1 ) C a s e r e p o r t 1 2 ) T i t l e : 2 A c u t e i s c h e m i c s t r o k e 患 者 に お け る Ta n d e m o c c l u s i o n の 3 S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h 治 療 : ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ 4 ワ イ ヤ を 使 用 し た 血 管 拡 張 術 5 6 3 ) A u t h o r s : 7 N o b u a k i Ya m a m o t o , M D . , P h D .1; Y u k i Ya m a m o t o , M D . 1; M a s a a k i 8 K o r a i , M D . , P h D .2, K e n j i S h i m a d a , M D . , P h D .2, Ya s u h i s a 9 K a n e m a t s u , M D . , P h D .2, Yu i s h i n I z u m i , M D . , P h D .1, J u n i c h i r o 1 0 S a t o m i , M D . , P h D .3, Ya s u s h i Ta k a g i , M D . , P h D .2, R y u j i K a j i , 1 1 M D . , P h D .1 1 2 1 3 4 ) 1 D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l n e u r o s c i e n c e , 2 D e p a r t m e n t o f 1 4 n e u r o s u r g e r y, To k u s h i m a u n i v e r s i t y h o s p i t a l , To k u s h i m a , 1 5 J a p a n 1 6 3 K i t a j i m a Ta o k a H o s p i t a l , K i t a j i m a - c h o , To k u s h i m a , J a p a n 1 7 1 8 5 ) C o r r e s p o n d i n g t o : 1 9 N o b u a k i Ya m a m o t o , 2 0 D e p a r t m e n t o f C l i n i c a l n e u r o s c i e n c e , To k u s h i m a U n i v e r s i t y 2 1 H o s p i t a l , To k u s h i m a , J a p a n 2 2 Z i p c o d e : 7 7 0 - 8 5 0 3 2 3 A d d r e s s : 2 - 5 0 - 1 , K u r a m o t o - c h o , To k u s h i m a - S h i , To k u s h i m a , 2 4
J a p a n 1 M a i l : n o b y a m a m o t o 5 2 11 2 9 @ y a h o o . c o . j p 2 Te l : + 8 1 - 8 8 - 6 3 3 - 7 2 0 7 , F a x : + 8 1 - 8 8 - 6 3 3 - 7 2 0 8 3 4 6 ) K e y w o r d s : Ta n d e m o c c l u s i o n , A c u t e i s c h e m i c s t r o k e , 5 E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t ， S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h 6 7 7 ) 宣 言 ： 本 論 文 を 日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 J N E T 8 J o u r n a l o f N e u r o e n d o v a s c u l a r T h e r a p y に 投 稿 す る に あ た り ， 9 筆 頭 演 者 ， 共 著 者 に よ っ て ， 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 1 0 さ れ て い な い こ と を 誓 約 致 し ま す 。 1 1 1 2 1 3
