新生児集中治療室における超低出生体重児への理学療法の介入効果

理

学

療

法

学

　 第

37

巻 第2

_号

₈₅

　

一

　90 頁 （2010年 ）

症

_例研

究

新

生

児 集 中治療 室

に

お

け

る

超低

出

生

体

重

児

へ

_の

理

学 療 法

_の

介

入 効 果

＊

剱 物

　

充

1

）＃

永

山

善 久

2）

要

旨

【

目

的

】

新 生 児

医

療

セ ンタ

ー

（

Neonatal

　

Intensive

　

Care

　

Unit．

以

下

NICU

） 入 院 時

よ

り理 学 療 法 （

Physical

Therapy

，

以 下

PT ）

を

介 入

し た

超 低 出 生 体 重 児

の

運 動 発 達

の

経 緯 と

PT

の

効 果

につ いて

検 討

し た。

【

方 法

】

当 院

NICU

に入 院 し

，

脳 性 麻 痺 が な く独

歩

獲 得 まで フォ ロ

ー

で き た

19

例 を 対 象 と し

，

　

NICU

入 院 時 か ら

PT

を

開 始

し た 群の

特 性

を 調

査 す

る た め に 周

産 期

因 子

8

項 目 につ いて

対

照

群

と 比

較

し た

。

次

に

，

　

PT

_{施 行}

状

況 別 に 運

動

発 達

の

経

緯

を 明 ら

か に

す

る 凵

的

で

，

対

象

群 を

NICU

入

院 時

PT

開 始 群

，

退 院 後

の

新 生 児 科 外

来 通 院 時

PT

開 始 群

，

そ し て

PT

未 施 行

群の

3

群 に 分 類 し

，

頸

定

か ら 独

歩

ま での

各 発 達 指 標

に 到 達 し た 際 の

修

正

年 齢

を 比

較

し た

。

【

結 果

】

周 産 期 因 子の比 較 で は

，NICU

入 院

時

PT

開

始 群 に おい て 出 生

体

重 が 有 意に

小

さ

く

，

入

院 期 間

は

長

く

，

人 工 換

気

施

行

日 数 は

多

かっ た

（

p ＜

0

．

05

）

。

各 発

達 指 標に到 達 し た

際

の

修

正

年 齢

の比

較

で は

，

有

意 差 は 認 め ら れ な か っ た

。

【

結 論

】

超 低 出 生 体 重 児へ の

PT

介 入 は

，

運 動 発 達の遅

れ を取 り戻 す

こ と に

関 与 す

る

可 能 性 が 考 えれ

た。

そ

の

機 序

の

1

つ と

し

て

，

抗 重 力

パ タ

ー

ン の

体 験 や 感 覚 機

構

へ _の

_介

_{入 な ど を 通 し}

，

_{筋 緊 張}

_や

_{姿 勢 動 作}

パ _タ

ー

ン の

修 正 を促 す 点

が 示

唆

さ れ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド

　

超 低 出

生

体

重

児

理

学

療法 介

入

，

運

動 発

達

は じ め に

　

出

牛

体 重

1000g

未 満

の

超 低 出

生

体 重 児

に おい て は

．

近 年

の

出

生

数 増 加

と

救 命 率 が 著 し く向

F．

して い る

中

で

，

い か に

障 害 な き

生

育

に

導 く

かが

課 題

の

1

つ _{とい わ れ}て い る

D

。

超 低 出 生 体 重 児

の 予

後

につ い て は

，

先 行 研 究

に よっ て既 に

多 く

の

報 告

が な さ れてい る

。

松 波

2）ら は

．

神

経 学 的 予 後

に

関

連

す

る

因 子

につ い て

在

胎

週

数

呼

吸

管

理 日 数 を あ

げ

てい る

、

ま た

．

河 野

ら3 ）は

，

出 生

体

重

が 小 さい ほ ど

歩

行 開 始 時 期

が

遅 く

な る と して い る

。

三

科

の は

出

生

体 重

が よ

り少 な く

，

そ し

て

在 胎 週 数

が よ

り

少 な

い

症 例

に

お

い て

障 害

の

頻 度

が

高

い と

し

てい る。

さ ら

に

，

藤

村 ら5） は

，

精 神 運 動 発 達の 予

後 改 善

の 課 題 の

1

つ と し て

，

人 工

換 気 療 法

囗

数

の

短 縮

の

重 要

性

を

指

摘

し て ＊

　 Thc　Efficacy　of　Physical　Therapy　InitiaLed　Shortly　upon 　ErLtry

　 into　the　Neonそ潮tal　Intensive　Carc　Unit　orl　Extremely　Low　Birth

　 InfanLsl

） 新 潟 市民病 院医療 技 術 部リハ ビ リ テ

ー

ショ ン技 術 科

　 〔〒950

−

1197　 新 潟 市 巾 央 区 鐘 木 463

−

7）

　 Mitsuru　Kenmetsu

．

　PT：Department 　of 　Physical　Therapy

，

　 NiigaLa　City　General　Hospituユ

2） 新 潟 市民病院診 療 部総合周産 期母 ？ 医 療 セ ン タ

ー

　 Yoshihisa　Nagayama

，

　MD ： Department 　of 　Neonatology

，

　 Pcrinatai　Medica且Center

，

　Niigata　City　General　Hospitat ＃ _E

−

mail ：　reh ・bili＠h・1，p

．

・iig、t。

．

・iig。t。

．

jp

　 （受

f

’

