平成 28 年度 北見工業大学学寮及び女子寮入寮者募集要項
本学では、学生に勉学に適した住環境を提供することにより、充実した学生生活に資することを 目的に学寮「北苑寮（ほくえんりょう）」と女子寮「北桜寮（ほくおうりょう）」の二つの寮を設置 しております。 入寮を希望する者は、次により募集しますので、受付期間内に入寮願を提出してください。 なお女子寮について、今回は学部新入生以外の募集はありません。 １．入寮願の配布 【在学生、本学からの大学院進学者】 学生支援課生活支援担当（②番窓口）で配布します。 【新入生】 入学手続き書類に同封しておりますが、担当窓口での配布及び本学ホームページへの掲載も 行っております。 ２．入寮願の受付期間 【在学生、本学からの大学院進学者】 平成28 年 2 月 15 日（月）～平成 28 年 2 月 26 日（金）17 時必着 【新入生】 ①前期日程入学者、推薦入学者、編入学者、学外からの大学院入学者 平成28 年 3 月 8 日（火）～ 平成 28 年 3 月 15 日（火）17 時必着 ②後期日程入学者 平成28 年 3 月 21 日（月）～ 平成 28 年 3 月 25 日（金）17 時必着 ３．提出書類 次の①～③の書類となります。詳しくは、別紙「入寮申請時の諸注意」を参照してください。 ①入寮願 ②同一家計内の家族について、その所得を証明する書類 ③結果通知用封筒 （留学生の場合は「外国人留学生入寮申請添付書類」） ４．選考方法 提出書類に基づき選考。経済的困窮度の高い者から入寮を許可します。 ５．選考結果通知時期 【在学生、本学からの大学院進学者】 平成28 年 3 月 4 日（金）予定 【新入生】 ①前期日程入学者、推薦入学者、編入学者、学外からの大学院入学者 平成28 年 3 月 22 日（火）予定 ②後期日程入学者 平成28 年 3 月 30 日（水）予定 ※文書による通知となりますが、新入生のみ電話による通知も行っております。 ６．入寮時期及び在寮期間 平成28 年 4 月 1 日（金）から入寮できます。また、在寮期間は最短修業年限となります。【北苑寮（ほくえんりょう）】 所在地 北見市東陵町 111 番地 2 （大学まで徒歩 5 分） 概 要 鉄筋 4 階建て（平成 10 年度改修） 入寮定員 127 人（男子 119 人、女子 8 人※女子の新規募集は行っておりません） 共用施設として、洗濯室、浴室、シャワー室、談話室などがあります。 また、平日（9:00～16:30）は寮母が在室しています。 居室・設備 個室（約 13.4 ㎡）、 バス、トイレは共用 机、椅子、ロッカー、ベッド（マットレス付き）、ミニキッチン（給湯、電磁調理器付き）、ブライ ンド、暖房設備、インターネット設備、テレビ持込可 寄宿料 （平成 26 年度） 月額 18,700 円（光熱水料、維持管理費等含む） 入寮時に一時金として別途 10,000 円（1 回のみ）が必要 ※寮費は毎年度見直しされます。そのため、物価等の変動により改定されることがあります。 募集対象 及び人数 ［対象］ 男子学生 ［人数］ 6 人程度（在学生、本学からの大学院進学者） 25 人程度（新入生） ※募集人数は居室の空き状況により変わります。 その他 ・寮生自身により運営されている自治寮であるため、各種委員、風呂掃除、受付窓口当番 などがあります。 ・各種行事（寮祭、体育大会等）が行われます。 【北桜寮（ほくおうりょう）】 所在地 北見市東陵町 111 番地 2 （大学まで徒歩 5 分） 概 要 鉄筋 4 階建て（平成 26 年度新設）、入寮定員 24 人 共用施設として、洗濯室、コモンラウンジ、面談コーナー、トランクルームなどがあります。 