様式
質
問
書
大阪市経済戦略局総務部総務課
調達
て
ＦＡＸ：
06-6614-0150
メール：
keisen-keiyaku@city.osaka.lg.jp
案件名称：大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画
策定支援業務委託
質問事項
内
容
●質問事項について ○○○について と記載してください
●内容について 質問事項 内容について分か やすく詳しく記載してください
様式 －
公募型プロポーザル参加申請書
単独法人等用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 別紙 資料を添えて申請します
こ 申請書及び添付資料 記載事項 事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託
添付資料
□( ) 公募型プロポーザル参加申請書 様式 －
□( ) 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書 様式
□( ) 保全業務に ける契約履行実績調書 様式５
※( ) 実績を証する契約書及び仕様書等 契約関係書類 写し を添付すること
３ 連絡先
所属部署名 氏 名
電話番号 ＦＡＸ番号
様式 －
公募型プロポーザル参加申請書
共
事業体用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザルに参加したい 別紙 資料を添えて申請します
こ 申請書及び添付資料 記載事項 事実と相違 いことを誓約します
記
案件名称
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託
添付資料
□( ) 公募型プロポーザル参加申請書 様式 －
□( ) 共 事業体届出書兼委任状 様式３
□( ) 公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書 様式
□( ) 保全業務に ける契約履行実績調書 様式５
□( ) 共 事業体協定書 写し
※( ) 構成員と るすべて 事業者について提出すること
※( ) 実績を証する契約書及び仕様書等 契約関係書類 写し を添付すること
３ 連絡先
所属部署名 氏 名
電話番号 ＦＡＸ番号
様式３
共
事業体届出書兼委任状
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員
所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号
構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号
構成員 所在地
商号又 名称
代表者職氏名 印
大阪市入札参加資格承認番号
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託 公募型
プロポーザルに参加するた 以上 と 共 事業体を結成し 以 権限を代表
構成員に委任します
代表構成員 各構成員を まと 公募型プロポーザル参加にかかる一切
責任を負うとともに 注者に選定さ た場合 業務 遂行及びこ に伴い当共
事業体 負担する債務 履行に関し 一切 責任を負うも とします
委任事項
公募型プロポーザル 参加申請に関する事項
契約 締結に関する事項
３ 経費 請求 領に関する事項
そ 他応募に必要 事項
※共 事業体 構成団体 数 ３者を超える場合 本様式に準 て様式を作成し
様式
公募型プロポーザル参加申請にかかる誓約書
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商号又 名称
氏名又 代表者氏名 印
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託 公募型プ
ロポーザル参加申請を行うにあた 次に掲 る事項を誓約します
誓約事項
地方自治法施行 第167条 契約を締結する能力を し い者及び破産者 復
権を得 い者 に該当し いも あること
企画提案時に いて 大阪市競争入札参加停止措置要綱に基 く停止措置を けて
い いこと
大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基 く入札等除外措置を けてい いこと
参加申請書 提出時点に いて 会社更生法に基 く更生手続開始 申立て又 民
事再生法に基 く再生手続開始 申立て さ た者 いこと
つ以上 事業者 共 事業体を結成して申請する場合 次 事項を誓約するこ
と
(1) 構成員 共 事業体 代表者と る事業者を決 代表者 全体 意思
決定 管理運営等に全て 責任を持つこと 代表者 業務 遂行に責
任を持つこと る者 あること
(2) 参加申請後に ける 代表者及び構成員 変更を行わ いこと
(3) 単独 応募している者 いこと
(4) 複数 共 事業体 構成員 いこと
本誓約事項に相違 あった場合 公募型プロポーザル参加資格を 消さ ても
異議申し立てを行わ いこと
様式５
保全業務に
ける契約履行実績調書
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称
代表構成員 商 号又 名 称
氏名又 代表者氏名 印
商 号又 名 称
氏名又 代表者氏名 印
※共 企業体 場合 対象構成員について記載
※単独法人等 場合 こ 記載
成19 度以降 延床面積3,000 ㎡以上 博物館又 不特定多数 利用者に対するサービス提供施設について 1,000㎡以上 施設
保全業務に ける契約履行実績 また 業務実績 等 ただし 履行中 も 除く
度 発注者また 契約先 業務 び事業名称 業務また 事業概要 施設 用途 規模 床面積 契約期間
※主 契約 件以内 記載すること
様式 －
公募型プロポーザル企画提案書
単独法人等用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
住所又 事務所所在地
商 号 又 名 称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザル 企画提案にかか 関係書類を添えて提出します
記
案件名称
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託
関係書類
□( ) 公募型プロポーザル企画提案書 様式 －
□( ) 業務実施計画書
様式 自由とし Ａ 版両面 枚ま とする
仕様書に定 る項目について 具体的に記載すること
用紙 向 縦又 横 い か 統一すること
図等 使用も可とする 主要 文字 大 さ ポイント数 11ポイント以上と
する ただし 表紙や目次 制限枚数に含ま い
本業務にかかる実施体制表及び 業務実施者 本業務に係る実績及び資格者証写し
□( ) 計画策定支援業務委託提案見積書 様式７
様式 －
公募型プロポーザル企画提案書
共
事業体用
成 月 日
大阪市経済戦略局長 様
共 事業体名称 代表構成員
住所又 事務所所在地
商 号 又 名 称
氏名又 代表者氏名 印
次 案件にかかる公募型プロポーザル 企画提案にかか 関係書類を添えて提出します
記
案件名称
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託
関係書類
□( ) 公募型プロポーザル企画提案書 様式 －
□( ) 業務実施計画書
様式 自由とし Ａ 版両面 枚ま とする
仕様書に定 る項目について 具体的に記載すること
用紙 向 縦又 横 い か 統一すること
図等 使用も可とする 主要 文字 大 さ ポイント数 11ポイント以上と
する ただし 表紙や目次 制限枚数に含ま い
本業務にかかる実施体制表及び 業務実施者 本業務に係る実績及び資格者証写し
□( ) 計画策定支援業務委託提案見積書 様式７
様式７
大阪市立自然史博物館ほか３施設に係る中長期保全計画策定支援業務委託
提案見積書
業務内容 摘要
数 量
単 位
施設数 単価 金額 備考
打合せ 人
現地調査 人
保全計画案作成 人
概算費用作成 人
報告書作成費 人
計
諸経費 式
技術料等経費 式
合計
消 費 税 及 び 地 方 消費税相当額
総合計
