建 設 リ サ イ ク ル 法 の 工 事 届 出 の 手 引 き
～
対 象 建 設 工 事 の 施 主 の み な さ ま へ
～
【 変 更 内 容 】
● 平 成 ２ ８ 年 ４ 月 １ 日 か ら 、 埼 玉 県 熊 谷 建 築 安 全 セ ン タ ー 本 庄 駐 在 と 、 埼 玉
県 熊 谷 建 築 安 全 セ ン タ ー 行 田 駐 在 で は 、 届 出 書 の 受 理 等 、 建 設 リ サ イ ク ル 法
の 事 務 を 行 わ な く な り ま し た 。
同 日 か ら は 埼 玉 県 熊 谷 建 築 安 全 セ ン タ ー で 受 け 付 け ま す 。
● 平 成 ２ ８ 年 ４ 月 １ 日 か ら 、 行 田 市 と 東 松 山 市 、 羽 生 市 、 戸 田 市 、 志 木 市 と
鶴 ヶ 島 市 の 届 出 受 付 課 名 が 変 更 に な り ま し た 。
● 平 成 ２ ８ 年 ３ 月 １ ９ 日 か ら 、 加 須 市 役 所 の 町 名 地 番 が 変 更 に な り ま し た 。
【 留 意 点 】
● 建 設 リ サ イ ク ル 法 の 省 令 改 正 に よ り 、 平 成 ２ ２ 年 ４ 月 に 届 出 書 様 式 が 変 更 と
な り ま し た 。
埼 玉 県 で は こ の 変 更 に 伴 い 、 建 設 リ サ イ ク ル 法 で 定 め る 石 綿 の 事 前 調 査 及
び 事 前 措 置 の 状 況 を 、 届 出 書 （ 別 表 １ ～ ３ ） に チ ェ ッ ク す る 形 式 と し ま し た
の で 、 ご 協 力 を お 願 い い た し ま す 。
※ こ の よ う な 区 分 に よ る チ ェ ッ ク は 、 法 令 に 基 づ く も の で は あ り ま せ ん が 、 適 正 な 石 綿 処 理 の 推 進 を 図 る た め に 行 う も の で す の で 、 皆 様 の ご 協 力 を お 願 い い た し ま す 。
混 ぜ れ ば ゴ ミ 、 分 け れ ば 資 源
み ん な で 築 こ う 資 源 循 環 型 社 会
平 成 ２ ８ 年 ４ 月
埼 玉 県 総 合 技 術 セ ン タ ー
目 次
ペ ー ジ
１ 概 要 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １
２ 届 出 が 必 要 な 建 設 工 事 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １
（ １ ） 特 定 建 設 資 材 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １
（ ２ ） 工 事 の 規 模 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １
３ 届 出 の し く み と 内 容 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２
（ １ ） 届 出 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２
（ ２ ） 届 出 書 類 の 綴 り 方 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３
（ ３ ） 届 出 等 手 続 の 流 れ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３
（ ４ ） 届 出 等 手 続 の 内 容 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ４
（ ５ ） 届 出 部 数 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ５
（ ６ ） 届 出 書 の 提 出 先 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ５
（ ７ ） 届 出 書 受 理 窓 口 の 連 絡 先 一 覧 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ７
４ 変 更 の 届 出 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９
（ １ ） 変 更 の 届 出 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９
（ ２ ） 変 更 届 出 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９
（ ３ ） 変 更 届 出 書 類 の 綴 り 方 等 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ９
５ 分 別 解 体 等 の 計 画 等 （ 別 表 ） に お け る 石 綿 の 記 載 方 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ０