］ 目　2009年2月 13日 ／受理 囗　2010年1月22日） い る

。一

方

，

相 良

ら6 ）に よ れ ば 入

院 時

か らの 早

期

予 防 的 リハ ビ リテ

ー

ショ ンが

，

運 動 発 達 遅 延の回 避 に 有

効

で

あ

る と してい る。 し か し

，

実 際

の

治 療 場 面

で は

，

様

々 な

臨 床 像

に 遭

遇

し

，

適 切

な

問 題 点 抽

出 と

介 人 課 題

の

選 択

が 重

要

と なる

。

ま た

．

Groot

ら7＞は

，

早 産 児

と

満 期 産

児

の

独 歩

の

獲 得 状 況

につ いて

，

運 動

の

質 的 な 差 異

が

顕 著

で

あ

る と

指 摘

し てい る

。

そ

こ で

，

新 生 児 医 療

セ ン タ

ー

（

Neonatal

　

Intensive

　

Care

　

Unit．

以 下

NICU

）

入 院 時

か ら 理

学

療法 （

Physical

　

Therapy，

以 下

PT

）

を

_{開 始}

し

，

脳

性麻 痺

が な

く独

歩

獲 得

まで フ ォ ロ

ー

で き た

超

低

出

生

体

重 児

を

対 象

と

し

て

，

そ

の

特 性

と

運 動 発 達

の

経 緯 を 調 査

し

，

PT

介 入 効 果

につ い て

検 討 を行

っ

た

。

ま た

，2

つ の 症 例 につ い て

PT

課 題 と 運 動 発 達の 経 緯 を ま と め

，

　

PT

施

行

上の

要 点

につ いて

検 討

し た

。

対 象

と

方

法

　

対 象

は

，

2004

年

10

月

か ら

2006

年

10

月 ま

での

2

年

間 に

，

当 院

NICU

に 入 院 し た 超 低 出 生 体 重 児

41

例 中

，

脳 性 麻 痺 が な く 独

歩

獲

得

まで フォ ロ

ー

で き た

19

例であ る

。

 

周 産 期

因 子の

差

異 につ い て

，

対 象 群

を

NICU

入 院 時

PT

開 始 群

（

n

≡5

＞

と 入 院

時

PT

非 開 始 群

（

n

＝14

）

の

2

群

問

で

検

討

し た。

調

査

項 冖

は

在 胎 週 数

　

出

生

体 重

，

入 院

86

理 学 療 法 学 　 第

37

巻 第

2

号 以 下

IMV

）施行

日

数

ア プ ガ

ー

スコァ

（

1

分

値 ）

，

同

（

5

分 値 ）

，

そ

して

呼 吸 窮 迫 症 候 群

（

Respiratory

　

Distress

Syndrome，

以 下

RDS

）

と新 生 児 慢 性 肺 疾 患

（

Chronic

Lung

　

Disease

，

_{以 下}

CLD ）

の罹

患 率

の

_{計 8}

項 目 と し た

。

  運 動 発 達

の

経 緯

につ い て

，

対 象 群 を

NICU

入 院 時

PT

開 始 群

（

n

≡5

）

．

退 院 後

に

発 達 上

の

問 題 を指 摘

さ れ

外 来

PT

を 開 始 し た

新 生

児

科 外 来 時

PT

開 始

群

（

n ；

5

）

，

　

PT

を

全 く施 行

し てい

な

い

PT

未 施 行

群

（

n

＝9

）

の

3

群

に

分 類

し

，

頸 定

か ら

独

歩

まで

9

項

目の

_各

発 達 指 標 到 達 時

に お

け

る

修

正

年 齢

を 比

較

した

。

な お

，

発 達 指 標 到 達

につ い て は

，

基 本 的

に は

医 師

の

診 察

や

PT

施 行 時

の

評 価

な

ど

に よっ て判 断 し た

。

ま た

，PT

未 施 行

群 につ いて は

，

医 師 の カル テ調

査

を

行

っ た

。

収

集

さ れ た デ

ー

タは

，

柳

井

久

江

製

Statcel

　

2

_を

使

_{用 し て}

統 計

_分

析

_し

，2

群

_{問 の 比}

_較

_{に は} マ ン

・

ホ イッ トニ検 定 を

，

3

群 間の比 較 に は

一

元 配 置 分

散 分 析

を

，

そ して

独

立

性

の

_検

定

に はフ ィッ シ ャ

ー

の

直 接

確

立

計 算 法

を

用

い た

。

有 意 水 準

は

5

％

未 満

と し た。

　 な

お

，

症 例 紹 介

の

2

例

につ _いて は

，

論 文 掲 載

に関 して 口

頭

でご両

親

の

承 諾 を得

てい る。

ま

た

本 稿

は

臨 床

研

究

に 関

す

る

倫

理

指 針

に

基

づ

き

，

新 潟 市

民

病 院 内

での

審

査

を

受

け 承 認

を

得

ている

（

承 認 番 号

09 −

025

）

。

結

果

　   NICU

入 院

時

PT

開 始 群

と

入 院 時

PT

非

開

始 群

と の

間

で

周 産 期 因 子 を 比 較 し

た

と

ころ

，

出 生 体 重

｛

607．

2

±

92．

Ovs831 ．

4

±

116，

5 （

g

）

｝

，

入

院

期

間

1165

．

8

±

63

．

9

vs　

lO9．

8

±

36．

1

_（

囗

）

i

，

　

