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開胸術患者における術後肺合併症の危険因子の検討

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(1)

理学療 法学 第

22

巻 第2号  43

48頁 (1995年 )

報  告

開胸術

お け

術後

合併症

危 険因

検討

前 本

1)

神 津

2)

千 住 秀 明

3) 要 旨  今 回わ れ わ れは

真 淵らによ

て提 唱さ れ た外 科術前 術 後 呼 吸 評 価 表を当 院の開 胸 術患者 評 価に適用 し

危 険 因 子の中で も最 も重要視し なければな ら ない目と その呼 吸理学療 法の策につ い て検討し た。 対象は開胸 術を施行し

併せて術前後に呼 吸理学療法を行っ た患者

162

名の 中で

術後肺 合併症が発生 し た 患者

13

例と

その対 照 群と して非 肺合併症 患者

20

例で あ る。 方 法は危 険 因 子と して年 齢 呼 吸器 疾 患の既 往の有無

喫煙状況, 肥満度, 術前肺機能検 査 (%

FVC

, 

FEV

。%), 術前動脈 血ガス検査 (

PaO2,

 

PaCO2

術前 呼能力

手 術時 間

血 量

術 後意識状態

術後呼吸能力

創部痛

喀痰排 出 能力 を評 価し た。 その結果

肺合併症 群で はBrinkman 指数が高く

術 後呼吸能力 と術 後喀痰排出 能力が低かっ た。 以上の ことか ら術前の評価で は特に

Brinkman

指数  術 後は呼吸能 力と喀痰排 出能 力を評価 すること が重要で ある。 こ れらを考 慮し た

F

で呼吸 理学療法 を実施すべ きである。 キ

ド  開 胸 術

術 後 肺 合 併 症

危 険 因子 緒

 近 年

高 齢 者の外 科手術が増 加し

それに応じて術 後 の呼 吸 理 学 療 法の必 要 性 も

層 高 まっ て いる

術 後 呼 吸 理学療法の 目的は肺合併症の予防と治療

および早期離 床の促 進である が

その た めには患 者の持っ て い る危 険 度を把握する必要が あ る。 われわ れ は肺癌の肺切 除術を 主と し た開 胸術患者に対す る呼吸 理学 療 法を行い

術 後 肺 合併症 (以下, 肺合併症)の予防に努め てきた

しか し

予 防 的な呼吸 理学 療 法の 甲 斐な く肺合併 症の発 生し た症例に接し

限ら れ た人 員の中で より危険度のい患 者ほど集 中して呼 吸 理 学 療 法を実 施し なけれ ば な ら ない

Risk

 Factors of PostQperative pulmQnary  Complica

 tions in Paticnts with  Thoracic Surgery D 熊 木 中 央病 院 呼 吸 器 科

  (〒862 熊 本 県 熊 本 市新 屋 敷 ll6

1)

 Hideki Maernoto

 RPT :Department  of Respiratory

 Diseases

 KumamQto  Chuo Hospital

2)方原病 院呼器科

 Ryo  Kozu

 RPT :Department of Allergy and  Respira

 tory Medicine

 Seire孟Mikatabara  General Hospital

3)

長 崎大 学 医療 技 術 短期 大 学 部

 Hideaki SenjU

 RPT :Department Of PhysiCal Therapy

 Nagasaki University School Qf A1lied Medical Sciences

  (受 付口 /993年10月8 口 /受 理日 1994年 12月27日) とい う必 要 性を切 実に感じた

そこ で今回 わ れ わ れ は

外科 術前術 後呼吸評価表1) 当 院の開胸術患者評 価に適 用し

危険因子ので も最 も重要 視し なけれ ば な ら ない 項 目と その吸理学療法の対策につ い て検討し たの で 告 する。 対 象 と方 法   1

対 象   対 象は平 成

3

年 4月から4年 10月 まで に開 胸 術 を施 行し

併せて術 前後に呼 吸 理学療法 を行っ た患者 162 名 の中で

肺 合 併 症 が発 生 した患 者 13例 (肺 炎

3

無 気肺 10 例) と, その対照群と して非肺合併症発 生患者 の 中か ら無作為抽出し た

20

例で あ る。 対象患 者の疾 患 名お よ び術式は肺 合併症群 (以下, 合併群 )で は肺 癌 10例 (

側 肺全摘 術1例

肺 葉 切 除 術9例 )

縦 隔 腫 瘍

1

例 (肺葉切除術お よ び腫 瘍摘 出術)

肺動静脈 瘻

1

例 (肺部 分 切除術 )

