第１号様式の１
特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 交 付 申 請 書
□
新 規
□
更 新
□
医療機関追加
□
転 入
□
再登録
申請種類
フリガナ
疾 患 名
氏 名
受 給 者 番 号
（ 新 規・転 入 以 外 ）
生年月日
明・大・昭・平 年 月 日生
性 別
□男・□女
職 業
1 )
勤労者2 )
自営業3 )
学生・生徒4 )
家事従事者 5 )
無職 6 )
その他保健所の訪問
指 導 の 希 望
□有・□無
受
給
者
住 所
〒 ―
電話（ ） － 医療保険や所得税上で、どなたか の扶養等に入っていますか□
いる・□
いない受給者との続柄
氏 名
（ ）
・市町民税と県民税の課税状況 （ 年度）住 所
〒 ―
電話（ ） －□課税・ □非課税
・税務署への確定申告（ 年分）□している □していない
生計
中心者
□給 与 □営 業 □農業収入 □老齢年金 □障害年金 □遺族年金 □貯蓄取崩
収入種別
□その他（ ）
名 称
名 称
所 在 地
電話（ ） －
所 在 地
電話（ ） －
名 称
名 称
受療 医 療機関(
受給 者 証 に 記載)
所 在 地
所 在 地
電話（ ） － 電話（ ） －
特定疾患名
受給者番号
1.当受給者は、他の病名の記載され た「特定疾患医療受給者証」を、 別に所持していますか。□有 ➔
□無
氏 名
受給者番号
2.当受給者のほかに、同一生計内で 「特定疾患医療受給者証」を所 持している方はいますか。□有 ➔
□無
重要事項
3.臨床調査個人票 の 研 究利 用につ いての同意 特定疾患治療研究事業は、重症で希少な特定疾患の研究を推進するための制度であり、提出した臨 床調査個人票が、国及び県が認定する研究者において、個人情報保護のもと疾患研究の基礎資料とし て使用されることを確認した上で、申請してください。（詳細は裏面記載）香 川 県 知 事
殿
平成 年 月 日
上記のとおり、臨床調査個人票の研究利用について同意し、
特定疾患医療受給者証の交付を申請します。
新規受付票県
渡・送受
氏 名
○
印受給者との続柄
（ ）
申請者
住 所
〒 ―
電話（ ） －付
欄
□持参(本人・家族)
□郵送
（↓必ずチェックしてください）受給者証・更新案内等の書類送付先をどちらに希望しますか。
※書類等の送付先を、「受給者・申請者の住所以外」へ希望する場合のみ記入
□受給者あて
してください。
〒 ―
電話（ ） －□申請者あて
（
様方）
□上記以外 ➔
これより下は県使用欄ですので、記入しないでください
※添付書類等の注意事項については裏面を参照してください。 【審査結果： 承 不 留 】
⑨自己負担区分 ⑩点検 ①必要書類 ②臨床基本 ③臨床 ④臨床医療 ⑤臨床 ⑥申請書 ⑦保険 ⑧生計 項目 事項確認□
扶養1
□
扶養1
ｺﾋﾟｰ
入力1
入力1
□
2 回
確 認 事項確認 階層□OK
□OK
□OK
□OK
□
本人2
□OK
□OK
□
本人2
区分□
3 回
⑪重症申請添付【 1 診断書, 2 年金証書, 3 身障手帳 】 ⑫前回区分【 】
特記
＜臨床調査個人票の研究利用についての同意＞
注１）申請書に添付いただく書類は次のとおりです。 書類 申請種類 新規申請 更新申請 医療機関追加 他都道府県から の転入 再登録申請 重症申請 1 特定疾患医療受給者証交付 申請書○
○
○ 「生計中心者」と 「重要確認事項」省略○
○
①重症患者認定 申請書 2 臨床調査個人票（新規）○
○
②次のうちのい ずれか１つ 3 臨床調査個人票（更新）○
4 住民票（世帯全員の状況が 記載のもの）○
○
○
5 住民票（本人の状況のみが 記載のもの）○
6 保険証のコピー○
○
○
○
7 生計中心者の所得税額を確 認できる書類○
○
○
8 前の都道府県での受給者証 のコピー○
