地域生活支援巡回相談・家計相談支援事業実施要領 １ 趣旨 この要領は、地域生活支援巡回相談・家計相談支援事業実施要綱（以下「実 施要綱」という。）の施行に関し必要な事項を定める。 ２ 業務委託の内容 地域生活支援巡回相談・家計相談支援事業に関して次の各項に掲げる業務を 実施要綱第 3 条に基づき地域生活支援巡回相談・家計相談支援事業を受託す る団体（以下「受託者」という。）に委託する。 (1) 地域生活支援巡回相談（以下「アフターフォロー」という。） ① 一時保護事業利用者に対する初回面接に関すること ② アフターフォローの対象者の選定に関すること ③ 生活支援プランの策定に関すること ④ 定期訪問、サロン活動、電話相談及び来所相談に関すること ⑤ 関係機関・日常生活関連施設への連絡・同行に関すること ⑥ 社会福祉事務所・一時保護事業との連携に関すること ⑦ その他一時保護事業を終了した者に対する地域で安定した社会生 活を継続させるための支援に関すること (2) 家計相談支援 ① 家計相談支援計画の策定に関すること ② 保護費・年金等の金銭管理の支援 ③ 家賃・公共料金等の支払い手続き支援 ④ 緊急入院時の買い物代行 ⑤ 預貯金通帳等の書類管理 ⑥ 社会福祉事務所との連携に関すること ⑦ その他家計相談支援に関すること ３ 事業の実施方法 地域生活支援巡回相談・家計相談支援事業の実施にあたっては、適切な事 業運営が確保できると認められた受託者が生活相談員・家計支援員等を配置 して実施する。 ４ アフターフォローの実施 (1) 対象者 ① 初回面接対象者
一時保護事業の利用終了後に名古屋市内の賃貸住宅等で社会生活 を行うことを予定している者のうち、地域で安定した社会生活を継 続させるための支援を行うことが好ましいと社会福祉事務所長が判 断した一時保護事業利用中の者について、一時保護所長が受託者に 面接の依頼をした者とする。 ② アフターフォロー対象者 初回面接を行った者のうち、名古屋市内の賃貸住宅等を確保して社 会生活を行う者で、地域で安定した社会生活を継続させるための支援 を行うことが好ましいと、受託者が社会福祉事務所長と協議のうえ組 織的に判断し、支援への同意が得られた者とする。 (2) 利用期間 アフターフォローの利用期間は、対象者が一時保護事業の利用を終了し たときから、1 年以内とする。ただし、利用を継続すべき事情がある場合 は、この限りでない。 (3) 利用手続き ① 受託者は、初回面接対象者に対して、一時保護事業の利用が終了す る前に面接を行い、調査票（第１号様式）及び相談記録票（第4 号様 式）を作成するとともに、事業内容の説明を行う。 ② 受託者は、社会福祉事務所長と協議のうえアフターフォローが必要 かの評価を組織的に行い、アフターフォローの対象者を選定する。 ③ 受託者は、選定した対象者に対して支援への同意を求め、申出書兼 同意書（第2 号様式）を徴し、アフターフォロー対象者に対する生活 支援プラン（第3 号様式）を策定する。 (4) 相談支援等 生活相談員・家計支援員等は、アフターフォロー対象者の自宅を毎月 1 回以上訪問し、相談、支援業務を行う。生活の状況等を聴取し、その内容 を相談記録票に記録するとともに、適切な助言指導等を行う。ただし、初 回訪問については、一時保護事業利用終了後、原則 7 日以内に実施し、生 活の状況、社会生活上の悩みごと、金銭管理の状況、健康面での不安、職 場での不満、近所付き合いでのトラブル等を聴取し、その内容を相談記録 票（第4 号様式）に記録するとともに、適切な助言指導等を行う。 その後は、必要に応じ適宜、家庭訪問及び電話連絡等の計画を立て、 適切な助言指導等を実施する。金銭管理に関して問題が認められた場合