また、毎日（8:30～17:15）管理人が在室しているほか、玄関はオートロックで防犯カメラが設 置されています。 居室・設備 個室（約 17.9 ㎡）、 バス、トイレ、洗面台付き 机、椅子、ベッド（マットレス無し）、ワードローブ、ミニキッチン（給湯、電磁調理器付き）、カ ーテンレール、エアコン（冷暖房）、インターネット設備、テレビ持込可 寄宿料 （平成 26 年度） 月額 37,000 円（光熱水料・維持管理費等を含む） ※寮費は毎年度見直しされます。そのため、物価等の変動により改定されることがあります。 募集対象 及び人数 ［対象］ 女子学生 ［人数］ 6 人程度（学部新入生のみ） ※募集人数は居室の空き状況により変わります。 その他 【書類提出先及び問合せ先】 〒090-8507 北海道北見市公園町 165 番地 北見工業大学学生支援課生活支援担当 TEL：0157-26-9183 FAX：0157-26-9185 施設概要
（ 裏 面 に 続 く ）
入寮申請時の諸注意
学寮、女子寮ともに共同生活の場です。 そのため、アパートでの一人暮らしとは違い、先輩・後輩関係や仲間との直接的な関わり合いが必要不 可欠です。 例年、入寮者が寮での共同生活や人間関係に適合できず、早期に退寮するというケースが見られます。 募集枠以上の希望者がおり、選考の結果、入寮できない方もおりますので、入寮を希望する場合は、 寮での生活（共同生活、人間関係等）を良く理解し、長期にわたり寮生活が可能かどうか熟慮の上、 申請してください。 なお、男子学生は「北苑寮」、女子学生は「北桜寮」での募集となります。 １ 「入寮願」記入上の注意 ①入寮願は太線黒枠内を全て記入してください。また、連帯保証人欄は連帯保証人本人が自署押印し、 それ以外は申請者(学生)が記入してください。 ②記入にはボールペン又はペンを使用し、訂正時には訂正箇所を二重線で削除し（訂正印不要）、余白 に正しい事項を記入してください。 ③申請者欄 ・「前年度奨学金」について、学部新入生は記入不要です。 ④家族状況欄 ・同居別居問わず同一生計の者全員について、申請日現在で記入してください。 ⑤本人及び家族の収入状況欄 ・給与収入は「源泉徴収票」の支払金額を記入し、年金（基礎年金、障害者年金、遺族年金等）は「源 泉徴収票」、「振込通知書」等の支払金額を記入してください。 ・給与収入には、専従者給与、児童扶養手当、傷病手当及びその他公的扶助も含みます。 ・給与収入以外の所得は、収入(売上)金額から必要経費を控除した所得金額を記入してください。 ・平成27年1月以降に就職・転職・事業開始した場合は、就職・転職については出願時現在の月収及 び賞与等を、事業開始については平成27年または28年の売上及び必要経費の見込額を考慮の上、次 のとおり年額を推算し、記入してください。 ○就職・転職：現在の月収×１２か月＋賞与分 ○事業開始 ：売上（見込）－必要経費（見込） ２ 添付書類 入寮願に裏面記載の書類を添付してください。 ３ 注意事項 ・入寮願の記入事項及び添付書類に不備があった場合は、入寮選考から除外されます。また、記入内容 に事実と反することがあった場合、入寮後でも退寮させられることがあります。 ・選考結果の通知前に下宿・アパートの契約・仮契約を行う場合は、契約条件に十分注意願います（解 約にあたって１年分の部屋代を請求された例が報告されています）。 一般学生用提出書類について、本学様式及び所得（課税）証明書以外は写し（コピー）で構いません。 【全員必ず提出する書類】 ①平成27年度（平成26年分） 所得・課税証明書 複写不可 家族全員（本人、就学者、乳幼児を除く）の各市区町村発行の所得・課税証明書。なお、収入がない者につ いても所得（課税）証明書は必要です（「収入＝0」の証明となるため）。