IMV

施 行 日 数

｛

74．

4

．

±

25．

8

　vs

46．

3

±

34．

2

（

_「

1

_）

1

の

3

項 目 に お

い て

有 意 差 が 認 め ら れ

た

（

p

〈

0

，

05 ）

。

そ

の

他

の

因 子

で は

有 意 差

は

認

め ら れ

な

か っ た

（

表

1

）

。

 

PT

施 行 状

況 別の

各 発

達

指 標

到

達 時

修 正 年 齢

の

比 較

で は

，

NICU

入

院 時

PT

開 始

群

，

新 生 児

科

外 来 時

PT

開

始 群

，

　

PT

_{を 全 く 施 行 し}てい ない

PT

_未

施 行

群の

3

群 問

に

有 意

差 は

認

め ら れ な かっ た

（

表

2

）

。

PT

介

入

症 例

1

　

女 児

，

在 胎

24

週

2

日

，

出 生 体 重

531g

，

ア プガ

ー

ス コ ァ

3

点 （

1

分 値 ）

，

同

6

点 （

5

分 値 ）

．

IMV

施 行 日数

80

日

，

入

院 期

間

162

日

。

PT

初

回

評 価 時 修

正

年 齢

は

1

ヶ月

，

初

回 評

価 時体 重

2196g 。

コ ッ ト上 での

全

身

の

反 り

返 る よ

う

な

仲

展

パ タ

ー

ン

（

図

1a）

と

，

行 動

覚

醒

状

態

（

state

）

の

表

1NICU

入 院 時

PT

開 始 群

と

非 開 始 群 間

の

周 産 期 因子

の

比 較

NICU

入 院 時

PT

開 始 群 （n

＝

5

）　

NICU

入 院 時

PT

非 開 始 群 （n

＝

14

） 在 胎 週 数 　 　 　 （週 ） 出 生 時 体 重

　 　

（g） 入 院期 間 　 　 　 （日）

IMV

施 行

囗

数　　

（

日

）

アプ ガ

ー

ス コ _ア

_（

_点 ；

1

_{分 値 ）} アプ ガ

ー

ス コ _ア

_（

_点 ：5_{分 値}

_）

RDS

罹 患 率 　　　　 （％） CLD 罹 患 率 　　　　　（％） 25

．

2±2

．

4

607

．

2

　±

92

ρ

165

．

8

　±

63

．

9

74

．

4

　±　

25

．

8

　

4

，

0

±

2

．

6

　5

，

6 ± 2

．

9 　 　

80

　 　 80 26

．

5

　±　

1

．

9

831

．

4

　±　

116

，

5

109

．

8

±　

36

．

1

463

±　

34

．

2

　4

．

8 ± 2

．

3 　

7

．

2 ± 1

．

3

　 　

57

．

1 　 　

35

．

7

一

₁

_．

₃₄

_§

_n

_．

_s

_．

−

₂

_．

₈₇

_§

_pく

₀

_．

₀₅

2

ユ

1

§　　

p＜

0

．

05

2

．

84

§

　 　

p

＜

0

．

05

−

0

．

59　§　　　　　　n

．

s

．

−

1

_．

18 § 　 　 　n

．

s

．

0

，

37

　

．

’

．

　　　　　　ILs

，

0

ユ2　

．

’

．

　　　　　 n

．

s

，

平 均±標 準 偏 差 　マ ン

・

ホイッ トニ 検 定 　 §のつ い た 値；同 順 位 補［

EZ

値 有 意 水 準

0

．

05

の上 側 境 界値 z （

0

，

975

）

＝

1

．

96n

．

s

．

；有 意 差な し 罹 患 率の独 立 性の検 定

　

フ ィッ シ ャ

ー

の直 接 確 立 計 算 法

　

∴ のつ い た値 ；直 接 確 立_p値 有 意

水準

0

．

05n

．

s

．

；

_関

連 なし

NICU

：neon 翫tahntensive 　care　unit　

IMV

：

intermittent

　mandatory 　ventilation

RDS

；respiratory 　

distress

　syndrome 　

CLD

：chronic 　

lung

　

disease

表 2PT

施

行

状

況 別

の

_各

発 達 指 標 到 達 時

の

修

正

年 齢

の比

較

NICU

人 院 時PT 開 始 群 　 新 生 児科 外 来 時

PT

開始 群 　

PT

未 施 行 群 　

F

値 　 　 　 （n

；

5

）　　　　　　 （n

＝

5

）　　　　　　 （n

＝

9

） 頸 定

設 定肘

這い

_位

匍 匐

寝

返 り 設 定 座 位 保 持 四つ _{這い移 動} つ か ま り立ち動 作 つたい歩 き動 作 独 歩

4

．

2

±

1

．

65

．

2

±

1

．

68

．

4

±

2

．

18

．

0

±

2

．

39

．

2

±

2

．

710

．

4

　±　

2

ユ 10

．

6　± 2

．

6

1L6

±

2、

1

16

．

4

±　

4

、

2

4

．

2

±

1

，

15

．

7

±

1

．

57

，

8

±

1

，

36

．

0

±

1

．

27

，

0

±

1．

09

．

0 ± 0

．

78

，

8

± 1

．

5

10

．

8

±

0

．

8

14

．

8

±　

2

．

2

5

．

8

±

1

．

352

±

0

，

87

，

8

±

1

，

26

ユ ± 1

．

18

，

0

±

1

．

39

．

4 ± 2

．

0 10

．

1　±　2

．

1

10

．

7

±

L5

15

．

3

　±　

2

、

3

3

．

240

ユ

7

α

252

．

982

．

030

、

810

．

970

．

520

．

40

n

．

s

．

n

，

S

．

n

．

S

．

n

．

S

．

n

．

S

，

n

，

s

．

n

．

S

．

n

．

S

．

n

．

s

．

修

正

年齢

の

単位

：

_{月　 平均}

±

_{標 準偏}

差 有意水

ig

　

