理学療 法学 第
22
巻 第2号 43〜
48頁 (1995年 )報 告
開胸術
患
者
に
お け
る
術後
肺
合併症
の
危 険因
子
の
検討
*前 本
英
樹
1)神 津
玲
2)千 住 秀 明
3) 要 旨 今 回わ れ わ れは,
真 淵らによっ
て提 唱さ れ た外 科術前 術 後 呼 吸 評 価 表を当 院の開 胸 術患者 評 価に適用 し,
危 険 因 子の中で も最 も重要視し なければな ら ない項目と その呼 吸理学療 法の対策につ い て検討し た。 対象は開胸 術を施行し,
併せて術前後に呼 吸理学療法を行っ た患者162
名の 中で,
術後肺 合併症が発生 し た 患者13
例と,
その対 照 群と して非 肺合併症 患者20
例で あ る。 方 法は危 険 因 子と して年 齢 呼 吸器 疾 患の既 往の有無,
喫煙状況, 肥満度, 術前肺機能検 査 (%FVC
,FEV
、.
。%), 術前動脈 血ガス検査 (PaO2,
PaCO2
),
術前 呼吸能力,
手 術時 間,
出血 量,
術 後意識状態,
術後呼吸能力,
創部痛,
喀痰排 出 能力 を評 価し た。 その結果,
肺合併症 群で はBrinkman 指数が高く,
術 後呼吸能力 と術 後喀痰排出 能力が低かっ た。 以上の ことか ら術前の評価で は特にBrinkman
指数 術 後は呼吸能 力と喀痰排 出能 力を評価 すること が重要で ある。 こ れらを考 慮し たF
.
で呼吸 理学療法 を実施すべ きである。 キー
ワー
ド 開 胸 術,
術 後 肺 合 併 症,
危 険 因子 緒言
近 年,
高 齢 者の外 科手術が増 加し,
それに応じて術 後 の呼 吸 理 学 療 法の必 要 性 も一
層 高 まっ て いる。
術 後 呼 吸 理学療法の 目的は肺合併症の予防と治療,
および早期離 床の促 進である が,
その た めには患 者の持っ て い る危 険 度を把握する必要が あ る。 われわ れ は肺癌の肺切 除術を 主と し た開 胸術患者に対す る呼吸 理学 療 法を行い,
術 後 肺 合併症 (以下, 肺合併症)の予防に努め てきた。
しか し,
予 防 的な呼吸 理学 療 法の 甲 斐な く肺合併 症の発 生し た症例に接し,
限ら れ た人 員の中で より危険度の高い患 者ほど集 中して呼 吸 理 学 療 法を実 施し なけれ ば な ら ない’
RiskFactors of PostQperative pulmQnary Complica
、
tions in Paticnts with Thoracic Surgery D 熊 木 中 央病 院 呼 吸 器 科
(〒862 熊 本 県 熊 本 市新 屋 敷 ll6
−
1)Hideki Maernoto
,
RPT :Department of RespiratoryDiseases
,
KumamQto Chuo Hospital2)聖隷三方原病 院呼吸器科
Ryo Kozu
,
RPT :Department of Allergy and Respira.
tory Medicine
,
Seire孟Mikatabara General Hospital3)
長 崎大 学 医療 技 術 短期 大 学 部
Hideaki SenjU
,
RPT :Department Of PhysiCal Therapy,
Nagasaki University School Qf A1lied Medical Sciences
(受 付口 /993年10月8 口 /受 理日 1994年 12月27日) とい う必 要 性を切 実に感じた
。
そこ で今回 わ れ わ れ は,
外科 術前術 後呼吸評価表1)を 当 院の開胸術患者評 価に適 用し,
危険因子の中で も最 も重要 視し なけれ ば な ら ない 項 目と その呼吸理学療法の対策につ い て検討し たの で報 告 する。 対 象 と方 法 1.