は、家計相談支援の利用を勧奨する。 また、必要に応じて、関係機関・日常生活関連施設への連絡・同行を 行う。 (5) サロン活動 アフターフォロー対象者同士の交流の場を受託者の事務所内において 提供し、仲間づくりを促す。 ５ 家計相談支援の実施 (1) 対象者 生活保護受給者のうち、受託者と協議の上、家計相談支援を行うことが 好ましいと社会福祉事務所長が判断し、支援への同意が得られた者とする。 また、金融機関の口座を保有しているか、又は現に保有していなくとも 口座を作成することが可能な者とする。 なお、障害者・高齢者権利擁護センターの実施する金銭管理サービス の対象者については、原則この事業の対象から除くものとするが、ただち に当該事業を利用することが困難な場合は、当該事業が利用可能となるま での期間内に限り、この事業を利用することを妨げない。 (2) 利用期間 支援開始から原則 1 年以内とし、かつ生活保護を受給している期間内 とする。ただし、生活保護受給中であれば、期間満了後に利用を継続すべ き事情がある場合は、引き続き支援を行うことを妨げない。 (3) 利用手続き ① 社会福祉事務所長は、受託者と事前に協議の上、家計相談支援対 象者から家計相談支援申込書兼同意書（第5 号様式）（以下「申込書」 という。）を徴し、受託者に対して支援の依頼を行う。依頼に当たっ ては、申込書の写し、家計相談支援依頼票（第6 号様式）を受託者へ 送付する。 ② 社会福祉事務所長は、受託者及び家計相談支援対象者と連絡調整の 上、面談日を設定する。受託者は、支援の具体的な内容及び方法等に ついて対象者及び社会福祉事務所長と協議の上家計相談支援計画書 （第 7 号様式）（以下「計画書」という。）を作成し、家計相談支援に 関する契約を対象者と締結する。 この際、対象者は、金銭管理支援に必要な代理権を与えるため、委 任状を受託者に提出する。また、受託者は、計画書の写しを対象者及
び社会福祉事務所長に提出する。 ③ 受託者は、計画書に基づき支援を実施する。なお、計画書を変更す る際は、受託者、家計相談支援対象者及び社会福祉事務所長が協議の うえ行い、変更後の計画書の写しを対象者及び社会福祉事務所長に提 出する。 (4) 家計相談支援 ① 保護費・年金等の金銭管理の支援 生活相談員・家計支援員は、家計相談支援対象者の預金通帳・キャ ッシュカード・銀行印等を預かる等により金銭を管理し、計画書に基 づき生活費を受託者の事務所又は社会福祉事務所にて引き渡す。 なお、金銭の引き渡しにあたっては、受託者の事務所で引き渡す場 合は、対象者の生活相談員・家計支援員以外の職員が立ち会い、社会 福祉事務所で引き渡す場合は、社会福祉事務所の職員が立ち会うこと。 ② 家賃・公共料金等の支払い手続き支援 生活相談員・家計支援員は、家計相談支援対象者の家賃・公共料金 等の支払い手続きの支援を行う。 ③ 緊急入院時の買い物代行 生活相談員・家計支援員は、家計相談支援対象者が緊急に入院し、 入院必要品に困窮し、必要品の買い物を依頼された場合は、社会福祉 事務所長と協議の上対応する。 ④ その他 生活相談員・家計支援員は、家計相談支援対象者の家計管理におけ る自立に寄与すると認められる助言指導を適宜行い、対象者の自立の 助長を図る。 (5) 預金通帳等の保管 受託者は、家計相談支援対象者から預かった預金通帳・キャッシュカー ド・銀行印等を事務所内の金庫で、善良な管理者の注意義務をもって保管 する。 なお、支援が終了した場合は、預かっていた預金通帳等は速やかに対象 者に返還し、受託者から対象者に直接返還することが困難な場合は、社会 福祉事務所長に引き渡すものとする。 預貯金通帳等を受領した対象者又は社会福祉事務所長は、受領証を受託
