免荷式歩行器を使用し運動失調の軽減が得られたオリーブ核損傷者
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(2) 50. 理学療法学 第 47 巻第 1 号. 図 1 発症時頭部 CT 画像 （左右）脳底部や脳幹周囲の脳槽などに血液の貯留を認める．. 図 2 転入前の MRI T2 強調画像 （左右）小脳核の損傷は認めないものの延髄はオリーブ核を含む損傷を認めた．. 用い，運動学習から運動失調軽減に向けたリハビリテー. 下，CT）で動脈瘤の再発あり，2 回目のコイル塞栓術を. ションを実施したので報告する。. 施行。嚥下は困難との判断で胃瘻造設され，他院（2 医. 症 例. 療機関）で約 3 年の入院，訪問リハビリテーションを実 施。その後，家族の強い希望があり，発症から 1,042 日. 30 代，男性. 目に当院回復期リハビリテーション病棟へ転入となった。. 診断名. 神経放射線学的所見. くも膜下出血（右延髄小脳梗塞合併）. 発症時の CT 画像を図 1 に示す。脳底部や脳幹周囲の. 現病歴. 脳槽などに血液の貯留を認める。さらに転入前の Mag-. X 年 Y 月に解離性椎骨動脈瘤破裂によるくも膜下出血. netic Resonance Imaging（MRI）の T2 強調画像を図 2. および右延髄小脳梗塞と診断。発症当日にコイル塞栓術. に示す。小脳核の損傷は認めないものの延髄はオリーブ. 施行。その後，意識障害遷延し人工呼吸器管理となり，. 核を含めた損傷を認めた。. 気管切開術施行後，フォロー Computed Tomography（以.
(3) 免荷式歩行器を使用し運動失調の軽減が得られたオリーブ核損傷. 51. 図 3 初期評価時の端座位および立位姿勢 左図は座位姿勢を示す．右図は POPO を用いた立位姿勢を示す．座位，立位ともに大きく 崩れ，自己にて立ち直ることは困難であった．立位では，20% 程度の免荷を行っても足関 節上に体重を移動させることは困難であった．. 理学療法初期評価. グ支持，ステップ動作は困難で，重度介助レベルであっ. 意識レベルは清明，明らかな運動麻痺は認めなかっ. た。歩行は POPO を用いた練習時においても，歩隔，. た。眩暈や嘔吐，味覚の障害はみられないものの，嚥下. 歩幅が一定せず，そのリズムも不規則であり，継ぎ足と. 障害および複視を認めた。感覚では，運動覚は正常で. なるなど，振り出し脚の接地位置が不定であった。. あった。軽度の筋力低下を認め，運動失調は企図や動作 時などの身体的，認知的課題で増強し，また，動作ス. 説明と同意. ピードに依存し増減した。運動失調により円滑に運動や. 本報告はちゅうざん病院倫理委員会（20180920181）. 動作が遂行できない状態であった。運動失調の程度は. の承認を得たものであり，症例には本報告の目的と趣. SARA. 5‒8）. で評価した。一般的に SARA の総合得点は. International Cooperative Ataxia Rating Scale と Barthel Index の間に高い相関性が認められている. 旨，個人情報の保護に関する説明を書面と口頭にて行い 同意を得た。. 5‒8）. 。. 当該患者では SARA の結果は 35 点であり，動作を行お. 方 法. うとすると失調症状が増強するため，起居動作や端座位. リハビリテーションは，理学療法士，作業療法士，言. 保持，立位等は自力では行えず，補助具や介助が必要な. 語聴覚士に処方された。作業療法士，言語聴覚士の治療. 状態であった。意図的にバランスを保とうとすると運動. は，自助具の設定や嚥下，摂食機能改善などが目的であ. 9）. 失調が増悪するため，Berg Balance Scale（以下，BBS）. り，理学療法士が目的とする運動失調の改善には関連し. は 0 点であった。セルフケアは自助具や補助具などを用. ない内容であった。. いて実施し，FIM. 10）. は 54 点，運動項目は 23 点であった。. 理学療法は約 3 ヵ月間，1 日 60 ∼ 120 分実施した。. 基本動作能力は，寝返り，起き上がり動作は柵を使用. 本症例は明らかな運動麻痺がないものの，失調症状によ. し一部介助で可能であったが，柵に手や足をぶつけてし. り介助量が増大していた。まず日常生活動作を改善する. まうことがあった。また，動作スピードが早いと失調症. にあたり，失調症状の軽減が必要であった。症例は，起. 状が増強し，起居動作が困難になることがあった。なお，. 居動作時に手足を柵にぶつけてしまうことや端座位姿勢. 腹部も低緊張で，ベッド端座位姿勢および立位姿勢は大. では非対称的な姿勢であり，把持するものがあっても対. きく崩れており（図 3），座位姿勢は前傾が強く保持が. 称的な姿勢コントロールが不十分で常に介助を要してい. 困難であり，支持物がなければ，左側への傾きを大きく. た。そのため理学療法では，免荷により筋活動量を軽減. 認めていた。移乗動作は失調症状に加え，膝はロッキン. さ せ る こ と で， 誤 差 修 正 が 少 な く な る 運 動 と co-.
