道路工事施行承認申請書の手引き
2018年4月承認書が出来るまでに、
2
週間程度かかります。早めに提出して下さい。
提 出 先 土木部管理課管理調整係（本庁舎14階） 電話 03(5984)1305
(１)申請書類等の提出部数
申請書・添付書類は３部提出してください。
※ 但し、植栽の移設・撤去を伴う場合の申請は、4部必要になります．
着手届は２部、 完了届･完了写真･施工中の写真は､１部提出してください。
( ２)申請書の記入方法
①申請者 ・承認工事を必要とする方を記入してください。
( 通常は施主の方になります。なお、建築工事等に伴う一時的な仮設・撤去等の場
合は、工事施工者が申請者となります｡)
・申請者が個人の場合は、担当者欄の記入は不要です。
・申請者が法人の場合は、【住所】の欄に主たる事務所の所在地、【氏名】の欄に
名称及び代表者の氏名を記入してください。【担当者】の欄に所属・氏名を記入
してください。
②施工目的 《新築に伴う車庫設置の為》、《駐車場設置の為》、《新築工事に伴う工事車両の
出入りの為》等、具体的に記入してください。
③施工場所 ・路線番号を記入してください。不明な場合は、提出時に管理調整係で確認し記入
してください。
・場所は、住居表示で記入してください。
④工事概要 《歩道切下げＬ＝４．２４ｍ》、《L形側溝切下げＬ＝４．２４ｍ》、《ガードパイ
プの撤去- ２組》等、具体的に記入してください。
⑤工事期間 承認工事に要する予定工事期間を記入してください。
（建築工事等に伴う一時的な仮設・撤去等の場合は、建築工事等完了後、復旧す
るまでを含めた期間を記入してください。）
⑥施工方法 承認工事を直接施工する業者名等を記入してください。
(連絡先) 承認工事を担当する方の氏名および連絡先の電話番号を記入してくだ
さい。また、連絡先の電話番号が現場事務所の場合、本社の電話番号も記入して
(3)添付書類
①誓約書 申請者の署名、捺印を忘れないでください。
②案内図 現地調査を行いますので、住宅地図等に、承認工事場所を朱書きしてください。
③平面図等 承認工事の内容及び周辺の状況がわかるように、寸法線を入れた現況平面図、計
画平面図を書いてください。
〈新築の場合は一階平面図、駐車場設置等の場合は設計図等を使用し、工事対
象物(歩道、ガードパイプ等)との位置関係が分かる図面をお願いします｡〉
④構造図 施工する構造物の形状、寸法のわかるものを添付してください。
⑤同意書 必要に応じて、隣地所有者等関係者の同意を証する書面を提出してください。
⑥現況写真 承認工事前の状況がわかるもので、どこの部分を工事するのかわかるよう施工範
囲を朱書きしてください。
⑦その他 承認工事期間が６ヶ月間以上の場合は、工事工程表を添付してください。また、
管理調整係より指示のあった書類を添付していただく場合があります。
(4)工事着手届 承認工事を始める前に必ず提出してください。
(5)工事完了届 承認工事完了後は、工事完了届と共に完了写真（工事施工中の写真【厚さ･転圧状
況等】も含む）を提出してください。
(６)その他 ・承認書の内容のとおり施工していない場合、練馬区で維持管理上支障のある場合
は、申請者の費用でやり直しをしていただきますのでご注意してください。
・道路上で工事を行う場合は、所轄の警察署長〔道路使用〕の許可が別途必要です。
・承認工事期間・工事内容を変更する場合は、変更申請が必要です。
・施工内容に植栽を含む場合は、原則として移植となります。できるだけ樹木の移