O

．

05

の上 側 境界 値

＝

3

，

89

NICU ： neoDatal 　

intensive

　care 　unit

超

低

出 生

体

重

児

へ の理

学療 法介

入

効

果

87

a）コ ッ ト 上 でsta 匸e 上昇 b）Sw紺 猷ng 施彳〕後の 　 上 陂の探 求 活 動 介 助 図1　 症 例 1の修正 1ヶ _{月 時}の介 入の模 様 上

昇 傾

向

が

継 続

して い た

。

Anderson8

）_{ら は}

_，



_NICU

_に

お け

る

治 療

の

中

で

，

多 く

の

刺 激

に

耐 え ら れ ず 苦 痛

の

反 応

や

泣 き続 け

る

な ど

の

混 乱 状 態 を 生 じた 場 合

は

．

タ

オ

ル の

包

み 込 み

（

Swaddling

）

や

軽 快

な

前

庭 刺

激

入

力

な ど に よ る な だ め が

効 果

的で あ る と してい る

。

この点 を

参 考

に

，

ま

ず

全

身

を 生 理 的

屈

曲

姿 勢

に

慣

れる よ

う

に

，

Swaddling

を 施 行 し た

。

頸 定へ の準 備 段 階の 諜 題 と して は

，

宮 腰 ら9）は

，

頸

の コ ン トロ

ー

ル と 四 肢の

抗

重

力

活

動

の

促

通 を

．

E

げて お り

．

この

指 摘

に

基

づ き

，

鎮

静 し た

状

況 下で

，

頭 に 働 く 体の 立 ち 直 り

（

Body

　

Righting

　

Reaction

　 act

−

ing

　on 　

the

　

Head

，

_以

_下

BOII

_）

_や

_体

_に

_{働 く頸}

の立

ち 直

り （

Neck

　

Righting

　

Reaction

　acting 　on　the　

Body

，

以

下

NOB ）

を 施 行

し た

。

また

_，

　

Anderson8

） _{ら は}

，

_{感 覚}

機 構

へ の

_介

入

が

筋

緊 張

を

変 化

さ せ る こ と か ら

，

「

手

を

手

へ

_{⊥ 「}

_手

を

_膝

へ

_」

，

_「手

を

_足

へ

_{」 な}

どの

触 覚

の

探 求 活 動

が

重 要 な 治

療

E

の

焦 点

の

1

つ で

あ

る

と指 摘

し てい る

。

こ の

点

か ら

，

背

臥 位

，

あ

るい は

抱

っ こ の

巾

で 四

肢

の

探 求 活 動

を

介 助

し た

（

図

lb

）

。 こ の

後

の大 き な

特 徴

と して は

，

両

側

上

肢

の

前 方 屈 曲 活 動

が

低 下 す

る

傾 向

が み ら れ

，

修

正

1

歳

1

ヶ

月 時 点

で

，

こ のパ タ

ー

ンを

介 助

しよ

う

と

す

る と

，

両 側 肩 甲帯

の

後 退

と

両 側 肘 関 節 屈 曲 位 を

と

りな が ら強

い

抵 抗

を

示 す

状

態

が

継 続

し た

。

ま た

，

つ か ま

_り

立 ち

_{姿 勢}

に おい ては

，

下

肢

の

持 続 的

な

体

重

支 持

に重

要

な 上

肢

の

前 方

屈 曲活 動

が

低 下

し

，

体 幹 が

テ

ー

ブル に よ

りか か

る と

同 時

に

，

両 側 足 関 節

の

著 明 な底 屈 位 を認

め た

（図

2

）

。

問 題

点

の

抽

出 に は

Boehmelo

）が

提

唱 す る

，

肩 甲

帯

と

体

幹 が

協

調 し て

働 く際

の運

動構

成 要

素

につ い て

着

目 し た

。

その

結

果

，

肩

甲

帯 後

退 と

肘 関 節 屈 曲

位

を とる

背 景

と して

，

肩

甲 骨

の 内

転 位

傾

向

と

胸 椎

レベ ル で の

脊 柱 伸 展 位 傾 向

の

関

与 を想 定 し

た。

治 療 介 入

で

は

，

座 位 課 題

で

後 方

へ の

重 心

移

動

を 加

え

，

肩 甲 骨 外 転 位 や 胸 椎 レベ ルでの体 幹の 屈 曲

活 動

を

促

通 し た

。

ま た

，Alexanderll

）_は

_，

_生

後

6

ヶ

月

頃の座

位 姿 勢

につ い て

，

手

の

支 持

に

頼

ら

ず 脊 柱

を

伸 展

し て座る

場 合

，

両 側

．

L

肢

を

身体

に

近

づ

_け

_，

_{安 定 性}

を

得

る た めに

肘 関節 屈 曲位 を

とる と

指 摘 し

て い る。 こ の よ

う な 点

か ら

，

上

肢

の

前 方 屈 曲 活 動

の

低 下

の

原 因

の

1

つ と

し

て

，

図

2

症 例

1

のつ か ま り 立 ち

　 　

姿 勢

（

修 正

1

歳

1

ケ月 ） 図 3　 症 例

1

の四 肢

・

体 幹 に

　 　 対

するハ ン ド リング

　 　