和 文 要 旨 I n t r o d u c t i o n : A c u t e i s c h e m i c s t r o k e 患 者 に お け る T a n d e m o c c l u s i o n （ T O ） に 対 し て ， 遠 近 位 ど ち ら か ら 治 療 す る か は 一 定 の 見 解 は な い 。 そ こ で ， 当 院 で の 新 た な 治 療 方 法 を 報 告 す る 。 治 療 方 法 は ， 以 下 の 通 り で あ る 。 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル （G C ） を 総 頚 動 脈 に 留 置 し た 状 態 で ， は じ め に マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 遠 位 部 血 栓 ま で 誘 導 す る 。 ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー （S R ） を 展 開 し ， マ イ ク ロ カ テ ー テ ル は 抜 去 す る 。 S R の ワ イ ヤ を 利 用 し て 近 位 病 変 を 血 管 形 成 用 バ ル ー ン で 拡 張 す る 。 そ れ を 軸 に G C を 近 位 病 変 以 遠 に 誘 導 し ， 血 栓 回 収 す る 。C a s e P r e s e n t a t i o n : C a s e 1 ， 2 と も に 内 頚 動 脈 ， 中 大 脳 動 脈 の T O 患 者 で ， 上 記 の 方 法 を 用 い ， 有 効 な 再 開 通 が 得 ら れ た 。2 例 と も 退 院 時 m o d i f i e d R a n k i n S c a l e は 2 で あ っ た 。 C o n c l u s i o n : T O 患 者 で ， 本 方 法 は 再 開 通 が 早 期 に 得 ら れ ， 有 効 な 方 法 で あ る と 考 え ら れ た 。
I n t r o d u c t i o n : 急 性 期 脳 梗 塞 患 者 に お い て ， 主 幹 動 脈 閉 塞 に 対 し て 血 管 内 治 療 の 有 効 性 は メ タ 解 析 に お い て も 示 さ れ て い る が 1 )， 頭 蓋 外 頸 動 脈 閉 塞 と そ れ 以 遠 の 内 頚 動 脈 や 中 大 脳 動 脈 閉 塞 を 伴 う 症 例 ， い わ ゆ る Ta n d e m o c c l u s i o n の 治 療 法 に お い て は 議 論 さ れ る と こ ろ で あ る 2 )。 治 療 方 法 と し て は ， は じ め に 近 位 部 病 変 に 対 し て ス テ ン ト 留 置 術 を 行 い ， 遠 位 部 閉 塞 は そ の 後 に ア プ ロ ー チ す る A n t e g r a d e a p p r o a c h や ， 遠 位 部 病 変 か ら 治 療 を 行 い ， 近 位 部 病 変 に 対 し て P e r c u t a n e o u s T r a n s l u m i n a l A n g i o p l a s t y ( P TA ) や ス テ ン ト 留 置 を 行 う R e t r o g r a d e a p p r o a c h が 行 わ れ て き た 。 ま た R e t r o g r a d e a p p r o a c h で も ，遠 位 部 閉 塞 を 優 先 す る が ，近 位 部 の 閉 塞 や 狭 窄 に 対 し て ど の タ イ ミ ン グ で 介 入 す る か が 問 題 で あ る 。 当 院 で は R e t r o g r a d e a p p r o a c h で 治 療 を 行 っ て き た が ， そ の 手 技 の 手 順 と し て は ，近 位 部 病 変 に 対 し て P TA を 行 っ た 後 に 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 抜 去 し ， マ イ ク ロ カ テ ー テ ル に 入 れ 替 え て ， 遠 位 部 病 変 に ア プ ロ ー チ す る 方 法 を と っ て い た 。 し か し 従 来 行 わ れ て い た 方 法 で は 手 技 が 煩 雑 で あ っ た 。 そ れ を 改 善 す る た め の 新 た な 方 法 と し て ， 先 に 展 開 し た ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ に 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 追 従 さ せ ， 遠 位 ・ 近 位 病 変 の 治 療 を 同 時 に 行 う S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h（ F i g u r e 1 ）を 報 告 す る 。 本 方 法 の 詳 細 は 以 下 の 通 り で あ る 。 ま ず 初 め に マ イ ク ロ カ テ ー テ ル と マ イ ク ロ ワ イ ヤ で 近 位 部 病 変 を 通 過 さ せ ， そ の ま ま 遠 位 部 の 血 栓 ま で 誘 導 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の 展 開 を 行 い ， 早 期 の F l o w r e s t o r a t i o n を 図 り ， F l o w a r r e s t ま で の 待 機 時 間 に ， ス テ
