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薬剤師と「在宅訪問」

南区薬剤師会

在宅委員

毛利

久美子

南区薬剤師会

在宅委員

毛利

久美子

１、薬剤師と「在宅訪問」について

２、アルツハイマー型認知症薬について

「在宅訪問」の基礎知識

保険制度（請求先） 要支援・要介護区分 指導の名称 書類の整備 医療保険 なし 在宅患者訪問薬剤管理指導 薬学的管理指導計画書 医師への報告書 介護保険（要支援） 要支援１、２ 介護予防居宅療養管理指導 運営規定 重要事項説明書、契約書 報告書、 居宅療養管理指導計画書 介護保険（要介護） 要介護１～５ 居宅療養管理指導 運営規定 重要事項説明書、契約書 報告書、 居宅療養管理指導計画書

薬剤師が訪問に至る３つのパターン

A：医師の指示型 B：薬局提案型 C：他職種提案型 薬剤師が訪問 訪問の意義、目的 説明 患者の同意 患者の同意 薬剤師が訪問、訪 問の必要性を調査。 ※必要であれば、 意義、目的を説明 患者の同意 医師、歯科医師へ 在宅訪問の指示を お願い⇒指示あり 医師、歯科医師か らの指示 ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ、看護師 などの他職種、患 者家族からの依頼 薬剤師が訪問、訪 問の必要性を調査。 ※必要であれば、 意義、目的を説明 患者の同意 お願い⇒指示あり 在宅服薬支援開始 医師、歯科医師に 在宅訪問の指示を お願い⇒指示あり

医師と薬剤師の立場

医師

薬剤師

①医師からの指示 ②計画書の策定、提出 ④報告書の提出 ③訪問、服薬指導

患者

訪問の対象者 薬学的管理指導を行う事を、 医師が必要と認めた者

薬剤師の居宅療養管理指導について（１）

O 医師から処方された薬を自宅や入居施設へ直接届けます

O 医師から処方された薬を自宅や入居施設へ直接届けます。

来局困難な方に薬の効果や副作用の説明。 副作用発現の有無のチェックします。 ○ 複数の医師から処方された薬を管理し、きめ細かな指導をします。 ・患者様の全ての薬を把握し、重複投薬や相互作用等の確認します。 ・別々の医療機関で、処方された薬を飲み間違いのないように飲むタイミング毎 にまとめ、かつ残薬の整理をします。 ・服用している薬について、想定される副作用の症状などの情報提供を介護者に 行い、副作用の早期発見に努めます。

薬剤師の居宅療養管理指導について（２）

○ 定期的に訪問にお伺いします

○ 定期的に訪問にお伺いします。

服薬状況をその都度チェックし調剤の工夫を行い、必要に応じて医師に情報提 供を行い、変更などの指示を仰ぎます。 ○ 施設全体での薬の管理もします。 ・ひとつの薬局に施設全体の薬の管理を依頼することにより、複数の入居者の薬を 渡し間違いのないように工夫 配置する事ができます 渡し間違いのないように工夫、配置する事ができます。 ・介護者が薬の仕分けなどの作業に時間をとられる事なく介護に専念できます。

「在宅訪問」の費用

在宅服薬指導の費用は通常の薬代に加算していただきます。 １）医療保険－在宅患者訪問薬剤管理指導料 訪問先 訪問１回当り費用（患者様のご負担） 算定の条件 自宅 １割負担の場合：500円 月４回まで 同一建物 １割負担の場合：350円 月４回まで 訪問先 訪問１回当り費用（患者様のご負担） 算定の条件 自宅 １割負担の場合：500円 月４回まで ２）介護保険－居宅療養管理指導料 自宅 １割負担の場合：500円 月４回まで 同一建物 １割負担の場合：350円 月４回まで 各種公費医療対象の場合は無料になることもあります。 がん末期患者は週２回かつ月８回までの上限となります。

事例１

医師より服薬管理と病状報告の依頼を受けた事例

† 認知症有、軽度 要介護１ 居宅 介護者：長女 病名：認知症、高血圧症、甲状腺機能低下症、脂質異常症、不眠など † 問題点 ・担当者会議において、飲み残しの薬が多量にべッドの下にあると知らされる。 物取られ症状が出現する事を恐れ整理ができなかった。 ・ヒートのままの投薬が無理だったようで、半年近くｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ不良だった。 † 解決までの経過 ・自己管理は困難であること。 ・サービスの入る月、水、金での服薬を半減期の長い薬に変更する事を医師に提案。 ・お薬カレンダーに入れると勝手に服用するため、目の届かないところに保管し、 服用は担当者で分担。 † ポイント † ポイント 認知症の服薬支援はできるだけ手渡しで行う事が安全確実であるため、きちんと 服薬できるように薬の内容の変更も提案。

