フィンランドにおける医療ソーシャルワーカーの業務保　正　友　子

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Ⅰ．本報告の目的と視察概要

１．本報告の目的

　筆者らは，2014年８月12日にフィンランドのヘルシンキ（Helsinki）大学中央病院において主任医療ソーシャルワーカー（以下，MSW）MS Miia Stohle より，

MSW 業務に関するレクチャーを受けた．

　そこで本報告では，フィンランドの MSW 業務の紹介を通して，日本の MSW 業務との共通点と相違点を検討し，日本の MSW 業務を相対的に捉えるうえでの一助になれば，と考えている．

２．フィンランド共和国の概況

　外務省ホームページによると，フィンランドの面積は33.8万平方キロメートルで，日本よりやや小さい国である．2014年５月末現在の人口は約543万人で，首都はヘルシンキである．過去にはスウェーデンやロシアが統治した歴史があり，1917年にロシアより独立してフィンランド共和国が成立した．公用語はフィンランド語（第一公用語），スウェーデン語（第二公用語），

英語である．宗教は福音ルーテル教（国教），正教会

（国教）で，政体は共和制をとっている．

　現在の主要産業は，金属機械，電子電気機器製造（携帯電話等），紙・パルプ等木材関連で，2013年度の経済成長率は－1.38％である．

　なお，フィンランドの高齢化率は2006年末で16.5％

であるが，2020年には23％，2040年には27％になると予測されており，EU 諸国のなかでも最も高齢化の速度は早い．

３．視察日程と場所

　筆者（保正）がフィンランドを訪れたのは，今回が三度目である．毎回，フィンランド在住の松島耕作氏に視察先のコーディネートと通訳を依頼し，過去２回はフィンランドの福祉全般（１回目）と高齢者ケア（２回目）の視察を行った．今回は教員・大学院生・カウンセラー・中学生の８人で，表１の日程で視察を実施した．

＊立正大学社会福祉学部

＊＊立正大学大学院修士課程

キーワード：フィンランド，医療ソーシャルワーカー，業務

フィンランドにおける医療ソーシャルワーカーの業務

保　正　友　子

^＊

関　井　和　美

^＊＊

図１　フィンランド共和国

表１　２0１4年度の視察日程 2014年８月12日

・ヘルシンキ大学中央病院見学（主任MSWのレクチャー）

・乗馬セラピー見学

・重度呼吸障害者宅へ訪問 2014年８月13日

・特別支援学校とワークショップ見学

・ロホヤ市家族センターで障害者支援ネットワークに関するレクチャー

・ダウン症の夫婦宅訪問

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　視察場所は，ウーシマー県西部に位置する自治体でヘルシンキの西方約50㎞に位置するヘルシンキ郡ロホヤ市（Lohja）である．この地では古くから鉱山・建設材料産業・園芸農業が盛んである．

Ⅱ．フィンランドの医療システム

１．国民の医療へのアクセス

　フィンランドでは，1963年に全国民を対象に健康保険制度が施行された．現在，全ての市民は社会保障番号を通じて公的医療保険に加入している．また，民間の保健医療サービスもあり，民間サービスを利用した場合，患者は社会保険を扱う社会保険院（KELA）より一定額の補償が得られる．

　フィンランドには２つの制度，基本保健ケアサービス^１）と専門医療ケアサービス^２）がある．前者は主として自治体が単独または隣接自治体と共同，または他の自治体や民間の医療機関へ委託して運営する保健センターや保健センター付属病院において提供される．市民が病気になった時には，まず保健センターまたは診療所で診察を受け，必要に応じて紹介状を持って専門医療を提供する病院を受診する．

　国民の８割は無料または低額で，医療機関や医師を選ぶのが難しい公的医療サービスを利用する．しかしながら順番待ちが長いため，待っている間に治癒することも少なくない．一方で，富裕層は国保以外の保険をかけており，料金は高いがアクセスが良く好みの医療機関や医師を選べる私立病院に入院するため，貧富の差が存在するのが実情である．なお，2010年に施行された保健ケア法により，これらの格差を改善する改革が実施されてきている．山田（2011：102）によると，国立保健福祉院が発表した2010年12月31日付けのアクセス状況報告では，法的に定められている６ヶ月を超えて診療待ちをしている患者数が，前年前に全国で3,300人あったにもかかわらず，2010年末には1,245人に減少したという．そのため，2011年２月の経済新聞