ン ト リ ト リ ー バ ー を ア ン カ ー に し て ， そ の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ に 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 追 従 さ せ ， 近 位 部 狭 窄 に 対 す る P TA と ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 近 位 部 病 変 以 遠 へ の 誘 導 を 行 う 。 そ の 後 に 遠 位 部 の 血 栓 回 収 を 行 う 方 法 で あ る 。 本 方 法 に お け る 治 療 例 を 報 告 す る 。 C a s e p r e s e n t a t i o n : C a s e 1 ( F i g u r e 2 ) は 6 9 歳 男 性 で ， 当 院 に 入 院 中 の 患 者 で あ っ た 。 夜 間 ， ト イ レ に 行 っ て い る の を 看 護 師 に 目 撃 さ れ て い る が ， 朝 の 看 護 師 の 観 察 時 に は ， 左 半 身 麻 痺 ， 右 共 同 偏 視 を 認 め ， N I H S S ス コ ア は 2 6 で あ っ た 。 脳 卒 中 が 疑 わ れ た た め ， 当 科 に 紹 介 さ れ た 。 M R I で 右 内 頚 動 脈 閉 塞 ， お よ び 中 大 脳 動 脈 （ M 1 ） の 血 栓 を 認 め た 。 拡 散 強 調 画 像 で D W I - A S P E C T S が 8 で あ り ， C l i n i c a l - D i f f u s i o n m i s m a t c h を 認 め た 。 発 症 時 間 は 不 明 で ， 最 終 健 常 確 認 時 間 か ら 5 時 間 3 5 分 が 経 過 し て い た た め ， t P A の 投 与 は 行 わ ず ， 血 管 内 治 療 を 行 う 方 針 と し た 。 本 症 例 は 術 前 に 造 影 C T が 施 行 さ れ て お り ， 頸 動 脈 に 動 脈 硬 化 性 病 変 が 存 在 す る こ と が 既 知 で あ っ た 。 O n s e t t o g r o i n p u n c t u r e t i m e は 6 時 間 2 0 分 で 手 技 を 開 始 し た 。 9 F r シ ー ス を 右 大 腿 動 脈 に 留 置 し ， 9 F r B a l l o o n g u i d i n g c a t h e t e r : O p t i m o 9 F b a l l o o n c a t h e t e r s ( T o k a i M e d i c a l P r o d u c t s , A i c h i ， J a p a n ) を 6 F r B e r e n s t e i n t y p e の 血 管 撮 影 用 c a t h e t e r ; 6 F r T o k u d a i S p （ T o g o M e d i k i t , M i y a z a k i , J a p a n ） と 0 . 0 3 5 i n c h G u i d e w i r e : R a d i f o c u s g u i d e w i r e ( T e r u m o C o . , T o k y o , J a p a n ) を 用 い て 右 総
頚 動 脈 に 誘 導 し た 。0 . 0 1 4 i n c h マ イ ク ロ ガ イ ド ワ イ ヤ : 0 . 0 1 4 -i n c h C H I K A I ( A s a h -i I n t e c c C o . , L t d . , N a g o y a , J a p a n ) を 用 い て 0 . 0 2 1 i n c h マ イ ク ロ カ テ ー テ ル ; P r o w l e r S e l e c t P l u s （ J o h n s o n a n d J o h n s o n , M i a m i , F L , U S A ） を 内 頚 動 脈 の 閉 塞 部 を 通 過 さ せ ， 遠 位 部 の 血 栓 に 誘 導 し た 。 そ の 後 ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー : T r e v o P r o V u e 4 * 3 0 m m ( S t r y k e r , K a l a m a z o o , M I ， U S A ) を 展 開 し ， そ れ を ア ン カ リ ン グ さ せ て ， マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 抜 去 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ に 沿 わ せ て P e r c u t a n e o u s T r a n s l u m i n a l a n g i o p l a s t y （ P T A ） b a l l o o n : S t e r l i n g ™ B a l l o o n D i l a t a t i o n C a t h e t e r 3 . 5 m m * 3 0 m m ( B o s t o n S c i e n t i f i c C o . N a t i c k , M A , U S A ) を 近 位 部 の 病 変 に 誘 導 し た 。 