６ 建 設 リ サ イ ク ル 法 届 出 済 シ ー ル の 交 付 に つ い て ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ２
７ 再 資 源 化 等 に 関 す る 措 置 の 要 求 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ３
８ 行 政 庁 に お け る 業 務 分 担 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ４
９ 解 体 工 事 業 の 登 録 及 び 建 設 業 の 許 可 等 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ５
10 届 出 書 類 記 入 上 の 留 意 事 項 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ５
11 届 出 書 等 様 式 集 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ６
（ １ ） 法 定 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ６
・ 届 出 書 （ 様 式 第 一 号 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ７
・ 様 式 第 一 号 別 表 １ （ 建 築 物 に 係 る 解 体 工 事 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ８
・ 様 式 第 一 号 別 表 ２ （ 建 築 物 に 係 る 新 築 工 事 等 （ 新 築 ・ 増 築 ・ 修 繕 ・
模 様 替 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ ９
・ 様 式 第 一 号 別 表 ３ （ 建 築 物 以 外 の も の に 係 る 解 体 工 事 又 は 新 築 工 事
（ 土 木 工 事 等 ） ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ０
・ 変 更 届 出 書 （ 様 式 第 二 号 ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ １
・ 様 式 第 二 号 別 表 １ （ 建 築 物 に 係 る 解 体 工 事 ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ２
・ 様 式 第 二 号 別 表 ２ （ 建 築 物 に 係 る 新 築 工 事 等 （ 新 築 ・ 増 築 ・ 修 繕 ・
模 様 替 ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ３
・ 様 式 第 二 号 別 表 ３ （ 建 築 物 以 外 の も の に 係 る 解 体 工 事 又 は 新 築 工 事
（ 土 木 工 事 等 ） ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ４
（ ２ ） 参 考 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ５
・ 工 程 表 （ 建 築 物 に 係 る 解 体 工 事 の 場 合 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ６
・ 設 計 図 又 は 写 真 （ 台 紙 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ７
・ 案 内 図 （ 台 紙 ）【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ８
・ 委 任 状 【 記 入 例 】 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ９
・ 説 明 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３ ６
・ 告 知 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３ ７
１ 概 要
建 設 資 材 の 分 別 解 体 等 と 再 資 源 化 等 を 促 進 し 、 資 源 の 有 効 利 用 や 廃 棄 物 の 適 正 処 理 を 図
る た め 、「 建 設 工 事 に 係 る 資 材 の 再 資 源 化 等 に 関 す る 法 律 」（ 以 下 、「 建 設 リ サ イ ク ル 法 」
と い い ま す 。） が 平 成 １ ２ 年 ５ 月 に 制 定 さ れ 、 一 定 の 要 件 に 該 当 す る 建 設 工 事 （ 対 象 建 設
