... êáé áéìïññáãïýí ðåðôéêü Ýëêïò
ÅììáíïõÞë Áñ÷áýëçò
Ç áéìïññáãßá áíþôåñïõ ðåðôéêïý, ðïõ óõ÷íüôåñï áßôéï ôçò åßíáé ôï ðåðôéêü Ýëêïò áðïôåëåß Ýíá óïâáñü ðñüâëçìá. ÐáñÜ ôéò ôåñÜóôéåò ðñïü-äïõò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé ôüóï óôéò ôå÷íéêÝò åíäïóêïðéêÞò áéìüóôáóçò, üóï êáé óôá öÜñìáêá [ð.÷. Áíáóôïëåßò áíôëßáò ðñùôïíßùí (ÁÁÐ)] åîáêïëïõèåß íá Ý÷åé õøçëÞ èíçôüôçôá êáé êõñßùò óå Üôïìá ìåãÜëçò çëéêßáò Þ ìå óõíïäÝò óïâáñÝò ðáèÞóåéò. Õðïëïãßæåôáé üôé 2-3% ôùí áóèåíþí ìå Ýëêïò âïëâïý Þ óôïìÜ÷ïõ èá áéìïññáãÞóïõí áíÜ Ýôïò ðáñáêïëïýèçóçò áí äåí ëÜâïõí êá-ôÜëëçëç áãùãÞ Þ ìå Üëëá ëüãéá êÜèå áóèåíÞò Ý÷åé ðéèáíüôçôá 10-14% íá áéìïññáãÞóåé ìÝóá óå 5 Ýôç.1 Áêüìá üìùò êáé óôïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò èá ãßíåé åðéôõ÷Þò áéìüóôáóç, ôï 10-30% ôùí áóèåíþí èá åðáíáéìïññáãÞ-óïõí. Åðßóçò, 33% ôùí áóèåíþí èá åðáíáéìïññáãÞóïõí ÷ùñßò êáôÜëëçëç èåñáðåßá ìÝóá óå 1-3 Ýôç. Ðáñ’ üëåò ôéò áíáìöéóâÞôçôåò ðñïüäïõò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé óôçí áíôéìåôþðéóç êáé ðñüëçøç ôïõ áéìïññáãïýíôïò Ýëêïõò ç èíçôüôçôá äåí Ý÷åé ìåôáâëçèåß ïõóéáóôéêÜ êáé ðáñáìÝíåé ìåôáîý 6-14%. ¼ðùò ôï Åëéêïâáêôçñßäéï ôïõ ðõëùñïý (ÅÐ) Ý÷åé áëëÜîåé ôç öõóéêÞ ðï-ñåßá ôïõ ìç åðéðëåãìÝíïõ Ýëêïõò ôï ßäéï éó÷ýåé êáé óôçí ðåñßðôùóç ôïõ Ýëêïõò ðïõ Ý÷åé áéìïññáãÞóåé. Ç óõó÷Ýôéóç ôïõ ÅÐ ìå ôï ìç åðéðëáêÝí ðåðôéêü Ýëêïò åßíáé áíáìöéóâÞ-ôçôç. ÐÜíù áðü 90% ôùí áóèåíþí ìå Ýëêïò äùäåêáäáêôýëïõ êáé ðåñßðïõ 60-84% ôùí áóèåíþí ìå ãáóôñéêü Ýëêïò Ý÷ïõí ëïßìùîç áðü ôï ÅÐ. Ùóôüóï Ãáóôñåíôåñïëüãïò, ÅðéìåëçôÞò Â', ÅÓÕåðßðôùóç áíáöÝñåôáé óôçí Ôïõñêßá (64,4%) êáé óôç Ãïõáäåëïýðç üðïõ áðü 36,1% óôçí çëéêßá ôùí 18-19 åôþí áíÝñ÷åôáé óå 63,7% óôçí çëéêßá ôùí 50-59 åôþí. Óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò ç åðßðôùóç åßíáé óáöþò ìéêñüôåñç. Óôçí Áõóôñáëßá ç ìÝóç åðßðôùóç åßíáé 32% êáé óå Óïõçäïýò 15-16 åôþí ìüíï 7,3%. Ç H. pylori ëïßìùîç áðïêôÜôáé êáôÜ êáíüíá óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá êáé ãé’ áõôü ôá ðñïëçðôéêÜ ìÝôñá èá ðñÝðåé íá óôï÷åýïõí êõñßùò ðáéäéÜ êÜôù ôùí 10 åôþí. Óôéò ÇíùìÝíåò Ðïëéôåßåò ÁìåñéêÞò ç åðßðôùóç áõîÞèçêå áðü 8% óôçí çëéêßá 1-3 åôþí óå 24,5% óôçí çëéêßá ôùí 18-23 åôþí, ìå ôç ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá ïñïìåôáôñïðÞò (2,1%) óôá 4-5 Ýôç. Ï ó÷åôéêüò êßíäõíïò ïñïìå-ôáôñïðÞò Þôáí ôñéðëÜóéïò óôá ðáéäéÜ ôùí ìáýñùí óå ó÷Ýóç ìå ôá ðáéäéÜ ôùí ëåõêþí áìåñéêáíþí. Óôçí Ôïõñêßá ç åðßðôùóç ôçò ëïßìùîçò åßíáé 17% óôçí çëéêßá 6 ìçíþí Ýùò 2 åôþí êáé 49% óôá 11 Ýôç. Óôç Âïëéâßá áðü 10% óôá ðáéäéÜ 2 åôþí áõîÞèçêå óå 32% óôá ðáéäéÜ 3 åôþí. ÐçãÝò ôçò H. pylori ëïßìùîçò ¸÷ïõí ãßíåé ðñïóðÜèåéåò áðïìüíùóçò H. pylori óôï ðüóéìï íåñü. Óå ôñåéò ìåëÝôåò áíáöÝñåôáé üôé áíåõñÝèç Helicobacter DNA óôï íåñü êáé ìüíï óå ìéá êáëëéåñãÞèçêå