P T A を 行 い ， 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル に 一 部 か ぶ せ て ， わ ず か に バ ル ー ン を 拡 張 さ せ て ワ イ ヤ と ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の 段 差 を な く し た 状 態 で ， 遠 位 に 誘 導 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル ご と 回 収 し た 。 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル に マ イ ク ロ ガ イ ド ワ イ ヤ を 挿 入 し て 近 位 部 病 変 よ り 遠 位 部 に 先 端 を 誘 導 し て T r u e l u m e n を 確 保 し た 状 態 で ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 総 頚 動 脈 ま で 下 げ ， 撮 影 を 行 っ た 。 頭 蓋 内 の 再 開 通 は 得 ら れ て い た が ， 頸 動 脈 病 変 は R e c o i l が み ら れ た た め ， ス テ ン ト を 留 置 す る 方 針 と し た 。 血 管 径 が 3 m m 程 度 で あ っ た た め ， 抗 血 小 板 薬 2 剤 ( ア ス ピ リ ン 3 0 0 m g 、 ク ロ ピ ド グ レ ル 3 0 0 m g ) を l o a d i n g し ， 冠 動 脈 用 ス テ ン ト : I n t e g r i t y 3 . 5 * 2 2 m m ( M e d t r o n i c V a s c u l a r , S a n t a
R o s a , C A , U S A ) を 留 置 し て 終 了 し た 。 G r o i n p u n c t u r e t o r e c a n a l i z a t o n t i m e は 4 8 分 で あ っ た 。 C a s e 2 ( F i g u r e 3 ) は 8 2 歳 男 性 で ， 右 共 同 偏 視 ， 左 半 身 麻 痺 ， 構 音 障 害 を 認 め ， 近 医 に 搬 送 さ れ た 。M R I で 右 内 頚 動 脈 閉 塞 が み ら れ ， 拡 散 強 調 画 像 で 散 在 性 に 小 梗 塞 巣 を 認 め た 。 皮 質 症 状 も 伴 っ て お り ， N I H S S ス コ ア は 1 5 で あ っ た 。 C l i n i c a l - D i f f u s i o n m i s m a t c h が み ら れ ， 発 症 か ら 3 時 間 5 分 で t P A が 投 与 さ れ た 。 内 頚 動 脈 閉 塞 症 例 で あ り ， 血 管 内 治 療 目 的 に ， 当 院 へ 搬 送 と な っ た 。 当 院 に は 発 症 か ら 3 時 間 5 2 分 で 来 院 し た 。 O n s e t t o g r o i n p u n c t u r e は 4 時 間 3 5 分 で ， 手 技 を 開 始 し た 。 D e v i c e の 選 択 に つ い て は 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル の サ イ ズ 以 外 は C a s e 1 と 同 じ も の を 使 用 し た 。 9 F r シ ー ス を 右 大 腿 動 脈 に 留 置 し ， 9 F r O p t i m o b a l l o o n c a t h e t e r を 右 総 頚 動 脈 に 誘 導 し ， コ ン ト ロ ー ル 撮 影 で 内 頸 動 脈 起 始 部 に 潰 瘍 形 成 を 伴 う 動 脈 硬 化 性 病 変 が み ら れ た 。 0 . 0 1 4 i n c h マ イ ク ロ ガ イ ド ワ イ ヤ C H I K A I を 用 い て P r o w l e r S e l e c t P l u s を 中 大 脳 動 脈 閉 塞 部 に 誘 導 ， T r e v o P r o V u e 4 * 3 0 m m を 展 開 し た 。 そ の 後 に マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 抜 去 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ に 沿 わ せ て S t e r l i n g 4 . 0 m m * 4 0 m m を 近 位 部 の 病 変 に 誘 導 し ， P T A を 行 い ， そ れ に 追 随 さ せ る よ う に し て ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 遠 位 に 誘 導 し た 。 ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の バ ル ー ン を 拡 張 さ せ ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル ご と 回 収 し た 。 マ イ ク ロ ガ イ ド ワ イ ヤ で T r u e l u m e n を 確 保 し た 状 態 で ， 総 頚 動 脈 撮 影 を 行 っ た 。 頸 動 脈 以 遠 の 血 流 の 遅 延 は な く ， 危 惧
