第５号様式 第９条
浦安市分譲集合住宅エレベ タ 防災対策整備費補助金交付請求書
年 月 日
浦安市長 様
所 在 地
管理組合名
請求者 代表者氏名
○
印 電 話 番 号年 月 日付け 第 号 をもって額の確 定のあ った浦安市 分譲
集合住宅エ レベ タ 防災対策整 備費補助 金 を 浦安市 補助金等 交 付規則第15条 の規定によ 次のとお 請求します
交付確定額 円
交付請求額 円
振込先口座
希望す 支払方法 窓口払い 口座振替
口 座 振 替 を 希 望 す
場合の振込先
金融機関名 銀行 支店
預金種目 ．普通 ．当座 その他
口座番号
フリガナ
