別記第2号様式
成 月 日
(宛先)野田市長
団 体 名 代表者 住 所
氏 名 ○印 電 話
完
了
報
告
書
野田市 地先 を 記
完了し した 参加者名簿を添え 報告し す 記
実施 月日 成 月 日
午 時 分 午 時 分
実 施場 所 記略
参 加人 員 名
実 施 容
実施場所略 別紙
※ 記欄 環境保全課 記入いたし す
参加者： 名 × ＝
車 両： 台 × ＝ 合計金額
記 相違 い を確認す
別紙
集積場所
ゴミ 回収を市 依頼し い場合も清掃範 を 示し い環境美化運動参加者名簿
自治会名 参加人数 名 番号 住 所 氏 名 番号 住 所 氏 名