さ れ た 新 た な 塞 栓 症 も 認 め な か っ た 。 狭 窄 率 も 中 等 度 で あ っ た こ と か ら ， ス テ ン ト の 留 置 は 行 わ ず 終 了 し た 。G r o i n p u n c t u r e t o r e c a n a l i z a t i o n t i m e は 3 4 分 で あ っ た 。 D i s c u s s i o n : Ta n d e m o c c l u s i o n に 対 す る 治 療 方 法 は 一 定 の 見 解 が 得 ら れ て い な い の が 現 状 で あ る が 3 , 4 )， 既 報 告 で は 頭 蓋 内 病 変 単 独 症 例 よ り も 予 後 は 悪 く ，死 亡 率 も 高 い と さ れ て い る 5 , 6 )。頸 動 脈 の 近 位 部 病 変 は P a t h o l o g i c a l に も 様 々 な 病 変 が 含 ま れ （ 動 脈 硬 化 ， 解 離 ， 塞 栓 子 ，周 辺 の 病 変 か ら の 圧 迫 な ど ），そ れ も 一 因 と 考 え ら れ る 。 テ ク ニ カ ル に は ， A n t e g r a d e ア プ ロ ー チ は T r u e l u m e n を 確 保 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー な ど の 再 開 通 デ バ イ ス を 到 達 さ せ や す く な る が ， 遠 位 部 再 開 通 ま で の 時 間 が 遅 延 す る こ と も 考 え ら れ る 。 ま た ， R e t r o g r a d e a p p r o a c h で は ， 近 位 部 病 変 に 対 し て P TA を 行 っ て か ら 遠 位 部 に ア プ ロ ー チ す る 場 合 ，A n t e g r a d e a p p r o a c h よ り も 遠 位 血 栓 回 収 ま で の 時 間 短 縮 は 可 能 で あ る が ， 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル と マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 3 0 0 c m の マ イ ク ロ ワ イ ヤ や エ ク ス テ ン シ ョ ン ワ イ ヤ を 用 い て 入 れ 替 え る 必 要 が あ る 。 そ の 際 に は 複 数 の 術 者 が 必 要 と な る こ と が 多 い 。 今 回 我 々 が 報 告 し た S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h は こ の よ う な 入 れ 替 え を 必 要 と せ ず ， よ り 早 期 の F l o w r e s t o r a t i o n が 得 ら れ ， ま た 再 開 通 ま で の 時 間 短 縮 が 期 待 さ れ る 。5 ) し か し 、 本 方 法 に お い て ， ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 遠 位 に 誘 導 す る 際 に は 遠 位 部 の P r o t e c t i o n を 行 っ て い な い 状 態 で 行 う た め ， 遠 位 閉 塞 の 部 位 に よ っ て は E m b o l i c
c o m p l i c a t i o n が 増 加 す る 可 能 性 が あ る 。内 頚 動 脈 の み で の Ta n d e m o c c l u s i o n で あ れ ば E m b o l i c c o m p l i c a t i o n の リ ス ク は 低 い と 思 わ れ る が ，C a s e 2 の よ う な M 1 以 遠 で は ， 前 大 脳 動 脈 な ど に 塞 栓 子 が M i g r a t e す る 可 能 性 が あ る こ と に 留 意 す る 必 要 が あ る 。 ま た ， 遠 位 部 病 変 が 複 数 あ っ た 場 合 に は ， ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 遠 位 に 誘 導 し て 吸 引 す る 際 に ， ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル が 血 栓 で 閉 塞 し て 吸 引 が で き な い 場 合 も 想 定 さ れ ， 最 遠 位 部 閉 塞 と 近 位 部 病 変 の 間 に 血 栓 が な い こ と を 確 認 し て お く 必 要 が あ る 。 マ イ ク ロ カ テ ー テ ル の 遠 位 部 閉 塞 へ の 誘 導 の 際 に ， マ イ ク ロ カ テ ー テ ル 造 影 を 行 い な が ら 誘 導 す る こ と や ， 側 副 血 行 路 で あ る 血 管 に 造 影 用 カ テ ー テ ル を 誘 導 し ， 逆 行 性 撮 影 を 行 う こ と で 残 存 血 栓 が 近 位 部 病 変 以 遠 に 存 在 し て い な い か 確 認 す る こ と が 重 要 で あ る 。 