工 事 ） を 行 う 場 合 に は 、 あ ら か じ め 都 道 府 県 知 事 等 へ の 届 出 が 義 務 付 け ら れ た ほ か 、 工 事 の 実 施 に あ た っ て は 、 建 設 資 材 廃 棄 物 を そ の 種 類 毎 に 分 別 し つ つ 計 画 的 に 施 工 す る 分 別 解
体 等 を 実 施 す る と と も に 、 特 定 の 建 設 資 材 が 廃 棄 物 に な っ た も の （ 特 定 建 設 資 材 廃 棄 物 ）
に つ い て 再 資 源 化 を す る こ と が 義 務 付 け ら れ ま し た 。
ま た 、 工 事 の 発 注 者 は 分 別 解 体 等 や 再 資 源 化 等 の 費 用 の 適 正 な 負 担 に 努 め な け れ ば な ら
な い こ と な ど が 定 め ら れ ま し た 。
２ 届 出 が 必 要 な 建 設 工 事 （ 対 象 建 設 工 事 ）
建 設 リ サ イ ク ル 法 に 基 づ き 、 事 前 に 届 出 が 必 要 に な る 工 事 （ 以 下 、「 対 象 建 設 工 事 」 と
い い ま す 。） は （ １ ） の 特 定 建 設 資 材 を 使 用 し た 建 築 物 等 の 解 体 工 事 等 又 は そ の 施 工 に 特
定 建 設 資 材 を 使 用 す る 新 築 工 事 等 で あ っ て 、（ ２ ） の 規 模 の 基 準 以 上 の 建 設 工 事 で す 。
対 象 建 設 工 事 の 発 注 者 ま た は 対 象 建 設 工 事 を 自 ら 施 工 す る 者 は 、 工 事 着 手 の ７ 日 前 ま で
に 都 道 府 県 知 事 等 に 届 け 出 な け れ ば な り ま せ ん 。
対 象 建 設 工 事 の 受 注 者 に は 、 特 定 建 設 資 材 の 分 別 解 体 等 の 実 施 と 特 定 建 設 資 材 廃 棄 物 の 再 資 源 化 等 の 実 施 が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 ま た 、 対 象 建 設 工 事 を 自 ら 施 工 す る 者 に も 特
定 建 設 資 材 の 分 別 解 体 等 が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。
（ １ ） 特 定 建 設 資 材
・ コ ン ク リ ー ト ・ コ ン ク リ ー ト と 鉄 か ら 成 る 建 設 資 材
・ 木 材 ・ ア ス フ ァ ル ト コ ン ク リ ー ト
（ ２ ） 工 事 の 規 模
工 事 の 種 類 規 模 の 基 準
建 築 物 の 解 体 工 事 当 該 工 事 に 係 る 床 面 積 の 合 計 が ８ ０ ㎡ 以 上
建 築 物 の 新 築 ・ 増 築 工 事 当 該 工 事 に 係 る 床 面 積 の 合 計 が ５ ０ ０ ㎡ 以 上
建 築 物 の 修 繕 ・ 模 様 替 等 工 事
（ リ フ ォ ー ム 等 ） 当 該 工 事 の 請 負 金 額 が １ 億 円 以 上
建 築 物 以 外 の も の に 係 る 解 体 工
事 又 は 新 築 工 事（ 舗 装 、 造 成 、 擁 当 該 工 事 の 請 負 金 額 が ５ ０ ０ 万 円 以 上
壁 等 土 木 工 事 及 び 木 材 、石 材 、鋼 材 、 機 械 器 具 等 の 組 立 等 に よ る 工 作 物 ）
対 象 建 設 工 事 に は 分 別 解 体 等 と 再 資 源 化 等 が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。
※ 分 別 解 体 等 と は 、 建 設 資 材 廃 棄 物 を そ の 種 類 毎 に 分 別 し な が ら 解 体 工 事 等 を 行
う こ と で す 。 分 別 せ ず に 建 築 物 を 一 気 に 壊 し て し ま う 、 ミ ン チ 解 体 は 禁 止 さ れ て
い ま す 。
※ 再 資 源 化 等 と は 、 建 設 廃 棄 物 を 資 材 又 は 原 材 料 と し て 利 用 で き る 状 態 や 、 熱
３ 届 出 の し く み と 内 容 （ １ ） 届 出 書 類
対 象 建 設 工 事 の 発 注 者 は 次 の 書 類 を 揃 え 、 工 事 着 手 の ７ 日 前 ま で に 工 事 箇 所 を 管 轄 す る 県 の 建 築 安 全 セ ン タ ー 又 は 市 町 の 担 当 課 に 提 出 し な け れ ば な り ま せ ん 。
ま た 、 埼 玉 県 で は 、 規 程 に よ り 正 副 ２ 通 を 作 成 し 、 提 出 し て い た だ く こ と と し て い ま す 。 副 本 は 届 出 者 の 控 え と し て 受 付 後 お 返 し し ま す の で 、 正 本 の コ ピ ー で 結 構 で す 。
な お 、 届 出 に 当 た っ て の 手 数 料 等 は 必 要 あ り ま せ ん 。
