：アウトリーチ支援

Ⅱ．研究分担報告書

令和元年度厚生労働行政推進調査事業費補助金

（障害者政策総合研究事業）

地域精神保健医療福祉体制の機能強化を推進する政策研究

精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築に関する研究

研究分担者：野口正行（岡山県精神保健福祉センター）

研究協力者：大江 浩（富山県新川厚生センター），岡本秀行（川口市保健所疾病対策課），来住 由樹（岡山県精神科医療センター），熊谷直樹（東京都立中部総合精神保健福祉センター），熊取 谷晶（京都府健康福祉部障害支援課），河本次生（埼玉県立精神保健福祉センター社会復帰部），

佐々木英司（埼玉県発達障害総合支援センター），篠崎安志（横浜市青葉区役所高齢・障害支援 課），中川浩二（和歌山県福祉保健部福祉保健政策局障害福祉課），中村征人（愛知県瀬戸保健所 健康支援課），波田野隼也（青森市保健所保健予防課），前沢孝通（前沢病院），柳 尚夫（兵庫県 豊岡健康福祉事務所），山田 敦（川崎市健康福祉局障害保健福祉部障害者更生相談所南部地域支 援室），山本 賢（埼玉県飯能市健康福祉部）

要旨

平成28年度から30年度にかけての「自治体による効果的な地域精神保健医療福祉体制構築 に関する研究」では、「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」（以下、「にも包括」） の構成要素をレベル1（地域移行支援、アウトリーチ支援）、レベル2（協議の場）、レベル 3（包括的支援体制の推進）に分ける形で整理を行った。そのうえで、それぞれの項目のガ イド暫定版の作成を行った。令和元年度は、これらのガイドのうち、特に総論において「に も包括」の概念整理とレベル3包括的支援体制の推進について検討を行った。その結果、

「にも包括」の全体像をより明確化するための総論の記載の充実が必要であることが確認さ れた。またガイドの役割として、それぞれの地域条件を考慮に入れた「ご当地」支援体制の 構築が必要であること、したがって、「かくあるべし」という事業の詳細を画一的に事細か に指示するのではなく、それぞれの自治体の地域条件を検討し、それに基づいた地域支援体 制を構築することを促すものであることが期待されることも確認された。さらに、「にも包 括」が将来的には「地域共生社会」の実現に資するものであり、それを構成する要素となる ものであることも確認された。来年度以降は、こうした確認を踏まえつつ、好事例のさらな る収集とそれによるガイドの改訂に取り組む予定である。

A. 研究の背景と目的

平成28年度から30年度にかけて、「自治 体による効果的な地域精神保健医療福祉体制 構築に関する研究」を行い、自治体の業務に 関して、市町村・保健所・精神保健福祉セン ターの業務運営要領の改定案を一体的な形で 作成するとともに、「精神障害にも対応した 地域包括ケアシステム」（以下、「にも包 括」）の構成要素をレベル1（地域移行支

援、アウトリーチ支援）、レベル2（協議の

場）、レベル3（包括的支援体制の推進）に

分ける形で整理を行った。その上で、好事例 の自治体の取組に基づき、それぞれの構成要 素のガイド暫定版を作成した。

令和元年度は、これらの研究成果に基づ き、ガイドの改訂方向の検討を行うととも に、「にも包括」の概念整理を行った。

B. 方法

研究方法（調査方法）

研究方法としては、これまでのガイド暫定版 を振り返り、今年度以降に取り組むべき課題 について、研究協力者による協議を行った。

また協議には、厚労科研藤井班の研究代表者 藤井千代（国立精神・神経医療研究センター 地域・司法精神医療研究部）厚労科研山之内 班研究代表者山之内芳雄（国立精神・神経医 療研究センター 精神医療政策研究部）、オ ブザーバーとして、岩上洋一（社会福祉法人 じりつ）、太田順一郎（岡山市こころの健康 センター）、長野敏宏（御荘診療所）各氏に も参加を依頼し、検討を行った。

期間

令和元年6月2日、8月18日、令和2年 1月26日の3回、研究協力者およびオブザ ーバーに集まっていただき、検討を行った。

それ以外にもメールによる協議を適宜行っ た。

倫理的配慮

好事例として上げさせていただいた自治体 については、ガイドへの掲載について説明の 上、承諾を得た。

統計解析／分析方法

ガイド暫定案の改訂にあたっては、前年度 までの自治体班の分析方法を踏襲し、好事例 の本質的要素と思われる、①対応すべき課 題、②梃子となる対応、③背景となるリソー ス、④波及効果、⑤事業継続のポイント、⑥ 課題、注意点、⑦他の自治体が事業化を行う 際のポイントに分けて、好事例の内容を分析 した。

なお、本年度は、特に総論やレベル3包括 的支援体制の推進について盛り込むべき要素 についての検討を行った。

事業」（以下、「構築支援事業」）の事務局を 担当している、株式会社日本能率協会総合研 究所からもオブザーバーの参加を依頼した。

それによって、本研究班のガイドと、「構築 支援事業」の手引き（「精神障害にも対応し た地域包括ケアシステム構築のための手引 き」）が一体的なものとなることを狙った。

C. 結果／進捗

今年度は、総論およびレベル3包括的支援 体制の概念整理についての議論を行った。レ ベル3については、そもそも精神障害にも対 応した地域包括ケアシステムとは何かとい う、総論での検討事項と内容的にも重なる部 分が多く、その切り分けの作業を行った。