(4) 52. 理学療法学 第 47 巻第 1 号. 図 4 POPO を用いた歩行練習の様子 左図は左下肢の振り出し時を示す．右図は右下肢の振り出し時を示す． 免荷量は 20% とし， 後方からのアシストが必要であった．POPO の操作は理学療法士が行い， 歩行速度は運動修正の必要が少ないゆっくりとした歩行スピードで行った．. contraction が生じる運動スピードを意識した運動を反. いてわずかに向上した。起居動作等で柵を手足にぶつけ. 復して行い，運動学習を図った。具体的には，POPO を. てしまう現象は著明に軽減した。また，端座位姿勢の対. 使用した歩行練習を行った（図 4）。免荷がない状態で. 称性の改善を認め，立位，歩行時の姿勢の改善も認めた. は大きく姿勢が動揺するため，POPO を用いて動揺が生. （図 5）。理学療法開始初期は，歩行は POPO を用いた練. じないように体幹を免荷した条件で反復して両足底への. 習時においても，歩隔，歩幅が一定せず，そのリズムも. 荷重を繰り返し行った。運動失調例に対する免荷量の明. 不規則であり，継ぎ足となるなど，振り出し脚の接地位. 確な設定根拠がないため，部分免荷型トレッドミル歩行. 置が不定であったが，3 ヵ月後に至り歩隔が拡大し，継. 練習における先行研究. 11）12）. を参考に初期は 20% とし，. ぎ足の頻度が減少するなど歩容の改善を認めた。. 経時的に免荷量を減少させた。POPO の操作は理学療法. 移乗動作は，継続してロッキング支持でありながらも. 士が行い，本人の足が振り出されるタイミングで前進す. ステップ動作が出現し，介助量は監視から最小介助で可. る運動調節の少ないゆっくりとした歩行スピードから開. 能となった。FIM は総合で初回 54 点から退院時 68 点，. 始し，運動失調の改善に伴った足の振り出しタイミング. 運動項目は 23 点から 35 点となり，特に食事，移乗動作. のスピードアップに応じて歩行スピードも漸増した。こ. の項目において点数が向上した。また，運動失調症状の. れらの運動は入院から退院まで継続して実施した。. 軽減に伴い，ADL での介助量軽減や本人，ご家族のリ. 理学療法経過. ハビリテーション意欲の向上，生活範囲の拡大を得るこ とができた。介入から 2 ヵ月以降には在宅で継続した練. 1．理学療法開始後 1 ヵ月. 習を行えるように訪問事業所の担当者と連携を図りなが. 症例自身や御家族からはこれまでの病院では経験して. ら，機能を維持できるように動作指導を行った。. いなかった歩行練習に満足しているという心理的な側面 はあったが，SARA および BBS の改善はなく，失調症. 考 察 13）. 。. 状の程度も変化がなかった。FIM は入院時同様 54 点で. 運動失調は ADL に深く影響することが知られている. あり，ADL に関しても変化を認めなかった。この時点. 本症例は軽度の筋力低下を認めたものの，明らかな運動. での免荷量は不変であり，入院時と同様の練習を続けて. 麻痺はなく，運動失調により動作に影響をきたしてい. 行った。. た。本症例の脳画像所見から小脳核の損傷を認めないこ とから，運動失調は可逆的に改善可能であると考え，運. 2．理学療法最終評価（3 ヵ月後）. 動失調の改善を目標とした理学療法を展開した。. SARA は 35 点 か ら 30 点 へ と 改 善 し， 指 追 い 試 験，. オリーブ核は運動に対する目標軌道と実現軌道の誤差. 鼻―指試験，踵―脛試験において両側ともに失調症状の. を小脳に伝達する役割を有しており，運動の調節に関与. 軽減を認めた。BBS は 0 点から 3 点と移乗の項目にお. している。小脳を介した運動の調節系として，赤核→下.