開胸肺生検 1 例 (肺部分切除術)であ る。 非 肺 合 併 症 群 (以 下

非 合 併群) で は肺癌

16

例 (

側 肺全摘 術1例

肺 葉 切 除 術15 例), 縦 隔腫瘍 2 例 (腫 瘍 摘 出 術

2

例 )

肺 動 静 脈 瘻1例 (肺 部 分 切 除 術 )

開 胸 肺 生 検 1例 (肺 部 分 切除 術 )で ある

対 象 患 者は全て

(2)

44

理学療 法学 第 22巻第 2 号 病日 手 術日

1

病日

2

病日

3

病日

4

病 日

5

病 日

6

病日

7

B 〜

呼 吸介 助 法 横 隔 膜呼 吸 訓 練 胸式 呼吸 訓 練 † 体 位排痰 法 ‡ 軽 打 法 ‡ 振動 法 ‡ 肩 関 節 運 動 吸 入 療法 気管 内吸 引 ‡        図 1  開 胸 術 後 呼 吸 療 法プ ロ グラム † 術 式に対応 した部分 胸 式 呼吸 訓練を実施 ‡ 必 要な時のみ実 施(軽 打 法は術 創部に対して は行わ ない) 名 励

削 ・ 氏 加 診

へ M

W 歳 科 病 棟 年 月 日   者側因子 L 呼 吸 器 疾患の既往 2

喫 煙 歴       1日 本X 年

3

心 理 面 4

 Ac霍lvily

5

肥 満 度  6

肺 機 能 7

血液ガ ス (% ) %VCPaOz Good

Nervous 院 内

病棟内

Bed

 

resl FE>L

e% Paco2    8

術 前 呼 吸 能 力P工評価 B

手 術側 因 子  (手術 日      年    1

手術 部位      a 臓 器    2

手術 時間 月      日)    b 切 開部 位    3

出血澱

1

術 後

1

一 一 1

意織 状態 2

Paln3

喀 痰排出 能 力 4

腹 式呼 吸 5

 Activity 6

Respirator管理期 間 7

挿 管 期 間

clOar

net Glea「

drowsy

seve 「e

mQderate

sllghtly

good

normal

poor

good

nel θnough  

impossible 院 内

病 棟 内

bed rest        日 日 ’

__

×1。。      (身長 (cm

100)XO

9    図

2

  外科術前 術 後 呼 吸 評 価 表 (文 献 1)より転 載 )

(3)

開 胸 術 患 者における術後 肺合併症の危 険 因 子の検 討 45 待 機 手 術で あ り

呼吸理学 療法の処 方 は術 前

2 〜 4

日前 か ら出 された。

 

これ らの患 者に対し実施し た主 要な呼 吸 理 学 療法を他 の呼 吸 療 法 と併せて図

1

に示 す。   2

調査 方 法   1 )危 険因子にっ い て

 

真 淵1)の外科 術前術後 呼 吸 評 価 表 を参 考に術 前

 

術中, 術 後の危 険 因 子を 調査し た

 

術 前 危 険 因 子と して年齢 呼吸 器 疾 患の既 往の有無

Brinkman 指 数2)(1 日当りの喫煙 本 数 ×喫 煙 年数)

肥満度1) (図2)

肺 機能検 査 (%

FVC ,

 

FEV

。% )

動 脈 血ガス査 (PaO2

  PaCO2

術 前 呼 吸能 力を 評 価し た。 術 中危険 因子 とし て手 術時間

出血 量 を

術 後 危 険 因 子と して意識状態, 術 後 呼 吸 能 力

創部痛

喀痰排 出 能 力を術 後 1病 目 目 まで に それぞれ評 価し た。

 

危 険 因 子の 客観的な数 値に表せ ない術前 呼 吸能力, 術後呼吸能力

意 識 状 態

創部痛, 喀痰排 出能力につ い て は 主 観的な 3段 階の等 級に置き換え点 数化 した (表 表 1  危険 因 子の等 級 化 1)。 なお 術 前 呼 吸能 力につ いて は真 淵は深 呼 吸 能 力 を 4 段階で価 し て い るが1)

今 回は術後 呼 吸能 力に合わ せて

3

段 階に統

呼 吸 能 力を横 隔膜呼吸能力で評価 するこ とに した

 