提 出 書 類 様 式 等
〔 １ 〕 届 出 書 特 定 建 設 資 材 に 係 る 分 別 解 体 等 に 関 す る 省 令 様 式 第 一 号
（ 以 下 、「 様 式 第 一 号 」 と い い ま す 。）
〔 ２ 〕 別 表 建 築 物 の 解 体 工 事 様 式 第 一 号 別 表 １
建 築 物 の 新 築 ・ 増 築 工 事
建 築 物 の 修 繕 ・ 模 様 替 等 工 事 （ リ フ ォ ー ム 等 ） 様 式 第 一 号 別 表 ２
そ の 他 の 工 作 物 に 係 る 工 事 、 土 木 工 事 な ど 様 式 第 一 号 別 表 ３
〔 ３ 〕 案 内 図 工 事 現 場 の 場 所 が わ か る 地 図 な ど の 、 案 内 図 を 添 付 し て く だ さ い 。
地 図 等 に は 、 当 該 対 象 建 設 工 事 を 施 行 す る 場 所 を 着 色 す る な ど し て 明 示 し て く だ さ い 。
大 き さ は Ａ ４ サ イ ズ と し て く だ さ い 。
〔 ４ 〕 設 計 図 又 は 解 体 工 事 全 景 写 真 又 は 平 面 図 ・ 立 面 図 ・ 配 置 図 等
明 瞭 な 写 真 写 真 は 解 体 す る 建 築 物 や 工 作 物 の 全 体 の 外 観 が わ か る よ
※ 平 面 図 等 は 、 な う な も の を Ａ ４ サ イ ズ の 台 紙 に 貼 付 し て く だ さ い 。 １ 枚
る べ く 縮 尺 の 入 っ で は 全 体 が 写 ら な い 場 合 に は 複 数 の 写 真 で 全 体 が わ か る
て い る も の を 使 用 よ う に し て く だ さ い 。
し て く だ さ い 。 平 面 図 や 立 面 図 、 配 置 図 等 が あ る 場 合 に は 、 そ れ ら で も
※写真はカラー 構 い ま せ ん 。
で 、 サ ー ビ ス サ イ 新 築 工 事 等 平 面 図 ・ 配 置 図 等
ズ 以 上 の 大 き さ と 建 築 物 の 新 築 ・ 増 築 工 事 は 延 べ 床 面 積 が 規 模 の 基 準 と な
し て く だ さ い 。 デ っ て い ま す の で 、 建 築 物 の 状 況 に 応 じ て 、 配 置 図 ・ 平 面
ジ タ ル カ メ ラ で 撮 図 等 を 添 付 し て く だ さ い 。 そ の 他 の 工 作 物 に つ い て も 概
っ た も の を カ ラ ー 要 が わ か る 平 面 図 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
印 刷 し た も の で も 修 繕 ・ 模 様 建 築 物 や 工 作 物 の 状 況 に 応 じ て 、 工 事 箇 所 が わ か る よ う
結 構 で す 。 替 等 工 事 な 配 置 図 ・ 平 面 図 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
〔 ５ 〕 工 程 表 届 出 書 に 工 程 の 概 要 を 記 載 す る こ と が で き な い 場 合 に は 、 工 程 表 を
添 付 し て く だ さ い 。 工 程 表 は ２ ６ ペ ー ジ の 様 式 を 標 準 と し ま す が 、 作 業 内 容 毎 の 日 程 が わ か る 内 容 で あ れ ば 、 従 来 使 用 し て い る も の を 添 付 し て も 構 い ま せ ん 。
〔 ６ 〕 委 任 状 届 出 書 の 提 出 を 他 人 に 依 頼 す る 場 合 な ど で 、 届 出 書 を 受 理 す る 行 政
※ 発 注 者 が 自 ら 届 庁 の 窓 口 で の 指 示 な ど に よ り 、 届 出 義 務 者 以 外 の 人 が 届 出 書 の 補 正
出 書 を 提 出 す る 場 を 行 う 場 合 に は 委 任 状 が 必 要 で す 。
合 、 委 任 状 は 不 要 こ の 場 合 、 委 任 す る 相 手 は 実 際 に 窓 口 で 補 正 を 行 う 人 に な り ま す 。
で す 。
※ ７ 月 １ ０ 日 に 着 手 し よ う と す る 場 合 は 、 ７ 月 ３ 日 ま で に 届 出 が 必 要 で す 。
7 / 1 7 / 2 7 / 3 7 / 4 7 / 5 7 / 6 7 / 7 7 / 8 7 / 9 7 / 10 7 / 11
９ 日 前 ８ 日 前 ７ 日 前 ６ 日 前 ５ 日 前 ４ 日 前 ３ 日 前 ２ 日 前 １ 日 前 当 日 １ 日 後
（ ２ ） 届 出 書 類 の 綴 り 方
届 出 書 類 は 、〔 １ 〕 届 出 書 （ 変 更 届 出 書 ）、〔 ２ 〕 別 表 （ 該 当 す る 工 事 の も の ）、〔 ３ 〕 案
内 図 、〔 ４ 〕 設 計 図 又 は 明 瞭 な 写 真 、〔 ５ 〕 工 程 表 、〔 ６ 〕 委 任 状 （ 窓 口 で の 届 出 書 の 補 正