者に対し交付する。 (6) 支援内容の記録等 生活相談員・家計相談員は、支援の実施状況を相談記録票に記録すると ともに、金銭管理について出納表（様式8 号）を作成し、適切な管理を行 う。また、預かっている預金通帳の記帳は必ず行い、支援対象者からの求 めがあれば、これを提示する。 ６ 実施時間 受付時間は原則、9 時から 17 時（土日祝日及び年末年始を除く平日）とす る。なお、事業の対象者への支援については、必要に応じて土曜日あるいは 日曜日の対応及び平日の夕方から夜間も可能とするように配慮する。 ７ 活動報告 生活相談員・家計支援員は、活動報告書（アフターフォロー事業について は第9 号様式、家計相談支援事業については第 10 号様式を使用する）を作成 して受託団体の代表者に提出する。 受託団体の代表者は、毎月 10 日までに前月分の生活相談員・家計支援員 の活動報告等をとりまとめ、実績報告書（アフターフォロー事業については 第11 号様式、家計相談支援事業については第 12 号様式を使用する）を保護 課長に報告する。ただし、契約が終了する月の実績報告は、当該月末までに 報告する。 ８ 社会福祉事務所との連携 受託者と社会福祉事務所長は、支援の実施状況について、適宜情報を共有 する等により、円滑な支援が実施できるよう連携を図る。 附 則 この要領は、平成27 年 7 月 1 日から施行する。
第１号様式
調
査
票
氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 男 女 本籍地 住所 電話： 携帯： 周辺図（別紙） 勤務先 電話： 一時保護事業終了日 初回面接予定日時 緊急連絡先 住所： 電話： アパート管理会社 住所： 電話： 健康保険 種類： 保険者： 記号・番号： 年 金 種類： 番号： 生活歴（出身・学歴・家庭状況・結婚歴・住居・家事・基本的生活習慣・身辺自立等） 健康状態（既往歴・治療状況（病名・医療機関）・障害の有無・福祉サービス利用歴等）家族・友人関係（対人関係・コミュニケーション） ジェノグラム 氏 名 続柄 住 所 電話番号 備 考 就労（職歴・職務内容・就労期間・雇用形態等） 経済状況（収入・預貯金・年金・生活保護・借金等） 社会参加（免許・資格等） 趣味・好きなこと その他
第2 号様式
地域生活支援巡回相談事業申出書兼同意書
（宛先） 名古屋市長 一時保護所長 受託団体の長 私は、地域生活支援巡回相談事業に参加することを申し出ます。 なお、本事業の実施のために必要な範囲で、私の個人情報が、名古屋市、一 時保護所及び上記団体との間で共有されることについて同意します。 平成 年 月 日 （申込者） 住所 氏 名 印第３号様式
生活支援プラン
利用者氏名： 作成年月日： 年 月 日 作成者： コーディネーター： 印 本人のニーズ 長期目標 短期目標 ニーズ 目 標 支援内容 支援者・支援機関第４号様式
相 談 記 録 票
年 月 日 利用者氏名（ ） 担当生活相談員（ ） 【支援内容】訪問 【支援状況】（具体的な支援内容・利用者の様子等） 【気づいた点・課題点・所感】 【次回の方向】 コーディネーター： 印 （コメント）第５号様式
家計相談支援事業申込書兼同意書
（宛先） 名古屋市長 受託団体の長 私は、家計相談支援事業による支援を申込みます。 なお、本事業の実施のために必要な範囲で、私の個人情報が、名古屋市、 及び上記団体との間で共有されることについて同意します。 平成 年 月 日 （申込者） 住所 氏 名 印第６号様式 平成 年 月 日
家計相談支援依頼票
受託者の長 様 区社会福祉事務所長 下記の者について家計相談支援事業による支援の開始を依頼します。 記 １ 氏名 （男・女） ２ 生年月日 ３ 住所 ４ 支援を必要とする理由 担当： （ ）第7号様式 目 標 支払場所 支払日 金 銭 管 理 支 援 対象 支払区分 利用開始日 預金通帳・ キャッシュカード 収 入 の 内 訳 支給日 印鑑 実支給額 月額換算 住 所 収入区分 支給日 ふりがな 保護の実施機関 実支給額 支援内容 預 か り 書 類 等 対象 書類等 収入区分 支払額 ふりがな 生 年 月 日 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 様 年 月 日 男 女