今回対象 者は全て術 前の活 動レ ベ ル は院 内 自立

術 直 後の活 動 レベ ル は安 静臥床であっ た

ま た

挿 管 期 間お よび人工呼 吸 期 間は

0

日で あっ たので

これ らは比 較 検 討する項 目か ら除 外し た。 心 理面に関し て は今回 評 価は 行わ な かっ た  

2

) 肺合併症の判 定 と解 析 方 法  肺合併症の判 定は最も発 生 しや すい術 後

4 〜 5

病 日

N

まで と し た9)。 統 計処理 は両 群 間で

客 間 的な数 値デ

タによ る項目は対応のない場 合

t

検 定 を

主 観 的な等 級に置き換え た項 目は

Mann −Whitney

検 定を行 っ た

呼 吸 器 疾 患の既往は x2検定に て比較した。 これ らの検 定は危険 率

5

% 以 下 を もっ て有意と し た。 結 A

術前 呼吸能力    1 :全て の体 位での横 隔 膜 呼 吸 が 可 能    

2

で の横 隔 膜 呼 吸が

分に可 能    

3

仰 臥位で の横 隔膜 呼吸が不可 能        あるいは不 十 分

B ・

術後呼吸能力     1 :さ大き さ が ト分な横隔膜呼 吸が可能    

2 .

介助に て横 隔膜 呼吸が可能     3 :介 助に て横 隔膜 呼吸 が 不 可能        あるいは 不十 分

C ・

意識 状態    

1

覚  醒    

2

軽度の 意識混 濁    

3

等度以 上の意識混濁

D ・

創 部痛    

1

安静 時に痛みを殆ど訴え な い    2 :安 静 時に軽 度の痛み はある が自制 内    3 :安 静 時に強い痛み があ り 自制 不 能 E

喀 痰 排 出能 力    1 :自力に て十 分に喀 痰 可 能     2 :排痰手 技に て喀痰可能    

3

;排 痰 手 技にて喀痰不可能あ るい は       不

i

分 (1点 ) (

2

点 ) (

3

点) (1 点) (

2

点) (

3

点 ) (

1

点) (

2

点) (

3

点) 果

2

,図

3

  1

術 前 危 険 因 子  肺 合 併 症の危 険 因子を非合併 群と合併 群間で検 討 した 結 果, 術 前危険 因 子で は Brinkman 指 数の みに有意 差 が 認 め ら れ

非 合 併 群406 エ 465

8に対して合 併群

835

±

567,

7

と高かっ た (p< 0

05)

呼 吸 器 疾 患の既 往は非 合 併 群で 20例 中4例 (肺 気 腫 2例

陳「日性肺結 核 1 例

喘 息

1

例)

合併群で

13

例 中 4例 (肺 気 腫 3例

陳 旧 性 肺 結 核 1例 ) 存 在し た が, 両群 間に有意 差は認められ な か っ た

そ の他の術 前危 険因子にっ いて も有意 差は認め ら れ な か っ た

 

2,

術 中危険 因 子  術 中 危険因子で は手 術時間

出 血 量の いずれにおい て も両 群 間で有 意 差は認め ら れな か っ た が

ともに合 併 群 衷2  危険因子の 比較 (

1

) 非 合 併 群 合   併   群 (

1

点) (2点 ) (3点 ) (1点 ) (2点) (3点 ) 年 齢

Brlnkman

指 数 肥 満度 (% ) %

FVCFEVI

。% PaO : (torr)

PaCO2

(torr) 手 術 時 間 (分) 出 血 量 (9) 59

5

±11

1 406±465

8 5

5±17110

6ゴ:15

3

71

5±10

9 84

8±21

2

35.

5±5 正

60.

9

±

70,

正 i86

3±198

2

6

正±

17.

1

835±567

7* 7

9±15

9 101

4±17

9 75

3± 14

1 80

7±12 37

3±3

1

180

±

98.

9

344

6±407

6 (文 献 工)を参 考に改 編して転 載 )

pく0

05

(4)

46

理学 療 法 学   第

22

巻 第

2

号 得 点

3

2

1

NS

NS

一 「

r

一 「 一 OOOOQ    O■● ● ■● OOO        ●● ● ● ■ oO    ●●●■● ● ● ●●Oo● OOOOO    ● ● ● ● O

8888Q

 

33

388888

 

° ° ° ° °

8

  0000ooo   ●●● oooo OOOQO   ● ●●●● OOOO OQOOO

8

° °° °   ● OOO       ● OOOOOoooo 術

前呼

 

術後呼

吸 能 力

  

創部痛

      (NS ;not  significant

 * :pく0

〔}1       ○:非肺 合併症群  ● :肺 合 併 症群 図 3 危 険 因子の比 較 (2 )

喀痰

排出能 力 で大きい傾 向を示し た。  

3.

術後 危険因 于  術 後 危 険 因 子で は肺 合 併 症群に おいて術後呼 吸 能 力 (p< 0

01 )

喀痰排出能力 (p<

O.