(5) 免荷式歩行器を使用し運動失調の軽減が得られたオリーブ核損傷. 53. 図 5 最終評価時の端座位および立位姿勢 左図は座位姿勢を示す．右図は POPO を用いた立位姿勢を示す．座位，立位姿勢ともに 改善したが，最終評価時においても把持物がない状態では保持が困難であった．. オリーブ核→小脳皮質→小脳核→赤核に至る小三角と，. は 0 点から 3 点と移乗の項目においてわずかに向上した。. 大脳皮質運動野→橋核→交叉し小脳半球外側部→小脳歯. POPO を用いた歩行練習では，歩隔が拡大し，継ぎ足の. 状核→交叉し視床外側腹側核（VL 核）→大脳皮質運動. 頻度が減少するなど歩容の改善を認めた。さらに，FIM. 野に至る大三角という 2 つのループが存在する。小三角. は 54 点から 68 点，運動項目は 23 点から 35 点となり，. は小脳を介して運動の調節を行っているとされており，. 特に食事，移乗動作の項目において点数が向上した。こ. 大三角は運動指令の計算結果を再び運動野に戻し，運動. れらは，運動修正の必要が少ない POPO を用いたゆっ. の調整が行われている. 14）. 。本症例の脳画像所見から，. くりとした運動の反復による効果だと考えられる。. オリーブ核は損傷，小脳核や上小脳脚，中小脳脚の損傷. 今回，理学療法に POPO を使用したが，POPO は装. は認めないこと，臨床所見において動作スピードに依存. 着するハーネスが下部体幹，股関節周囲を覆うように. し運動失調が増減していたことから，フィードバック誤. なっており，腹圧を高めることで姿勢の安定化を図るこ. 差学習が困難であると考え，小三角を用いた運動調節は. とができる。また，ベルトは下方から坐骨を包み込むよ. 困難と判断し，損傷を免れた大三角を用いた運動調節が. うになっており，上方への牽引力が生じる。これにより. 必 要 で あ る と 考 え ら れ た。 運 動 学 習 に つ い て，長谷. 下肢への負担を軽減するだけでなく，抗重力筋の筋活動. ら. 15）. の論文の中で，Kawamoto らは「誤差を学習した. を減少させることができ，課題難易度の調節が容易に 11）. は，健常成人を対象と. 結果，小脳には適切な運動指令，いわゆる内部モデルが. なったと考えられる。高橋ら. 形成されて，意図した運動を素早く正確に達成するため. した研究で，機械による体幹支持機構から患者の運動負. 13）. 」と述べているが，本症. 荷量を軽減させることができると報告している。本症例. 例ではフィードバック誤差学習が困難な状態であること. も入院時は co-contraction が困難で動作の円滑性は低下. から，フィードバック誤差学習ができるだけ生じない. していたものの，POPO を用いたことで，過剰な筋収縮. ゆっくりとした動作，かつ co-contraction を引き出すよ. や運動調節の必要が少ないゆっくりとした歩行スピード. うな運動によるフィードフォワード機構を用いた小脳内. で行うことができ，失調症状の軽減が得られたと考える。. 部モデルの再構築を図ることを意図した POPO による. 一般的に運動失調に対するリハビリテーションには従. 治療を選択した。最終的には，SARA は 35 点から 30. 来から，重錘負荷や弾力包帯による圧迫，フレンケル体. 点へと改善し，指追い試験，鼻―指試験，踵―脛試験に. 操，歩行練習，視覚誘導によるバランス練習等があり，. おいて両側ともに失調症状の軽減を認めた。また，BBS. POPO を使用したリハビリテーションの報告はきわめて. の予側制御を実現している.