ると，フィンランド人は民間医療よりも公的医療に満足しているという結果が出ていることを伝えている．

　そして，民間病院にはお金で解決できる富裕層が入院するため，MSW は設置されていない．日本では2002 年（平成14）11月29日に出された「厚生労働省保健局長通知健康発第1129001号　医療ソーシャルワーカー業務指針（2002年改正版）」において，MSW の業務範囲は経済的問題の解決・調整援助以外にも療養中の心理的・社会的問題の解決，調整援助，退院援助，社会復帰援助，受診・受療援助，地域活動と定められており，

経済的問題以外も対応が必要とされたが，フィンランドでは経済的問題以外への対応はどのようにしているのかが気になるところである．しかしながら，今回はこの点について聴き取りができなかったため今後の課題としたい．

２．ヘルシンキ大学中央病院の概要

　フィンランドでは専門的医療は20の健康管理地区において提供されており，そのうち５か所には大学病院が設置されている．筆者らが今回訪れたヘルシンキとウーシマー県の健康管理地区（HUS）は，健康管理地区のなかでは最大の規模をほこる．

　HUS は構成する24自治体の住民への医療を提供しており，住民が即座に公平な医療が受けられることを目的としている．HUS にはヘルシンキ大学中央病院（100 床）と精神科病院（50床）の２つが設置されており，

92,000人の住民が対象で，１年間に1,200人の患者が利用している．患者は外来にかかると，一つの病気で１日34ユーロの定額を自己負担として支払うということであった．

　ヘルシンキ大学中央病院は，急性期で希少な疾患を扱っている病院であり，フィンランドでは最大の大学病院である．HUS 内の病院には49種類の専門職が働いている．病院の様子は写真のとおりで，日本の病院とは異なりこげ茶色を基調とした外装・内装で，病室のドアは密閉されているため，廊下からは病室内の様子はうかがえない．結核患者が入院する病室では，廊下よりも気圧を低くして中から外に空気が漏れないようになっている．

図２　ロホヤ市

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Ⅲ．医療ソーシャルワーカーの業務

１．大学病院の医療ソーシャルワーカーの概況　MSW は７人でチームを作り，大学病院には２人，

精神科病院には５人在籍している．HUS には200人程のソーシャルワーカーが，フィンランド全体では1,000 人程のソーシャルワーカーがおり，一般的には市の公務員として自治体で働いている．ソーシャルワーカーの教育は，フィンランドの６つの大学で行っており，

1983年よりソーシャルワーカーの専門教育は修士レベルとされている．この点について，日本では未だ学士レベルが一般的なので，両国で異なる点である．

　MSW の仕事は，個人・家族・地域に関連する人生，

社会全体の変革・変動で生じる問題を処理することである．大学病院では，年間600回，月平均50回の面接を実施している．病院内の内科（呼吸器科・代謝内科・腎臓内科），神経科，外科，泌尿器科，整形外科（人工

関節手術），産婦人科等々の患者が対象であり，全てに関わり必ず面接を実施しているとのことであった．相談室には，午前中に全科より電話がかかり5，6人の面接を行い，午後は自分達の計画で動く．特別な教育を受けた精神科看護師とチームを組むこともある．日本では，地域包括ケア病棟や療養型病院の MSW は全患者への面接を行うことがあるが，急性期病院ではスクリーニングリストや依頼箋に基づき対応することが多いため，少し状況が異なるように感じた．

　MSW は，時に自分達を「追い出し係」と感じることもあるようである．フィンランドでは市町村の診療所は無料で，自治体立の大学病院に入院した後に自治体は早く患者を退院させたい．そのため，医師は不十分でも退院の許可を出すこともあるため，自治体の診療所に患者を移す時などはそのような気持ちになるとのことであった．この点については，日本の MSW も退院支援の窓口になることが多いため，多かれ少なかドアの取手