認定・有効期限 申請受理日～最初 の９月３０日 ただし６～９月受 理分は受理日～２ 度目の９月３０日 ※劇症肝炎・重症 急性膵炎の場合 は、申請書受理日 ～５ヵ月後の月末 １０月１日～ 翌年９月３０日 ※劇症肝炎・重症 急性膵炎：更新申 請をした場合は、 有効期間満了日～ ６ヵ月 申請受理日～受 給者証の有効期 間満了日 転入日～転出元で 発行されている受 給者証の有効期間 満了日 有効期間外：申 請受理日～ 最 初の９月３０日 ただし６～９月 受理分は受理日 ～２度目の９月 ３０日 登録者→受給 者：症状の悪化 を医師が確認し た日（概ね１ヵ 月以内）～最初 の９月３０日 ただし６～９月 受理分は受理日 ～２度目の９月 新規申請と同時に申 請： 申請受理日～最初の ９月３０日 ただし６～９月受理 分は受理日～２度目 の９月３０日 受給者証の有効期間 途中に申請： 申請受理日の属する 月の翌月１日～受給 者証の有効期間 注３）受給者自身が「申請者氏名」の記載を自署で行う場合は、押印を省略できます。 注２）申請書を申請窓口が受理した後、承認（受給者証が交付）されるまでの期間に、転院等により 医療機関の追加が必要な場合も届出が必要です。 1)診断書 2)障害年金手帳 1 ･2級のｺﾋﾟｰ 3)身体障害者手 帳1･2級のｺﾋﾟｰ ※１ 「スモン」「劇症肝炎」「重症急性膵炎」「プリオン」の患者さんについては「生計中心者の所得税額を確認できる書類」 の提出は必要ありません。 ※２ 「スモン」の患者さんの更新申請に必要な書類は、①申請書、②保険証のコピー、③住所地を確認できる書類（国保保険証 のコピー、運転免許証のコピー、住民票のうち１つ）です。 ３ 新規・更新・再登録の申請を「重症患者認定申請」と同時にされる方は、「生計中心者の所得税額を確認できる書類」の 提出は省略できますが、重症患者認定がされなかった場合は追加で必要となります。＜同意について＞
特定疾患治療研究事業は、重症で稀少な特定疾患の研究を推進するため、患者の方の治療に係る医療費の自己
負担分を公費で補助する制度です。
本申請書に添付された臨床調査個人票は、厚生労働省の厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業特定疾患
調査研究班及び香川県が認定する研究者により、当該疾患の研究のための基礎資料として使用されますので、
このことに同意された上で、特定疾患医療受給者証の交付申請を行って下さい。
また、臨床調査個人票の使用に当たっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用さ
れることはありません。
なお、この同意は、添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用することに対する同意であ
り、特定疾患調査研究班で行われる臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究
者から主治医を介して説明が行われ、同意を得ることとされています。
第１号様式の２
重 症 患 者 認 定 申 請 書
患
者 氏 名
受給者番号
(新規申請以外)疾 患 名
対象
基準表中症状の
状 態 欄 の 番 号
重症患者認定基準表に該当する障害の長期継続の状態
眼
聴 器
肢 体
神経系
呼吸器
心 臓
腎 臓
肝 臓
血液・
造血器
障
害
の
状
態
その他
添 付 証 明 書 類
1.診断書 2.障害年金証書（1 級）コピー 3.身体障害者手帳（1 級・2 級）コピー
上記のとおり、重症患者の認定を申請します。
申請者住所
申請者氏名 ㊞
（電話 ）
患者との続柄（ ）
平成 年 月 日
香
川 県 知 事 殿
注１ 障害の状態については、裏面の「重症患者認定基準表」を参照してください。
２ 氏名の記載をご自身で行う場合は、押印を省略できます。
重症患者認定基準表
下記の症状が長期間継続するものと認められるもの