を 他 人 が 行 う 場 合 ） の 順 に 綴 り 、 左 側 １ 箇 所 又 は ２ 箇 所 で 留 め て く だ さ い 。 な お 、 両 面 印
刷 で も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
届 出 書 （ 変 更 届 出 書 ） 類 の 綴 り 方 （ 例 ）
（〔 6 〕 委 任 状 A 4 ）
〔 5 〕 工 程 表 A 4
〔 4 〕 設 計 図 又 は 写 真 A 4
〔 3 〕 案 内 図 A 4
〔 2 〕 別 表 A 4
〔 1 〕 届 出 書 A 4
（ 変 更 届 出 書 ）
｜
左 端 留 め （ １ ～ ２ 箇 所 ）
｜
（ ３ ） 届 出 等 手 続 の 流 れ （ フ ロ ー 図 ） 工 事 箇 所 を 所 管 す る
環 境 管 理 事 務 所 長 又 は
⑪ 再 資 源 化 等 に 関 す る 措 置 の 要 求 保 健 所 設 置 市 長
③ 届 出 書 提 出
発 注 者
（ 施 主 ） 工 事 箇 所 を 所 管 す る（ 対 象 建 設 工 事 の 届 出 書 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 所 長 又 は 市 町 長
の 作 成 ） ④ 変 更 命 令
⑧ 助 言 ・ 勧 告 ・ 命 令
① 説 明 ② 契 約 ⑩ 書 面 に よ る 報 告 報 告 の 徴 収 ・ 立 入 検 査
受
注
者
元 請 業 者 ⑦ 工 事 の 実 施
・ 届 出 事 項 に 関 す る 書 ⑨ 工 事 の 完 了
面 の 作 成 ・ 分 別 解 体 等 の 実 施 元 請 業 者
・ 再 資 源 化 等 の 完 了 確 認
⑤ 告 知 ⑥ 契 約 ・ 技 術 管 理 者 等 に よ る 施 工 管 理 及 び 発 注 者 へ の 報 告
・ 再 資 源 化 等 の 実 施 状 況
（ ４ ） 届 出 等 手 続 の 内 容 （ 番 号 は 前 ペ ー ジ の フ ロ ー 図 に 対 応 し て い ま す 。）
番 号 手 続 内 容 備 考
① 説 明 対 象 建 設 工 事 を 直 接 請 け 負 お う と す る 建 設 業 者 （ 元 説 明 書 (P36)
（ 法 第 １ ２ 条 請 業 者 ） は 、 発 注 し よ う と す る 者 に 対 し て 、 契 約 前
第 １ 項 に 基 づ に 、 建 築 物 等 の 構 造 、 工 事 着 手 の 時 期 及 び 工 程 の 概
く 書 面 ） 要 、 分 別 解 体 等 の 計 画 な ど を 書 面 で 説 明 し な け れ ば
な り ま せ ん 。
② 契 約 対 象 建 設 工 事 の 請 負 契 約 の 当 事 者 は 、 分 別 解 体 等 の 建 設 工 事 に 係
（ 法 第 １ ３ 条 方 法 、 解 体 工 事 に 要 す る 費 用 、 再 資 源 化 等 を す る た る 資 材 の 再 資
及 び 省 令 第 ４ め の 施 設 の 名 称 及 び 所 在 地 、 再 資 源 化 等 に 要 す る 費 源 化 等 に 関 す
条 に 基 づ く 書 用 を 契 約 書 に 明 記 し な け れ ば な り ま せ ん 。 る 法 律 第 １ ３
面 ） 条 に 基 づ く 書
面 (P30~P35)
③ 届 出 書 提 出 対 象 建 設 工 事 の 発 注 者 は 、工 事 着 手 の ７ 日 前 ま で に 、 届 出 書 (P17、
当 該 工 事 箇 所 を 管 轄 す る 県 の 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 又 は 市 町 21)
の 担 当 課 に 、 届 出 書 を 提 出 し な け れ ば な り ま せ ん 。 別 表（ １ ～ ３ ）
記 載 事 項 に 不 備 が な け れ ば 、 届 出 書 （ 正 副 ） に 収 受 (P18~P20,
印 を 押 印 す る と と も に 受 付 番 号 を 記 入 し て 受 理 し ま P22~P24)
す 。 工 程 表 (P26)
届 出 者 の 控 え と し て 副 本 を お 返 し し ま す 。（ 建 築 安 設 計 図 又 は 写
全 セ ン タ ー ） 真 (P27)
案 内 図 (P28)
④ 変 更 命 令 届 出 を 受 理 し た 行 政 庁 は 、 分 別 解 体 等 の 計 画 が 基 準
に 適 合 し な い と 認 め る 場 合 に 、 届 出 者 に 対 し 計 画 の
変 更 な ど 必 要 な 措 置 を 求 め る 場 合 が あ り ま す 。
⑤ 告 知 対 象 建 設 工 事 の 受 注 者 は 、 請 け 負 っ た 工 事 を 他 の 建 告 知 書 (P37)
設 業 者 に 請 け 負 わ せ よ う と す る と き は 、 当 該 対 象 建
設 工 事 に つ い て 届 出 ら れ た 事 項 （ 変 更 の 届 出 が あ っ