さ ら に S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h で は 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル の 選 択 も 限 定 さ れ る 。 ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ は 0 . 0 1 8 i n c h ( T r e v o P r o V u e 3 * 2 0 m m ; S t r y k e r, K a l a m a z o o , M I ， U S A は 0 . 0 1 5 i n c h ) で あ り ， そ れ に 対 応 し た 血 管 形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 使 用 す る 必 要 が あ る 。 一 方 で ， 近 位 病 変 を 血 管 形 成 し た 後 に ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 遠 位 部 に 誘 導 す る 方 法 で は C a r o t i d G u a r d w i r e P S （ M e d t r o n i c , S a n t a R o s s a , C A , U S A ） や F i l t e r d e v i c e を 近 位 病 変 以 遠 に 留 置 し て I n f l a t e も し く は 展 開 し た 状 態 で ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル を 近 位 病 変 以 遠 に 誘 導 す る ま で の 手 技 を 行 い ， ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル の バ ル ー ン を 拡 張 さ せ れ ば E m b o l i c c o m p l i c a t i o n は 避 け ら れ る 。 し か し ， そ の 後 の 遠 位 部 病 変 へ の ア プ ロ ー チ の た め に は ， C a r o t i d G u a r d w i r e P S ， 血 管
形 成 用 バ ル ー ン カ テ ー テ ル か ら マ イ ク ロ ワ イ ヤ ， マ イ ク ロ カ テ ー テ ル へ の 入 れ 替 え は 必 要 に な る 。 ま た ， 血 管 形 成 後 に 遠 位 へ の ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル が 誘 導 困 難 な 症 例 や ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル 長 が 不 足 す る 場 合 も あ り ， そ の 際 に は A s p i r a t i o n c a t h e t e r な ど の 中 間 カ テ ー テ ル を 近 位 部 病 変 以 遠 へ 誘 導 す る こ と も 考 慮 す る べ き で あ る 。 ま た ， 本 報 告 で は ア テ ロ ー ム 血 栓 性 の 機 序 が 原 因 で ，近 位 病 変 に 対 す る P TA が 必 応 な 症 例 に 対 し て ， 遠 位 部 の 閉 塞 解 除 を で き る だ け 早 期 に 行 う こ と を コ ン セ プ ト に し て い る 。 近 位 病 変 が 心 原 性 塞 栓 機 序 な ど の 塞 栓 子 で あ る 場 合 は 遠 位 塞 栓 の リ ス ク が 高 く な る た め ， 本 方 法 は 避 け た ほ う が 良 い と 思 わ れ る 。 そ の た め ， 術 前 に 頸 動 脈 エ コ ー や M R I な ど を 用 い て 可 能 な 限 り 血 管 閉 塞 の 原 因 を 精 査 し て お く こ と も 重 要 で あ る 。 C o n c l u s i o n : A c u t e i s c h e m i c s t r o k e 患 者 に お け る Ta n d e m o c c l u s i o n に 対 し て ，遠 位 部 ・ 近 位 部 病 変 を 同 時 に 治 療 す る S i m u l t a n e o u s a p p r o a c h で も 有 効 な 再 開 通 が 得 ら れ る と 考 え ら れ た 。 遠 位 部 の 血 栓 に 対 し て 初 め に ア プ ロ ー チ す る こ と で ， よ り 早 期 の 遠 位 部 病 変 の 一 時 的 な 再 開 通 が 得 ら れ る こ と が 予 想 さ れ る 。 利 益 相 反 開 示 筆 頭 著 者 お よ び 共 著 者 全 員 が 利 益 相 反 は な い