（

修

正

1

歳1ケ月

）

図

4

症 例

1

の独 歩 獲 得 時の 　 　 様 子 （修 正

1

歳

5

ヶ月 ）

体 幹

か ら

両 側 ド肢

の

抗

重

力 伸 展 活 動

の

低

下 と

，

足 関 節 底

屈 位 を含 む 全 体 的 な

パ _タ

ー

ン

が 代 償 的

に

出現

し てい る

状

況 を想 定

し

た

。

実 際

の

治 療 介 入

で は

，

バ ル

ー

ン上で両 側 上 肢 を 前 方 屈 曲 位 に 介 助 し な が ら

，

体

幹 か ら 下 肢の

伸 展

活 動

を

促 通

し た。

（

図

3

）

。 この

後

，

修

正

1

歳

3

ヶ

月 時 点

にお

け

るつ _か

_{ま り}

_立

_{ち姿 勢}

で は

，

上

肢

の

円滑

な

前 方

屈

曲

活 動

が

出現 す

ると

共

に

，

テ

ー

ブ ルと

体 幹

の

距 離

が

十 分

と

ら

れ

，

下

肢

の

体 重 支 持

が

持 続 的 と

なっ た

。

修

正

1

歳

5

ヶ 月で独

歩

を 獲

得

し た

（

図

4

）

。

PT

介 入 症 例

2

　

男 児

，

在 胎

29

週

0

囗

．

出 生

体

重

631g ，

ア プガ

ー

ス コ _ァ

4

_{点 （}

1

_{分 値}

_）

，

_同

9

_{点 （}

5

_{分 値}

_）

，IMV

_{施 行}

_日

_数

65

_日

。

著 し

い

了

一

宮 内 発 育 遅 延

に

加 え

，

出生 後 も体 重 増 加

不

良 状

88

理 学 療 法 学 　 第

37

巻 第

2E

一

図5

　

症 例

2

の

修

正

1

ヶ月 時の

背

臥 　 　 位 課 題 　 　 鎮 静 し介 入 者 を見つ め る 図7

　

症 例

2

の

椅

子

座位 課

題 　 　 （修正 1歳 5ヶ _{月 ）}

図

8

　

症 例

2

の

独 歩獲得 時

の

様

子 　 　 （修正

2

歳ユ ケ月 ） 図

6

　

症 例

2

の

床

上

開

脚 座 　 　 位 での ハ _ン ド リン グ 　 　 （修 正

9

ヶ月 ）

態 が 継 続

し た。

入 院 期 間

139

日。

PT

初 回 評 価 時 修 正 年

齢

は

1

ヶ

月

，

初

回

評 価 時 体 重

2000g

。

脱 衣

や

抱 き

か か

え

の際 に 振 戦 や

驚 愕

反

応

が 出 現 し や

す

い

傾 向

が 認 め ら れ た

。

こ れ に

対

し

，

介

入 プログ ラムの

1

つ

と

し て

，

背

臥

位

で頭

部 と

而 下 肢へ のハ ン ド リン グ に よ り

生

理 的

屈 曲 姿 勢

を 体 験 させ た

。

こ の 際

，

過

緊

張 分 布 を 示 すパ タ

ー

ンは 特 に

認

め ら れ

ず

，

鎮 静 状 態

を

維 持

で

き

た

（

図

5）

。

修

正

9

ヶ

月 時 点

におい て は

，

自力

で の

床

上 開

脚 座 位 保 持

困

難

な

状

況

が

継 続

した。

ま

た

，

こ の

姿 勢

の

設 定 を試

み る と

，

腰 椎

レベ ルで

脊

柱

が

大 き く屈 曲位 を

示

す と共

に

，

体 幹 を 後 方

へ 突 進 す る よ

_う

に 後 傾 す る 反 応 が 頻 発 し た

。

これ ら に 対 し

，

当

初

の

問 題

点

と し て

，

座

位保

持

に 必

要

な

体幹筋

群

の

活 動 低 下

を

想 定

し

，

治 療

介

入で は

，

座

位

姿

勢

に おい て両

側

上

肢

を

前 方 屈 曲 位

に

保 持

し

，

坐

骨 部

へ の

持 続 的

な

体

重

支 持 を介 助 しな が ら

，

腰 椎

レベ ル で の

体 幹

の

伸 展 活 動 を

促 通 し

た

（

図

6

＞

。

修 正

1

歳

5

ヶ

月 時 点

で

は

，

自 力

での

床

上

開 脚

座

位 保 持

は

認

め ら れ な かっ た が

，

四つ這い 移

動

か らつ か ま

_り

立 ち

，

そ し て

_伝

い

歩

き を

経 験

し ていた

。

し か し

，

つ か

ま り

立 ち

姿勢

で は

両 側 下 肢

で

股 関 節 外 転

・

外

旋 位 傾 向 を 認

め

た

。

ま た

，

足 部

での

体 重 支 持

が

断 片 的

で

，

体 重 移 動

な どの

際

に

，

足 部

の

位 置 を頻 繁

に

変 化

させ る

反

応 が み ら れ た

。

これ らの状 況 に 対 し

，

四つ 這い移

動

の

時

期

が

長 く

，

足 底 刺 激

を

受

け な

い

期 間

が

延 長

さ れ る こ と に よっ て

，

歩

行

獲得

が 遅 れ る とい

う宮

腰

ら12 ）の

指

摘

を

参

考

に し

，

足 部

へ の

荷

重

感 覚 入 力 課

題 を 遂

行

し た

。

実 際

の

治 療 介 入

の ］つ _{と し}て

，

椅 子 座 位 課 題

で

足 底

へ の圧

縮 操

作 を加 え

，

足 部

へ の

荷 重 刺 激 入 力 を

図っ た

（

図

7

）

。 こ の

後

修 正

1

歳

ll

ヶ

月

で

，

よ

う

や

く

一

人 遊 び な ど

で

床

上 開 脚

座 位

を と る よ う に な り

，

修

正

2

歳

1

ヶ月 で 独

歩

開

始

に 至 っ た

（

図

8

）

。

考

察

　