対 象 対 象は平 成3
年 4月から4年 10月 まで に開 胸 術 を施 行し,
併せて術 前後に呼 吸 理学療法 を行っ た患者 162 名 の中で,
肺 合 併 症 が発 生 した患 者 13例 (肺 炎3
例,
無 気肺 10 例) と, その対照群と して非肺合併症発 生患者 の 中か ら無作為抽出し た20
例で あ る。 対象患 者の疾 患 名お よ び術式は肺 合併症群 (以下, 合併群 )で は肺 癌 10例 (一
側 肺全摘 術1例,
肺 葉 切 除 術9例 ),
縦 隔 腫 瘍1
例 (肺葉切除術お よ び腫 瘍摘 出術),
肺動静脈 瘻1
例 (肺部 分 切除術 ),
開胸肺生検 1 例 (肺部分切除術)であ る。 非 肺 合 併 症 群 (以 下,
非 合 併群) で は肺癌16
例 (一
側 肺全摘 術1例,
肺 葉 切 除 術15 例), 縦 隔腫瘍 2 例 (腫 瘍 摘 出 術2
例 ),
肺 動 静 脈 瘻1例 (肺 部 分 切 除 術 ),
開 胸 肺 生 検 1例 (肺 部 分 切除 術 )で ある。
対 象 患 者は全て44
理学療 法学 第 22巻第 2 号 病日 手 術日1
病日2
病日3
病日4
病 日5
病 日6
病日7
病B 〜
呼 吸介 助 法 横 隔 膜呼 吸 訓 練 胸式 呼吸 訓 練 † 体 位排痰 法 ‡ 軽 打 法 ‡ 振動 法 ‡ 肩 関 節 運 動 吸 入 療法 気管 内吸 引 ‡ 図 1 開 胸 術 後 呼 吸 療 法プ ロ グラム † 術 式に対応 した部分 胸 式 呼吸 訓練を実施 ‡ 必 要な時のみ実 施(軽 打 法は術 創部に対して は行わ ない) 名 励鵬
削 ・ 氏 加 診論
へ M・
W 歳 科 病 棟 年 月 日 者側因子 L 呼 吸 器 疾患の既往 2.
喫 煙 歴 1日 本X 年=
3.
心 理 面 4.
Ac霍lvily’
5.
肥 満 度 6,
肺 機 能 7,
血液ガ ス (% ) %VCPaOz Good・
Nervous 院 内・
病棟内・
Bedresl FE>L
.
e% Paco2 8.
術 前 呼 吸 能 力P工評価 B.
手 術側 因 子 (手術 日 年 1.
手術 部位 a 臓 器 2.
手術 時間 月 日) b 切 開部 位 3,
出血澱1
術 後1
一 一 1,
意織 状態 2.
Paln3.
喀 痰排出 能 力 4,
腹 式呼 吸 5,
Activity 6.
Respirator管理期 間 7.
挿 管 期 間clOar
・
net Glea「・
drowsyseve 「e
・
mQderate・
sllghtlygood
・
normal・
poorgood
・
nel θnough・
impossible 院 内・
病 棟 内・
bed rest 日 日 ’一
__
×1。。 (%) (身長 (cm )−
100)XO.
9 図2
外科術前 術 後 呼 吸 評 価 表 (文 献 1)より転 載 )開 胸 術 患 者における術後 肺合併症の危 険 因 子の検 討 45 待 機 手 術で あ り
,
呼吸理学 療法の処 方 は術 前2 〜 4
日前 か ら出 された。これ らの患 者に対し実施し た主 要な呼 吸 理 学 療法を他 の呼 吸 療 法 と併せて図
1
に示 す。 2.
調査 方 法 1 )危 険因子にっ い て真 淵1)の外科 術前術後 呼 吸 評 価 表 を参 考に術 前
術中, 術 後の危 険 因 子を 調査し た
。
術 前 危 険 因 子と して年齢 呼吸 器 疾 患の既 往の有無
,
Brinkman 指 数2)(1 日当りの喫煙 本 数 ×喫 煙 年数),
肥満度1) (図2),
肺 機能検 査 (%FVC ,
FEV
,.
。% ),
動 脈 血ガス検査 (PaO2,
PaCO2),
術 前 呼 吸能 力を 評 価し た。 術 中危険 因子 とし て手 術時間,
出血 量 を,
術 後 危 険 因 子と して意識状態, 術 後 呼 吸 能 力,
創部痛,
喀痰排 出 能 力を術 後 1病 目 目 まで に それぞれ評 価し た。危 険 因 子の 巾で客観的な数 値に表せ ない術前 呼 吸能力, 術後呼吸能力
,
意 識 状 態,
創部痛, 喀痰排 出能力につ い て は 主 観的な 3段 階の等 級に置き換え点 数化 した (表 表 1 危険 因 子の等 級 化 1)。 なお 術 前 呼 吸能 力につ いて は真 淵は深 呼 吸 能 力 を 4 段階で評価 し て い るが1),
今 回は術後 呼 吸能 力に合わ せて3
段 階に統一
し,
呼 吸 能 力を横 隔膜呼吸能力で評価 するこ とに した。今回対象 者は全て術 前の活 動レ ベ ル は院 内 自立
,
術 直 後の活 動 レベ ル は安 静臥床であっ た.
