寝屋川市長
次
申請
□
新規申請
□
変更申請
□
更新申請
□
転入
申請日 成 日
0
0
0
0
※ 歳未満 方 下 を 入
寝屋川市
電 番号
□
非 当□
要支援□
要介護医療機関 科
最終診察 成 電 番号
※
個人情報外部提供 意本人氏
※
家族以外 代理人 申請 場合 委任状 必要家族 代理人 場合
柄
電 番号
変更申請 場合 入 変更申請 理 主治医 情報提供
事務使用欄
日 歳
※ 申請 被保険者証 提出 必要 変更申請 下 を 号被保険者 下 を 入 く い
個人番号を 載 場合 個人番号 等 確認 必要
号被保険者 歳 歳 医療保険加入者 入 医療保険証を提示 写 を添付 く い
成 日
※ 非 当 被保険者証 交付 日を 載
成 日
個人番号
主治医 フリ
介護保険
要介護認定
要支援認定
申請書
被
保
険
者
成 日
次回受診日
被保険者番号
～ 効
期 間
明 大 昭
住 所 氏
住
所
前回
認定結果
主
治
医
当 ○ 地域包括支援センタ 指定居宅介護支援事業者 地域密着型介護老人福祉施設 介護保険施設
介護サ ビ 計 介護予防サ ビ 計 を作成 必要 あ 要介護認定 要支援認定 調査 内容 介護認定審査会 定結果 意見 及び主治医意見書を 寝屋川市 地域包括支援センタ 居宅介護支援事業 者 居宅サ ビ 事業者 く 介護保険施設 従業者 主治医意見書を 載 医師 提示 意
申
請
者
所 在 地
称
氏
医療保険被保険者証 号 番号
意 見 書 資 格 者 証 保 険 証 身元確認 変更申請 理
介護 手間 変化
を具体的 入
特定疾病 医療保険者
保険者番号
申請者 郵 申請者 調査時 回収 紛失 郵 回収 個人番号確認
受付者
入力者
0
0
1
被保険者証 載 認定 日 男 女
性
生 日
調 査
0
0
5
被保険者番号
0
0
0
0
認定調査
い
要介護認定
市職員
く
市
委
介護保険事業者
認定調査員
自宅等を訪問
介護を必要
方
心身
状態
い
聞
調査
参考
せ
い
下
質問
答えく
い
※
原則
～金
調査
せ
い
調査
時間
分～
分ほ
訪問先住所 ※マン ョン アパ 及び部屋番号 入く い電 番号
訪問先 前 ※病院 場合 病棟 号室 院予定日 入く い
フリ
※日中連絡 電 番号
フリ
調査
席
方
□
□あ
⇒
□日程調整者
曜 火曜 水曜 木曜 金曜 日程調整 伝え い
午前
午後
※更新申請時 利用中 サ ビ
受け答え
支障
簡単
限
難
い
筆談
必要性
あ
手
必要性
あ
最近
身
回
困
世帯
状況
居人
⇒
独居
担当事業者
電
担当者
申請
動機
希望
サ
ビ
氏
自宅 － － 携帯 － －
配偶者 子
ケアマネ ャ
そ 他
配偶者 子
ケアマネ ャ
そ 他
調査日
都合
悪い
曜日
時間帯
日程調整を
方
連絡先
介護
必要
い
主
病気
障
い
症状
認定調査
実施場所
※施設 種 □病院
□介護保険施設 特養 老健 療養 □そ 他
病棟 階 号室 院予定日
自宅 － － 携帯 － －
氏
寝屋川市高齢介護室 認定担当 572-8533
寝屋川市池 西 －