(6) 54. 理学療法学 第 47 巻第 1 号. 少ない。これまでの部分免荷の歩行練習に関しては，脊 髄損傷患者に対する効果が数多くされてきたが，運動失 調症状を呈した症例に使用した報告は散見する程度で あった。本症例の運動失調の表出を抑えるため，大三角 を用いたフィードフォワード機構を考慮した，運動の誤 差修正が少なく co-contraction が生じるできるだけゆっ くりとした動作を遂行することで，大三角を用いた フィードフォワード機構を稼働させることを意図した。 POPO は免荷して体幹を保持することで，筋の過剰収縮 や過剰な運動をコントロールでき，運動失調の出現しに くいゆっくりとした動作が可能となり，フィードフォ ワード機構を用いた誤差修正の少ない運動が可能とな り，小脳内部モデルの再構築が促進された可能性が考え られた。 今回の結果は，運動失調を呈した患者に対する免荷式 歩行器の有用性を示しただけでなく，オリーブ核を介さ ない運動の誤差修正を必要としない運動が行いやすく なったのではないかと推測され，オリーブ核損傷に伴っ て生じる運動失調および運動調整の困難さを軽減させる 可能性が示唆された。 結 論 運動失調を呈し，運動調節が困難であった症例に対し て，POPO を使用した理学療法を展開した。本症例の損 傷部位から，オリーブ核，すなわち小三角を介さず大三 角 の み を 用 い た 運 動 調 節 と な る よ う に 模 索 し，cocontraction が生じる運動スピードを意識した運動を実 施した。結果，企図，動作時の失調症状は軽減し，座位・ 立位姿勢の改善，ADL の介助量軽減を認めた。POPO は免荷して体幹を保持することで，筋の過剰収縮や過剰 な運動をコントロールできた。また，今回用いた方法論 は運動失調の出現しにくいゆっくりとした動作が可能と なり，誤差修正の少ない運動が可能となり，小脳内部モ デルの再構築が促進され，学習へつながったことが推察 された。. 利益相反 本論文に関して，開示すべき利益相反状態はない。 文 献 1）道免和久：運動学習とリハビリテーション．バイオメカニ ズム学会誌．2001; 25: 177‒182. 2） 省次 : 小脳と運動失調．中山書店，東京，2013，pp. 17‒32, 45‒62, 120‒124, 270‒294. 3）嘉戸直樹，伊藤正憲：運動学習はここまでわかった．J Kansai Phys Ther. 2008; 8: 49‒52. 4）谷口佳奈子：体重免荷式リフト（POPO）よる歩行．理学 療法ジャーナル．2015; 49: 905‒912. 5）Schmitz-Hubsch T, du Montcel ST, et al.: Scale for the assessment and rating of ataxia: development of a new clinical scale. Neurology. 2006; 66: 1717‒1720. 6）Yabe I, Matsushima M, et al.: Usefulness of the Scale for Assessment and Rating of Ataxia (SARA). J Neurol Sci. 2008; 266: 164‒166. 7）Weyer A, Abele M, et al.: Reliability and validity of the scale for the assessment and rating of ataxia: a study in 64 ataxia patients. Mov Disord. 2007; 22: 1633‒1637. 8）佐藤和則，矢部一郎，他：新しい小脳性運動失調の重症 度評価スケール Scale for the Assessment and Rating of Ataxia（SARA）日本語版の信頼性に関する検討．Brain Nerve．2009; 61: 591‒595. 9）Berg K, Wood-Dauphiness S, et al.: Measuring bal-ance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can. 1989; 41: 304‒311. 10）才藤栄一：脳卒中患者の新しい評価法 FIM と SIAS につ いて．医学のあゆみ．1992; 163(5): 285‒290. 11）高橋一揮，佐藤洋一郎：体重免荷トレッドミル歩行におけ る下肢筋活動と呼吸循環応答．理学療法科学．2011; 26(1): 83‒88． 12）武井圭一，金子誠喜，他：脳卒中片麻痺者への発症後早期 部分免荷トレッドミル歩行練習の短期介入適応の検討．理 学療法科学．2010; 25(3): 349‒355． 13）Kelly PJ, Stein J, et al.: Functional recovery after rehabilitation for cerebellar stroke. Stroke. 2001; 32: 530‒534. 14）寺島俊雄 : 神経解剖学ノート（第 2 版）．金芳堂，京都， 2017，pp. 54‒56. 15）長谷公隆：脳障害と運動学習．理学療法ジャーナル．2012; 46: 37‒44..
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