H. pylori óôï íåñü óôï Ìåîéêü. Ìéá åðéäçìéïëïãéêÞ ìåëÝôç Ýäåéîå üôé ï êßíäõíïò ëïßìùîçò áðü H. pylori óôï Leipzing óôç Ãåñìáíßá Þôáí ìåãáëýôåñïò óå ðáéäéÜ ðïõ Ýðéíáí íåñü áðü Üëëç ðçãÞ êáé ü÷é áðü ôï äçìïôéêü äßêôõï. Ôï H. pylori åðéâéþíåé óå ôñüöéìá äéáôçñïýìåíá óå 40C ÷ùñßò íá ðïëëá-ðëáóéÜæåôáé. ÌåëÝôåò áðü ôçí Éôáëßá êáé ôçí Êßíá äåí äåß÷íïõí áõîçìÝíï êßíäõíï H. pylori ëïßìùîçò óå Üôïìá ðïõ Ý÷ïõí êáôïéêßäéá æþá Þ ðïõ åñãÜæïíôáé óå ðåñéâÜëëïí ðïõ õðÜñ÷ïõí æþá áí êáé óå ìéá ãåñìáíéêÞ ìåëÝôç ðáéäÜêéá ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò ðïõ Ýñ÷ïíôáí óå åðáöÞ ìå hamsters åß÷áí áõîçìÝíï êßíäõíï (OR=2,4) ëïßìùîçò. H. pylori áðïìïíþèçêå åðßóçò óå Üâñáóôï ãÜëá êáé óå åðß÷ñéóìá óôïìÜ÷ïõ ðñïâÜôïõ. Ðñïò ôï ðáñüí äåí öáßíåôáé êáíÝíá æþï íá áðïôåëåß óçìáíôéêÞ ðçãÞ H. pylori ëïßìùîçò êáé êýñéá H. pylori äåîá-ìåíÞ åîáêïëïõèåß íá áðïôåëåß ï Üíèñùðïò. ÌåôÜäïóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò Ï ðéèáíüôåñïò ôñüðïò ìåôÜäïóçò ôçò H. pylori ëïßìùîçò åßíáé áðü Üí-èñùðï óå ÜíÜí-èñùðï. Ç Üðïøç áõôÞ åíéó÷ýåôáé êáé áðü ôñåéò ðñüóöáôåò ìåëÝôåò óå íïçôéêÜ êáèõóôåñçìÝíá Üôïìá ðïõ äéáâéþíïõí óå éäñýìáôá. Ôá Üôïìá áõôÜ Ý÷ïõí óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñç åðßðôùóç H. pylori ëïßìùîçò (84%) óå ðåñéðôþóåéò áéìïññáãßáò áðü Ýëêïò ðåðôéêïý öáßíåôáé üôé ôá ìç óôåñïåé-äÞ áíôéöëåãìïíþäç öÜñìáêá åßíáé õðåýèõíá ãéá ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò áðü üôé óå ìç åðéðëáêÝíôá Ýëêç. ÔÝëïò õðÜñ÷ïõí ðåñéðôþóåéò óôéò ïðïßåò ï áóèåíÞò äåí Ý÷åé ëïßìùîç áðü ôï ÅÐ êáé äåí Ý÷åé êÜíåé ÷ñÞóç ÌÓÁÖ, ðïõ õðïëïãßæåôáé óå ëéãüôåñåò ôïõ 2%2 Ýùò 21-33%.3 H óõ÷íüôçôá áíåýñåóçò ÅÐ óå áéìïññáãïýíôåò áóèåíåßò êõìáßíåôáé óôéò äéÜöïñåò ìåëÝôåò áðü 46-100%.4 Ç äéáöïñÜ áõôÞ åîáñôÜôáé áðü ôï áí óôç ìåëÝôç ðåñéëáìâÜíïíôáé áìéãþò äùäåêáäáêôõëéêÜ Ýëêç (ôá ïðïßá üðùò êáé óôá ìç åðéðåðëåãìÝíá óõó÷åôßæï-íôáé ðïëý éó÷õñÜ ìå ôï ÅÐ, åíþ ôá ãáóôñéêÜ ëéãüôåñï), áí ðåñéëáìâÜíïóõó÷åôßæï-íôáé áóèåíåßò ðïõ ðÞñáí ìç óôåñïåéäÞ áíôéöëåãìïíþäç öÜñìáêá (ÌÓÁÖ) Þ ü÷é. Êáé ôÝëïò áðü ôï ðüóåò êáé ðïéåò ôå÷íéêÝò ÷ñçóéìïðïéÞèçêáí ãéá ôç äéáðß-óôùóç ôçò ðáñïõóßáò ôïõ ÅÐ. Ï åðéðïëáóìüò ôïõ ÅÐ óå áéìïññáãßá åßíáé ìéêñüôåñïò áðü üôé óôï ìç åðéðåðëåãìÝíï Ýëêïò ãåãïíüò ðïõ åðçñåÜæåé ôç èåôéêÞ êáé áñíçôéêÞ ðñïãíùóôéêÞ áîßá ôùí åîåôÜóåùí. ¼ëåò ïé ôå÷íéêÝò áíß-÷íåõóçò ôïõ ÅÐ ðáñïõóéÜæïõí óôïõò áóèåíåßò áõôïýò ìéêñüôåñç äéáãíùóôéêÞ áîßá áðü üôé óôï ãåíéêü ðëçèõóìü. ¸ôóé, ç äïêéìáóßá áíß÷íåõóçò ïõñåÜóçò ðáñïõóéÜæåé åõáéóèçóßá 41-75% óå áéìïññáãïýíôåò, ðïëý ÷áìçëüôåñç áðü ôï ãåíéêü ðëçèõóìü. Óáí áßôéá áõôïý áíáöÝñïíôáé ïé ðëýóåéò óôïìÜ÷ïõ ìå ôåñÜóôéåò ðïóüôçôåò õãñþí, ç ðñïçãçèåßóá ëÞøç ÁÁÐ êáé ç ìç ïìïéïãåíÞò êáôáíïìÞ ôïõ âáêôçñéäßïõ óôï óôüìá÷ï. ÓçìáíôéêÜ ôÝëïò åðçñåÜæåôáé ç åõáéóèçóßá ôçò áðü ôçí ðáñïõóßá áßìáôïò óôïí óôüìá÷ï ëüãù äñÜóçò Buff-ering ôïõ áßìáôïò êáé ôçò áëâïõìßíçò êáé áíôéìéêñïâéáêÞò (áíôé-ïõñåÜóçò) äñÜóçò áßìáôïò. Ðáñüìïéá ðñïâëÞìáôá õðÜñ÷ïõí êáé ãéá ôéò Üëëåò ôå÷íéêÝò ðïõ ãßíïíôáé ìå åíäïóêüðçóç êáé Ýôóé õðïëåßðïíôáé ôùí ìç åðåìâáôéêþí ìåèüäùí óå ðåñßðôùóç áéìïññáãßáò.5 Áêüìá êáé áí ÷ñçóéìïðïéçèïýí 2 åðåì-âáôéêÝò ôå÷íéêÝò ç åõáéóèçóßá äåí îåðåñíÜ ôï 50%. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ç ðëåéïøçößá ôùí áóèåíþí ðïõ ìå åíäïóêïðéêÝò ôå÷íéêÝò äåí âñÝèçêå ëïßìùîç áðü ÅÐ Ý÷ïõí èåôéêÞ êÜðïéá Üëëç ìç åðåìâáôéêÞ.6,7 Ç åêñßæùóç ôïõ ÅÐ èá ðñÝðåé íá åðéâåâáéþíåôáé óå êÜèå áóèåíÞ ðïõ áéìïññÜãçóå (êáôÜ ðñïôßìçóç ÷ñçóéìïðïéþíôáò 2 ôå÷íéêÝò). Âåâáßùò, ç ìÝ-ôñçóç áíôéóùìÜôùí êáé ðéèáíüôáôá êáé ç áíß÷íåõóç áíôéóùìÜôùí ôïõ ÅÐ óôá êüðñáíá ðñÝðåé íá ìçí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìåôÜ èåñáðåßá åêñßæùóçò. ÐïëëÝò ìåëÝôåò8-11 Ý÷ïõí óõãêñßíåé ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò Ýíáíôé placebo (ìåôÜ åðïýëùóç ôïõ Ýëêïõò ìå áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá) ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò õðïôñïðÞò áéìïññáãßáò. ¼ëåò åêôüò ìéáò11 Ýäåéîáí üôé ç èåñáðåßá åêñßæùóçò ìçäåíßæåé ôçí ðéèáíüôçôá åðáíáéìïññáãßáò. Óçìåéþíåôáé üôé êáé óôç ìéá åñãá-óßá11 ç ïðïßá äåí Ýäåéîå õðåñï÷Þ ôçò åêñßæùóçò ïé 5 áðü ôïõò 6 áóèåíåßò ðïõ áéìïññÜãçóáí åß÷áí åíåñãü ëïßìùîç áðü ôï ÅÐ, ãåãïíüò ðïõ õðïäçëþíåé ôçí áíÜãêç ãéá åðéâåâáßùóç ôçò åðéôõ÷ßáò ôçò èåñáðåßáò. Aîßæåé íá ëçöèåß õðüøç
áðü ßäéá Üôïìá ðïõ äéáâéþíïõí ìå ôéò ïéêïãÝíåéÝò ôïõò (44%). Ðéèáíüôáôá óõíÝðåéá ôçò õøçëÞò óõ÷íüôçôáò H. pylori ëïßìùîçò åßíáé êáé ç ðåñéãñáöåßóá õøçëÞ óõ÷íüôçôá êáñêßíïõ ôïõ óôïìÜ÷ïõ óå íïçôéêÜ êáèõóôåñçìÝíá Üôïìá ðïõ æïõí óå éäñýìáôá. Ç óçìáóßá ôïõ óôåíïý óõã÷ñùôéóìïý óôç ìåôÜäïóç ôçò ëïßìùîçò åíé-ó÷ýåôáé êáé áðü ìéá ìåëÝôç óôï Åëëçíéêü Ðïëåìéêü Íáõôéêü üðïõ ç åðßðôùóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò áðü 19% óôïõò íåïóýëëåêôïõò Ýöèáóå ôï 28% ìåôÜ áðü 8 ìÞíåò èçôåßáò. Ç åíäïïéêïãåíåéáêÞ äéáóðïñÜ ôçò H. pylori ëïßìùîçò õðïóôçñßæåôáé áðü ðïëëÝò ìåëÝôåò. Óôç Óïõçäßá ç åðßðôùóç óå ðáéäéÜ 10-12 åôþí åßíáé ìüíï 2% üôáí ïé ãïíåßò ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ðåñéï÷Þ ìå ÷áìçëÜ åðßðåäá H. pylori ëïßìù-îçò, åíþ öèÜíåé ôï 33% êáé 55% üôáí ï Ýíáò Þ êáé ïé äõï ãïíåßò ðñïÝñ÷ï-íôáé áðü ðåñéï÷Ýò ìÝóçò Þ õøçëÞò åðßðôùóçò áíôßóôïé÷á. Ç ðéèáíüôçôá ëïßìùîçò ó÷åôßæåôáé ðåñéóóüôåñï ìå ôçí ðñïÝëåõóç êáé ôï êïéíùíéêïïéêïíï-ìéêü åðßðåäï ôçò ìçôÝñáò. Ôï ìïñöùôéêü åðßðåäï ôçò ìçôÝñáò êáé ìçôÝñá ìå H. pylori ëïßìùîç åßíáé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá áíÜðôõîç H. pylori ëïßìùîçò óå ðáéäéÜ óôçí Ôïõñêßá, åíþ óôçí Âïëéâßá ðáñÜãïíôáò êéíäýíïõ åßíáé áäåë-öüò ìå H. pylori ëïßìùîç. Ç åñãáóßá óå