R e f e r e n c e s 1 ． S a v e r J L , G o y a l M , v a n d e r L u g t A , e t a l ; H E R M E S C o l l a b o r a t o r s . T i m e t o T r e a t m e n t W i t h E n d o v a s c u l a r T h r o m b e c t o m y a n d O u t c o m e s F r o m I s c h e m i c S t r o k e : A M e t a -a n -a l y s i s . J A M A . 2 0 1 6 . 2 7 ; 3 1 6 : 1 2 7 9 - 8 8 . 2 ． L o c k a u H , L i e b i g T, H e n n i n g T, e t a l : M e c h a n i c a l t h r o m b e c t o m y i n t a n d e m o c c l u s i o n : p r o c e d u r a l c o n s i d e r a t i o n s a n d c l i n i c a l r e s u l t s . N e u r o r a d i o l o g y. 2 0 1 5 ; 5 7 : 5 8 9 - 5 9 8 . 3 ． M b a b u i k e N , G a s s i e K , B r o w n B , e t a l : R e v a s c u l a r i z a t i o n o f t a n d e m o c c l u s i o n s i n a c u t e i s c h e m i c s t r o k e : r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e a n d i l l u s t r a t i v e c a s e . N e u r o s u r g F o c u s . 2 0 1 7 ; 4 2 : E 1 5 . d o i : 1 0 . 3 1 7 1 / 2 0 1 7 . 1 . F O C U S 1 6 5 2 1 . 4 ． R a n g e l - C a s t i l l a L , R a j a h G B , S h a k i r H J , e t a l : M a n a g e m e n t o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e d u e t o t a n d e m o c c l u s i o n : s h o u l d e n d o v a s c u l a r r e c a n a l i z a t i o n o f t h e e x t r a c r a n i a l o r i n t r a c r a n i a l o c c l u s i v e l e s i o n b e d o n e f i r s t ? N e u r o s u r g F o c u s . 2 0 1 7 ; 4 2 : E 1 6 . d o i : 1 0 . 3 1 7 1 / 2 0 1 7 . 1 . F O C U S 1 6 5 0 0 . 5 ． K i m u r a K , I g u c h i Y, S h i b a z a k i K , e t a l : R e c a n a l i z a t i o n o f t h e M C A s h o u l d p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n d r a m a t i c r e c o v e r y a f t e r t -PA t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h I C A o c c l u s i o n . J N e u r o l S c i . 2 0 0 9 ; 2 8 5 : 1 3 0 - 1 3 3 . 6 ． R u b i e r a M , R i b o M , D e l g a d o - M e d e r o s R , e t a l : Ta n d e m i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y / m i d d l e c e r e b r a l a r t e r y o c c l u s i o n : a n
i n d e p e n d e n t p r e d i c t o r o f p o o r o u t c o m e a f t e r s y s t e m i c t h r o m b o l y s i s . S t r o k e . 2 0 0 6 S e p ; 3 7 : 2 3 0 1 - 2 3 0 5 . F i g u r e l e g e n d F i g u r e 1 A : 9 F r バ ル ー ン ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル （ B G C ） を 総 頚 動 脈 に 留 置 後 ， 0 . 0 2 1 も し く は 0 . 0 2 7 i n c h の マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 遠 位 部 血 栓 よ り 遠 位 に 誘 導 す る 。 B : マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 誘 導 後 ， す ぐ に ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 展 開 す る 。 C : ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー 展 開 後 に ， そ れ を ア ン カ ー と し て マ イ ク ロ カ テ ー テ ル を 抜 去 し ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ を 用 い て P TA バ ル ー ン を 近 位 部 の 閉 塞 （ 狭 窄 ） 部 位 に 誘 導 し ， 血 管 拡 張 を 行 う 。 D : P TA 後 に 、 P TA バ ル ー ン を 軸 に し て B G C を 近 位 病 変 よ り 遠 位 に 誘 導 す る 。 E : B G C を 遠 位 に 誘 導 後 に B G C の バ ル ー ン を 拡 張 さ せ ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 回 収 す る 。 F i g u r e 2 A : 拡 散 強 調 画 像 で 右 中 大 脳 動 脈 領 域 （ 基 底 核 お よ び 島 皮 質 ） に 虚 血 巣 が 淡 く 描 出 さ れ て い る 。（ 白 矢 印 頭 ） B : M R A で 中 大 脳 動 脈 ， 内 頚 動 脈 の 閉 塞 が 認 め ら れ る 。（ 白 矢 印 頭 ）
C : T 2 * 強 調 画 像 で S u s c e p t i b i l i t y v e s s e l s i g n （ S V S ） が 中 大 脳 動 脈 水 平 部 に 認 め ら れ ，Ta n d e m o c c l u s i o n の 可 能 性 が 示 唆 さ れ る 。（ 白 矢 印 頭 ） D : 血 管 撮 影 で 内 頚 動 脈 の 起 始 部 に 閉 塞 が 認 め ら れ る 。（ 白 矢 印 ） E : ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー が 遠 位 部 血 栓 部 で 展 開 さ れ た 状 態 で 、 （ 白 矢 印 頭 ） そ の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ を 沿 わ せ ，P TA バ ル ー ン を 近 位 部 病 変 に 誘 導 し て 血 管 拡 張 が 行 わ れ て い る 。（ 白 矢 印 ） F : B a l l o o n g u i d i n g c a t h e t e r を 頸 動 脈 閉 塞 部 よ り 遠 位 に 誘 導 し た 後 に ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 回 収 し た 。 そ の 後 の 血 管 撮 影 で 内 頚 動 脈 の 高 度 狭 窄 が 残 存 し ，血 流 の 遅 延 が あ る 。（ 外 頚 動 脈 [ 白 矢 印 頭 ] に 比 し ， 内 頸 動 脈 の 描 出 が 遅 い ） G : 高 度 狭 窄 病 変 に 対 し て 冠 動 脈 用 ス テ ン ト を 留 置 し た 。 H : 最 終 血 管 撮 影 で T I C I 2 B の 再 開 通 が 得 ら れ た が ， 一 部 血 栓 が 遠 位 部 に 残 存 し た 。（ 白 矢 印 頭 ） F i g u r e 3 A : 拡 散 強 調 画 像 で 右 中 大 脳 動 脈 領 域 に 散 在 性 の 虚 血 巣 が 認 め ら れ る 。（ 白 矢 印 頭 ） B : M R A で 中 大 脳 動 脈（ M 2 ），内 頚 動 脈 の 閉 塞 が 認 め ら れ る 。（ 白 矢 印 ） C : T 2 * 強 調 画 像 で S u s c e p t i b i l i t y v e s s e l s i g n （ S V S ） が 中 大 脳 動 脈 M 2 部 に 認 め ら れ ， Ta n d e m o c c l u s i o n が 示 唆 さ れ る 。（ 白 矢 印 頭 ） D : 血 管 撮 影 で 内 頚 動 脈 の 起 始 部 に 閉 塞 が 認 め ら れ る 。（ 白 矢 印 ）
E : ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー が 遠 位 部 血 栓 部 で 展 開 さ れ （ 白 矢 印 ）， そ の プ ッ シ ュ ワ イ ヤ を 沿 わ せ た P TA バ ル ー ン で 近 位 部 病 変 の 拡 張 が 行 わ れ て い る 。（ 白 矢 印 頭 ） F : B a l l o o n g u i d i n g c a t h e t e r を 頸 動 脈 閉 塞 部 よ り 遠 位 に 誘 導 し た 後 に ， ス テ ン ト リ ト リ ー バ ー を 回 収 し た 。 血 管 撮 影 で 内 頚 動 脈 に 中 等 度 狭 窄 が 残 存 し て い る 。 t PA を 投 与 し て い る 症 例 で あ り ， ま た 血 流 遅 延 が な か っ た た め 頸 動 脈 ス テ ン ト 留 置 し な か っ た 。 G : 最 終 血 管 撮 影 で 完 全 再 開 通 が 得 ら れ て い る 。