Ol

)で有意に得点が 高か

た。 創 部 痛と意 識 状 態につ い て は有 意 差は認めら れ な か っ たもの の

創部 痛で は合併群で得点が高い傾 向 にあっ た。 意 識 状 態は非 合 併 群におい て 1例が軽 度の意 識混濁があっ たが 残りの症例は全て術 後 問 題なく覚醒 した。

  今 回

術 前 危 険 因 子と して認め ら れ た

Brinkman

指 数に関 して

大 場4)は喫 煙 者の外 科 麻 酔 管理に当たっ て はBrinkman 指 数 240以 上で肺 合 併 症の発生に注 意 を 要する と報 告 して い る。 また Rizzo ら 5)開 胸 術 後 患 者 において喫 煙 本 数 が 1日に 10本 以 上の者 は

非 喫 煙 者 と比 較し て有 意に肺合 併 症 を 発 生 しやすい と報 告 してい る

喫 煙 者が肺 合 併 症を起 こ し やすい原 因と し て稲田 らS)  喫 煙気 道 粘 膜線 毛 運 勁抑 制 す 。 加え て 喀 痰の排 出を妨 げて感 染を起こ しやす くし

気 道 粘 膜の 分 泌を亢 進せ しめて慢 性 気管支 炎の原 因と なっ て閉 塞 性 換 気 障 害を招 来 する。   サ

フ ァ クタン ト の活性を低 ド せ しめ

無 気 肺を起こ し やす くする, と示 唆して い る。 喫煙に よ る長 期 的な呼 吸 器へ の影響と して

に閉 塞 性 の肺 機 能 低

ドが生 じや すい こと は明自で あ り4)

, Brink一

mar1 指 数の 大 きい 合 併 群に特に

秒 率の低 下が予 想さ れ た が

両 聯間に有意差は認め ら れ な かっ た

これにっ い て は田 中ら7)の所 見と

致して い るが

安 本 ら8)は末 梢気道の閉塞性を示す 4つ の指標 〔V2,

  V蚊 V2,

  CVf

VC ,

 

AN

い た術 後 合 併 症の危 険 度 得 点 を作 成 し

高い信頼性を認めて い ること か ら

今後さ らに術前 肺 機 能 を詳 細に検 討 する必 要がある

  肺合併症に は術前因 子のみ でな く, さ まざまな術 中

術後の子 が関わっ て発 生 する ために完全な術前予測は 困難で あ る。 岸川ら 2) 術前に危 険度が低いと判 断され た患者において も

定の呼 吸理学療法を行うべ きで あ る と して い る。 し か し な がら今 回の結 果 か らはBrink

rnan 指 数が肺 合 併 症を予 測 する

t

っ の指 標に な ること が示 唆さ れ るこ と か ら

特に喫 煙 歴に留 意 し

Brink

man 指 数が大きい患 者ほ ど注 意 深い術後 経過観 察と 極 的な呼 吸 理 学 療 法が必 要であ る

 術中か ら術 後の回 復 期に お け る肺合併症の発 生 を促す 諸 因 子と して田中ら了)は

  気 道 内 分 泌 物 貯 留と換 気 障 害

  輸 血   輸 液

  手 術 侵 襲の大 きさ

を 挙 げて い る

術 後の呼 吸 管理 と して理 学 療 法 士の 立場か ら は  が最 も重 要であ る。 わ れ わ れの結 果から も

合 併 群にお い て術 後に横 隔 膜 呼 吸が不 十分 な患 者と喀痰排 出能力の 低い患 者が多かっ た。 し た が っ て こ の よ うな患 者は肺 合 併 症 発 生の危 険 度が高い と判 断さ れ

横 隔 膜 呼 吸能 力と 喀痰 排 出能力を的確に評 価 すること が肺 合 併症を予 防 す

(5)

開 胸 術 患 者にお ける術 後 肺 合 併 症の危 険 因 子の検 討

47

る上で重 要である

 気 道 内分 泌物の貯留は創 部 痛に よ る咳 嗽 力の低 ドや反 回 神 経 損 傷に よる喀 痰 排 出 困 難が考え られる が9)10)

さ ら に山 崎ら11)は肺 切除例において肺切 除 術 後の左 右 胸 腔 内圧の相違に よ る術側肺の喀痰排 出能 力低 ドを報告し て い る。 これに加えて重喫煙者で あるならば過剰の 分泌 物産生や, 線毛輸送能 力と呼気流 速の低下な どによ