た 場 合 に は 変 更 後 の も の ） を 告 げ な け れ ば な り ま せ
ん 。
⑥ 契 約 元 請 業 者 と 下 請 業 者 の 間 で あ っ て も 、 対 象 建 設 工 事
の 請 負 契 約 の 当 事 者 は 、 ② の 契 約 と 同 様 の 事 項 を 契 約 書 に 明 記 す る こ と と さ れ て い ま す 。
し か し 、 廃 棄 物 の 再 資 源 化 等 処 理 や 収 集 運 搬 は 、 排
出 事 業 者 で あ る 元 請 業 者 が 、「 廃 棄 物 の 処 理 及 び 清
掃 に 関 す る 法 律 」 に 定 め る 委 託 基 準 に 従 い 、 そ れ ぞ
れ の 許 可 業 者 と 委 託 契 約 を 結 ぶ 必 要 が あ り 、 下 請 業
者 に 廃 棄 物 の 再 資 源 化 な ど の 処 分 等 を 請 け 負 わ せ る
こ と は で き な い の で 注 意 が 必 要 で す 。
⑦ 工 事 の 実 施 届 出 書 が 受 理 さ れ た 日 か ら ７ 日 経 過 し た 場 合 は 、 工
事 に 着 手 す る こ と が で き ま す 。
工 事 の 施 工 に 当 た っ て は 、
③ 現 場 に お け る 標 識 の 掲 示
が 必 要 で す 。
ま た 、 発 生 し た 特 定 建 設 資 材 廃 棄 物 に つ い て は 、 再
資 源 化 等 が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。
⑧ 助 言 ・ 勧 告 ・ 届 出 を 受 理 し た 行 政 庁 、 若 し く は 県 の 環 境 管 理 事 務
命 令 所 又 は 保 健 所 設 置 市 は 、 そ れ ぞ れ 分 別 解 体 等 、 若 し
報 告 の 徴 収 く は 再 資 源 化 等 の 適 正 な 実 施 を 確 保 す る た め に 必 要
・ 立 入 検 査 が あ る と 認 め る と き は 、 対 象 建 設 工 事 の 受 注 者 に 対
し 、 必 要 な 助 言 ・ 勧 告 、 命 令 、 立 入 検 査 、 報 告 の 徴
収 な ど を 行 い ま す 。
⑨ 工 事 の 完 了 分 別 解 体 等 が 完 了 し 、 元 請 業 者 は 再 資 源 化 等 の 完 了
を マ ニ フ ェ ス ト な ど で 確 認 し ま す 。
⑩ 書 面 に よ る 報 再 資 源 化 等 の 完 了 を 確 認 し た 元 請 業 者 は 、 書 面 に よ 再 資 源 化 等 報
告 り 、 発 注 者 に 再 資 源 化 等 の 完 了 の 日 や 行 っ た 施 設 、 告 書 (P38、39)
費 用 な ど に つ い て 報 告 す る と と も に 、 再 資 源 化 等 の
実 施 状 況 に 関 す る 記 録 を 作 成 し 、 こ れ を 保 存 し な け
れ ば な り ま せ ん 。
⑪ 再 資 源 化 等 に 再 資 源 化 等 の 完 了 報 告 を 受 け た 発 注 者 は 、 再 資 源 化
関 す る 措 置 の 等 が 適 正 に 行 わ れ な か っ た と 認 め る と き は 、 施 工 箇
要 求 所 を 管 轄 す る 県 の 環 境 管 理 事 務 所 若 し く は 保 健 所 設
置 市 に 対 し 、 そ の 旨 を 申 告 し 、 適 当 な 措 置 を と る べ
き こ と を 求 め る こ と が で き ま す 。
（ ５ ） 届 出 部 数
正 本 １ 部 、 副 本 １ 部 の 合 計 ２ 部 を 提 出 し て く だ さ い 。（ 市 町 で 受 理 す る 場 合 に は 異 な る
こ と が あ り ま す 。） な お 、 副 本 に つ い て は 発 注 者 の 方 の 控 え に な り ま す の で 、 届 出 書 正 本
の コ ピ ー で も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
（ ６ ） 届 出 書 の 提 出 先
届 出 書 は 、基 本 的 に は 対 象 建 設 工 事 の 現 場 を 管 轄 す る 行 政 庁 に 提 出 し て い た だ き ま す が 、
工 事 の 種 類 や 規 模 に よ り 、 そ れ ぞ れ 異 な り ま す 。 下 表 の Ａ ～ Ｃ の 分 類 に よ り 、 そ れ ぞ れ 次 ペ ー ジ の 区 分 ご と の 行 政 庁 に 提 出 し て く だ さ い 。
対 象 建 設 工 事 の 現 場 の あ る 市 町 村 分 類
さ い た ま 市 、 川 越 市 、 越 谷 市 、 熊 谷 市 、 川 口 市 、 所 沢 市 、 狭 山 市 、 Ａ
春 日 部 市 、 上 尾 市 、 草 加 市 、 新 座 市 、 久 喜 市 ( 特 定 行 政 庁 )
行 田 市 、 秩 父 市 、 飯 能 市 、 加 須 市 、 本 庄 市 、 東 松 山 市 、