また、学資負担者の扶養となって いない同一生計の家族についても同様の扱いとなります。 ②所得を証明する書類 ※但し、申請時に平成27年分 の 書 類 が 発 行 さ れ て お ら ず、準備できない場合は、 平成26年分を提出してくだ さい。 給与収入がある者 必ず必要な書類 平成27年分源泉徴収票 ※勤務先が複数ある場合は全て提出 平成27年1月以降に就職または雇 用形態に変更があった者 勤務先作成の給与支払見込証明（様式任意） または最近の給与明細3カ月分及び賞与明細 平成27年1月以降に退職した者 退職証明書 源泉徴収票が発行されない者 勤務先作成の給与支払見込証明（様式任意） 給与収入以外の収入が ある者 必ず必要な書類 平成27年分確定申告書（第1表､第2表）または 平成28年度住民税申告書 平成27年1月以降に新規に事業を 始めた者 収入金額、必要経費、所得金額1年分の見込み を記入した申立書（様式任意） 確定申告を行っていない者 平成28年度住民税申告書 無職･無収入者 無職･無収入申立書（様式任意／無職となった時期、現在の状況、失業給付金受給 の有無を記入） ③結果通知用封筒 長3 型（縦23.5ｃｍ×横12ｃｍ）に郵便番号、宛名を記入し362円切手（速達）を貼付 ※上記①と②両方の書類の提出が必要です。 【該当する場合に提出する書類】 ①年金受給者 源泉徴収票(日本年金機構、市町村発行)又は最近の振込通知書の写し 注） 平成27年1月以降に支給開始した者は、年金証書も併せて添付のこと。 ②失業給付金受給者 雇用保険受給者証(第1面、第3面)の写し(ハローワーク発行) ③生活保護受給者 受給証明書及び扶助内容、金額等が記載された保護決定通知書1年分の写し(福祉事務所発行) ④他の公的扶助受給者 （例：児童扶養手当、傷病手当等） 扶助内容・金額等が記載された受給証明書の写し 【以下に該当する場合は、証明書類を提出することにより、特別控除の対象となることがあります】 ※証明書類が不添付・不足・未整理・未計算なものは控除できません。 ①障害者のいる世帯 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者福祉手帳の写し ②長期療養者のいる世帯 （申請時に6カ月以上の療養中の者） 医師の診断書(傷病名、発症年月日、期間)、医療費の支出を証明できる書類(領収書の写し等)を月ごとに 整理し計算書を作成し添付すること。 また、損害賠償、保険、高額医療の払い戻し等で補填される金額がある場合には、その支払証明書等の写 しも添付してください。 ③主たる家計支持者が別居し ている場合 主たる家計支持者が単身赴任等で別居し、継続して特別な支出がある場合は、住居費、水道光熱費等の金 額を証明できる書類（領収書の写し等）を月ごとに整理し計算書を作成し添付すること。 ④風水害等 被災証明書、被害額を証明するもの(原則として１年以内被災) 【個人情報の取扱いについて】 ご記入いただいた情報は、入寮の選考に利用され、その他の目的には利用しません。
添付書類
有・無 有・無 勤務先 賞与 有・無 有・無 備 考 本 人 及 び 家 族（ 就 学 者 は 除 く） の 収 入 状 況 続 柄 小 計 所 得 金 額 計 その他（ ） 入 寮 不 許 可 基 準 内 ・ 基 準 外 Ｂ 本人控除 ７２０ 家計評価額該当事項 計 (6)父母以外の所得 ｅ 家 計 評 価 額 ( ｃ － ｄ ) 入 寮 許 可 保 留 ｄ 収入基準額( 人全額) (5)災害 入 寮 不 許 可 小 中 高･高専 大 専修 (3)障害者・長期療養者 ｃ 総 所 得 金 額 ( ａ － ｂ ) ) □ (4)主たる家計支持者別居 □ ) ( ) ( ) ( □ 