それ以外では、レベル1アウトリーチ支 援、レベル2協議の場の運営について、以下 のような検討を行った。

レベル1のアウトリーチ支援については、

昨年度までの好事例分析に基づき、整理され た形でパワーポイントを作成した。

レベル2の協議の場の運営については、昨 年度までのガイド暫定版をより整理した形の パワーポイントを作成した。

また手引きについても、若干の修正を行 い、本研究分担班の議論を盛り込むこととし た。

D. 考察

「にも包括」は、概念としては平成29年 度に打ち出された。「精神障害にも対応した 地域包括ケアシステム構築推進事業」（以 下、「構築推進事業」）ではメニュー事業とし てアウトリーチ支援や協議の場の運営が含ま れるものの、全体として「にも包括」はどの ようなものなのか、またそれぞれの項目が

「にも包括」全体の中でどのような位置を占 めるのか、という項目間の関係が明確ではな いため、縦割りの事業の単なる羅列として受

面から、「にも包括」のジグゾーパズルのピ ースのように組み合わさって全体を形づくる ものである。この点では、ガイドの総論やレ ベル3包括的支援体制の推進ガイドによって

「にも包括」の全体像を把握した上で、レベ ル1の個別事業を企画することが望ましいと 考えられる。ガイドの総論として、こうした 明確化を行うことが今後の課題であることが 確認された。

また、本ガイドの今後の方向性としては、

「社会保障制度改革国民会議報告書」でも指 摘されていることであるが、地域により、人 口動態、医療や福祉の需要、資源が異なって いる。このため、「にも包括」のあり方も、

地域ごとに考えていく「ご当地」支援が必要 になる。そうなると、本ガイドも、単に各事 業の方法を事細かに指図するマニュアルの役 割を果たすというよりも、それに基づいてそ れぞれの地域での支援体制のあり方について 考えるための大まかな方針や里程標を示すも のとなると考えられる。

またもう一つ重要であると考えられるの が、「にも包括」の位置付けである。今後、

「にも包括」は単に精神障害者だけを取り扱 う、それ自体が縦割り化したもう一つの「地 域包括ケアシステム」を目指すのでは十分で ない。病院医療でも、すでに高齢者のせん 妄、がん患者の緩和ケア、自殺未遂者への対 応、身体合併症を有する精神障害者の課題な ど、精神科のみで対応できない課題が多く、

総合的な治療が必要であることは認識されて いる。病院医療に限らず、そもそも自治体の 包括的支援体制の推進においては、メンタル ヘルスの課題は児童虐待、産後うつ、ひきこ もり、独居の高齢者、孤独死、セルフネグレ クト、健康無関心層などのさまざまな社会問 題と密接に関係している。それゆえ、高齢者 の地域包括ケアシステム、母子保健や妊娠期 からの子育てを含む包括的支援にも開かれ た、地域共生社会の推進とも整合する、本来 の意味での包括的支援体制を見据えた形で検

討する必要がある。さらに、基準病床の設定 や二次医療圏設定を含む、医療計画に基づく 保健医療体制の整備に関することは主として 都道府県が行うことを踏まえ、コミュニティ レベルでの包括的支援体制を重層的にバック アップする体制も必要である。すでに一部の 好事例の自治体ではこのような方向性が自治 体のリーダーシップの下で出されていて、自 治体の支援方針が精神障害「にも」対応した 地域包括ケアシステムを目指していることは 注目される。このような点からも、令和元年 に出された「地域共生社会」の理念はこのよ うな包括的な支援体制のあり方を指し示して いると考えられる。

本年度については、上記の大枠を踏まえ て、検討を行ったところである。来年度はさ らに好事例を収集しつつ、ガイドの詳細を検 討していく予定である。

E. 健康危険情報 なし

F. 発表 なし

G. 知的財産権の出願・登録状況 なし

文献

1. 厚生労働省：地域共生社会に向けた包括 的支援と多様な参加・協働の推進に関す る検討会 最終とりまとめ．令和元年 12月26日

https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/000 0213332_00020.html

2. 首相官邸：社会制度改革国民会議報告 書．厚生労働省，平成25年3月 https://www.kantei.go.jp/jp/singi/koku minkaigi/pdf/houkokusyo.pdf

3. 精神障害にも対応した地域包括ケアシス テム構築のための手引き．株式会社日本 能率協会総合研究所，2019年3月 http://www.mhlw-houkatsucare- ikou.jp/ref.html#sec02

レベル

_{：アウトリーチ支援}

熊谷直樹（東京都立中部総合精神保健福祉センター）

2020.1.15

厚労科研「精神障害者地域生活推進 政策研究」分担研 究「自治体による効果的な精神保健医療福祉体制の構 築に関する研究」

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム 構築のためのガイド」改訂に向けて

基本コンセプト（熊谷イメージ）

想定読者：〇アウトリーチ支援の事業（立ち上げ）を担当する部署の保健 師等専門職職員

〇精神保健活動や精神障害者支援の経験はあるが、アウトリーチ 支援に関しては十分な経験があるわけはない。

想定する状況：〇自治体において、精神障害にも対応した地域包括ケアシ ステム構築の一環として、構築推進事業などを活用してアウト リーチ支援の事業の開始をするという方向性は確立。