羽 生 市 、 鴻 巣 市 、 深 谷 市 、 蕨 市 、 戸 田 市 、 入 間 市 、 朝 霞 市 、 Ｂ
志 木 市 、 和 光 市 、 桶 川 市 、 北 本 市 、 八 潮 市 、 富 士 見 市 、 ふ じ み 野 市 、 ( 限 定 特 定 行 政
三 郷 市 、 蓮 田 市 、 坂 戸 市 、 幸 手 市 、 鶴 ヶ 島 市 、 日 高 市 、 吉 川 市 、 庁 )
白 岡 市 、 杉 戸 町 、 松 伏 町
Ａ： 対 象 建 設 工 事 の 種 類 に か か わ ら ず 、 工 事 の 現 場 の あ る 市 の 担 当 課 所 に 届 出 書 を 提 出
し て く だ さ い 。
Ｂ： １ ． 建 築 基 準 法 第 ６ 条 第 １ 項 第 ４ 号 に 該 当 す る 建 築 物 に か か る 対 象 建 設 工 事 に つ い
て は 、 工 事 の 現 場 の あ る 市 町 の 担 当 窓 口に届 出 書 を 提 出 し て く だ さ い 。
参 考 建 築 基 準 法 第 ６ 条 第 １ 項 第 ４ 号 に 該 当 す る 建 築 物 の 例
・ 木 造 建 築 物 で ２ 階 以 下 か つ ５ ０ ０ ㎡ 以 下 、
・ 木 造 以 外 の 建 築 物 で １ 階 か つ ２ ０ ０ ㎡ 以 下 の 建 築 物 な ど
※ こ れ ら の 建 築 物 で あ っ て も 、 劇 場 や 集 会 場 、 病 院 、 学 校 、 遊 技 場 、 倉 庫 、 車
庫 な ど 特 殊 な 用 途 で 、 延 べ 床 面 積 が １ ０ ０ ㎡ を 超 え る 場 合 に は 該 当 し な い こ と
が あ り ま す 。 詳 細 に つ い て は 、 当 該 市 町 又 は 建 築 安 全 セ ン タ ー に 御 確 認 く だ さ い 。
２ ． 上 記 １ 以 外 の 対 象 建 設 工 事 に つ い て は 、 下 表 に よ り 、 工 事 現 場 の あ る 市 町 を
管 轄 す る 建 築 安 全 セ ン タ ー に 届 出 書 を 提 出 し て く だ さ い 。
対 象 建 設 工 事 ( ４ 号 該 当 建 築 物 以 外 ) の 現 場 の あ る 市 町 管 轄 す る 建 築 安 全 セ ン タ ー
朝 霞 市 、 入 間 市 、 志 木 市 、 飯 能 市 、 日 高 市 、 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ
富 士 見 市 、 ふ じ み 野 市 、 和 光 市
坂 戸 市 、 鶴 ヶ 島 市 、 東 松 山 市 〃 東 松 山 駐 在
行 田 市 、 加 須 市 、 本 庄 市 、 羽 生 市 、 深 谷 市 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ
秩 父 市 〃 秩 父 駐 在
戸 田 市 、 松 伏 町 、 三 郷 市 、 八 潮 市 、 吉 川 市 、 蕨 市 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ
桶 川 市 、北 本 市 、鴻 巣 市 、幸 手 市 、白 岡 市 、杉 戸 町 、 〃 杉 戸 駐 在
蓮 田 市
Ｃ： 対 象 建 設 工 事 の 種 類 に か か わ ら ず 、 下 表 に よ り 、 当 該 町 村 を 管 轄 す る 建 築 安 全 セ ン
タ ー に 届 出 書 を 提 出 し て く だ さ い 。
対 象 建 設 工 事 の 現 場 の あ る 町 村 管 轄 す る 建 築 安 全 セ ン タ ー
三 芳 町 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ
小 川 町 、 越 生 町 、 川 島 町 、 と き が わ 町 、 滑 川 町 、 〃 東 松 山 駐 在
鳩 山 町 、 東 秩 父 村 、 毛 呂 山 町 、 吉 見 町 、 嵐 山 町
美 里 町 、 神 川 町 、 上 里 町 、 寄 居 町 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ
小 鹿 野 町 、 長 瀞 町 、 皆 野 町 、 横 瀬 町 〃 秩 父 駐 在
（ ７ ） 届 出 書 受 理 窓 口 一 覧
① 特 定 行 政 庁 （ １ ２ 市 ）
市 町 村 担 当 課 電 話 番 号 所 在 地 備 考
さ い た ま 市
北 部 建 設 建 築 指 導 課 048-646-3235 さ い た ま 市 大 宮 区 大 門 町 西 区 、北 区 、大 宮 区 、
事 務 所 3-1（ 大 宮 区 役 所 内 ） 見 沼 区 、 岩 槻 区
南 部 建 設 建 築 指 導 課 048-840-6236 さ い た ま 市 中 央 区 下 落 合 中 央 区 、 浦 和 区 、
事 務 所 5-7-10（ 中 央 区 役 所 内 ） 桜 区 、 南 区 、 緑 区
川 越 市 建 築 指 導 課 049-224-5974 川 越 市 元 町 1-3-1
