免許証 健康保険証
飾区長 あて パスポート 年金手帳
住基Ｃ 個人番号Ｃ 預金通帳 キャッシュＣ クレジットＣ 診察券
年 月 日
都 道 区 市
府 県 町 村
都 道 区 市 都 道 区 市
府 県 町 村 府 県 町 村
電話 （ ）
記号 番号 資格取得年月日 保険者番号・保険者名称
※児童手当に関する支払いは、下記の口座に振り込んでください。
(旧 ）
・ フリガナ
フリガナ
即
〒
フリガナ
即
〒
フリガナ
即
〒
フリガナ
即
月〒
記号 番号 資格取得年月日 保険者番号・保険者名称
備 考
受 付 者 児童手当 乳・子医療証 額改定（増）
身元確認書類
提出者署名
（請求者及び代理人）
同 ・ 維 〒 −
転 入 前 住 所
（転入で申請の方のみ） 申 請 種 別
□医療証受領
同・別居厚生 ・ 共済 （公務員）
（配偶者が公務員の場合）
銀行コード
同 ・ 別
生 計
留学の場合 の出国年月
有 ・ 無
同 ・ 維 同 ・ 維
請 求 者 の
健 康 保 険 証
加 入 年 金
通帳
振 込 先 口 座
(額改定は記入不要)
カード
監護の 有 無
有 ・ 無 有 ・ 無
同 ・ 維
年 月
国 保 ・ 国組
口 座 番 号
全国健康保険協会 支部
年 月
被用 ・ 非被用 店
電話 （ ）
父 ・ 母 ・
所得確認個 人 番 号 人
中学校修了
年 月
円 人
児童手当支給額 受 給 者 番 号
認 定 区 分 住 民 コ ー ド 普通
資 格 取 得 日
共 済 組 合
口座名義人（ カタカナで記入）
却 下 理 由
3歳未満
認定 ・却下 年月日
特例給付
有 ・ 無
父 ・ 母 ・ 子
配偶者の平成 年 1 月 1 日 の 住 所
勤 務 先 名 称
年 月 年 月
人
障 害
支店コード （ ）
3歳∼小修 提 出 年 月 日
請
求
者
住 所
電 話
氏 名
生年月日
フ リ ガ ナ自宅･職場・携帯（夫・妻）
昭 ・ 平
年 月 日生
太
線
の
中
の
み
記
入
し
て
く
だ
さ
い
請
求
者
の
状
況
転出証明書の 転 出 予 定 日
・ ・
未加入 ・ 国民
預金種別
銀 行 ・ 信用組合
信用金庫 ・ 農 協
請求者の平成 年１ 月 1 日 の 住 所
配偶者の勤務先：
年 月 健 康 保 険 組 合
妻 ・ 夫
金 額
人数
児童の保険証が
請求者と異なるとき
全員・一部の児童（ ）
年 月 有
・ 無
住 ・ 外
別居（児童・夫・妻）の住所 家
族
の
状
況 児 童
氏 名
昭 ・ 平
年 月 日
続 柄
平
年 月 日 生 年 月 日 年 齢
平
年 月 日 平
年 月 日
６月 （2 ・ 3 ・ 4 ・ 5）
全 国 健 康 保 険 協 会 支 部 同
・ 別 同 ・ 別 配
偶 者
同 ・ 別
共 済 組 合 平
年 月 日
円 譲渡
所得
円 同
・ 別
児童との
続 柄
母 ・ 父 ・
国 保 ・ 国 組 健 康 保 険 組 合 被保険者
氏 名
年 月
人
円
円
控除後 所 得 総所得
円 父 母
その他
人 扶養特障 人 老人扶養 人 雑・医
・小規 円
２月（10 ・11・12 ・ 1）
年 度 所 得
-80,000円
控除合計
円 扶養障害
人 障 ・ 特障 ・ 老 ・ 寡 ・ 勤
10月 （6 ・ 7 ・ 8 ・ 9） 被 ・ 非
児 ・ 特 口 座 別 監
住基確認
交 付 日
円
認 定 番 号
受 付 印
乳 ・ 子
保護者住民コード
（記名・押印に代えて署名することができます）
父・母・子 そ の 他
不
足
書
類
証 明
年 金 保 険 証
児
童
手
当
児童との続柄
届 ・ 住 父 ・ 母
配偶者の有無
本 ・ 配
個 人 番 号
所得証明書
扶養人数
人 下記のとおり児童手当等を請求、子ども医 療費助 成の申請 をいたします。
受給、決定に際し私および私の世帯の情報を保管している戸籍住民課、税務課、国保年金課、西生活課、東生活課、学務課から情報の提供を受けるこ とおよび戸籍住民課、 国保年金課,西生活課、東生活課、学務課に情報を提供することに同意します。
受給中に各健康保険から高額、家族療養費等が支給された場合、この金額の一部又は全部を区へ返還することを誓約いたします。
