う外 力 が，
膝 蓋 大 腿 関 節を介し て，
大 腿 骨を相 対 的に，
後 方へ 圧 迫 すると考え られる。
これは，
リハ ビ リ テ…
シ ョ ン治療に おい て重要で あるの で，
以 下 説 明を 加 える。
膝蓋 大腿関 節の圧 迫 力膝 蓋 大腿 関節の問 題は， 変 形 性 膝 関節症 や 膝 蓋 軟 骨 軟 化症の 発 生機 序と関 連し て
，
最 近注目 を浴びてい る。
こ の駐三迫 力が， 前 十 字靱 帯の 引ぎのば しをお こ し，
不安 定 膝につ な が る恐れ がある と考え る。 膝蓋大 腿 関節は，一
般に，
膝が屈曲 す るにつ れ，
膝 蓋 骨が，
大腿 骨に押しつ け ら れ，
圧 迫 力 が増 大し て い く。
隠 ・図 ・ で，
P−
・Q
…θか … の 腱 捷
Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physloal Therapy Assoolatlon
（196） 理 学 療法 学 第
11
巻第4
号 （a）膝 関 節 弛 緩 時ぎ
i
’
i
，
∵．
t，
珥
げ
尉
口
、
（b
） 膝 関節 等尺性 伸 展 時 （（a）に比べ，
脛 骨が前 方へ 移 動 して い る） 図1
で
，
、
Q
：大 腿四頭筋力 丶P ：
1
康蓋・
プく腿 部の圧illrカ o；膝 屈lil」角 α：膝 静1
誹 1 覡1
レのfLS
｛斜f
「、
図 2 ／ 求めたユ・
2）。
膝 45 度屈曲 位で の等尺 性 伸 炭で は，
青 年 男 子で，
平 均 150kg 以．
h
の値を得た。 新 野は これ を汁
M−
284 …争
し た・1。 （・・懶 曲鮫 ）Zi
〈rm
ら・・，
輝 性 実験 と埋論式か ら， 階 段 昇 陦につ い ての P−
Fcomp
．
を求め，P
＝ 》ム2十M2−
2L・
Mcos （β 十 γ）の 鍵 論 式と 実験値の一
致を み た4） （図3
）。
竹田ら も，
新 鮮屍体標 本 図 3 に て，
大腿四頭 鉱 筋 力を100kg と した時に， 膝 屈 曲角 度 に よ り，
57．
6〜
153．
1kg のP−
F comp．
を認め て い る5）。
N工 工一
Eleotronlo Llbrary膝前 十 字 靱 帯 損傷後 リハ ビ リ テ
ー
シ ョ ソ の 理論 （197） 2．
〔｝ 1、
5 ω圃
彪 ＼ 母 £ お 餌 o、
5 0・
femoral fOI’
CC iceps tendon 0 tendonferce
Fpt
3ゆ゜
60D 90，
王20゜
150e lfe°
Knec
Joi
ヒlt an9Ie図
4
その ほ か，
大腿四頭 筋 筋 力とP−Fcomp ．
を膝角度ご と に示 した 例 も ある （図 4）e）。
図3
の式に おい て，
Q
が 大 ぎ くなれ ば，
当 然P
も 大き く な り，
大腿骨は相 対 的に膝 蓄 骨に押 され，
前 方 引 き 出 し現 象が生 するの である。 前十字 靱 帯の機能 前 十字 靱帯機 能不全の不安定膝 を有する患 者は，
なか なか満足 な 日常 生 活 動 作や，
ス ボ｝
ツ活 動がで きない。
こ の不安 定
・
「生は，
近 年，ALRI
（；
anter 〔〕1ateral
rotatory instability），
つ ま り膝20〜
30 度 屈 繭 位において の外 側 脛 骨プ ラ トー
の亜脱 臼とし て， と ら え ら れ る よ うになっ てきた
。
臨 床 的 検 査 法において も，
従 来は，
膝90
度 屈 曲位での前 方 引 き 出し現 象 （anterior
drawer
sign ）を用いる 事が多か っ たo 最 近で は， それに加え， 巾鳴に よ るN−
testをは じめ として
，
Iateral pivQt shift test，
Losee
test，
jerktest
な ど，
患 者の愁訴に近い 再現 法を用い て，
障 害 を把 握で きる よ うになっ た7）。
前 十 字 靱 帯の機 能と して，
松 原は，