ま た,
挿 管 期 間お よび人工呼 吸 期 間は0
日で あっ たので,
これ らは比 較 検 討する項 目か ら除 外し た。 心 理面に関し て は今回 評 価は 行わ な かっ た。2
) 肺合併症の判 定 と解 析 方 法 肺合併症の判 定は最も発 生 しや すい術 後4 〜 5
病 日N
まで と し た9)。 統 計処理 は両 群 間で,
客 間 的な数 値デー
タによ る項目は対応のない場 合のt
検 定 を,
主 観 的な等 級に置き換え た項 目はMann −Whitney
検 定を行 っ た。
呼 吸 器 疾 患の既往は x2検定に て比較した。 これ らの検 定は危険 率5
% 以 下 を もっ て有意と し た。 結 A・
術前 呼吸能力 1 :全て の体 位での横 隔 膜 呼 吸 が 可 能2
:仰臥位で の横 隔 膜 呼 吸が.
[一
分に可 能3
:仰 臥位で の横 隔膜 呼吸が不可 能 あるいは不 十 分B ・
術後呼吸能力 1 :強さ大き さ が ト分な横隔膜呼 吸が可能2 .
介助に て横 隔膜 呼吸が可能 3 :介 助に て横 隔膜 呼吸 が 不 可能 あるいは 不十 分C ・
意識 状態1
:覚 醒2
:軽度の 意識混 濁3
:中等度以 上の意識混濁D ・
創 部痛1
:安静 時に痛みを殆ど訴え な い 2 :安 静 時に軽 度の痛み はある が自制 内 3 :安 静 時に強い痛み があ り 自制 不 能 E・
喀 痰 排 出能 力 1 :自力に て十 分に喀 痰 可 能 2 :排痰手 技に て喀痰可能3
;排 痰 手 技にて喀痰不可能あ るい は 不.
i
・
分 (1点 ) (2
点 ) (3
点) (1 点) (2
点) (3
点 ) (1
点) (2
点) (3
点) 果(
表
2
,図
3
)
1.
術 前 危 険 因 子 肺 合 併 症の危 険 因子を非合併 群と合併 群間で検 討 した 結 果, 術 前危険 因 子で は Brinkman 指 数の みに有意 差 が 認 め ら れ,
非 合 併 群406 エ 465.
8に対して合 併群835
±567,
7
と高かっ た (p< 0.
05)。
呼 吸 器 疾 患の既 往は非 合 併 群で 20例 中4例 (肺 気 腫 2例,
陳「日性肺結 核 1 例,
喘 息1
例),
合併群で13
例 中 4例 (肺 気 腫 3例,
陳 旧 性 肺 結 核 1例 ) 存 在し た が, 両群 間に有意 差は認められ な か っ た。
そ の他の術 前危 険因子にっ いて も有意 差は認め ら れ な か っ た。
2,
術 中危険 因 子 術 中 危険因子で は手 術時間,
出 血 量の いずれにおい て も両 群 間で有 意 差は認め ら れな か っ た が,
ともに合 併 群 衷2 危険因子の 比較 (1
) 非 合 併 群 合 併 群 (1
点) (2点 ) (3点 ) (1点 ) (2点) (3点 ) 年 齢Brlnkman
指 数 肥 満度 (% ) %FVCFEVI
。% PaO : (torr)PaCO2
(torr) 手 術 時 間 (分) 出 血 量 (9) 59.
5
±11.
1 406±465,
8 5.
5±17110.
6ゴ:15.
3
71.
5±10.
9 84.
8±21.
235.
5±5 正60.
9
±70,
正 i86.
3±198.
26
正±17.
1
835±567.
7* 7.
9±15.
9 101.
4±17.
9 75.
3± 14.
1 80.
7±12 37.
3±3.
1180
±98.
9
344.
6±407,
6 (文 献 工)を参 考に改 編して転 載 )*
:pく0.