家計相談支援計画書 （ 新規 ・ 変更 ）
家計相談支援事業受託者 ○○○○○○ は、利用者 様との家計相談支援事業利用契 約に際して、 次のとおり支援の計画書（新規 ・ 変更）を作成し、本計画書に沿って支援を実施いたしま す。 生活費１回目 生活費２回目 生活費3回目 氏 名 電話番号 利用者の情報 歳 年 齢 性 別 区社会福祉事務所 （ 支所） 課 係 担当CW （電話 ） 月額換算 書類等 内容等 年 月 日 計画変更日 年 月 日 合計 内容等 対象 備考（利用者） 家賃 家賃 支援内容 緊 急 入 院 買 い 物 代 行 支 援 水道料金 電気料金 氏名 そ の 他 の 家 計 支 援 対象 支援内容 以上の家計相談支援計画書（新規 ・ 変更）に同意します。 平成 年 月 日 生活保護基準改定に伴う変更、その他臨時の必要があるときは、家計相談支援受託者は利用者の意思を確認し た上で、この計画書にはない支援やこの計画書とは異なる支援をすることができるものとします。 特 記 事 項 支援内容 同行・代行 区分 同行・代行 同行・代行 同行・代行 ガス料金 内容 対象 公共料金等 公共料金等 同行・代行 同行・代行 同行・代行 対象 家 賃 ・ 公 共 料 金 等 支 払 支 援 備考
第 8 号様 式
出納表
（支援対 象者 氏 名 ） 年月日 入金額 入金内容 出金額 出金内容 受領印 支援員印 立会 者印 残高
第９号 様式
地域生
活支援巡回相談事
業活動報告書
（
年
月
分
）
（生活相 談員 氏 名 ） 月日 氏名 初回面接 対象 者 アフター フォロ ー対象 者 備考欄 面接実績 定期訪問 サロン活 動 電話相談 来所相談 関係機関 等への 連絡・同 行 金銭管理 指導 面接実績 不在 実績 実績 実績 実績第 10 号様 式
家計相
談支援事業活動報
告書
（
年
月
分
）
（支 援員 氏 名 ） 月日 対象者 金銭管理 支援 家賃・ 公 共料金 等支払 支援 緊急入院 買い物 代行支 援 その他の 支援 生活費 1回目 生活費 2回目 生活費 3回目 家賃 水道 電気 ガス ※金銭 管理 支 援 につ いて は支払 った 金額 を、 家賃 ・公共 料金 等支 払支 援に ついて は、 支払 った 金額 及び同 行・ 代行 の別 を記 載する こと 。ま た 、緊 急入 院 買い物代行 支援及 びそ の 他 の支 援に ついて は、 行っ た支 援の 内容を 具体 的に 記載 する こ と 。
（ 年 月分） １ 利用実績 ２－１ 利用者の状況（当月） ％ ％ ％ ％ ％ ※その他の内訳は、貯蓄及び失業給付等 就労のみ 半福祉 年金 自己収入 半福祉半年金 生活保護 困窮状態 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ※自己収入は失業給付、貯蓄、親族援助等 （３）利 用 終 了 者 の 状 況 ※利用終了時点を記載 就労のみ 半福祉 年金 自己収入 半福祉半年金 生活保護 困窮状態 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ※自己収入は失業給付、貯蓄、親族援助等 ２－２ 利用者の状況（年度累計） ％ ％ ％ ％ ％ ※その他の内訳は貯蓄及び失業給付等 就労のみ 半福祉 年金 自己収入 半福祉半年金 生活保護 困窮状態 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ※自己収入は失業給付、貯蓄、親族援助等 （３）利 用 終 了 者 の 状 況 ※利用終了時点を記載 就労のみ 半福祉 年金 自己収入 半福祉半年金 生活保護 困窮状態 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ 地域生活支援巡回相談事業 利用実績 平成 年度末 