正し い屈 伸 運 動お よび そ れに伴う 回 旋 運 動の 誘導，
異常な前 方 引 き出し症 状の防止作 用 を有 し，
内反 外 反 方向の 制 動 機 能 も あると してい るS，。
黒沢ら は，
伸 展 位近くで の前 方 内 旋不安 定 ｛生 と属 曲位で の前 方不安 定 性の 2つ の 阻1卜機 能を持つ と して い るm。
また高 橋らは，ALRI
の際，
前一
卜字 靱 帯は，
外 側 支持 機 構に比べ 回旋t
心 か らのlever・・m が短 く， 回旋 トル ク に対し，
よ り大 き な 力 がか か る とし て，
前 十 字靱 帯 損 傷と，
rOtatOry 三nstability の重 要．
1
生を 述べ 1°〉，
守 崖ら も，
新 鮮 屍 膝を用い た実 験か ら，
前 十 字 靱 帯と，
ALRI の 関連 性 を述べてい るT）。
また別 の観 点か・
らは，
Noyes は膝30
度屈曲位で の前 方 引 き 出しテ ス トの 制 限力 の うち， 前 十字靱 帯の担 当 は，
85％で ある と し て，
2次 的 阻 止 機 能の存 在 を示 した1D 。 以 上の よ うに，
前十字 靱 帯の 持つ 機 能は 明確に は定め に く く，
ま た臨 床 的に は，
前 十 字 靱 帯は，
他の靱帯，
半 月板，
関節包な ど と合 併 損 傷 する事が多い の で，
個々 の 症例に よ り，
有 す る不 安定・
［生は，
異 なる とい う点 もある が， stabilizer と して の function は，
「大 腿 骨に対 し て の脛 骨の相 対 的位置が，
過 度に前方内旋位になる事 を防 ぐ。
」と集約さ れ る。
前十字 靱 帯 損 傷と 大 腿四頭 筋の関 係 膝 関 節は，
その形 態 的 構 造か ら， 安 定 化を筋 力に頼る 面が少 な くない。 特に， 大 腿四頭 筋は，
その中で も最大 の筋 力 を 有 する。 その機能は，
膝 関節の伸展 と安定 化で ある。
最 終 伸 展に おける 大腿 骨に刈す る脛 骨の 外 旋 は，
screwhome
movement，
locking
mechanism な どと呼 ぼれ，
：た 腿 脛 骨 間の形 態・
靱 帯の誘 導・
筋の トル ク作用 な どに よ る。
前 記の よ うに，
前十字靱 帯 機 能 不 全の 膝は，
伸 展 位 近 くで，
ALRi を 呈する。一
方，
正常 膝で は，
最 終 伸 展 位 近 くで，
脛 骨の外旋が 大きくおこる。
つ ま り，
その作 用の拮 抗 徃が，
こ こ に存在 す るの で あ る。
よっ て伸 展 位 近 くで は，
大 腿四頭 筋の筋 力増 強に より， ALRI が， あ る程度防 げる可能 倥を 示唆 する。
大 腿四頭 筋の萎 縮があ る時，
gMng way が おこ り易く， 筋 力の 強い 者で は，
お こ りに くい事も， こ の蒙と関連が あると考えられる。
山 地は，
giving way のバ イオ メ カ ニ カル囚 子とし て，
膝 伸 展 時の脛 骨に対 する大 腿 骨の異1 常園 旋運動7 膝 蓋 骨の 相 対 的 位 置 低．
下現 象， 驕｛骨に対す る大腿 骨 内 側 顆の滑 動 の乱れ を掲 げて いる12〕 。 これ ら はい ず れ も，
大 腿四頭 筋 筋 力に関 与がある と思わ れ る。 ま た 正常膝で は，
膝蓋大 腿 関 節の圧 迫 力方 向は，
伸 展に伴い， 徐・
’
t 1・
こ人腿骨中央 へ と寄っ て くる た め に，
トル クが，ALRI
を防 ぐ方 向に 働 く事になる。
しか し前 卜字 嫐 帯 機 能 不 全 膝の場 合， 大 腿 脛 骨 間の 回旋 軸の乱れ か ら， こ の関 係でな くな る。 以 上 の事か らも強 大な大 腿四頭 筋 筋 力 が不 安定性膝を安定 させ るた め に は必 要で ある。 つ ま り，一
つ に は，
よ り正 常 な 膝 関 節 運 動に よ りALRI
を防 ぐ目的で あ り，一
つ に は膝 関 節の安 定 化のた め に である。