大学病院の正面玄関エントランス廊下

ナースステーション病室のドアドアを開けるスイッチ

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れ同じように感じる場合が多いのではないだろうか．

　MSW のオフィスの様子は写真のとおりである．机にパソコン，資料保管用のキャビネットがあり，日本で MSW が事務をとるスペースと同じような雰囲気であった．

２．医療ソーシャルワーカーの役割

　MSW は心理社会学の学問を学び，病気になったことでの変化を重視する．何らかの変化に対しての適応性は人によって異なる．病気はノックもせず向こうの方からやってくるため，病気に備えている人はまずいない．大病をすると家族がとても動揺するが，段々とこれまでと同じようにはできないことがわかってくる．

　問題解決には時間がかかるため，MSW 側の要求を強要せず，患者・家族の適用に合わせることが求められる．そのためには，患者との対話が必要であり，患者の家族には激動が起こっていることを把握しなければならない．まずは患者の収入を第一に考え，そのうえで患者の親，子ども，親戚状況をみていく．その人が障害を持っていたとしても，社会の一員であることに気を配る．人の能力のどこが病気で失われたのかを調べ，何かを失ったことで他のものにどれだけ影響を与えるのかを考える．人と環境に対して心理社会的観点から働きかけ，まずは患者がいる場所から出発するソーシャルワークの方法は，日本と同じである．

　以前に比べると医学的治療期間は短くなり，その後のケア（リハビリテーション，ソーシャルワーク）が重要になってくる．どの様なサービスが必要になるのかを把握するのが MSW の仕事である．病院は病気を治療するところなので，MSW の存在は「異色」な仕事である．医師は治療したが MSW は家に帰れないと判断する場合もある．自宅に帰った後に，患者がどうやって生活するのか，色々な資源を活用して一つずつ片づけなければならない．社会と病院との間をつなげるのが MSW の大きな役割である．そのため，市の障害者サービスに密接な関係がある．このような役割は日本の MSW にも共通するもので，バックグラウンドや視点の異なる医療職のなかで，社会福祉の立場から支援を展開するのは両国で共通した事項といえよう．

３．ソーシャルワークの方法

　MSW がまず患者の状況を知るには，性別，年齢，

職業等カルテにあることをつかみ，次に家族，子ども，

親戚，居住地等周辺のことを把握していく．そして，

退院後に必要なサービスを判断するため，このあたりから自治体の福祉課と連絡をとることとなる．その後，

患者の意見も取り入れて，買い物サービスか移動サービスの必要性を話し合い，具体的に市にホームヘルパー派遣願書を書き，国民年金支出願書を出す．そして，

退院までに，その人の実践記録を書き保存する．

MSW のオフィス（３枚）

MSW のオフィス入口

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　図３は主任 MSW が示したフィンランド語のソーシャルワークプロセスの図を，日本語に訳したものである．

表現されている用語は日本で活用するものとは異なるものの，ソーシャルワークのプロセスはほぼ日本と変わらないといえよう．

　図４は MSW 業務と密接な関係がある事務所・機関として，主任 MSW が示した図を日本語に訳したものである．関係機関は日本の状況とは大きくかけ離れていないが，アルコール依存症関係担当が入っているのが特徴的である．フィンランドでは，以前から高いアルコール依存症者数と自殺者数が問題になっている．

　これらの機関のうち，複数にアプローチを要する患者は多い．

　ここで，自治体ソーシャルワーカーと MSW の権限の違いについて触れておく．フィンランドでは，市のソーシャルワーカーはかなりの決定権があるが，MSW は全くないことが強調された．退院後に必要なサービスについては，自治体に報告することが MSW の仕事である．報告を受けた後に，市のソーシャルワーカーは各家庭の内容を把握してソーシャルワーカーの仕事を取り持つ社会指導員とでチームで決定がなされる．