0546
理学 療 法 学 第22
巻 第2
号 得 点3
2
1
NS
*NS
* 一 「r
一 「 一 OOOOQ O■● ● ■● OOO ●● ● ● ■ oO ●●●■● ● ● ●●Oo● OOOOO ● ● ● ● O8888Q
33
器388888
° ° ° ° °
8
0000ooo ●●● oooo OOOQO ● ●●●● OOOO OQOOO8
° °° ° ● OOO ● OOOOOoooo 術前呼
吸能
力術後呼
吸 能 力創部痛
(NS ;not significant,
* :pく0.
〔}1) ○:非肺 合併症群 ● :肺 合 併 症群 図 3 危 険 因子の比 較 (2 )喀痰
排出能 力 で大きい傾 向を示し た。3.
術後 危険因 于 術 後 危 険 因 子で は肺 合 併 症群に おいて術後呼 吸 能 力 (p< 0.
01 ),
喀痰排出能力 (p<O.
Ol
)で有意に得点が 高かっ
た。 創 部 痛と意 識 状 態につ い て は有 意 差は認めら れ な か っ たもの の,
創部 痛で は合併群で得点が高い傾 向 にあっ た。 意 識 状 態は非 合 併 群におい て 1例が軽 度の意 識混濁があっ たが, 残りの症例は全て術 後 問 題なく覚醒 した。考
察
今 回,
術 前 危 険 因 子と して認め ら れ たBrinkman
指 数に関 して,
大 場4)は喫 煙 者の外 科 麻 酔 管理に当たっ て はBrinkman 指 数 240以 上で肺 合 併 症の発生に注 意 を 要する と報 告 して い る。 また Rizzo ら 5)は開 胸 術 後 患 者 において喫 煙 本 数 が 1日に 10本 以 上の者 は,
非 喫 煙 者 と比 較し て有 意に肺合 併 症 を 発 生 しやすい と報 告 してい る。
喫 煙 者が肺 合 併 症を起 こ し やすい原 因と し て稲田 らS)は 喫 煙は気 道 粘 膜の線 毛 運 勁を抑 制 する 。 加え て 喀 痰の排 出を妨 げて感 染を起こ しやす くし,
気 道 粘 膜の 分 泌を亢 進せ しめて慢 性 気管支 炎の原 因と なっ て閉 塞 性 換 気 障 害を招 来 する。 サー
フ ァ クタン ト の活性を低 ド せ しめ,
無 気 肺を起こ し やす くする, と示 唆して い る。 喫煙に よ る長 期 的な呼 吸 器へ の影響と して,
特に閉 塞 性 の肺 機 能 低一
ドが生 じや すい こと は明自で あ り4), Brink一
mar1 指 数の 大 きい 合 併 群に特に一
秒 率の低 下が予 想さ れ た が,
両 聯間に有意差は認め ら れ な かっ た。
これにっ い て は田 中ら7)の所 見と一
致して い るが,
安 本 ら8)は末 梢気道の閉塞性を示す 4つ の指標 〔V2,,
V蚊 V2,,
CVfVC ,
AN
,)を用い た術 後 合 併 症の危 険 度 得 点 を作 成 し,
高い信頼性を認めて い ること か ら,
今後さ らに術前 肺 機 能 を詳 細に検 討 する必 要がある。
肺合併症に は術前因 子のみ でな く, さ まざまな術 中・
術後の因子 が関わっ て発 生 する ために完全な術前予測は 困難で あ る。 岸川ら 2)も 術前に危 険度が低いと判 断され た患者において も,
一
定の呼 吸理学療法を行うべ きで あ る と して い る。 し か し な がら今 回の結 果 か らはBrink−
rnan 指 数が肺 合 併 症を予 測 する.