〇一定の予算確保ができている。

〇実施に向けた具体的な準備が課題。

内容のベース：〇「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築」が 基本理念。

〇「精神保健医療福祉の改革ビジョン」や「アウトリーチ推進事 業」、「広域調整等事業」等の国の主導してきた取組の蓄積も参 照。

〇構築推進事業の「アウトリーチ支援に係る事業」の実施

〇ただし、構築推進事業に含まれないが、自治体により実施され る精神障害者を対象とした多職種訪問の取組にも言及。

記載の工夫：厚労省の資料等に基づき図表を入れる；箇条書きを行う等に より理解しやすい記載につとめる（大江先生がモデル）

本章の構成

Ⅰ．はじめに～アウトリーチ支援とは？～

Ⅱ．課題認識（施策上の背景を含め）

Ⅲ．梃子となる解決策～アウトリーチ支援の事業の開始～

Ⅳ．利用できるリソース

Ⅴ．事業継続のポイント

Ⅵ．波及効果

Ⅶ．自治体の取組のポイント～各機関の基本的役割と実施機 関に応じた支援のタイプ～

Ⅷ．取組上の留意点

（Ⅸ．アウトリーチ支援の取組自治体事例）

Ⅹ．おわりに

Ⅰ．はじめに～アウトリーチ支援とは～

１．はじめに

〇未治療・治療中断等で地域生活が困難となった精神障害者事例の支援に望まれる こと

〇本章では、主に保健中心型アウトリーチについて取り上げる ２．アウトリーチ支援の理念・目的

〇未治療・治療中断等の事例に多職種で訪問し地域生活の安定化を図る

〇問題の解決を入院に頼らず、地域生活の安定化をめざしたうえで、必要に応じて 医療へ導入

〇結果として、関係機関の連携を促進できる ３．アウトリーチ支援の対象者像

〇地域で暮らす精神障害者（又はその疑い）、地域生活に困難のある状態ながら、

契約型サービスのみでは対応が難しい人とその家族

〇広域調整等事業や構築推進事業の各要綱に基づき例示

〇図を挿入（重症度×支援の届き具合の2軸）

４．アウトリーチ支援の実施体制と支援プロセス

(1)実施体制：多職種（チーム）、実施主体行政機関と窓口機関、関係機関連携 (2)支援プロセス：対象者把握、窓口機関受付、会議（評価と支援計画）、支援開始、

中間的評価、終了時評価、終了後の状況把握、実施主体機関への報告 本節のねらい：アウトリーチ支援が十分普及していない現状を踏まえ、まず、アウト リーチ支援の概要を提示し、理解をはかる。

暫定版との関係：①暫定版のⅠの多くを活用 ②アウトリーチの目的は、個別支援が主 で、取組の経過を通じて関係機関の連携体制構築

Ⅱ．課題認識（施策上の背景を含め）

１．精神障害にも対応した地域包括ケアシステムにおけるアウトリーチ支援の 位置づけ

２．アウトリーチ支援にかかる施策の経緯

〇保健所による受診勧奨・地域精神保健活動の意義と問題点

〇改革ビジョン以後の動向を簡単に説明（年表を挿入）

３．自治体で取り組む必要性と根拠

①契約型サービス利用に結び付きにくい事例への対応～行政的介入の必要性

②精神保健福祉法における根拠

③精神障害者地域生活支援広域調整等事業でのアウトリーチ事業

④精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業におけるアウトリーチ支援にか かる事業

本節の狙い：自治体で取組む際に必要となる、アウトリーチ支援の施策上の位置 づけと経緯、必要性と根拠を説明。

暫定版との関係：第Ⅱ節の一部を活用。経緯は年表を作成し、簡潔な記述。

Ⅲ．梃子となる解決策～アウトリーチ支援の事業の開始～

１．事業開始に向けた流れ(S-PDCA)

〇実施機関担当者が事業の理念を理解し対象者像や支援プロセスのイメージ

〇地域ニーズの現状把握

〇地域の支援および関係機関の現状把握

〇実施機関内での検討に基づく事業立ち上げ計画

〇外部関係機関への事業説明と参画の依頼 ２．要点(PD)

〇多職種訪問体制確保（常勤者中心の直営、非常勤雇用、委託、報償費など）

〇精神科医との連携

〇訪問支援の流れ

〇関係機関への周知と連携体制 ３．事業の振り返り・評価(CA)

〇事業の実施状況

〇ケースのモニタリング

〇アウトカム関連指標

〇評価後の対応

４．実施機関の種類によるタイプについて

〇都道府県・指定都市（広域、圏域）；保健所設置市区；自ら保健所を持たない市町村

〇詳しくはⅦ節で紹介

本節の狙い：実施主体の種類によらず、行政機関としてアウトリーチ支援の事 業を開始するプロセスを説明。

暫定版との関係：第Ⅲ節の多くを活用

Ⅳ．利用できるリソース

１．リソースとその見つけ方 ２．保健

〇保健所 〇市町村保健センター

〇精神保健福祉センター ３．医療

〇精神科病院 〇精神科診療所

〇一般科医療機関 〇救急 ４．福祉・介護

〇障害者福祉：相談支援（委託相談支援、一般相談支援（地域相談支援）；基幹相談支援センター）

自立生活援助、自立訓練、共同生活援助、短期入所；地域生活支援拠点

〇高齢者介護：地域包括支援センター、居宅介護支援

〇生活福祉：福祉事務所、生活困窮者自立支援事業の自立相談支援、ひきこもり地域支援センター

〇児童福祉：児童相談所、子ども家庭支援センター ５．その他

〇消防・警察

〇ピアサポート・インフォーマルサポート ６．事業実施を支援する機関

〇保健所 〇精神保健福祉センター 〇発達障害者支援センター

本節の狙い：アウトリーチ支援の事業の実施において、実施機関担当者が確保すべき ①支 援の運営を担う, ②連携（事例の紹介元, 支援経過での関与、紹介先）, ③事業実施を支援する 機関とその機能を説明。行政機関についてはⅦとの重複をなるべく避ける。