íïóïêïìåéáêü ðåñéâÜëëïí êéíäýíïõ ãéá H. pylori ëïßìùîç. Óôç Âñáæéëßá ç åðßðôùóç åßíáé 23,4% óôïõò öïéôçôÝò ôçò éáôñéêÞò êáé 38,6% óôïõò åéäéêåõüìåíïõò éáôñïýò. Óå íïóïêïìåßï ôïõ ÐåéñáéÜ 24,8% ôïõ H. pylori (-) ðñïóùðéêïý áíÝðôõîå H. pylori ëïßìùîç óå ìéá 5åôßá (4,95% åôÞóéá ïñïìåôá-ôñïðÞ). Ç ïñïìåôáôñïðÞ Þôáí óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñç óôï íïóçëåõôéêü ðñï-óùðéêü óå óýãêñéóç ìå ôï äéïéêçôéêü. Óôçí Ïëëáíäßá äéáðéóôþèçêå ìåßùóç ôçò áíÜðôõîçò H. pylori ëïßìùîçò óå íïóçëåýôñéåò ÌÅÈ üôáí áðïëõìáßíï-íôáí ï ðåðôéêüò óùëÞíáò ôùí áóèåíþí. Ïäïß ìåôÜäïóçò Ðéèáíïëïãïýíôáé ç óôïìáôï-óôïìáôéêÞ êáé ç êïðñáíï-óôïìáôéêÞ ïäüò. Áí êáé Ý÷ïõí ãßíåé ðïëõÜñéèìåò ðñïóðÜèåéåò êáëëéÝñãåéáò ôïõ H. pylori áðü ôá êüðñáíá êáé ôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá, áõôü åðéôåý÷èçêå óå åëÜ÷éóôåò ðåñéðôþóåéò. Óõ÷íüôåñá Ý÷åé áíé÷íåõèåß H. pylori DNA óôçí ïäïíôéêÞ ðëÜêá, óôïìáôéêÜ åðé÷ñßóìáôá êáé êüðñáíá. ¸ììåóç áðüäåéîç ôçò óôïìáôï-óôïìá-ôéêÞò ïäïý ìåôÜäïóçò åßíáé ç äéáðßóôùóç ðïõ Ýãéíå óôçí Éáðùíßá üôé ïé ïäïíôßáôñïé Ý÷ïõí 3,8 öïñÝò ìåãáëýôåñï êßíäõíï íá áíáðôýîïõí H. pylori ëïßìùîç. Ï êßíäõíïò áõôüò ãéá ôïõò íÝïõò ïäïíôéÜôñïõò (20-29 åôþí) áíÝñ-üôé óýìöùíá ìå ìéá ìåôááíÜëõóç12 ôùí ùò Üíù ìåëåôþí áñêåß ç èåñáðåßá 6 ìüëéò áóèåíþí ãéá íá ðñïëçöèåß Ýíá åðåéóüäéï áéìïññáãßáò. Ôá ßäéá èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá õðÞñ÷áí êáé ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò óõìðôùìáôéêÞò (ìå åðéãá-óôñáëãßá-äõóðåøßá) õðïôñïðÞò ôïõ Ýëêïõò. Ç èåñáðåßá åêñßæùóçò óå óõíäõáóìü ìå åðïýëùóç ôïõ Ýëêïõò Ý÷åé óõ-ãêñéèåß ìå ôçí áãùãÞ óõíôÞñçóçò (ðïõ êõñßùò åßíáé áíáóôïëåßò ôùí Ç2 õðï-äï÷Ýùí ôçò éóôáìßíçò) ìåôÜ ôçí åðïýëùóç ôïõ Ýëêïõò óå 3 ìåëÝôåò.13-15 Ðáñü-ôé óå êáìßá áðü Ðáñü-ôéò áíùôÝñù ìåëÝôåò äåí õðÞñ÷å äéáöïñÜ ùò ðñïò ôçí ðéèáíüôçôá åðáíáéìïññáãßáò, ç ìåôááíÜëõóç12 ôùí ìåëåôþí áõôþí Ýäåéîå üôé ç åêñßæùóç ôïõ ÅÐ õðåñåß÷å óôáôéóôéêÜ ôçò èåñáðåßáò óõíôÞñçóçò. Óç-ìåéþíåôáé üìùò üôé ç äéáöïñÜ áõôÞ Þôáí ìéêñÞ êáé Ýôóé õðïëïãßæåôáé üôé ðñÝðåé íá èåñáðåõèåß Ýíáò óçìáíôéêüò áñéèìüò áóèåíþí (25) ãéá íá ðñïëç-öèåß Ýíá åðåéóüäéï áéìïññáãßáò. Ç ßäéá õðåñï÷Þ ôçò èåñáðåßáò åêñßæùóçò ðáñáôçñÞèçêå êáé ãéá ôç ìç åðéðåðëåãìÝíç õðïôñïðÞ ôïõ Ýëêïõò. Óå áíÜëõ-óç êüóôïõò12 öÜíçêå üôé ç åðïýëùóç Ýëêïõò Þôáí ôåëéêÜ ç ðéï áíôéïéêïíïìé-êÞ óôñáôçãéáíôéïéêïíïìé-êÞ (áöïý ìåãÜëïò áñéèìüò ôùí áóèåíþí èá åðáíáéìïññáãÞóïõí áõîÜíïíôáò êáôÜ ðïëý ôåëéêÜ ôï êüóôïò), åíþ ç èåñáðåßá åêñßæùóçò Þôáí ðéï ïéêïíïìéêÞ áðü ôç èåñáðåßá óõíôÞñçóçò ìå Ç2RÁs, åöüóïí ç åðéâåâáßù-óç ôçò åêñßæùåðéâåâáßù-óçò ãßíåôáé ìå ôå÷íéêÝò ðïõ ôï óõíïëéêü ôïõò êüóôïò äåí îåðåñ-íÜ ôá $741. Äåí ðñÝðåé íá îå÷îåðåñ-íÜìå üôé åíþ ç èåñáðåßá åêñßæùóçò Ý÷åé ìüíï ôï êüóôïò ôçò åêñßæùóçò, ôï êüóôïò ôçò èåñáðåßáò óõíôÞñçóçò áõîÜíåôáé