NICU

入 院 時

か ら

PT

介 入

し た

超 低 出

生

体 重 児

につ い て

，

周 産 期

因 予の

特 性

を 調

査 す

る と 同

時

に

，

運

動 発 達

の

経 緯

と

PT

の

効 果

につ _い て

検 討

した。 ま

ず

周

産 期

因 子の 調

査

で は

，NICU

入 院

時

か ら

PT

を 開

始 し た

群

と

対

照 群 との 間 に おい て

，

出 生 体 重

，

人 院 期 間

，

IMV

施 行 円 数 の

3

_項

目 で

有

意 差

を

認

め た

。

これ ら は

諸 家

の

_報

告

の

_中

で

，

神 経 学 的 予 後

に

関 連 す

る

因 子

と して

指 摘

さ れてい る

_項

目 と

一

致

してお

り

，

NICU

入 院 時

PT

開 始

群 は

，

運

動 発 達

．

lt

のハ

_イ

_リス ク

群 を対 象

と

し

て い る と

考 え ら れ

た。

一

般

的

に

NICU

入 院 時

で は

，

運 動 発 達

の

点

か

ら

は

不 利 な 環

境

を 強い ら れ るこ と が

指 摘

さ れ てい る

。

木 原

13）に よ れ ば

，

呼 吸 器

管

理 な どの

医 療 的

な

抑 制

に よ

り

四

肢 伸 展

・

外

転 位 な

どの

不 良 姿 勢

が

強

い られ る と してい る。

ま

た

，

吉

藤

14）

ら

に よ れ

ば

体 幹

の

低 緊 張

，

長 期 挿 管

に

伴 う頸 部

伸

展

位

の

持 続

に

関 連

し た

頸 部

の

硬

さ

，

肩

甲

帯

の

後 退

，

立

ち

直

り反

応

の

減 弱

を

指 摘

し てい る

。

こ のよ

う

な 医

学 的 管

理 に

伴

う

環 境 因 子 も加

わ る こ と か ら

，NICU

に

長 期

に

入

院

し た

超

低

出生

体

重

児

の運

動

発 達

は 遅

延

傾

向

に

あ

る

と

い え る

。

事 実

，

NICU

か ら

PT

を

開 始

し た 例 に おい て は

，

超 低 出 生 体 重 児へ の理 学 療 法 介 入 効 果

89

筋 緊 張

や

姿 勢

・

動 作

パ タ

ー

ン の

逸 脱 が 認

め ら

れ

た。 し か し

，

運 動 発 達

の

経 緯

につ い て

，

PT

施 行 状 況 別

に

頸 定

か ら

独 歩 ま

で の

_各

発 達 指 標

に

到 達

した

際

の

修 正 年 齢 を 比 較

し た 結 果

，

有 意 差

は 認 め ら れ な かっ た

。

この

結

果 か ら は

，

早 期の

PT

介 入 が 運 動 発 達の遅 れ を 取 り 戻 す こと に 関 ラ

・

す

る 可 能 性 が

考

え ら れ た

。

　

一

方

t

早 産 児

の

運 動

機 能

の

特

徴

につ い て は

，

Anderson

ら8〕に よれ ば

，

頭 尾 方 向

の

筋 緊 張

の

発 達

が

受 胎 後

28 〜30

週

で

あ

るこ

と

か

ら

，

特

にこ の

時 期

の

出 生

の ケ

ー

ス で は

低 緊張

を

観察

さ れ や

す

い

と

してい る

。

ま た

Groot

ら7＞は

，

在 胎

32

週 未 満

の

児

につ い て

，

特

に

縦 方

向

へ の

移 動

の

際

に

筋 出 力

の

問 題 を生

じ る と し ている。

宮

腰 ら15）に よ れ ば

，

巾 枢 部の

低 緊 張

な ど に よ り 頸の

白動

回

旋

が

減

少

し

，

結 果 的

に 四

肢

の

抗 重 力

活動

が 阻

害

さ れ た り

，

逆

に

刺 激

に 過

敏

で

後 頸

部 が

硬 く

上

肢 帯

の

後 退 を 認

め

．

四 肢 は 屈 曲 し てい る が 外 転

位

をとり

，

抗

重 力

活 動

が 少 ない な どの点 が あ

げ

ら れ てい る

。

こ の よ

う

に 運

動

機 能

面の

特

徴 の

1

つ と して

，

筋

緊 張

の異 常 とこ れに伴

う姿

勢

・

動 作パ タ

ー

ン の 逸 脱 が 考 え ら れ る

。

PT

介 入 に よ る

発 達 支 援

の

機 序

の

1

つ と

し

ては

，

この よ

う な 筋 緊 張

の

是

正 が

関 与

して い る と

考 え

ら れ た。

筆 者

は

運 動 課 題

の 立

案

の

際

に

，

Boehmelo

）_や

_Alexander

_ら

m

_の

_{運 動 発 達}

_に

関 す

る

見

解

を

参 考

に し た

。

　