暫定版との関係：新たに記述。一覧表を作成。

Ⅴ．事業継続のポイント

１．普及啓発・事業周知

〇地域住民への精神保健の普及啓発における事業の正しい理解を図る

〇連携対象となる関係機関への周知（協議の場の活用）

２．サポート体制

〇実施主体の機関の継続的関与

〇事業実施支援機関の確保

〇困難事例カンファレンス等による問題解決

〇技術的・法制度的トラブルシューティング ３．包括的な支援体制に位置付ける

〇実施機関の行政計画（障害福祉計画、医療計画等）に位置づけを明記し、計画のモニ タリング事項の一つとして扱う。

〇各層の協議の場への実施機関、運営機関（代表者、実務担当者）の参加 ４．公式の事業と位置付ける

〇条例への記載；実施機関上位者決裁による要綱の決定；行政計画での記載 ５．職員の確保・育成

〇実務担当者の確保・研修受講やカンファレス参加、調査研究等での育成

〇特に精神科医師の継続的な協力体制

本節の狙い：アウトリーチ支援の事業を、実施自治体の公式の事業として継続させるための ポイントを説明

暫定版との関係：第Ⅲ節 表１の一部を活用

Ⅵ．波及効果

１．相互に顔の見え課題を共有しあった、地域連携体制づくり

〇協議の場の活性化

２．医療保護入院移送等の非自発的な介入の減少 ３．入院期間の短縮

４．家族支援の強化

５．関係機関職員（実施、運営、連携対象）への効果

〇意識醸成と視野拡大（委託先病院等）

〇燃え尽き防止（保健所等窓口機関の負担感軽減）

６．地域住民の理解促進

本節の狙い：アウトリーチ支援の実施による個々の対象への支援効果を通じた、地域精神保 健福祉への効果

暫定版との関係：第Ⅳ節で紹介した好事例での波及効果の抽出と分類

Ⅶ．自治体の取組のポイントポイント～各機関の基本的 役割と実施機関に応じた支援のタイプ～

１．自治体およびその機関の基本的な役割

(1)実施自治体の本庁担当部署：事業の企画調整、計画策定・進行管理、体制整備、評価 (2)保健所:〇事業運営での相談の受付、窓口機関

〇委託先や担当エリア内市町村・福祉事業所への支援

〇担当エリア内の連携体制構築・事業モニタリング

(3)精神保健福祉センター:〇人材育成、保健所や運営機関への技術援助支援、複雑困難事例 の相談の受付と必要に応じた事業への紹介、調査研究し本庁へ助言

〇広域アウトリーチ運営も望ましい。

(4)重層的なアウトリーチ支援の体制

２．自治体の種類等による事業の実施パターン

①都道府県指定都市（センター直営）

②都道府県による圏域ごと（多くは委託）

③保健所設置市・特別区が実施主体となる場合（非常勤、委託、報償費）

④自ら保健所を持たない市町村による取組（委託の例あり）

本節の狙い：自治体及びその機関の役割、自治体の種類ごとのパターンを説明。（Ⅳとの重複を避ける）

暫定版との関係：第Ⅳ節の概略

Ⅷ．取組上の留意点

１．委託による実施の場合の自治体の役割

〇避けたい事態：医療機関への委託の場合の自院経営との境界があいまいになること

（自院入院誘導、自院通院歴ある者優先等）、法的行政的に不適正な対応

〇対応策：委託先丸投げにせず、透明性の高い運営に行政機関が参加（保健所が窓口、

保健所センター等のカンファレンス、事業運営の本庁も含めた会議、事業計画・報告の 提出、協議の場での報告と意見交換）、指導監督

２．支援の質やモラルの維持・向上

〇避けたい事態：支援者の技術水準の低さ、入院支援に頼りがち、対象者家族等と私的

〇対応策：研修受講、精神科医師等専門職を交えたカンファレスの定例化、ケース記録な関係 ３．安全管理

〇避けたい事態：支援中の事故（対象者または支援者の負傷・感染等の健康障害、交通 事故、暴力被害、自傷・自殺企図等）、接遇トラブル

〇対応策：ヒヤリハット報告と保健所・センター等の関与した防止対策 ４．職員の燃えつきの防止

〇避けたい事態：不適切な支援、実績低迷、不本意な離職

〇対応策：運営主体での適切な業務・服務管理に関する実施自治体側の相談助言、研修 機会の確保、関係職員や外部の同職種との交流機会

本節の狙い：アウトリーチ支援の事業を行う上で支援の質、自治体事業としての公正さ、安全で質の 高い支援の実施のため注意すべき事項。Ⅴとの重複を避ける

暫定版との関係：第Ⅲ節の２．、第Ⅳ節の留意点

（Ⅸ．アウトリーチ支援の取組自治体事例）

本節の狙い：Ⅶの２．の自治体の種類別に、取材した好事例の事業開始・継続等の要点を示す。（た だし本年度新たな実地調査をしておらず、新たなものを加えられるか）

暫定版との関係：第Ⅳ節の事例

自治体の種類等による事業の実施パターン（暫定版での自治体事例）

①都道府県指定都市での、センター直営の例（例：岡山県）

②都道府県による圏域単位の実施（多くは委託）（例：和歌山県）

③中核市・特別区での実施（非常勤雇用、委託）（例：八王子市）

④自ら保健所を持たない市町村による取組（委託）（例：尾道市）

Ⅹ．おわりに

本節の狙い：アウトリーチ支援に関する章の締めくくり 暫定版との関係：第Ⅴ節の「おわりに」を活用

〇アウトリーチ支援はわが国では歴史が浅い

〇人材育成、自治体マネジメントの準備も発展途上

〇地域共生の理念と結び付けた、アウトリーチ支援の実施、普及への期待 その他、下記も掲載

参考文献〇国関連事業の要綱、手引き

〇日本医師会、全国保健所⾧会等の提言文書、マニュアル、ガイドライン、研究報告書 付録〇構築推進事業要綱抜粋（アウトリーチ支援に係る事業）

〇広域調整等事業要綱抜粋（アウトリーチ事業、アウトリーチ事業評価検討委員会）

①直面する課題認識（政策的背景）

図1厚生労働省資料抜粋

＜行政計画における位置づけ（図1）＞

• 第5 期障害福祉計画（2018～2020 年度）で「精神障害にも対応した地域 包括ケアシステムの構築」の成果目標として、「保健・医療・福祉関係者 による協議の場（ 市町村ごと、障害福祉圏域ごと）」