áíÜëïãá ìå ôï ÷ñüíï ðïõ ÷ïñçãåßôáé. Äåí ðñÝðåé íá îå÷íÜìå üôé õðÜñ÷ïõí åõñÞìáôá õðÝñ ôçò äçìéïõñãßáò öáñìáêïëïãéêÞò áíï÷Þò ìå ôç ìáêñÜ ÷ïñÞ-ãçóç ôùí H2RÁs ìå áðïôÝëåóìá ôç ìåßùóç ôçò äñÜóçò ôïõò.16 ÌåëÝôåò ðïõ íá áðåõèýíïíôáé óôï åñþôçìá áí ç èåñáðåßá åêñßæùóçò õðåñÝ÷åé ôçò èåñá-ðåßáò óõíôÞñçóçò ìå éó÷õñüôåñá áíôéåêêñéôéêÜ öÜñìáêá (üðùò ïé ÁÁÐ) äåí õðÜñ÷ïõí. Âåâáßùò ôá öÜñìáêá áõôÜ åßíáé áñêåôÜ áêñéâüôåñá áðü ôïõò H2RÁs. Óå Üëëåò ìåëÝôåò áîéïëïãÞèçêå ï ñüëïò ôçò åêñßæùóçò ôïõ ÅÐ ãéá ôçí åðïýëùóç ôïõ áéìïññáãÞóáíôïò Ýëêïõò. ÖÜíçêå üôé ïé áóèåíåßò ðïõ åêñßæù-óáí ôï ÅÐ Þôáí ðéèáíüôåñï íá åðïõëþóïõí ôï Ýëêïò áðü ôïõò áóèåíåßò ðïõ ðáñÝìåéíáí èåôéêïß óôï âáêôÞñéï êáé âåâáßùò ïé áñíçôéêïß óôï ÅÐ áóèå-íåßò õðïôñïðßáóáí ëéãüôåñï óõ÷íÜ áðü ôïõò áóèåáóèå-íåßò ìå åíåñãü ëïßìùîç.17 Åßíáé ãíùóôü üôé óå ìç åðéðëáêÝí Ýëêïò âïëâïý ç åðéôõ÷Þò èåñáðåßá åêñßæù-óçò åßíáé áñêåôÞ ãéá ôçí åðïýëùóç ôïõ Ýëêïõò êáé Ýôóé äåí áðáéôåßôáé óõ-ìðëçñùìáôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéåêêñéôéêþí ðáñáãüíôùí. Ç âéâëéïãñáößá ó÷åôé-êÜ ìå ôá Ýëêç ðïõ áéìïññÜãçóáí åßíáé áêüìá ðôù÷Þ ãéá íá öôÜóïõìå óå áóöáëÞ óõìðåñÜóìáôá. Ùóôüóï óå ìéá ìåëÝôç áðü ôçí ÔáúâÜí âñÝèçêå üôé ïé áóèåíåßò ìå äùäåêáäáêôõëéêü Ýëêïò ðïõ áéìïññÜãçóáí êáé ïëïêëÞñùóáí
÷åôáé óôï 10,4. Åðáíáëïßìùîç ìå H. pylori Ï êßíäõíïò åðáíáëïßìùîçò ìåôÜ áðü åðéôõ÷Þ èåñáðåßá åêñßæùóçò ôïõ H. pylori åßíáé ðïëý ÷áìçëüò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò, åíþ óôéò áíáðôõóóüìå-íåò ìðïñåß íá öèÜóåé ôï 13% åôçóßùò. ÄÉÁÃÍÙÓÇ 4-,7 Äåí õðÜñ÷åé êáìßá äéáãíùóôéêÞ äïêéìáóßá, ðïõ áðü ìüíç ôçò íá áðïôå-ëåß ôï gold standard óôç äéÜãíùóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò. ¼ëåò Ý÷ïõí óöÜëìá-ôá êáé ðåñéïñéóìïýò. ÅðïìÝíùò èá ðñÝðåé óå êÜèå ðåñßðôùóç íá åöáñìüæå-ôáé ç äïêéìáóßá ìå ôï êáëýôåñï áíáìåíüìåíï áðïôÝëåóìá. ÔïðéêÞ áîéïëüãç-óç ôçò äïêéìáóßáò åßíáé áðáñáßôçôç äéüôé ç ôïðéêÞ åðßðôùáîéïëüãç-óç ôçò ëïßìùîçò åðçñåÜæåé ôç äéáãíùóôéêÞ áîßá ôçò äïêéìáóßáò. Êáèþò ç åðßðôùóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò óôéò áíåðôõãìÝíåò ÷þñåò ìåéþíåôáé, ôá øåõäþò èåôéêÜ áðïôå-ëÝóìáôá èá áõîÜíïíôáé áí äåí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìÝèïäïé õøçëÞò äéáãíùóôé-êÞò áêñßâåéáò. Äïêéìáóßá áíáðíïÞò ïõñßáò (UBT) ¸÷åé åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá ðÜíù áðü 95% êáé óå ìåñéêÝò ìåëÝôåò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò gold standard. Ôï êáëýôåñï ãåýìá ãéá ôç äïêéìáóßá åßíáé ôï êéôñéêü ïîý äéüôé öáßíåôáé íá åðéâñáäýíåé ôç ãáóôñéêÞ êÝíùóç, áëëÜ êõ-ñßùò äéåõêïëýíåé ôçí ðñïóöïñÜ ôçò ïõñßáò óôçí åíäïâáêôçñéäéáêÞ ïõñåÜóç. Ç ÷ñÞóç ôïõ êéôñéêïý ïîÝïò áýîçóå êáé ôç äéáãíùóôéêÞ áêñßâåéá ôçò äïêéìá-óßáò C-UBT, ó÷åäüí óôï 100% åðéôñÝðïíôáò íá ìåéùèåß ç äüóç ôçò ÷ñçóéìï-ðïéïýìåíçò ñáäéåíåñãïý ïõóßáò êáé ï ÷ñüíïò ìÝôñçóçò. Ãßíïíôáé ðñïóðÜèåéåò ãéá áðëïýóôåñåò êáé ôá÷ýôåñåò UBT äïêéìáóßåò. Ìå ôçí åíäïóêïðéêÞ UBT äïêéìáóßá ìåéþíåôáé ç ðïóüôçôá ôçò ÷ïñçãïýìåíçò ïõñßáò (25mg) êáé ï ÷ñüíïò ëÞøçò ôïõ äåßãìáôïò (15min). Ç UBT äïêéìáóßá ìðïñåß íá äþóåé êáëÜ áðïôåëÝóìáôá óå ðåñéðôþóåéò ìåñéêÞò ãáóôñåêôïìÞò, áëëÜ ìå áëëáãÞ ôïõ cut-off óôá 2 DOB ìåôÜ 40 min.