利用者数 平成 年度 利用者累計 現在 利用者数 人 平成 年度 利用終了者累計 当月新規利用数 当月利用終了者数 事業開始後の累計 事業開始後の累計 （１）新規利用開始時の状況 当年度 月次 就労自立 半福祉 半就労 生活保護 年金 その他 （２）利 用 中 の 状 況 当年度 月次 居 宅 生 活 中 施設入所 死亡 失踪・ 転居 状況不明 就労中 失業中 当年度 月次 居 宅 生 活 中 施設入所 死亡 転居失踪・ 状況不明 就労中 失業中 （１）利用開始時の状況 当年度 累計 就労自立 半福祉 半就労 生活保護 年金 その他 失踪・ 転居 状況不明 就労中 （２）利 用 中 の 状 況 当年度 月次 居 宅 生 活 中 施設入所 死亡 転居失踪・ 就労中 失業中 当年度 累計 居 宅 生 活 中 施設入所 死亡 失業中 第１１号様式 状況不明
※自己収入は失業給付、貯蓄、親族援助等 ３ 利用期間 2週間 未満 １ｹ月 未満 ３ｹ月 未満 ６ｹ月 未満 １年 未満 ２年 未満 ２年 以上 総合計 利用終了者（累計）は当年度に終了した者の累計 ４ アフターフォロー実績 （１）定期訪問 （１－２）相談内容 訪問件数 面接件数 不在件数 （a＋b） （a） (ｂ） 当月 当月 当年度 当年度 （２）来所相談 （２－２）相談内容 当月 当月 当年度 当年度 （３）電話相談 （３－２）相談内容 当月 当月 当年度 当年度 （４）サロン活動 当月 当年度 （５）関係機関等への連絡・同行 当月 当年度 （注1）当年度実績は当該年度に新規に対象となった者の実績 (注２）相談内容の件数は延件数 現員（当月） 利用終了者（当月） 利用終了者（累計） 日数 面接 実人員 日数 相談件数 相談 実人員 就労支援 日常 生活支援 日数 相談件数 相談 実人員 就労支援 日常 生活支援 参加 延人員 日数 件数 参加 実人員 計 健康 増進支援 金銭 管理指導 金銭 管理指導 健康 増進支援 日常 生活支援 社会 生活支援 社会 生活支援 金銭 管理指導 計 計 社会 生活支援 健康 増進支援 就労支援
（ 年 月分） １ 利用実績 ２ 区・支所別支援対象者の内訳 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 （３）利 用 終 了 者 の 状 況 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 千種 東 北 楠 西 山田 中村 中 昭和 瑞穂 熱田 中川 富田 港 南陽 南 守山 志段味 緑 徳重 名東 天白 ３ 支援終了理由の内訳 支援期間の満了 生活保護の廃止本人同意の解消 死亡 失踪 その他 支援期間の満了 生活保護の廃止本人同意の解消 死亡 失踪 その他 家計相談支援事業 利用実績 平成 年度末 利用者数 平成 年度 利用者累計 現在 利用者数 人 平成 年度 利用終了者累計 当月新規利用数 当月利用終了者数 事業開始後の累計 事業開始後の累計 （１）新規利用開始者の内訳 第12号様式 当年度 月次 当年度 累計 当年度 月次 当年度 累計 当年度 月次 当年度 累計 当年度 月次 当年度 累計 （２）利 用 中 の 内 訳
４ 支援期間 2週間 未満 １ｹ月 未満 ３ｹ月 未満 ６ｹ月 未満 １年 未満 １年以上 ２年 未満 ２年 以上 総合計 ５ 家計相談支援実績 （１）金銭管理支援 当月 当年度 （２）家賃・公共料金等支払い支援 同行件数 代行件数 同行件数 代行件数 同行件数 代行件数 同行件数 代行件数 同行件数 代行件数 当月 当年度 （３）緊急入院買い物代行 当月 当年度 （注1）当年度実績は当該年度に新規に対象となった者の実績 家賃 支援終了者（累計） 社会福祉事務所 における引き渡し 件数 水道 電気 実施件数 ガス その他 受託者事務所 における引き渡し 件数 現員（当月） 支援終了者（当月）
