西宮市一般廃棄物処理基本計画策定
に係る基礎調査業務
様 式 集
2017(平成29)年4月
様式第 1 号
参 加 申 込 書 兼 誓 約 書
平成 年 月 日 西 宮 市 長 殿 所 在 地 応 募 者 名 代 表 者 名 ㊞ 『西宮市一般廃棄物処理基本計画策定に係る基礎調査業務』の公募型プロポーザルにつ いて、参加を申込みます。また、以下のとおり誓約します。 【連絡先】 業者名 担当者 電 話 ＦＡＸ E-ｍａｉｌ 西宮市指名登録 状況 業種 Ｍ－ 業者番号 業務実績 様式第 2 号のとおり 業務主任技術者 経歴 様式第 3 号-1 のとおり 業務責任者 経歴 様式第 3 号-2 のとおり 1. 地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当しません。 2. 西宮市の指名停止措置を受けていません。 3. 会社更生法第 17 条の規定に基づく再生手続開始の申し立ての事実はありません。 4. 民事再生法第 21 条の規定に基づく再生手続開始の申し立ての事実はありません。 5. 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 32 条第 1 号各号に掲げる者及 び西宮市暴力団排除の推進に関する条例第2 条第 1 号に規定する暴力団、同条第 2 号に規定する暴力団員、同条第3 号に規定する暴力団密接関係者ではありません。様式第 2 号
業 務 実 績 書
応募者名 業 務 名 発注者 契約期間 業 務 内 容 契約金額 同種、類似 の別 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 年 月 日 ～ 年 月 日 円 （税込み） 同種業務 ： 一般廃棄物処理基本計画策定（改定）業務 および調査業務（ただし、アンケート調査のみ等の場合は除く） 類似業務 ： 一般廃棄物処理施設の長寿命化に関する計画策定業務 循環型社会形成推進地域計画策定業務 ごみ処理広域化計画策定業務様式第 3 号－1
配置予定 業務主任技術者経歴書
応募者名 氏 名 （ 歳） 所属・役職 採用年月日 ※1 技術士状況 ※2 技術士 衛生工学部門（ ） 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実務経験 ※3 業務名 同･類 発注者 役割※4 業務完了 ※1 雇用関係が証明できる写しを添付すること。 ※2 法令による免許等の写しを添付すること。 ※3 実務経験には、業務主任技術者、業務責任者、担当の別を記載すること。 ※4 役割には、業務主任技術者相当は主任、業務責任者相当は責任者と記載すること。 実務経験については、以前に所属していた企業等での実績も対象とできる。様式第 3 号－2
配置予定 業務責任者経歴書
応募者名 氏 名 （ 歳） 所属・役職 採用年月日 ※1 保有資格 ※2 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実務経験 ※3 業務名 同･類 発注者 役割※4 業務完了 ※1 雇用関係が証明できる写しを添付すること。 ※2 本業務に必要な技術的資格を記載し、法令による免許等の写しを添付すること。 ※3 実務経験には、業務主任技術者、業務責任者、担当の別を記載すること。 ※4 役割には、業務主任技術者相当は主任、業務責任者相当は責任者と記載すること。 実務経験については、以前に所属していた企業等での実績も対象とできる。様式第 3 号－3
配置予定技術者
応募者名 業務主任技術者、業務責任者以外の配置予定技術者を記載すること。 １ 氏名 所属・役職 採用年月日 保有資格 ※1 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実績等 ２ 氏名 所属・役職 採用年月日 保有資格 ※1 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実績等 ３ 氏名 所属・役職 採用年月日 保有資格 ※1 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実績等 ４ 氏名 所属・役職 採用年月日 保有資格 ※1 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実績等 ５ 氏名 所属・役職 採用年月日 保有資格 ※1 技術士：衛生工学部門（ ） ・ その他技術的資格 ・ なし 経験年数 自 年 月 日 至 年 月 日（ 年） 実績等 ※1 本業務に必要な技術的資格を記載し、法令による免許等の写しを添付すること。