対象部位 症状の状態 一部の例示 両眼の視力の和が0.04 以下のもの 眼 ①眼の機能に著しい障害を有するもの 両眼の視野がそれぞれ10 度以内でかつ両眼による視野につ いて視能率による損失率が95%以上のもの 聴器 ②聴覚機能に著しい障害を有するもの 両耳の聴力レベルが100 デシベル以上のもの ③両上肢の機能に著しい障害を有するもの 両上肢の用を全く廃したもの 両上肢の全ての指を基部から欠き、有効長が0 のもの ④両上肢の全ての指の機能に著しい障害を 有するもの 両上肢の全ての指の用を全く廃したもの 一上肢を上腕の2 分の 1 以上で欠くもの 上肢 ⑤一上肢の機能に著しい障害を有するもの 一上肢の用を全く廃したもの ⑥両下肢の機能に著しい障害を有するもの 両下肢の用を全く廃したもの 下肢 ⑦両下肢を足関節以上で欠くもの 両下肢をショパール関節以上で欠くもの 体幹・脊柱 ⑧体幹の機能に座っていることができない 程度又は立ち上がることができない程度の 障害を有するもの 腰掛、正座、あぐら、横座りのいずれもができないもの又は 座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他 の器物の介護又は補助により初めて立ち上がることができ る程度の障害を有するもの 一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの 肢 体 肢体の機能 四肢の機能に相当程度の障害を残すもの 神経系 肢体の障害に準じる 活動能力の程度がゆっくりでも少し歩くと息切れがする、又 は息苦しくて身の回りのこともできない状態に該当し、か つ、次のいずれかに該当するもの。 (1)予測肺活量 1 秒率が 20%以下のもの(2)動脈血ガス分析値 にA 表に掲げる異常を示すもの 呼吸器 いかなる負荷にも耐え得ないもの 心臓 浮腫、呼吸困難等の臨床症状があり、B 表に掲げる症状の 1 又は2 に該当し、かつ、C 表に掲げる心臓疾患検査所見等の うち、いずれか2 つ以上の所見等があるもの 腎臓 D 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の所見があり、かつ、 E 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の検査成績の異常に該 当するもの F 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の所見があり、かつ、 G 表に掲げるうち、いずれか 1 系列以上の検査成績が異常を 示すもの 肝臓 G 表に掲げるうち、いずれか 2 系列以上の検査成績が高度異 常を示し、高度の安静を必要とするもの H 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の所見があり、かつ、 I 表に掲げる 1～4 までのうち、3 つ以上に該当するもの 血液・造血器 J 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の所見があり、かつ、 K 表に掲げるうち、いずれか 1 つ以上の所見があるもの その他 ⑨身体の機能の障害又は長期にわたる安静 を必要とする病状が前①～⑧と同程度以上 と認められる状態であって、日常生活の用を 弁ずることを不能ならしめる程度のもの第２号様式
診 断 書
患者氏名 明・大・昭・平 年 月 日生 男・女
患者住所
疾 患 名
上記の特定疾患を主たる要因として、「重症患者認定基準表」の対象部位別の症状が現に認められ、か
つ、長期間（概ね６か月以上）継続するものと認められるかについて。
○ 欄 該 当 対 象 部 位
症
状
の
記
載
欄
参考表の
該当項目
眼
聴 器
肢 体
神経系
呼吸器
＊心 臓
＊腎 臓
＊肝 臓
＊血液・造血器
＊その他
注３：この診断書により重症患者と認定された患者は、医療費の自己負担分が全額公費負担となります。
注２：「参考表の該当項目」欄の記載は、裏面の
注１：該当対象部位の左欄に○を付してください。
以上のとおり診断します。
担 当 医 師 氏 名
㊞
医療機関所在地
医 療 機 関 名
平成 年 月 日
以下具体的に
重症患者認定基準表中の症状が認められ、かつ、長期間
（概ね６か月以上）継続する。
各部疾患の参考表を参照のうえ、ご記載ください。
記載
＊印のもののみ
該当対象部位が