事例２

医師から依頼を受けた事例

† 認知症有 中度 要介護１ 独居 病名：アルツハイマー型認知症、脂質異常症、うつ病、逆流性食道炎、高血圧症。 † 問題点 † 問題点 ご自身で服薬していたが、コンプライアンスが悪くなり、症状の進行が見受けられた。 押入れの中に、大量の残薬あり。 １）一包化して日付を印字し、服用したかどうかわかるようにした。 ２）一旦は良かったが、徐々に飲み忘れが目立ちお薬カレンダーを紹介、１回／２週の訪問 を１回／１週に変更することでコンプライアンスがよくなってきた。 ３）次に服薬カレンダーの日付をバラバラに服用してしまい、服薬カレンダーに残る薬がバ ラバラになって本人が混乱をしてきた。 † 解決のポイント 対策の為、担当者会議を行った。 まずお薬カレンダーの一つ一つのポケットに大きくマジックで日付を書いた厚紙を入れ、 服用すべき薬を分かり易くした 服用すべき薬を分かり易くした。 最初の２週間は、朝食後は薬剤師、夕食後にはヘルパーさんに確認してもらう。 最終的には、１回／2日、１回／3日、そして１回／週の訪問することでコンプライアンス が上がってきた。

事例３

医師と訪問看護師から依頼を受けた事例

†

認知症なし 要支援２ 居宅

介護者：兄

病名：前立腺がん（泌尿器科）

日赤４科（循環器科

消化器

病名：前立腺がん（泌尿器科）、日赤４科（循環器科、消化器

科、精神科、歯科）との合計５科による受診の為、重複服用の

危険懸念。特に就寝前の重複服用により、翌朝は言語障害、ふ

らつき、意識障害、理解力低下がみられ、訪問看護師からの要

請があり、服薬指導を行う。

†

問題点

・投薬カレンダーに入れる他科の薬が、受診日が異なる為、一包

化すらできなかった。

特に頓服のタイミングや就寝前の服薬困難

特に頓服のタイミングや就寝前の服薬困難。

†

解決のポイント

他の事業所と連携、ケアマネージャーを介して計画票作成し、

担当者会議を行った結果、服薬カレンダーを２部に増やした。

事例４

小規模多機能施設のｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰから依頼を受けた事例

†

認知症有 軽度

要介護３ 居宅 介護者：長女

病名：難治性気管支喘息

糖尿病

脂質異常症

病名：難治性気管支喘息、糖尿病、脂質異常症。

†

問題点

今まで服薬の管理は朝夕の薬は家族、昼の薬は施設だが。昼の

薬の服薬に関しては、施設にとってかなりの負担になっていた。

度々通所されず訪問するとチェーンをかけて訪問拒否、服薬を

できないこともあり。

†

解決のポイント

訪問開始から２ヶ月間、週に３回訪問し、服薬のチェック、昼

食の有無と食事の内容を観察し、昼食前の服薬が困難な事を医

師に報告し、糖尿薬のうち、昼食前の薬が中止され、毎食前→

朝夕食前へと変更になることで施設における服薬は無くなった。

事例５

ケアマネージャーから薬剤師会に依頼を受けた事例

† 認知症有 軽度 要支援１ 独居 全盲 病名：糖尿病 緑内障 病名：糖尿病、緑内障 † 問題点 2つの科（内科、眼科）を受診し、薬剤を１包化したが、識別法に手間 取った。点字不可。 臨時処方への対応検討中。 † 解決のポイント ケアマネージャーより、薬剤師会へ相談あり。担当の薬局と相談。 ケアマネージャー、ヘルパーと連携をとり話し合った ケアマネ ジャ 、ヘルパ と連携をとり話し合った。 点眼薬には、ひも2本と3本でテープ固定し2種類を区別した。 内服薬は、ダンボールに布テープで8区画に分けて、1包化した薬を区 画にそれぞれ貼った。コンプライアンスを見るため毎週訪問。

アルツハイマー型認知症の薬について

†

認知症とは・・・

いったん正常に発達した知的機能が、持続的に低下

し、複数の認知障害があるために、社会生活に支障を

きたすようになった状態。

認知症の症状

幻覚 妄想 幻覚 攻撃的 行動 不安 介護へ 徘徊 睡眠 障害 妄想

中 核 症 状

認知機能障害 思考・推理・判断・適応・問題解決_ほ か ・ 失 認 ・ 失 行 ・ 言 語 障 ・ 見 当 識 ・ 判 断 力 ・ 記 憶 障 依存 抑うつ 状態