Äïêéìáóßá áíôéãüíùí óôá êüðñáíá (HpsA) ¸÷åé ðïëý êáëÞ åõáéóèçóßá êáé åéäéêüôçôá óôçí áñ÷éêÞ äéÜãíùóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò, åíþ öáßíåôáé íá õóôåñåß üôáí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìåôÜ ôç èåñá-ðåßá åêñßæùóçò. Áðü 25 ìåëÝôåò ðïõ ðåñéåëÜìâáíáí 2078 áóèåíåßò âñÝèçêå ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò êáôÜöåñáí íá åðïõëþóïõí ôï Ýëêïò. Áõôü, üìùò, äåí óõíÝâç üôáí åðñüêåéôï ãéá ãáóôñéêü Ýëêïò üðïõ óå Ýíá óçìáíôéêü ðïóïóôü áóèåíþí ôï Ýëêïò äåí åß÷å ðëÞñùò åðïõëùèåß óôéò 8 åâäïìÜäåò. Ç áíÜëõóç Ýäåéîå üôé ç èÝóç ôïõ Ýëêïõò (ãáóôñéêü Ýíáíôé âïëâïý) êáé ôï ìÝãåèïò (ìéêñü-ôåñï Þ ìåãáëý(ìéêñü-ôåñï ôùí 15 mm) Þôáí ðñïãíùóôéêïß äåßêôåò ãéá ôç ìç åðïýëù-óç ôïõ Ýëêïõò.18 ÄéÜöïñïé óõããñáöåßò Ý÷ïõí ÷ïñçãÞóåé âñá÷õ÷ñüíéá (3Þìåñá) ó÷Þìáôá åêñßæùóçò áìÝóùò ìåôÜ ôçí åðéâåâáßùóç ôçò ëïßìùîçò áðü ôï ÅÐ, åëðßæïíôáò üôé üðùò êáé óå Üëëåò ëïéìþîåéò ç åíäïöëÝâéá (ÅÖ) ÷ïñÞãçóç ôùí áíôéâéïôé-êþí ðáñÜëëçëá ìå ôïõò ÅÖ ÁÁÐ ðïõ èá ÷ïñçãïýíôáé ïýôùò Þ Üëëùò ôéò ðñþôåò çìÝñåò èá Ý÷ïõí êáëýôåñç äñÜóç áðü üôé ôá áðü ôïõ óôüìáôïò ó÷Þìáôá. Ùóôüóï, óå üëåò áõôÝò ôéò ìåëÝôåò ðáñÜ ôï üôé ôï ÅÐ åêñéæþèçêå óå Ýíá ðïóïóôü ôùí áóèåíþí áõôþí, öÜíçêå üôé ï ÷ñüíïò ôùí 3 çìåñþí ó÷åôßæåôáé ìå ðïóïóôÜ åêñßæùóçò ðïõ õðïëåßðïíôáé óçìáíôéêÜ ôùí áíôéóôïß-÷ùí ìåôÜ áðü êëáóéêÝò áðü ôïõ óôüìáôïò áãùãÝò.19,20 Ç èåñáðåßá åêñßæùóçò ðñÝðåé íá áñ÷ßóåé üóï ôï äõíáôüí óõíôïìüôåñï, áìÝóùò ìüëéò ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ôñáöåß áðü ôïõ óôüìáôïò. Ôá èåñáðåõôéêÜ ó÷Þìáôá åêñßæùóçò äåí ðñÝðåé íá äéáöÝñïõí áðü áõôÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá áóèåíåßò ðïõ äåí áéìïññÜãçóáí (ÁÁÐ Þ óýìðëïêï Ñáíéôéäßíçò+Âéóìïýèéï ìáæß ìå êëáñéèñïìõêß-íç êáé áìïîõêéëëßêëáñéèñïìõêß-íç Þ ìåôñïíéäáæüëç ãéá 7 Ýùò 14 çìÝñåò). Ç âñá÷õ÷ñüíéá, óõíÞèùò, ðåñßïäïò ðïõ ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá ëÜâåé ÁÁÐ ÅÖ äåí öáßíåôáé íá åðçñåÜæåé ôá ðïóïóôÜ åêñßæùóçò, ôçò áðü ôïõ óôüìáôïò áíôé-ÅÐ áãùãÞò.21 ÐÜíôïôå ï áóèåíÞò èá ðñÝðåé íá åëÝã÷åôáé ãéá ôçí åðéôõ÷ßá ôçò èåñá-ðåßáò åêñßæùóçò, ôïõëÜ÷éóôïí 1,5 ìÞíá ìåôÜ ôï ðÝñáò ôçò áíôéâéïôéêÞò áãù-ãÞò êáé 20 çìÝñåò ìåôÜ ôç äéáêïðÞ ôùí ÁÁÐ. Ôï ÅÐ ðñÝðåé íá áíáæçôåßôáé ìå 2 ôïõëÜ÷éóôïí ìåèüäïõò. Åííïåßôáé üôé äåí ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ïé ïñïëïãéêÝò äïêéìáóßåò üðùò êáé ç áíáæÞôçóç áíôéãüíùí óôá êüðñáíá, ìÝèï-äïé ðïõ Ý÷ïõí ÷áìçëÞ äéáãíùóôéêÞ áîßá ìåôÜ ëÞøç èåñáðåßáò Ýíáíôé ôïõ ÅÐ. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ
1. Mignon Ì, Ñenston JG, Deltenre M, Rusziewski P, et al. Natural history of duodenal ulcer disease: are we at a turning point Gastroenterol Int 1994:7:95-113.
2. Nishikawa K, Sugiyama T, Kato M, et al. Non-Helicobacter pylori and non-NSAID peptic ulcer disease in the Japanese population. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12: 635-40.
üôé ðñéí ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò ç åõáéóèçóßá, åéäéêüôçôá, áñíçôéêÞ ðñïãíù-óôéêÞ áîßá êáé èåôéêÞ ðñïãíùðñïãíù-óôéêÞ áîßá ôçò HpSA äïêéìáóßáò åßíáé 92%, 92%, 92% êáé 90% áíôßóôïé÷á, åíþ ìåôÜ ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò åßíáé 88%, 92%, 75% êáé 94% áíôßóôïé÷á. Öáßíåôáé üôé ç ìåßùóç ôïõ cut-off ôçò ìåèüäïõ áðü 0,14 óå 0,10 ìåôÜ ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò, âåëôéþíåé ôçí åõáéóèçóßá ôçò. Óôçí ïìÜäá ôùí êéññùôéêþí áóèåíþí ç ìÝèïäïò Ý÷åé ÷áìçëüôåñç åõáéóèçóßá (75,4%) áëëÜ êáëÞ åéäéêüôçôá (94,1%). Ôåëåõôáßá Üñ÷éóáí íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ìÝèïäïé áíß÷íåõóçò áíôéãüíùí H. pylori óôá êüðñáíá âáóéæüìåíåò óå ìïíïêëùíéêÜ áíôéóþìáôá (Femtolab) åíþ óôçí HpSA ìÝèïäï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðïëõêëùíéêÜ áíôéóþìáôá. Óå ìéá áñ÷éêÞ ìåëÝôç âñÝèçêå üôé ôá ìïíïêëùíéêÜ áíôéóþìáôá Ý÷ïõí êáëýôåñç åõáé-óèçóßá áðü ôá ðïëõêëùíéêÜ (88,6% vs 77,1%) ãéá åêôßìçóç ôçò H. pylori ëïßìùîçò ìåôÜ ôç èåñáðåßá åêñßæùóçò åíþ ç åéäéêüôçôá åßíáé ðáñüìïéá (94,7% vs 96,5%). Ç åõáéóèçóßá êáé ôùí äýï ìåèüäùí âåëôéþèçêå (94,3% êáé 80% áíôßóôïé÷á) ìå ôñïðïðïßçóç ôùí åðéðÝäùí ôïõ cut-off. ÏñïëïãéêÝò äïêéìáóßåò Ïé ôá÷åßåò ðïéïôéêÝò ïñïëïãéêÝò äïêéìáóßåò äåí èá ðñÝðåé íá ÷ñçóéìï-ðïéïýíôáé äéüôé åßíáé óáöþò êáôþôåñåò ôùí ðïóïôéêþí ïñïëïãéêþí äïêéìá-óéþí ðïõ âáóßæïíôáé óå åíæõìáôéêÝò áíïóïìåôñÞóåéò. Ïé ðïóïôéêÝò ïñïëïãé-êÝò äïêéìáóßåò ðéèáíüôáôá åßíáé êáëýôåñåò ôùí åðåìâáôéêþí äéáãíùóôéêþí ìåèüäùí óå ðåñéðôþóåéò óïâáñÞò áôñïöéêÞò ãáóôñßôéäáò ôïõ óþìáôïò ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Åðßóçò èá ìðïñïýóáí íá áðïôåëÝóïõí ìéá åíáëëáêôéêÞ öèçíÞ ìÝèïäï åêôßìçóçò ôçò èåñáðåßáò åêñßæùóçò ôïõëÜ÷éóôïí 4-6 ìÞíåò ìåôÜ ôç èåñáðåßá. Óå äýï ìåëÝôåò åêôéìÞèçêå ìéá ôá÷åßá äïêéìáóßá áíß÷íåõóçò H. pylori áíôéóùìÜôùí óå ðñüóöáôá ïýñá. Öáßíåôáé íá Ý÷åé ðïëý êáëÞ åõáéóèçóßá (96,7%) êáé åéäéêüôçôá (95,2%). Åßíáé ç ëéãüôåñï åðåìâáôéêÞ äéáãíùóôéêÞ ìÝ-èïäïò êáé ãé’ áõôü áíáìÝíåôáé ìå åíäéáöÝñïí ç ðåñáéôÝñù åðéâåâáßùóç ôùí êáëþí áðïôåëåóìÜôùí. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ
1. Megraud F, Broutet N. Review article: have we found the source of Helicobacter pylori? Aliment Pharmacol Ther 2000;14(Suppl 3):7-12.