　この点については，日本の MSW とは少し状況が異なるように受けとめた．日本でも，生活保護や介護保険など，自治体が窓口になっている制度については自治体に決定権限があるものの，患者・家族が他の医療機関や福祉機関の利用を検討する際には，MSW はその決定プロセスに関与することが多い．たしかに MSW にサービスの決定権があるかと言われればそうとは言いきれないのかもしれないが，フィンランドよりは MSW のサービス決定への関与の度合いが強いように思われるため，少し違和感があった．

4 ．フィンランドの医療・福祉システムの問題　レクチャーの最後に，フィンランドの医療・福祉システムの問題について，大きく３点の問題が提起された．

　第一は，フィンランドには社会資源の横の関係が一切ないため，ソーシャルワーカーが図４に挙げたような社会資源の一つずつと利用者を結びつける必要があることである．日本の介護保険におけるケアマネジメント機能が導入されていないため，その分の手間と時間がかかると思われる．

図３　ソーシャルワークプロセス

準備作業

社会的状況の(カテゴリー別)腑分け

ソーシャルワークの必要性評価

ソーシャルワークの目標設定

ソーシャルワーク概要まとめソーシャルワークの介入手続き

図 4 　MSW 業務と密接な関係のある機関

ヘルシンキ大学中央病院医療ソーシャルワーカー

保険会社 (自動車事故)

精神科関係職業安定所

児童保護高齢者

身体障害者サービスサービス

一般企業 (基本サービス・

生命保険)

アルコール依存症関係

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　第二は，フィンランドでは1990年代のバブル経済崩壊以降，不況に見舞われている．現在の失業率は2014 年９月現在で8.7％にのぼる．そのため，児童関係や教育関係をはじめとした市町村の予算が削減されており，

医療・福祉に関しては自治体の精神科，アルコール依存症関連課には少額の予算しか支出されず，別の課にたらいまわしになることもあるという．「北欧が福祉国家だなんてとんでもない．お金があるかないかだけだ．」と主任 MSW は皮肉な調子で語っていた．

　そして第三は，高齢者へのケアについてである．高齢者にとっては，掃除・買い物のサービスや看護サービスがあるが，掃除・買い物は私企業から購入することになる．高齢者は，このようなサービスを活用してなるべく長く自宅にいるようにし，心身の自由がきかなくなった最後の２年程は高齢者ホームに入所するが，

その兼ね合いが難しいという．また，北欧では，完全な核家族化が進んでしまったうえに，子どもは18歳になり家を出てからは，よほどの事情がないかぎり親と同居しないし，親も同居を望んでいない．そのため，

国民は親の面倒を見られないことが普通で当然と考えることが問題であると述べていた．

Ⅳ．日本の医療ソーシャルワーカー業務との共通点と相違点

　最後に，以上のような状況のなかで，日本とフィンランドの MSW と MSW 業務の共通点と相違点をみていきたい．そもそも両国では国の福祉システムが異なるため^３）単純な比較は意味を持たないといえるが，日本

の MSW 業務を相対化する意味でもすり合わせをしてみたい．

　表２は両国の共通点と相違点をまとめたものである．

共通点をみると，国を超えてもソーシャルワークの基本は同じであることがわかる．一方相違点は，ソーシャルワーカー業務そのものというよりも，両国の福祉・医療システムの違いに起因するものであるといえよう．

　以上のように，今回初めてフィンランドの MSW 業務の視察をすることができた．まだ十分に探りきれていない面については今後の探求課題としたい．

付　記

　本報告は，立正大学社会福祉学会第16回大会における口頭発表「フィンランドの視察報告③～医療ソーシャルワーカーの仕事～」に基づいて執筆したものである．

　この場を借りて，視察旅行のコーディネーター小野鎮氏，フィンランドでのマネジメントと通訳を行っていただいた松島耕作氏，フィンランドの関係者の皆様，参加メンバーに御礼申し上げます．