一
一
t
っ の指 標に な ること が示 唆さ れ るこ と か ら,
特に喫 煙 歴に留 意 し,
Brink−
man 指 数が大きい患 者ほ ど注 意 深い術後 経過観 察と積 極 的な呼 吸 理 学 療 法が必 要であ る。
術中か ら術 後の回 復 期に お け る肺合併症の発 生 を促す 諸 因 子と して田中ら了)は,
気 道 内 分 泌 物 貯 留と換 気 障 害,
輸 血 輸 液,
手 術 侵 襲の大 きさ,
を 挙 げて い る。
術 後の呼 吸 管理 と して理 学 療 法 士の 立場か ら は が最 も重 要であ る。 わ れ わ れの結 果から も,
合 併 群にお い て術 後に横 隔 膜 呼 吸が不 十分 な患 者と喀痰排 出能力の 低い患 者が多かっ た。 し た が っ て こ の よ うな患 者は肺 合 併 症 発 生の危 険 度が高い と判 断さ れ,
横 隔 膜 呼 吸能 力と 喀痰 排 出能力を的確に評 価 すること が肺 合 併症を予 防 す開 胸 術 患 者にお ける術 後 肺 合 併 症の危 険 因 子の検 討
47
る上で重 要である。
気 道 内分 泌物の貯留は創 部 痛に よ る咳 嗽 力の低 ドや反 回 神 経 損 傷に よる喀 痰 排 出 困 難が考え られる が9)10),
さ ら に山 崎ら11)は肺 切除例において肺切 除 術 後の左 右 胸 腔 内圧の相違に よ る術側肺の喀痰排 出能 力の低 ドを報告し て い る。 これに加えて重喫煙者で あるならば過剰の 分泌 物産生や, 線毛輸送能 力と呼気流 速の低下な どによっ
て 喀 痰 排 出 困難が助長される。
喀 癢 排 出能 力の向上の ため に 理学療法 士は さ まざまな手技を用い て治 療に当た り効 果を得てい る。 しか し な が ら反 回神経麻痺な ど理学療法 士に よ る徒 手的な排痰法が困難な症例で は, 医 師との連 携によ る気管支鏡によ る気管 内 吸引な どの処置も考慮し なけれ ば ならない10)12)。 肺 合 併 症の大 部 分 を 占め る無 気 肺の原 因としては気 管 支 内 分 泌 物に よ る気 道 閉 塞の他に換 気 量 低 ドがあり13),
これは創 部痛や肋 骨および肋間筋の切 除による胸 郭の換 気 運 動 抑 制が一
因とな っ てい る9)。
胸 郭の換 気 運 動 抑 制 に対 して横隔膜 呼 吸に よ る深 呼 吸 が 無 気 肺 予 防に有用で あるhi14
), 横 隔膜呼吸能力が低く換 気 不 十 分な患 者に は 呼吸介助法 などの換気を改善する手技 を適 宜施行する必 要が あ る。 今回創部痛において は両 群 間で 有意 差は認め ら れ な かっ た が,
合併 群で創部痛が強い傾 向が み ら れ た。 創 部 痛の強い症例におい ては換 気抑 制と喀 癡 排 出 困 難を招 来 すること から,
鎮 痛 剤により痛 みが軽 減 して いる時間 帯 に集 中 的な呼 吸理学 療 法を行な うこと が が 望 ま しい。 以 上の こと から肺 合 併 症の予 防は術前に喫煙 歴の有 無 な どの危 険 因 子 を 把 握 し,
術 後は換 気 能 力と喀 痰 排 出 能 力を注 意 深 く観 察し なけれ ば ならない.
そ して危険度が 高い と判 断 さ れた患 者には酊能な限 り高 頻 度で集 中 的な 呼 吸 理 学 療 法を行 う必 要がある。
本論 文の要 旨は第 27回日本 理 学 療 法 十 学 会において 発 表し た。
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48
uc#ubza\
ee
22tseg
2ny-<Abstract>
Risk
Factors
ofPostoperative
Pulmonary
Complieations
in
Patients
withThoracic
Surgery
Hideki MAEMOTO, RPT
Dopartment
ofRespirutor:y
Diseases,Kumamoto Chuo HbspitatRyo
KOZU,RPT
Department
ofAlgerg),
andRespiratoT]p
hedicine,
SeiTei
Mihainbara
Generat
llbspital
Hideaki
SENJU,
RPTDopartment
of
Pltysicat
Thermpy,Arlagasalei
UitiveTsit],
School
ofAllied
iX4edicatSciences
We have applied the Estimation Table of Surgical Pre-and Post-Operative Respiration,as
proposed by Mabuchi
.
topatientswho received thoracotomy inour hospitalteexamine thoseitems on which should be given the greatestlmportance among risk factorsand counterpians
for them by means of chest physical therapy. The subjects were 13patients with
postopera-tive
pulmonary complications, 20 patientstherewithout,
and control group out of162
patientsreceiving thoracotomy and pre- and post-operative chest physical therapy.
Estimation
was made on age, pasthistory
of respiratorydisease,
smoking condition, obesity, preoperative pul-monaryfunction
test(%FVC,
FEVi.o%), preoperative arterialblood
gas analysis{Pa02,
PaC02>,
preoperatiye respiratory capacity, operating time,
bleeding
volume, postoperative state ofcon-sciousness,