様式第
23
号
第
37
条関係
国民健康保険
出産育児一時金
支給申請書
宛先
安曇野市長
年 月 日
申請者 世帯主 窓口に来 方
住 所 ※ 世帯主 場合 記入 不要 す
氏 名 ㊞ 氏 名 ㊞
電 話
世帯主 続 柄
記
お
申請します
保 険 証 記 号
安曇野
保険証番号
分 娩(出 産)し 被 保 険 者
氏 名 世 帯 主 続 柄
生 年 月 日 年 月 日
分 娩 年 月 日 年 月 日
分 娩 等 種 類
正常 ・早産 ヶ月
流産 ヶ月 ・死産 ヶ月
出 産 児 氏 名 男・女 世 帯 主 続 柄
申 請 額
口 振 替 金 融 機 関
銀行
信組
信金
農協
支 店
支 所
口 種別 普通 当
口 番号
フリガナ
口 名 義 人
委 任 状
(申請者 口 名義人が相違す 場合 記に記名・押印し く さい )
国民健康保険出産育児一時金 受領に い 記 口 名義人に委任い します
申請者 世帯主 氏名 ㊞
出 産 に 立 会
医 師 又
助 産 師 証 明
記 お 流産 死産 ヶ月 あ こ を証明します
年 月 日
住 所
氏 名 ㊞