さ らに

，

早

産

児

の

姿 勢 動 作

パ タ

ー

ン に は

，

感 覚

運

動 体

験

の

問 題

の

関 与 も指 摘 され

てい る。

土 井

16_{） は}

_，

支 持 基

底 面

（

base

　of　support

，

以 下

BOS

） と 自発 運 動 と

の

関

係

に

着 凵

し

，

早

産

児

の

_自

_動

運

動

は γ

系

の

_未

_{発 達}

に よっ て 突

発 的

で過

剰

な

範

囲

で

活 動 す

る 傾

向

に あ

り

，

その

結

果

，

BOS

は 大

き く揺 り

動

か さ れ

，

感 覚 的

な

BOS

の

捕

捉

が 困

難

に

な

る と してい る。

さ

らに

，

こ の よ

う な

BOS

の

捕 捉

困 難 な 状 況

は

，

背 臥 位

で の

非 対 称 性 姿 勢

や

背 面 部

の

押

しつ

_け

の

要 因

になる と

指 摘

し て い る。

PT

介 入 症 例

2

の

NICU

での

PT

で は

，

背 臥

位

で の

生

理

的 屈 曲

姿 勢

を

体

験

さ せ た が

，

この

際

に

着

目

す

べ き

点

は

，

体 幹 部

の屈

筋 群

の

活

動

向

上 に

加 え

，

背

臥 位 で

BOS

を

児

に 感 じ と ら せ るこ と に よ り

，

四 肢 が

突

発 的で過

剰

な 反 応 を 生

ず

る 状

況

を 回 避

す

る

点

で ある と

考

え ら れ た

。

ま た

，

πヒ

井

16）は

，

BOS

の

作

成

困 難

な 状

態

が

，

恐 怖 感 な

ど

精 神 的

な

要 素

と 関

連

し て

，

座 位 姿 勢

で の

背 面 部

の

押

しつ

け

の

要 因

に

も な

る

と指

摘

し てい る

。

PT

介

入 症 例

2

で は

，

開 脚 座 位 で

体 幹

を

後

方

へ

_突

_進

_す

_{る よ}

_う

_{な 反 応 が}

_{残 存}

_{し た}

。

_その

_{要 因}

_{と し て} は

，

体 幹 筋

群の

筋 活 動

に

加

え

，

この よ

う

な

BOS

の

捕 捉

困 難

な

状 況

が

関 与 す

る と

考

えら れた

。

　 早産 児

の

運 動 発 達

に

お

い て は

，

精 神 発 達 遅 滞 （

Men

亡al

Retardation

，

以

下

MR

）

の

関 与 も指 摘 さ れ

て い る

。

　

MR

児

へ の

対 応

につ い て は

，

吉

田 ら17）によれ ば

，

低 年

齢

で は

知 能 指 数 と

の

関 連

が

低 く

，

症 状

に

応

じた

対 策

が 必 要 で

あ

る と

し

て い る。

一

方

，

Shepherdl8

） に よ れ

ば

1

腹 臥 位

課 題

や

固 有 感 覚 入 力

な どの 早

期 介

入 が

効

果 的 で あ る と し て い る

。

これ ら につ いて は

，

日

常

の遊 び を 通 して

，

両 親

へ 具

体

的 な

対 応 策

を 明 示 す る な ど_の工 夫 が 必

_要

_であ る

。

結

論

　 超低

出生

体

重

児

の運

動 発 達

は

，

その

運 動 機 能

上の

特 徴

や

入 院 時

の

環 境 因 子

に よ

り

，

遅 延 傾 向

が

危 惧

さ れ る が

，

PT

介 入 が 運 動 発 達

の

遅

れ

を 取 り戻 す

こ

と

に

関 与 す

る 可

能性

が

示

唆

さ れ た

。

ま

た

，

筋 緊張

や

姿勢動作

パ タ

ー

ン の

逸 脱 を修

正

す

る とい

う 点

か

ら

，

児

の

運 動 発 達 を 支 援 す

る と

考 え ら れ

た。

な

お

，

超 低 出 生 体 重 児

の

運 動 発 達

につ い て は

，

更 に

症

例

数

を 増 や し

，

その

臨 床

像 や 特 徴 につ い て

明

ら か に し てい

く点

が

今 後

の

課

題 の

1

つ とい

え

る

。

文 　 　献

1

） 中

村 　

肇 ：超

_低

出生体重児の予

後

に関 する 全国 統 計

．

周 産

　 　期

医

学

．

1999

；

29

：

903

−

907

．

2

）松波智

郁

，

半澤直美

，

他 ： ハ イ リス ク な未 熟 児の理学 療 法

．

　 　PT ジャ

ー

ナル

．

1995

；29：383

−

387

．

3

） 河 野 由美

，

三科 　 潤

，

他 ：_{極 低}出 生体重児の歩 行 開 始 時 期 　 　の検 討

，

凵本 未 熟 児 新生児 学 会 雑 誌

．

2004

；16：

86

−

92

，

4）三科 　 潤 ：ハ _イリス ク児の神 経 学 的 予 後

．

小 児 診 療

．

1999

； 　 　

62

：　

1934

−

1943

．

5

）

藤 村正智

，

北

島博

之

，

他 ：_{予 後}を視 点に おいた 超低 出生

体

　 　 重 児の ケア

ー

そのエ ビデン ス

、

日 本 未 熟 児 新 生 児 学 会 雑 　 　 言志

．

　2003；

15

：

1

−

14

．

6

） 相 良 柘 輔

，

久 保 隆 彦 ：_{極 小 未 熟 児}

・

_{超 未 熟 児}の長 期 予 後

一

　 　 特に 予防 的 早 期リハ ビ リ テ

ー

ショ ン の効果 につ い て

一．

産

　 　