て 喀 痰 排 出 困難が助長される

喀 癢 排 出能 力の上の ため に 理学療法 士は さ まざまな手技を用い て治 療に当た り効 果を得てい る。 しか し な が ら反 回神経麻痺な ど理学療法 士に よ る徒 手的な排痰法が困難な症例で は, 医 師との連 携によ る気管支鏡によ る気管 内 吸引な どの置も考慮し なけれ ば ならない10)12)。   肺 合 併 症の大 部 分 を 占め る無 気 肺の原 因としては気 管 支 内 分 泌 物に よ る気 道 閉 塞の他に換 気 量 低 ドがあり13)

これは創 部痛や肋 骨および肋間筋の切 除による胸 郭の換 気 運 動 抑 制が

因とな っ てい る9)

胸 郭の換 気 運 動 抑 制 に対 して横隔膜 呼 吸に よ る深 呼 吸 が 無 気 肺 予 防に有用で ある

hi14

), 横 隔膜呼吸能力が低く換 気 不 十 分な患 者に は 呼吸介助法 などの換気を改善する手技 を適 宜施行する必 要が あ る。  今回創部痛において は両 群 間で 有意 差は認め ら れ な かっ た が

合併 群で創部痛が強い傾 向が み ら れ た。 創 部 痛のい症例におい ては換 気抑 制と喀 癡 排 出 困 難を招 来 すること から

鎮 痛 剤により痛 みが軽 減 して いる時間 帯 に集 中 的な呼 吸理学 療 法を行な うこと が が 望 ま しい。  以 上の こと から肺 合 併 症の予 防は術前に喫煙 歴の有 無 な どの危 険 因 子 を 把 握 し

術 後は換 気 能 力と喀 痰 排 出 能 力を注 意 深 く観 察し なけれ ば ならない

そ して危険度が 高い と判 断 さ れた患 者には酊能な限 り高 頻 度で集 中 的な 呼 吸 理 学 療 法を行 う必 要がある

 本論 文の要 旨は第 27回日本 理 学 療 法 十 学 会において 発 表し た

引 用 文 献 1) 真 淵 敏 :肺理療 法の基 本 的な評 価法, 肺理学 療法に必   要な基礎知識  「lcu の ための新しい肺理学療法」 石 出博   厚 (監 )

丸 川 征四郎 (編 )

メディ カ出 版

大 阪

1990

   pp lOO

105

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 Coates 

JR

:The cffect of bronchitis

    smoking

  and  QGcupat 重on  on  verltilation

  Arrl Rev

   Respir Dis 871684

693

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5)Rizzo S

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smokers ;AprQ

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   1285

1990

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7)田中太平

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1346

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652

 19

 

79

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看   護 技術 30(3〕:299

303

正984

(6)

48

uc#ubza\

ee

22

tseg

2

ny-<Abstract>

Risk

Factors

of

Postoperative

Pulmonary

Complieations

in

Patients

with

Thoracic

Surgery

Hideki MAEMOTO, RPT

Dopartment

ofRespirutor:y

Diseases,Kumamoto Chuo Hbspitat

Ryo

KOZU,

RPT

Department

ofAlgerg),

and

RespiratoT]p

hedicine,

SeiTei

Mihainbara

Generat

llbspital

Hideaki

SENJU,

RPT

Dopartment

of

Pltysicat

Thermpy,

Arlagasalei

UitiveTsit],

School

ofAllied

iX4edicat

Sciences

We have applied the Estimation Table of Surgical Pre-and Post-Operative Respiration,as

proposed by Mabuchi

.

topatientswho received thoracotomy inour hospitalteexamine those

items on which should be given the greatestlmportance among risk factorsand counterpians

for them by means of chest physical therapy. The subjects were 13patients with

postopera-tive

pulmonary complications, 20 patients

therewithout,

and control group out of

162

patients

receiving thoracotomy and pre- and post-operative chest physical therapy.

Estimation

was made on age, past

history

of respiratory

disease,

smoking condition, obesity, preoperative pul-monary

function

test

(%FVC,

FEVi.o%), preoperative arterial

blood

gas analysis

{Pa02,

PaC02>,

preoperatiye respiratory capacity, operating time,

bleeding

volume, postoperative state of

con-sciousness,

postoperative

respiratory capacity, wound

pain

and expectorating capacity. As a result, the pulmonary compEcation group showed high Brinkman index and Iow postoperative respiratory capacity and expectorating capacity. From the above, pre-and post-operative esti-mations are irnportant especially on Brinkman index, and respiratory and expectorating capacities.

Chest

physical therapy should be applied

to

patientsespecially inconsideration of

参照

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