（4
） 術 後 リハ ビ リ テー
ショ ン 前一
．
卜字 靱 帯 手 術後のプ ロ グ ラムは，
現 在，一
般に可動 域に重 点がおか れ，
筋 力増強に関しては 言 及 さ れて いな いc 筋 力 強 化一
般の方 法は，
従 来か ら，
議 論が た え ない。 しか し，
なるべ く筋の 最 大 緊 張を得られ る 重い 負 荷，
Cybcx であれば，
低 速 度回転 数が，
短 期 間 筋 力 増 強に有Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japanese Physioal Therapy Assooiation
（198） 理学 療 法 学 第11巻第 4号 効だ とす る考え方が
一
般的である。
し か し，
手 術 直 後 は，
軟 都 組 織 修 復期，
痛み など に よ り，
な か なか重い負 荷 を，
い きなり用い る事は できない。
それに加 え．
P−F
comp，
が強い 時に は，
前方 不安 定性 が 生ずるので、
手 術 直 後であ れ ば，
再建 靱 帯に伸び が生 ずる事 も 考 え られ る。 つ ま り術後 早期か らの 強 す ぎるP−
FCQmp．
のかか る運動・
動f
乍は禁忌と考えられる。
また 前 述の よ うに
，
ALRI
と screw home movementに は拮抗性 が存 在 するか ら， 手 術 後の リ
ハ
ビ リ テー
シ ョンを 行 な う際
，
注 意しなけれ ばな ら ない 点 は，
（
i
） 術 後 早期か ら，
強い P−
Fcomp．
をかけ ない。
ROM Ex
．
はなるべ く Active で行ない，
screw
ho
皿e movement を誘 導す る。 とい うことであろ う。 （i
）に は，
重い 負荷で のlsotonic Ex．
の ほ か，
立ち上 が り動作，
階段昇 降，
ジャ ン プな どがあ る。
V ．
む す び 現 在，
術 後リハ
ビ リ テー
シ ョ ン プロ グ ラム に明 確 な も の はな く，
また手 術 法に よ り多少異なるが，一
般に，
6〜
8週の ギ プス固 定後に， 可 動 域 制 限 付 き装 具 などが用 い られ，30
度 以 上の伸 展に慎 重 を期す 事を推奨 する者が 多い のが現状である。 しか し，
今厠の調 査で P−
Fcomp．
が前十字靱 帯に悪影 響 を 及 ぼす示唆を得た。
従っ て， 訓 練 初 期か らの積極的なPRE
は、
逆に再 建 靱 帯 その もの を痛め る事に も な りか ね ない。 つ ま り，
可 動 域だけでな く，
筋 力 強 化の方法につ い て も 検討の余地 が あ る と思 わ オしる。 ま た，
膝 屈筋との関 連に つ い て も疑 問が多い。 こ れ らの点につ い ても，
今後，
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Department
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Rehabilitatinn,
Fzel'igaofeaHospitaZ,Shou'aUniversity
'
Seven male nnd three female subjects with ne historyof previous injuryto their
knees
and two subjects with anterolateral rotatoryinstability
were examined u.s.ing aCYBEX
to measure'anterior
displacement
oftibia.
Anterior
laxity
of normal subjects averaged 4.9millirneters in45degrees
offiexion,
while insuthcientsubjects averaged
l2.0
millimeters.Sinceanterior