• 第7 次医療計画（2018～2023年度）で「多様な精神疾患等に対応できる 医療提供体制の構築」のため、「精神医療圏ごとに医療関係者等による 協議の場（ 精神疾患に関する圏域連携会議）」

• 第5期障害福祉計画（2018～2020年度） 、第7次医療計画（2018～2023 年度） 、第7期介護保険事業（支援）計画（2018～2020年度）は同一の考 え方を機軸とし、共通のアウトカム指標（長期入院患者数、退院率）に よって政策を推進

• 第6期障害福祉計画（2021～2023年度）で圏域の協議の場の活性化に向 けた取組、市町村の協議の場の設置推進（予定）

図2厚生労働省資料抜粋

＜精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進事業（図2）＞

• 2017年度からの「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築推進 事業」では、保健・医療・福祉関係者による協議の場が必須

• 厚生労働省が協議の場の設置に係る進捗状況を定期的に把握・公表

⇒精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル

（http://www.mhlw-houkatsucare-ikou.jp/）

＜経済財政諮問会議「新経済・財政再生計画改革工程表2018」＞

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」

• KPI第1階層；「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築推進 事業」の実施自治体数【2021年度までに150自治体】・「精神障害にも対応 した地域包括ケアシステムの構築推進事業」において実施している事業 総数【2021年度までに1,500事業】）

• KPI第2階層；精神障害者が精神科病院から退院後１年以内の地域での

平均生活日数【増加】 ¹

2 障害者部会 2019.11.25

3 障害者部会 2019.11.25

4 医療計画の見直し等に関する検討会 2019.11.28

②梃子となる解決策

5

保健・医療を起点とした

基盤整備の検討 福祉を起点とした

基盤整備の検討 地域づくり統合した

の検討

個別支援の検討 の軸 支援体制の整備

の軸 地域基盤の整備

の軸

・個別課題解決

・個別ケースから見える 地域課題の抽出

・個別課題解決

・個別ケースから見える 地域課題の抽出

「精 神障 害に も対 応し た地 域包 括ケ ア シス テム

」の 構築 に向 けた 議論 の統 合

・保健・医療提供 体制の構築

・体制構築に向けた 課題抽出

・障害福祉サービスの 提供体制の構築

・体制構築に向けた 課題抽出

・保健・医療に係る資源等の 活用・開発

・地域の実情に応じた 施策・制度等の検討

・障害福祉サービスに 係る資源等の活用・開発

・地域の実情に応じた 施策・制度等の検討

＜会議体としての「協議の場」＞

図3厚生労働省資料抜粋

図4「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のための手引き」抜粋

＜「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の全体像＞

「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」とは、精神障害者が地域の一員として、安心 して自分らしい暮らしをすることができるよう、医療、障害福祉・介護、住まい、社会参加（就労）、

地域の助け合い、教育が包括的に確保されたシステムのこと（精神障害にも対応した地域包括 ケアシステム構築のための手引きによる） ※図3参照

＜「協議の場の意義」を理解・共有＞

• 組織横断的に精神保健医療福祉の地域マネジメント（地域支援体制基盤整備）とケースマ ネジメント（個別支援）を重層的に推進する仕組み

• 精神保健・医療・福祉にまたがる多機関・多職種の連携・協働を支える仕組み

• （広域的）精神医療と日常生活圏域の地域包括ケアを融合する仕組み

• 公民連携による新しい可能性を引き出す仕組み

⇒包括的支援・地域共生社会に向けた戦略的な会議体

＜都道府県・保健所と市町村の役割分担と連携・協働＞

• 「保健・医療を起点とした基盤整備」は医療計画（多様な精神疾患等に対応できる医療連携 体制の構築）の一環として、都道府県・保健所を中心に、都道府県・圏域単位で重点協議

• 「障害福祉を起点とした基盤整備」は障害福祉計画の一環として、市町村が中心となって、

協議、都道府県・保健所が積極的支援 ※図4参照

• 障害福祉サービスの給付決定・支給、生活困窮者支援、高齢福祉等との調整、障害福祉 サービス及び介護サービスの計画的な整備、国保、市町村長同意などは市町村の役割が 不可欠

⇒都道府県・保健所と市町村それぞれが当事者意識をもって主体的に取組

＜旗振り役となる「協議の場」事務局の機能＞

• 精神保健福祉担当部署のイニシアチブ

• 「協議の場」（都道府県、圏域、市町村）事務局の庁内調整と対外交渉

• 都道府県・保健所による市町村担当者に対する働きかけ・調整

③利用できるリソース

6

＜既存の会議体の活用＞ 地域の実情に応じた協議の場を設置

• Aパターン 既存の会議体を協議の場として活用

• Bパターン 既存の会議体の下部組織として協議の場を新たに設置

• Cパターン 新たに協議の場を設置し既存の会議体や事業と連携

※既存の会議体（例） 自治体によって相違がある

自立支援協議会、精神障害者地域移行・地域定着推進協議会、圏域連携会議、精神保健福祉担当 者連絡会、精神保健福祉審議会、障害福祉審議会、障害者協議会、地域ケア会議、居住支援協議会、

障害者生活支援連絡会、GP連携会議、自殺対策協議会など

図６「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のための手引き」抜粋

＜公開データ・資料の活用＞

• 精神保健福祉資料 http://www.ncnp.go.jp/nimh/keikaku/data/

• 地域精神保健福祉資源分析データベース https://remhrad.ncnp.go.jp/

• 障害福祉サービス等情報検索 https://www.wam.go.jp/sfkohyoout/

※その他、精神医療の評価については下記を活用

• 医療計画 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html

⇒精神医療圏、精神15疾患等の医療機関リスト

• 医療機能情報http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html

⇒医療機関ごとの精神病床数・平均在院日数、前年度1日平均患者数（入院、外来）、対応精神疾患など

• 医療機関届出情報 https://caremap.jp/

• 医療提供状況の地域差https://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/tiikisa.html