2. Brown LM. Helicobacter pylori: Epidemiology and routes of transmission. Epidemiol Rev 2000;22:283-97.
3. Ciociola AA, McSorley DJ, Turner K, Sykes D, Palmer JB. Helicobacter pylori infection rates in duodenal ulcer patients in the United States may be lower than previously estimated. Am J Gastroenterol 1999;94:1834-40.
4. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori and bleeding peptic ulcer: what is the prevalence of the infection in patients with this complication? Scand J Gastroenterol 2003;15(suppl1):2-7.
5. Tu TC, Lee CL, Wu CH, Chen TK, Chan CC, Huang SH, Lee MS SC Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49:302-6.
6. Lai KC, Hui WM, Lam SK. Bleeding ulcers have high false negative rates for antral Helicobacter pylori when tested with urease test. Gastroenterology 1996;110:A167. 7. Archimandrites A, Tzivras M, Sougioultzis S, Papaparaskevas I, et al. High rates of false negative rapid urease (CLO) test in patients with upper gastrointestinal bleeding. Gut 1997;41(Suppl 1):A76.
8. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, Lew GM, Saeed ZA. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 1993;28:939-42.
9. Rokkas T, Karameris A, Mavrogeorgis A, Rallis E, Giannikos N. Eradication of Helicobacter pylori reduces the possibility of rebleeding in peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1995;41:1-4.
10. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Brennenstuhl M, Raschka C, Hammar CH. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995;41:5-7.
11. Lai KC, Hui WM, Wong WM. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal hemorrhage-a long term randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2000;95:2225-32.
12. Sharma VK, Sahai AV, Corder FA, Howden CW. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1939-47.
13. Riemann JF, Schilling D, Schauwecker P. Cure with omeprazole plus amoxicillin versus long term raniditine therapy in Helicobacter pylori associated peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 1997;46:299-304.
14. Sung JJY, Leung WK, Suen R. One week antibiotics versus maintenance acid suppression therapy for Helicobacter pylori associated peptic ulcer bleeding. Dig Dis Sci 1997;42:2524-8.
15. Santander C, Gravalos RG, Gomez-Cedenilla A, Cantero J, Pajares JM. Antimicrobial therapy for Helicobacter pylori infection versus long term maintenance antisecretion treatment in the prevention of recurrent hemorrhage form peptic ulcer: prospective nonrandomized trial on 125 patients. Am J Gastroenterol 1995;91:1549-52. 16. Lachman L, Howden CE. Twenty four hour intragastric pH: Tolerance within 5 days
of continuous ranitidine administration Am J Gastroenterol 2000;95:57-61.
17. Árkkila PE, Seppala K, Kosunen TU, et al. Eradication of Helicobacter pylori improves the healing rate and reduces the relapse rate Am J Gastroenterol 2003;98:2149-55.
3. Go MF. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(Suppl 1):3-15.
4. Mitcell H, Megraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2002;7(Suppl 1):8-16.
5. Monteiro L, Mascarel A, Sarrasqueta AM, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Noninvasive methods compared to invasive methods and evaluation of two new tests. Am J Gastroenterol 2001;96;353-8.
6. Gisbert J, Pajares JM. Diagnosis of Helicobacter pylori Infection by stool antigen determination: A systematic review. Am J Gastroenterol 2001;96:2829-38.
7. Arents N, Zwet AA, Thijs JC, et al. The accuracy of the Helicobacter pylori stool antigen test in diagnosing H. pylori in treated and untreated patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:383-6.
18. Lai KC, Hui WM, Wong WHC, Lam SD. Ulcer healing drugs are required after eradication of Helicobacter pylori in patients with gastric ulcer but not duodenal ulcer hemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1071-6.
19. Romero-Gomez M, Martinez-Delgado C, Hergueta P, et al. Three-day intravenous triple therapy is not effective for the eradication of Helicobacter pylori infection in patients with bleeding gastro-duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1023-9.
20. Sheu BS, Chi CH, Yang HB, Jen CM, Lin XZ. A three-day course of intravenous omeprazole plus antibiotics for H. pylori-positive bleeding duodenal ulcer. Hepatogastroenterology 1999;46:2363-71.
21. Sheu BS, Chi CH, Huang CC, Kao AW, Wang YL, Yang HB. Impact of intravenous omeprazole on Helicobacter pylori eradication by triple therapy in patients with peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:137-143.