入 寮 許 可 (2)就学者 ｂ 特 別 控 除 額 ( ) ( 判 定（ 大 学 記 入 欄） 特 別 控 除 （千円） 認 定 （千円） 選 考 結 果 Ａ (1)母子・父子家庭 ａ 所 得 金 額 合 計 備 考 家賃・地代・利子・配当 援助・養育費 給 与 収 入 以 外 の 所 得 商・工・農・林・水産業 給与所得 その他（ ） 失業給付金・生活保護 千円 千円 年金・恩給 給 与 収 入 給料・賃金・賞与・役員報酬 千円 千円 千円 千円 小 計 本 人 父 母 ※ ※ 千円 全 免 千円 自宅・自宅外 無 無 半 免 全 免 ※ 半 免 全 免 ※ ※ 半 免 全 免 ※ 半 免 自宅・自宅外 無 無 全 免 千円 自宅・自宅外 無 無 立 授業料年額 前期 後期 立 ※ ※ 立 通学区分 前年度の授業料免除状況 （国立学校就学者のみ） 半 免 全 免 ※ 半 免 〈父又は母 死亡・生別の場合〉その年月（ 年 月） ※理由（死別・離婚・行方不明・その他( )） ※ 遺族年金（ 有 ・ 無 ） 児童扶養手当（ 有 ・ 無 ） 養育費（ 有 ・ 無 ） ( 本 人 除 く ) 就 学 者 続 柄 氏 名 年齢 学 校 名 学年 別 居 者 に × 印 主 た る 家 計 支 持 者 に ○ 印 母 家 族 状 況 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 氏 名 年齢 現在の職業 父 在職期間 男 ・ 女 ※昭 和平 成 年 月 日 前 年 度 奨 学 金 ①日本学生支援機構奨学金（※一種・二種・併用） 年額 円 ②左記以外の奨学金 （名称： ） （※貸与・給付 ） 年額 円 専攻 性 別 生 年 月 日 年齢 趣味・特技
北 見 工 業 大 学 学 寮 ・ 女 子 寮 入 寮 願
申 請 者 フ リ ガ ナ ※系・学科 年 写 真 ＊上半身正面向 ＊裏面氏名記入 氏 名 一般学生用枠内に記入し、※印は該当するものを○で囲むこと。 <個人情報の利用目的> ご記入いただいた情報は、入寮選考に利用するものです。その他の目的には利用提供いたしません。 連 帯 保 証 人 ( 父 母 等 ） ［ 自 署 ・ 押 印 ］ 電 話 番 号 （ ） 〒 携 帯 電 話 等 （ ） 氏 名 連帯 保 証 人 印 現 住 所 〒 以上のとおり、入寮許可くださるよう、必要書類を添えて申請いたします。なお、申請内容については事実 に相違ありません。 平成 年 月 日 北 見 工 業 大 学 長 殿 申 請 者 氏 名 本 人 印 現 住 所 留 意 事 項 身体的、その他のことで留意事項等がありましたら事前にお知らせください。 氏名（ ） 病名（ ） ※（ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 ） 期間（ 年 月 日から現在まで） １年間の療養費（ 千円） 主たる家計支持者別居 氏名（ ） １年間の住居・光熱水費（ 千円） 災害関係 被災年月日（ 年 月 日） 被災額（ 千円） 内容（ ） 〈主たる家計支持者無職・失職の場合〉その年月（ 年 月） 生活費の出所（ ） ※就業見込（ 有 ・ 無 ） 特 別 控 除 関 係 障害者 氏名（ ） 手帳番号（ ）（ 級） 障害者年金 ※（ 有・無 氏名（ ） 手帳番号（ ）（ 級） 障害者年金※（ 有・無 長期療養者 氏名（ ） 病名（ ） ※（ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 ） 期間（ 年 月 日から現在まで） １年間の療養費（ 千円） 申 請 理 由 入寮を希望する理由及びその他特に説明を要することを具体的に記入すること。