周 辺 症 状

異食 過食 介護へ の抵抗 障 害（ 失 語 ） 識 障害 力 低下 障 害

アルツハイマー型認知症治療薬の効能効果

2011年6月16日 スズケン医療情報室（ＳＤＩＣ東京）作成 分類 商品名 剤形 重症度 【効能効果】 分類 商品名 （メーカー名） 剤形 軽度 中等度 高度 ChE 阻害薬 アリセプト （エーザイ） 錠・D錠 細粒 内用ゼリー レミニール （ヤンセン、武田） 錠 OD錠 内用液 イクセロン （ノバルティス） リバスタッチ （小野） 貼付剤 アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症 における認知症症状の進行抑制 軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症 における認知症症状の進行抑制 NMDA 受容体 拮抗薬 メマリー （第一三共） 錠 中等度及び高度アルツハイマー型認知症_{における認知症症状の進行抑制} ※参考 ＜長谷川式簡易知能評価スケールでは＞ ・30点満点で、20点以下のとき、 認知症の可能性が高いと判断される。 ・認知症の重症度別の平均点

アルツハイマー型認知症治療薬の用法用量

商品名 （一般名） 1日 回数 10mg/日 開始量 通常量 症状に応じて 2 4 mgまで 増量可 （ 増量 す る 場 合は変 更前 の用 量で 4 週 以上 投与 後） 高度の場合（ 症状により適宜減量） （ 5 mgで 4 週間以上経過後） 開始量 通常量 （ 開 始量 で 1 ～2 週間 後） 通常量 （ 般名） アリセプト （ドネペジル 塩酸塩） 1回 レミニール （ガランタミン 臭化水素酸塩） 2回 イクセロン リバスタッチ （リバスグミン） 1回 3mg/日 5mg/日 g/日 8mg/日 （4mg × 2回） 16mg/日 （8mg × 2回） 24mg/日 （12mg × 2回） 9mg/日 18mg/日 13.5mg/日 ↑開始量 開始量 通常量 通常量 （リバスグミン） メマリー （メマンチン 塩酸塩） 1回 4.5mg/日 5mg /日 10mg /日 15mg /日 20mg/日

アルツハイマー型認知症の作用機序

アリセプト（ドネペジル）

† 剤形 3mg 5mg 10mg 3mg,5mg,10mg, D3mg,D5mg,D10mg 細粒3mg､細粒5mg 内服ｾﾞﾘｰ3mg,5mg.10mg † 効能 アセチルコリン（ACh）分解酵素であるAchEを阻害することにより、アセチル コリン（ACh）の分解を減らして脳内アセチルコリン（ACh）量を増加させ コリン（ACh）の分解を減らして脳内アセチルコリン（ACh）量を増加させ、 アセチルコリン（ACh）の神経伝達効率を上げる。 † 副作用 食欲不振、嘔吐、下痢

レミニール（ガランタシン）

† 剤形 3mg,5mg,10mgg, g, g D3mg,D5mg,D10mg 内用液1ml,2ml,3ml,4ml ※1日2回服用 † 効能 アセチルコリンエクセラーゼ（AChE）阻害作用とニコチン性アセチルコリン （ACh）受容体のアセチルコリン（ACh）結合部位等は異なる部位に結合して （ACh）受容体のアセチルコリン（ACh）結合部位等は異なる部位に結合して、 シグナル伝達の感受性を亢進する。 † 副作用 悪心、食欲不振、嘔吐、下痢、頭痛

イクセロンパッチ（リバスチグミン）

† 剤形 4.5mg,9mg,13.5mg,18mg. g, g, . g, g † 効能 アセチルコリンエクセラーゼ（AChE）とブチルコリンエクセラーゼ（Buｃｈ E）を強力に阻害し、脳内アセチルコリン量を増加させる。 † 副作用 † 副作用 紅班、そう痒感、接触性皮膚炎

メマリー（メマンチン）

† 剤形 5mg 10mg 20mg 5mg,10mg,20mg † 効能 アルツハイマー（ＡＤ）はグルタミン酸神経系の機能異常が関与しています。 グルタミン酸NMDA受容体の過剰な活性化を抑制します。 アセチルコリンエクセラーゼ（AChE）阻害剤との併用が、認められています。 † 副作用 † 副作用 めまい、便秘、頭痛、消化器症状は少ない。

認知症の治療目標

†

中核症状は改善が困難である。

†

周辺症状は治療の対象である。

†

標的症状によって、薬物を使い分ける。

†

症状があ

ても困

てなければ見守るという手もある

†

症状があっても困ってなければ見守るという手もある。

ご清聴ありがとうございました。

日頃のお仕事にお役立てくだされば幸いです。