副 1. この通知の内容について不明な点は当健康保険組合までお問い合せくださいまたこの処分に不服があるときはこの通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に文書又は口頭で社会保険審査官 地方厚生 支 局内 に審査請求できますまたその決定に不服があるときは決定書の謄本が送付された日の翌日から
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(2) 所属部署. 健康保険被扶養者認定又は削除通知書. 副. （. [ア] 被 保 険 者 の 氏 名. （氏）. 必 ず 記 入. [カ] 基礎年金番号又は手帳記号番号. ③ 生 年 月 日. （名） . [キ]. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 郵 便 番 号. [イ] 性別. 日. ★男 1 ・ 女2. ④異動の別 [ウ] 変更内容. ★ 追加1 削除2 （変更）. [エ] 資格取得年月日. （削除 （変更）の場合） ★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他. 年. [ク] 被 保 険 者 の 住 所. ）. １．この通知の 内容について 不明な点は、当 健康保険組合 までお問い合 せください。ま た、この処分に 不服があるとき は、この通知書 を受け取った日 の翌日から起 算して６０日以 内に文書又は 口頭で社会保 険審査官（地方 厚生（支）局内） に審査請求で きます。また、そ の決定に不服 があるときは、 決定書の謄本 が送付された日 の翌日から起 算して６０日以 内に社会保険 審査会（厚生労 働省内）に再審 査請求できま す。なお、この 処分の取消の 訴えは、再審査 請求の裁決を 経た後でない と、提起できま せんが、再審査 請求があった日 から３か月を経 過しても裁決が ないときや、処 分の執行等に よる著しい損害 を避けるため緊 急の必要がある とき、その他正 当な理由がある ときは、裁決を 経なくても提起 できます。この 訴えは、裁決の 送達を受けた 日の翌日から 起算して６か月 以内に、健康保 険組合を被告と して提起できま す。ただし、原 則として、裁決 の日から１年を 経過すると訴え を提起できませ ん。２．この通知 を受けとった ら、すみやかに 確認された資格 取得年月日お よび決定された 標準報酬など を、それぞれの 被保険者に通 知しなければな りません。被保 険者に通知した ときは、その旨 を明らかにする. ＜事業主控＞. 被 保 険 社員番号（ ） 者 ①健康保険被保険者 ②健康保険被保険 証の記号 者証の番号 欄. 月. [オ] 標準報酬月額. 日. 千円. [ケ] 備 考(マイナンバー記入欄）. （フリガナ） ー －. [コ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 配 偶 者 で あ る 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き. ★. ⑦ 生年月日 年 月. [サ] 手 帳 記 号 番 号. 日. [シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由 オ.配偶者の所得減少 カ.その他 ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） （ ） イ.配偶者の所属する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.配偶者の離職. [ス] 扶養しなくなった理由 ★ 死亡 就職 離婚 その他 （ ） [タ] 届出（以前・以降）の加入医療保険名. ⑤. ⑥ 被 扶 養 者 氏 名. 同居・別居 の別. (フリガナ）. 同・別. ⑦ 生年月日 ★. （氏）. （名）. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. ⑧性別. ⑨続柄. [セ] 職業. 日 ★. 年. 配偶者の 年間収入. 同・別. （氏）. ★. (フリガナ）. 同・別. （氏）. ★ （名）. (フリガナ）. 同・別. （氏）. ⑦ 生年月日. （名）. ★ （名）. 平成 年 月 日. 日. 年. 月. 日 備 考(マイナンバー記入欄）. [ナ] 被 保 険 者 通 称 名 [テ] 氏名変更（訂正)年月日 [ト] 外国人区分 (フリガナ） 年 月 日 ★ 0.日本人 （氏） （名） 1.米国人 2.１以外の外国. 被保険者の 年間収入. 円. ⑥ 被 扶 養 者 氏 名 (フリガナ）. 月. ⑪被扶養者でなくなった日. ー －. [ツ] 住 所. （フリガナ）. ⑤ 同居・別居 の別. ⑩被扶養になった日. [ソ] 収入. 男1 ・ 女2. [チ] 郵 便 番 号. [ノ]被扶養者でない配偶者を 有するときに記入してください. そ の 他 の 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き. 明.1 大.2 昭.3 平.4. ⑧性別. [二] 種別. [ヌ]強制付番指定. [ネ]年金手帳作成. ★ 1.強制付番 1.年金手帳 指定 再交付. 円. ⑨続柄. [セ] 職業. [ソ] 収入. ⑩被扶養者になった日. ⑪被扶養者でなくなった日. [ハ] 理由. 備 考(マイナンバー記入欄）. ★. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 明.1 大.2 昭.3 平.4. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. 月. ー －. 日 ★. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. 月. ー －. 日 ★. 年. 月. 日. 年. 月. 日. 男1 ・ 女2. ー －. 提出された健康保険被保険被扶養者（異動）にもとづき、うえの者が被保険者と認定から削除しましたので通知いたします。. ＊ 平成 年 月 日提出. 認定 削除. 平成 年 月 日. 認定年月日 平成 年 月 日. 〒 事業所所在地. ひかり健康保険組合理事長 事業所名称. （付記） 1 この通知書は事業主が健康保険法実行規則第34条により、完結の日から2ヵ年間保存しておかねばなりません。 事業主氏名. 2 この通知書が被保健者の届出た事項と相違するときは、すみやかにそのことを被保険者に通知して下さい。 電 話 （ 局）. 番.
(3) ④扶養しはじめるとき ⇒「追加」 扶養しなくなったとき ⇒「削除」. [ア]必ず捺印. ①②保険証の記号・番号 を記入. 1 1234. 光. 240401. 500301. 太朗. [エ]保険証の資格取得日 を記入. 171 0022 東京都豊島区南池袋2-49-7. ⑩⑪どちらか記入 お子様を被扶養者として申 請する場合で、配偶者が被 扶養者でない場合のみ記入 ヒカリ ハナコ. 光. 200530. 花子. 未就. 長女 学児. 0円. 240401. 入社. 同上. [ハ]理由は具体的に記入 （例）「就職」「死亡」「結婚」 「退職」「出生」「離婚」. ⑨被保険者（従業員）との 続柄を「父」「母」「長男」 「二男」などで記入 [セ]具体的に記入 （例）「小学校6年」「年金 受給者」「未就学児」 [ソ「被扶養者になった日」から向こう一年間の収入を記入してください。収入には「事業 収入」「報酬」「年金」「恩給」「不動産収入」「失業給付」などが含まれます。なお、遺族 年金等も収入に含まれます。 被扶養者の認定基準における「年間収入」と所得税法に基づく配偶者控除や扶養控除 など、所得控除で受けられる「収入」とは額が異なります。ご注意ください。.
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