• NDBオープンデータ https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html

⇒「Ａ２３０－２ 精神科地域移行実施加算」「Ａ３１８ 地域移行機能強化病棟入院料」「Ｉ０１２ 精神科訪問看護・指導料」 「Ｉ０１１ 精神 科退院指導料、精神科地域移行支援加算」 「Ｉ０１１－２ 精神科退院前訪問指導料」「Ｉ０１６ 精神科在宅患者支援管理料」等

＜マニュアルや先行事例の取組の活用＞

• 精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のための手引き http://www.mhlw-houkatsucare-ikou.jp/ref.html#guide2018

• 精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築事業における保健所マニュアル http://www.phcd.jp/02/kenkyu/chiikihoken/pdf/2018_H30_tmp05.pdf

※先行事例は精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築支援情報ポータル掲載 http://www.mhlw-houkatsucare-ikou.jp/

図５「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のための手引き」抜粋

協議の場の設置・運営に向けたステップ

7

１．庁内検討

• 精神保健福祉担当部署がイニシアチブをとって、庁内関係部署と「協議の場の設置・運営」について打ち合わせ

• 精神保健医療福祉に係る市町村と都道府県の障害（児）福祉計画、医療計画、介護保険事業（支援）計画等の目標設定・主要施策を共有

• 必要に応じて行政間（市町村、保健所、都道府県、精神保健福祉センター等）の打ち合わせ

• 協議の場のコアメンバー（行政、精神科医療機関・団体、基幹相談支援センター等）を検討

２．関係機関・団体との事前打ち合わせ

• 精神保健福祉担当部署がイニシアチブをとって、精神科医療機関・団体、基幹相談支援センター等のコアメンバーと「協議の場の設置・運 営」について事前打ち合わせ

• 必要に応じて「協議の場」にかかる勉強会を開催

３．協議の場の設置・運営

• 既存の事業・会議体の活用、弾力的な運営、事務負担の軽減

• 地域のデータ・資料に基づくSPDCA（Survey 、Plan 、Do、Action）の実践

• 協議の場の取り組みを紹介・発信、関係機関・団体に対する働きかけ 参考

④事業継続のポイント

8 図７「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築のための手引き」抜粋

図８ 厚生労働省資料抜粋（一部加筆）

＜代表者会議と実務者ワーキングの重層的な継続開催＞

• 代表者会議は地域アセスメント、個別テーマ（図７参照）の選定（優先順位を考慮）、

取組方針等に重点を置き、年１，２回程度開催

• 実務者ワーキングは包括的マネジメント（図８参照）、事業計画・評価等に重点を置き、

年間複数回開催（事例検討やコア会議を適宜開催；診療報酬・障害報酬とも連動）

※行政、精神科医療機関・団体、基幹相談支援センター等が核に

※圏域の協議の場は障害保健福祉圏域単位を基本に保健所所管区域等地域の実情に応じて設置

※圏域では保健・医療・福祉関係者による協議の場と医療関係者等による協議の場を兼ねることも検討

※小規模市町村では圏域内の市町村合同での協議の場や地域ケア会議等との連動も検討

※地域の実情や協議テーマに応じて圏域の協議の場と市町村の協議の場との合同開催も検討

市町村

＜SPDCAの継続的な実施＞

• 調査（Survey）

⇒既存のデータ・資料の分析、調査（資源把握、当事者・家族・従事者等に対するアンケート調査、

関係機関・団体のヒアリング）などを通じた地域アセスメント

※関係機関・団体が保有する情報を共有、俯瞰的な現状評価、課題の抽出・共有

• 計画（Plan）

⇒具体的な取組計画、事業企画

※取組の優先順位、実現可能性（予算、マンパワーも）、スケジュール、当面の目標等を考慮

※企画段階から関係機関・団体との事前調整・意見交換

• 実行（Do）

⇒効果的・効率的な取組（WG、従事者研修、住民普及啓発、事例検討、実態調査など）

※関係機関・団体との連携・協働による

※各種事業（相談・訪問支援、組織育成、措置対応、認知症対策、発達障害者支援、依存症対策、自 殺対策等）ともリンク

• 評価（Check）

⇒ストラクチャー（資源等）、プロセス（取組等）、アウトカム（成果等）

※関係機関・団体における評価結果（特に取組成果）の共有

• 改善（Action）

⇒評価を踏まえた取組の見直し

※対外的なアピール、関係機関・団体に対する働きかけも

取り組みのポイント

• マニュアルや先行事例などの資料からノウハウを学び、関係者 間で情報共有する

• ネット公開データ、全国共通の分析ツール・統計資料等を活用 した地域診断を行う

• 所内連携、本庁と出先機関の双方向の連携を心がける

• 保健所⾧と統括保健師が協働する

※精神科病院長・理事長、医師会長等に対しては保健所長からの働きかけ・調整が重要

• 関係機関・団体の活動状況を把握し、弾力的な取組を推進する

• 当事者・家族、地域住民との協働を意識する

※行政、関係機関・団体、住民の連携・協働による、地域のデータ・資料に基づくSPDCAが不可欠 参考

協議の場を進めるポイント（案） “８つのA”