様式第 4 号－1 業務スケジュール 応募者名 ※ 打合せ予定は、回数を①のように記載し、様式第 4 号－2 打合せ計画の回数と対応させること。 各業務内容に、詳細内容を記載し、工程を記載すること。詳細内容の記載行は挿入しても良い。 成果品の仮提出は「仮」を、本提出は「本」を記載すること。 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 打合せ予定 1）現行基本計画の実施状況調査 ・ ・ ・ 2)ごみ質解析 ・ ・ ・ 3)市民等の意識変化状況調査 ・ ・ ・ 4)各会議の運営支援 ・ ・ ・ 成果品の提出 ・ ・ ・
様式第 4 号－2
打ち合わせ計画
応募者名 様式第4 号－1 で予定した打合せについて各回の詳細を記載すること。 回数 開催予定日 打ち合わせ内容 提出予定資料 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ ※ 欄が不足する場合は適宜挿入しても良い。様式第 5 号－1
業 務 内 容 に 関 す る 提 案 書
応募者名 下記の質問事項についてそれぞれ箇条書きで記載すること。別紙でイメージ図等を用いて 補足説明をしてもよい。 ① 西宮市一般廃棄物処理基本計画の課題等の抽出。 現行の西宮市一般廃棄物処理基本計画の課題および特徴を抽出すること。施策的な 課題だけでなく、一般廃棄物処理基本計画の作成方法等の課題でも良い。 ・例）○○○○が明確でない。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ② 課題等の対応策および次期計画の方向性。 ①で抽出した課題および特徴について対応策や次期計画の方向性を提案すること。 ・例）国、県等の動向や社会情勢を加味し、○○○な方向性で策定する。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ③ 広域化処理施設の事業費の算定について 処理施設の建設費は社会情勢の変動に大きく左右され、算定が難しい。建設費を算 定するための概略設計について、積算方法、作成する設計書類等を提案すること。 ・例）業務仕様書(案)で示す図の他、○図を作成することにより正確な積算が可能。 ・ ・ ・ ・ ・ ・施 策 に 関 す る 提 案 書
応募者名 下記の施策内容について、次の文章を読み、それぞれ提案事項を箇条書きで記載するこ と。別紙でイメージ図等を用いて補足説明をしてもよい。 環境省で定めた「循環型社会形成推進基本計画」において、循環型社会を促進するこ ととし、今後更なるごみの減量・資源の有効利用を進めるために、国や県の動向、他自 治体と比較をした上で、西宮市における次期基本計画での効果的な施策を提案するこ と。 ① 事業系一般廃棄物の減量施策について ・例）ごみ搬入手数料の改定（具体例、根拠等） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ② 食品ロス削減施策について ・例）生ごみ３キリ運動の推進（具体例等） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ③ その他の排出抑制・資源化施策について ・例）啓発情報の発信（具体例等） ・ ・ ・ ・ ・ ・様式 6 号－1 平成 年 月 日
見
積
書
西宮市長 殿 住 所 応 募 者 名 代 表 者 名 ㊞見積総額
件
名
西宮市一般廃棄物処理基本計画策定に係る基礎調査業務
支 払 い 条 件 御市支払い規約にて
見積有効期限 作成日から、3 ヶ月
項目 名称及び仕様等 数量 単位 単価 金額 備考 業務価格 １ 式 消費税相当額 1 式 見積総額 1 式項目 名称及び仕様等 数量 単位 単価 金額 備考 業務価格 業務原価 直接原価 直接人件費 1 式 ※内訳書 直接経費 1 式 ※内訳書 直接原価－小計 間接原価 1 式 間接原価－小計 業務原価－計 一般管理費等 1 式 業務価格－合計 ※内訳書については任意の様式で結構です。
様式 7 号