婦 人

科

の実 際

．

1988

；

37

：

577

−

584

．

7

）

de

　

Groot

　

L

，

　

de

　

Groot

　

CJ

，

　 et α

1

．

：

An

　

instrument

　to

　 　measure 　

independent

　walking ： are　 there　

differences

　 　

between

　preterm 　and 　

fullterm

　

infants

？

Child

　Neurol

　 　

1997

；

12

：

37

−

41

．

8）Anderson 　

J

，

　Auster

−

Liebhaber 　

J

： Developmentai 　ther

−

　 　apy inthenconatal intensivecare unit

．

　PhysOccup

　 　Thcr　Pediatr

．

1984；4：

89

−

106

，

9

）

宮 腰 実

紀

河 村 光 俊

，

他：

_未熟児

の理

学 療 法

PT

ジャ

ー

　 　ナ ル

．

1990

；

24

：

312

−

319

、

10

＞

Boehme

　

R

，

：

E

肢

一

上部 体 幹の機能 改 善 高 橋 智 弘 （

．

訳 ）

，

　 　

協同 医書 出 版

，

東

京

，

1995

，

ppl7

−

68

．

11

）

A

工exander 　

R

，

　

Boehme

　

R

，

　 et α

1

．

：機 能 的 姿 勢

一

運 動ス 　 　キル の発 達

．

高 橋 智 弘 （訳 ）

，

協 同 医 書 出 版

．

東 京

，

2004

_，

　 　pp111

−

145

．

12

） 宮 腰 実 紀 清 光 　至

，

他 ：発 達 障 害 を持っ た 未 熟 児のフ ォ

　 　

ロ

ー

アップ

．

PT

ジャ

ー

ナル

．

1995

_；

29

：

388

−

392

．

13

）

木原

秀 樹

：低 出 生

_体

重

_児

_に

_{対 す}

_{る ポ ジ シ} ョ ニ ン グ と環 境 　

PT

ジャ

ー

ナル

．

2002z

　

36z

　

411

−

418

．

14

） 吉 藤 桂 子

．

宮 腰 実 紀

，

他 1_{超 未 熟 児}の運 動 発 達と人工換 気 　 　の関 係

．

理学 療 法 学

．

1993；20：245

−

248

．

15

） 官 腰 実 紀

，

清 光 　 至

，

他：_{未 熟 児}の運 動 発 達 特 性 と理 学 療 　 　法 理 学 療 法 学

．

1993

；

20

：

160

−

164

．

16） 土 井 智 里 ；_新生児 室 勤 務の セ ラ ピス

L

_看

護

師

のた め の 　 　シ ョ

ー

トコ

ー

ス資 料

．

2004

．

17

_）

吉田莱 穂 子

，

小 谷 裕 実

，

他 ：

_新

_生

_児

フ _ォロ

ー

アッ プ ガ イ ド

．

　

診 断と治 療 社

，

東 京

，

2006

．

pp71

−

77

．

18

）

Shepherd

　

R

：

Physiotherapy

　

in

　

Pediatrics

．

　

Oxford

，

　

Alden

90

mplrsza\

rg37tsas2e

<Abstract>

The

Efficacy

of

Physical

Therapy

Initiated

Shortly

upon

Entry

into

the

Neonatal

Intensive

Care

Unit

on

Extremely

Low

Birth

Infants

Mitsuru

KENMOTSU,

PT

Department

of

Phb,sical

7VterapM

AIiigata

Cdy

General

Hbspital

Yoshihisa

NAGAYAMA,

MD

Dqpartment

oflVleonatolqgy,

ferinatal

Mledical

Cente4

IViigata

Cdy

General

Hbspital

Purpose:

The

main aim of this

_paper

was to

investigate

whether

initiating

_physical

therapy

upon entry to the neonatal

intensive

care unit

(NICU)

was

beneficial

for

extremeLy

low

birth

infants

in

terms of neonatal outcomes

including

motor

development.

Methods:

Nineteen

extremely

low

birth

infants

under

1000

_g,

without a

diagnosis

of cerebral

palsy,

were

included

in

this

study.The neonates were

first

classified

into

one of

two

groups.Group

1

had

physical

therapy

initiated

on entry

into

the

NICU.Neonates

in

Group

2

did

not receive

physical

therapy

while

in

the

NICU.Statistical

comparison were made with respect

to

eight

perinatal characteristics.We

then

subdivided

Group

2

into

neonates who

had

initiation

of physica}

therapy

after

discharge

irom

the

NICU

(Group

2A)

and neonates who

had

never

been

exposed

to

physical

therapy

(Group

3).

Groups

2A

and

3

were

then

compared with each other and

Group

1

with regard

to

the

corrected ages at which motor milestones were attained.

Results:

There

were significant

differences

in

birth

weight,

the

Iength

oi

NICU

stay,and number

of

days

of

intermittent

mandatory ventilation

between

the

infants

receiving physical therapy

and those not

(p<O.05).

There

were no significant

differences

in

the corrected age at which

milestones were attained

irrespective

of whether physical

therapy

was performed

throughout

the

NICU

stay or

initiated

after

discharge.

Conclusion:

Our

results suggest

that

extremely

low

birth

weight

infants

may

benefit

in

terms

of musele

tone

and

posture

from

physical

therapy

consisting of anti

-

gravity

training

and

sory system

interventions

initiated

shortly

after

birth.