• アプローチ（Approach）

⇒精神保健福祉担当部署が主体的にカギとなる関係機関と協議、重層的・部署横断的アプローチ

• アレンジ（Arrange）

⇒既存の精神保健福祉関連事業や会議体を積極的に活用、関係機関・団体との共催など

• アドバイス（Advice）

⇒アドバイザーによる助言（構築支援事業）や先進的な取り組み事例を収集

• アシスト（Assist）＆アテンド（Attend）

⇒都道府県・保健所が市町村の協議の場の運営を支援、関係機関・団体の活動に寄り添い

• アナリシス（Analysis）＆アセスメント（Assessment）

⇒公表情報の活用による地域データ・資料を分析、 現状と取組結果を評価（ストラクチャー、プロセス、アウトカム）

• アピール（Appeal）

⇒対外的に取組を紹介・発信、関係機関・団体に対する働きかけ

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参考

⑤波及効果

• データ利活用の推進

⇒障害も含めたデータヘルス、人材育成・確保、スキル向上

“見える化” による精神保健医療福祉の構造改革の推進も期待

• 都道府県・保健所と市町村の連携・協働の普遍化

⇒在宅医療介護連携等にも応用

• 組織横断的な取組の促進

⇒精神医療、精神保健、障害福祉、高齢介護、生活困窮、居住支援、障害者雇用など 保健事業と介護予防の一体的実施等にも応用

• 公民連携の促進

⇒配食・買物支援、住宅、交通、農福連携、権利擁護など

“地域共生社会”の発展も期待

• 地域性・時代性を重視した高度な非定型業務 （地域保健対策検討会報告書）の促進

⇒ノウハウの蓄積、職員のモチベーションの向上

“_{まちづくり}”の一環として「協議の場」の運営に期待 11

⑥課題・注意点

＜市町村単位、圏域単位、都道府県単位の「協議の場」の連動＞

• 市町村単位の保健・医療・福祉関係者による協議の場は、日常生活圏域を基盤とした多機関・多職種による医療、障害福祉・介護、様々な相談窓口、住まい、

社会参加（就労）、地域の助け合い、普及啓発等からなる包括的支援体制の構築を推進

• 圏域単位の保健・医療・福祉関係者による協議の場は、広域的・技術的観点から市町村単位の協議の場を支援するとともに、医療関係者等による協議の場を 通じて多様な精神疾患等に対応できる医療提供体制の構築を推進

• 都道府県単位の協議の場は、都道府県関係機関・団体への情報提供と合意形成等を通じて圏域単位、市町村単位の協議の場をバックアップ

※圏域の協議の場では市町村ごとの課題・取組も協議、都道府県の協議の場では圏域ごとの課題・取組も協議、地域で解決不可の課題を抱えない

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＜「協議の場」事務局の負担軽減＞

• 地域アセスメント方法（地域データ分析、資源把握、課題抽出等）や具体的取組内容（WG、従事者研修、事例検討、実態調査、住民普及啓発、事業評価等）の ノウハウ共有（圏域間、市町村間）

⇒研修（マニュアル、先行事例の取組）、共有フォルダ・メーリングリストの活用、人材育成・確保など

• 地域の実情に応じた具体的取組（地域アセスメントを踏まえて選択）

＜実効性を重視＞ “形式的な会議体にしない”

• 地域のデータ・資料に基づくSPDCA、短期的な成果を求めすぎない

• 平素からの関係機関・団体間の“顔の見えるネットワーク” 構築が基本

＜データ利活用における注意点＞

① 公的機関によるネット上の公表データや分析ツールを優先的に活用する。 ② 提示する資料にはデータソースを明らかにする。

③ データが持つ意味や限界を理解する。 ④ 地域間比較、経年比較などをわかりやすく図表化する。

⑤ 日頃の取り組みから得られる質的情報も重視する。 ⑥ 関係機関・団体間で分析データを共有する。

⑦自治体で行う場合のポイント

＜市町村＞

• 精神保健福祉担当部署のリーダーシップによる庁内関係部署及び関係機関・団体との連携体制の構築

• 適切・円滑な障害福祉サービスの給付決定・支給、認知症対策・高齢障害者支援、生活困窮者支援、障害福祉サービス及び介護サービスの計画的な整備

• 精神障害にかかる適切な相談支援体制の整備

• 精神科医療機関・相談支援事業所・保健所等との連携による退院支援、地域移行後の地域定着支援、福祉サービス等の利用調整

• 自立支援協議会と地域ケア会議との連動

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＜保健所＞

• 保健所のリーダーシップによる圏域内の精神科医療機関、関係団体、相談支援センター、市町村等との連携体制の構築

• 圏域における精神医療体制を含む包括ケアシステムの構築状況の地域診断・課題の抽出

• 精神科病院実地指導等を通じた精神科病院における取り組みの把握、医療機関に対する協力要請・働きかけ

• 広域的・技術的観点からの市町村への働きかけ、支援・協力

• 精神科医療機関、相談支援センター、市町村等と連携した退院支援プログラムの実施

• 圏域での人材育成・研修、普及啓発

• 都道府県庁精神保健福祉担当課や精神保健福祉センターとの双方向の連携体制の構築

＜都道府県精神保健福祉担当課＞

• 都道府県庁部署横断的な都道府県医療計画（精神疾患）、障害福祉計画、介護保険事業支援計画等の進捗管理

• 都道府県精神医療関係団体に対する協力要請・働きかけ

• 精神科病院実地指導等を通じた精神科病院における取り組みの把握、医療機関に対する協力要請・働きかけ

• 保健所・市町村に対する都道府県保有データや情報・資料の提供、技術的な助言・協力、都道府県内外の先進事例等の収集、都道府県レベルの専門人材育成・研修

＜精神保健福祉センター＞

• 都道府県、保健所、市町村に対する技術的支援

• 地域の実情により都道府県精神保健福祉担当課と協働した専門人材育成・研修、精神医療体制を含む包括ケアシステムの構築状況の地域診断・課題の抽出、精神医療関係団体に対 する働きかけ・調整

認識したい行政機関の“強み”