表の
表の
呼吸器疾患の参考表 肝臓疾患の参考表 F表 (肝臓疾患重症症状） 単位 異常値 1 1 mmHg 55以下 2 2 mmHg 60以上 3 動脈血ガス分析値は,1回のみの検査成績によることなく,総合的に判定するものとする。 G表 (肝臓疾患検査所見等） 心臓疾患の参考表 系列 単位 B表 (心臓疾患重症症状） g/dl g/dl 単位 % mg/dl -単位 C表(心臓疾患検査所見等） 単位 1 単位 2 単位 3 4 血液・造血器疾患の参考表 5 H表 (血液・造血器疾患重症症状－貧血群） 6 1 2 I表 (血液・造血器疾患検査所見等－貧血群） 9 11 12 3 腎臓疾患の参考表 D表 (腎臓疾患重症症状） 1 2 3 E表 （腎臓疾患検査所見等） J表 (血液・造血器疾患重症症状－出血傾向群） 単位 異常値 1 1 ml/分 10未満 2 2 mg/dl 8以上 3 mg/dl 80以上 K表 (血液・造血器疾患検査所見等－出血傾向群） 人工透析療法施行中の者にかかる腎機能検査成績は、当該療法実施前の成績による。 1 2 出血時間(デューク法）が10分以上のもの 血小板数が３万/mm3未満のもの 内因性クレアチニン・クリアランス値 凝固因子製剤を頻繁に輸注しているもの 血清クレアチニン濃度 血液尿素窒素 尿毒症性中枢神経症状 (4)顆粒球（G）と赤芽球（E）との比（G/E）が10以上のもの 検査項目 高度の出血傾向又は関節症状のあるもの 尿毒症性心膜炎 (2)巨核球数が15万mm3未満のもの 尿毒症性出血傾向 (3)リンパ球が60％以上のもの 末梢血液中の血小板が1万/mm3未満のもの 4 骨髄像で、次のいずれかに該当するもの (1)有核細胞が２万mm3未満のもの 末梢血液中の白血球像で、次のいずれかに該当するもの 心臓ペースメーカーを装着したもの 白血球が、1500/mm3未満のもの 人工弁を装着したもの 顆粒球数が500/mm3未満のもの 8 心電図で、心房細動又は粗動所見があり、心拍数に対する脈拍 数の欠損が10以上のもの 1 末梢血液中の赤血球像で、次のいずれかに該当するもの 心電図で、ST低下が0.2mV以上の所見があるもの (1)血色素量が6.0g/dl未満のもの 10 心電図で、第Ⅲ誘導V1以外の誘導のTが逆転した所見があるも の (2)赤血球数が200万/mm3未満のもの 2 治療により貧血改善はやや認められるが、なお高度の貧血、出血傾向、易感染性を示すもの 7 心電図で、第2度以上の不完全房室ブロック所見のあるもの 輸血を頻繁に必要とするもの 胸部X線所見で、肺野に高度うっ血所見のあるもの 心電図で、陳旧性心筋梗塞所見のあるもの 心電図で、脚ブロック所見のあるもの 心電図で、完全房室ブロックのあるもの 10以上 X線フィルムによる計測(心胸郭計数）で60％以上のもの アルカリフォスファターゼ(Kind-King法） 12以上30未満 30以上 明らかな器質性雑音が認められるもの D アルカリフォスファターゼ(Bessey法） 3.5以上10未満 10以上30未満 30以上 C GOT(Karmen法) 50以上200未満 200以上 GPT(Karmen法） 50以上200未満 200以上 10以上30未満 30以上 血清総ビリルビン 1.0以上5.0未満 5.0以上 2 身体活動を極度に制限する必要のある心臓疾患患者で、見の回りのことはかろうじてできるが、それ以上の活動では心不全症 状又は狭心症症状がおこるもの B ICG(15分値） 黄疸指数(Meulengrachtn法） 1 安静時にも心不全症状又は狭心症症状が起こり、安静からはず すと訴えが増強するもの γーグロブリン(電気泳動法） 1.8以上2.5未満 ZTT(Kunkel法） 14以上20未満 異常値 高度異常値 A アルブミン(電気泳動法） 2.8以上3.8未満 2.8未満 2.5以上 20以上 動脈血ＣO2分圧 胆道疾患で発熱が頻発するもの 検査項目 A表 (呼吸器疾患検査所見ー動脈血ガス分析値） 検査項目 高度の腹水が存続するもの 動脈血O2分圧 意識障害発作を繰り返すもの