注

（１）基本保健ケアサービスとしては，以下の10点がある（山田　2011：80）．①保健指導事業，国民保健に関わる啓蒙事業，②住民の一般的な健康診断と集団検診，③母子保健所の設置，④大学を除く学校および生徒の保健ケア，⑤自治体住民に対する治療，および緊急時の住民以外の人に対する外来治療，⑥保健センターの入院病棟における医療ケアおよびリハビリテーション，福祉機器の貸出，⑦保健センターで行われるべき精神衛生ケア，⑧治療のための移送，

⑨労働保健ケアサービスの提供，⑩その他の伝染病法や依存症ケア法等に定められている事業．

（２）専門医療ケアの内容は，病状の検査，治療および予防，

リハビリテーションの提供である（山田　2011：80）．

（３）国の福祉システムの違いを見るときの考え方の一つに，

共通点・心理社会的な視点をもち患者の生活再建に関わること

・他職種のなかでは「異色の存在」でありながら奮闘していること

・ほぼ同じソーシャルワークのプロセスをたどること

・多機関とのネットワークを形成すること

相違点

・ソーシャルワーカーは学士レベルが一般的

・病院種別等により，全患者に面接を行う場合と行わない場合がある

・自治体ソーシャルワーカーのみがサービス決定権限があるわけではない

・介護保険のケアマネジメントにみられるサービスのパッケージ化が行われている

・経営母体に限らず MSW が配置されている場合がほとんどである

・ソーシャルワーカーは大学院修士課程修了レベル

・全患者に面接を行う

・自治体ソーシャルワーカーのみがサービス決定権が

・ケアマネジメントが行われておらず，個々のサービあるスと利用者を結びつける必要がある

・富裕層が入院する民間病院には MSW は存在しない

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福祉国家の型（レジーム）を把握する方法がある．エスピン－アンデルセン（Gøsta Esping-Andersen1990＝2001）は福祉国家の型を脱商品化と階層化という指標を用いて，① リベラル型（米国，カナダ，オーストラリア等），②保守主義型（オーストリア，フランス，ドイツ，イタリア等），③ 社会民主主義型（北欧諸国）に分けている．これによるとフィンランドは③に該当するが，彼自身は日本についての詳細な検討は行なっておらず，別の論文において日本型モデルは諸レジームの混合体であると言及するに留まっている．しかしこの点については，研究者間でも意見が分かれている（武川　2011：246）．なお，エスピン－アンデルセンはその後「脱家族化」という新たな指標を取り入れてインフォーマルな福祉（家族内でのケア等）を含む類型化を試みるようになっている．国際比較をするにあたっては，

制度・政策面での相違だけでなく，インフォーマルな福祉やボランティア・市民活動の情勢も含めてとらえ，比較すべきであると考えるのが近年の比較福祉国家論のトレンドである．

引用・参考文献

外務省ホームページ（http://www.mofa.go.jp/mofaj/area/fin- land/data.html#section1,2014.11.18）

Gøsta Esping-Andersen （1990） The three worlds of welfare capitalism. （＝2001，岡沢憲芙・宮本太郎監訳『福祉資本主義の三つの世界―比較福祉国家の理論と動態―』ミネルヴァ書房．）

堀内都喜子（2008）『フィンランド　豊かさのメソッド』集英社新書．

石井敏（2008）「フィンランドにおける高齢者ケア政策と高齢者住宅」『海外社会保障研究』164，39－53．

JETRO フィンランド事務所（2000）「充実した公的福祉制度

（フィンランド）」『JETRO　ユーロトレンド』2000年８月号，

58－66．

川島典子（2012）「フィンランドにおける社会保障制度―ジェンダーの視座からの日芬比較―」『筑紫女学園大学・筑紫女学園大学短期大学部紀要』７，241－253．

高橋睦子（2008）「フィンランドのソーシャルワーカー」『社会福祉研究』101，124－130．

武川正吾（2011）『福祉社会―包摂の社会政策―』有斐閣アルマ．

山田眞知子（2011）「フィンランドの保健ケア改革の動向―2011 年５月１日施行の『保健ケア法』―」『自治総研』390，78－

104．

（2015年１月27日受理）

フィンランドにおける医療ソーシャルワーカーの業務 保 正 友 子