• 中立・公正な機関

⇒関係機関・団体、地域住民からの信頼

• 各種専門職の配置

⇒職能団体（医師会、看護協会、栄養士会、療法士会、介護支援専門員協議会等）との連携

• 幅広い分野の業務

⇒情報・資料の活用、部署横断的取組

• 管理的業務（立入・指導等）と振興的業務（研修、啓発、相談等）

⇒現場を理解した地域の実情に応じた取組

• セルフヘルプグループや住民組織とのつながり

⇒効果的な普及啓発

• 全国・ブロック・都道府県ネットワーク

⇒情報やノウハウの共有化 参考

＜介護保険事業計画＞

地域ケア会議

＜障害（児）福祉計画＞

自立支援協議会 圏域連携会議^{＜医療計画＞}

保健・医療・福祉関係者 による協議の場 医療関係者等による協議の場

医療と介護の協議の場

協議の場の関係

※行政計画の一体的推進 ⇒都道府県・保健所と市町村の連携・協働による組織横断的取組が不可欠 参考

レベル3 包括的支援体制 の推進の課題

精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築における包括的支援体制の 現状認識（都道府県と市町村の狭間）

• 精神障害にも対応した地域包括ケアシステムは「日常生活圏域での構築 を想定」とされている。

• 現行補助事業は、他の包括的支援に関する福祉施策と違い、都道府県、

政令市、中核市が実施主体であり、多くの自治体では保健所が担ってい る。

• 障害保健福祉圏域や医療圏など広域を対象とし事業展開するか、市町村 支援を踏まえた事業とするかは地域ごとに選択し実施されている。

• 一方、市町村では、地域共生社会の実現に向けて、総合相談体制や地域 包括ケアシステム構築に取組む自治体と取組めていない自治体とが生じ ている

• 日常生活圏域における個別支援から地域づくりにむけた取組が実施され、

精神障害に限らないさまざまな状態像のケース対応や、複合的な課題の あるケース等へのメンタルヘルス支援が求められている。

• 精神保健福祉法上、「保健」が努力義務であることから、平成14年以降、

市町村による取組格差が狭間を生んでいるものである

精神障害にも対応した地域包括ケアシステム構築事業と他の包括的支援の比較

3

精神障害にも対応した

地域包括ケアシステム 生きることの包括的支援

（自殺対策） 妊娠期からの切れ目のない

支援、子育て世代包括支援 地域共生社会の実現

に向けた包括的支援 地域包括ケアシステム

（高齢・介護）

根拠法令等 ※補助事業（H29～) 自殺対策基本法

（H18) 子ども・子育て支援法（H24) 改正社会福祉法

（H29） 地域包括ケアシステムの強化のため

の介護保険法等の一部を改正する 法律（H30)

厚労省所管 社会・援護局 障害保健福祉部

精神・障害保健課 社会・援護局

総務課自殺対策推進室 子ども家庭局 社会・援護局

地域福祉課 老健局

実施主体 都道府県

政令市中核市

国

地方公共団体 市町村 市町村 市町村

包括的連携 医療、障害福祉・介護、社会参加、

住まい、地域の助け合い、教育 保健、医療、福祉、教育、労働そ

の他の関連施策 家庭、学校、地域、職域、

その他の社会のあらゆる分野 地域住民の複合化・複雑化した支 援ニーズに対応する包括的な支援 体制の構築

①断らない相談

②参加支援、

③地域づくりに向けた

医療・介護連携推進等

（介護保険法、医療法）

地域共生社会実現に向けた取組 の推進等

（社会福祉法、介護保険法、障害者 総合支援法、児童福祉法）

整備方針等 「地域生活中心」という理念を基軸 としながら、精神障害者の一層の地 域移行を進めるための地域づくりを 推進する観点から、精神障害者が、

地域の一員として、安心して自分ら しい暮らしができるよう、医療、障害 福祉・介護、社会参加、住まい、地 域の助け合い、教育が包括的に確 保された「精神障害にも対応した地 域包括ケアシステム」の構築を目指 す

・地域レベルの実践的な取組の更 なる推進

・若者の自殺対策、勤務問題によ る自殺対策の更なる推進

・自殺死亡率を先進諸国の現在の 水準まで減少することを目指し、平 成38年までに平成27年比30％以 上減少させることを目標とする

子ども及びその保護者が置かれてい る環境に応じて、子どもの保護者の 選択に基づき、多様な施設又は事 業者から、良質かつ適切な教育及 び保育その他の子ども・子育て支援 が総合的かつ効率的に提供される よう、その提供体制を確保すること。

経済財政運営と改革の基本方針 2019（骨太の方針 令和元年６ 月 21 日）閣議決定

「全ての人々が地域、暮らし、生き が いを共に創り高め合う地域共生 社会を実現する」「断らない相談支 援 などの包括支援や多様な地域 活動の普及・促進について、新たな 制度の創設の 検討を含め、取組を 強化する」

1)自立支援・重度化防止に向けた 保険者機能の強化等の取組の推 進

2)医療・介護の連携の推進等 3)地域共生社会の実現に向けた 取組の推進等

・ 市町村による地域住民と行政等 との協働による包括的支援体制作 り

児童福祉

子育て支援 成人保健・障害福祉 高齢者福祉・介護保険

母子保健 生活困窮・生活保護 健康増進・介護予防

18歳 65歳 80歳

50歳

妊娠期からの包括的支援と 子育て支援

高齢・介護における 地域包括ケアシステム

精神障害にも対応した 地域包括ケアシステム

包括的支援に関する現行施策と狭間ににあるコミュニテイメンタルヘルス課題

生活困窮者

自殺未遂者・自死遺族 様々なマイノリティ 様々なアディクション 依存症者・家族 ドメスティックバイオレンス 不登校・ひきこもり 発達障害児者・家族

障害（児）者と家族への支援 様々な虐待 等

精神障害者の地域移行 措置入院者退院後支援

4

自治体による効果的な地域精神保健医療福祉体制構築に関する研究（野口班）一部改変