越 谷 市 建 築 住 宅 課 048-963-9205 越 谷 市 越 ヶ 谷 4-2-1
熊 谷 市 建 築 審 査 課 0493-39-4809 熊 谷 市 中 曽 根 654-1
川 口 市 建 築 安 全 課 048-242-6367 川 口 市 三 ツ 和 1-14-3
（鳩 ヶ 谷 庁 舎 ）
所 沢 市 建 築 指 導 課 04-2998-9180 所 沢 市 並 木 1-1-1
春 日 部 市 建 築 課 048-736-1111 春 日 部 市 中 央 6-2
狭 山 市 建 築 審 査 課 04-2953-1111 狭 山 市 入 間 川 1-23-5
上 尾 市 建 築 安 全 課 048-775-8490 上 尾 市 本 町 3-1-1
草 加 市 建 築 指 導 課 048-922-1958 草 加 市 高 砂 1-1-1
新 座 市 建 築 開 発 課 048-477-4519 新 座 市 野 火 止 1-1-1
久 喜 市 建 築 審 査 課 0480-22-1111 久 喜 市 北 青 柳 1404-7
② 限 定 特 定 行 政 庁 （ ３ ０ 市 町 ）
市 町 村 担 当 課 電 話 番 号 所 在 地 ４ 号 該 当 建 築 物 以 外 を
所 管 す る 建 築 安 全 セ ン タ ー
行 田 市 建 築 開 発 課 048-550-1551 行 田 市 本 丸 2-20 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
秩 父 市 建 築 住 宅 課 0494-26-6869 秩 父 市 荒 川 上 田 野 1734-6 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ秩 父 駐 在
飯 能 市 建 築 課 042-973-2170 飯 能 市 大 字 双 柳 1-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
加 須 市 建 築 開 発 課 0480-62-1111 加 須 市 三 俣 2-1-1 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
本 庄 市 建 築 開 発 課 0495-25-1140 本 庄 市 本 庄 3-5-3 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
東 松 山 市 住 宅 建 築 課 0493-21-1424 東 松 山 市 松 葉 町 1-1-58 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ東 松 山 駐 在
羽 生 市 ま ち づ く り 048-561-1121 羽 生 市 東6-15 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
政 策 課
鴻 巣 市 建 築 課 048-541-1321 鴻 巣 市 中 央 1-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
深 谷 市 建 築 住 宅 課 048-574-6655 深 谷 市 仲 町 11-1 熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
蕨 市 建 築 課 048-432-3200 蕨 市 中 央5-14-15 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
戸 田 市 ま ち づ く り 048-441-1800 戸 田 市 上 戸 田 1-18-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
推 進 課
入 間 市 建 築 指 導 課 04-2964-1111 入 間 市 豊 岡 1-16-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
朝 霞 市 開 発 建 築 課 048-463-2585 朝 霞 市 本 町 1-1-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
志 木 市 建 築 開 発 課 048-473-1924 志 木 市 中 宗 岡 1-1-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
和 光 市 建 築 課 048-464-1111 和 光 市 広 沢 1-5 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
桶 川 市 建 築 課 048-786-3211 桶 川 市 大 字 上 日 出 谷 936-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
北 本 市 建 築 開 発 課 048-594-5550 北 本 市 本 町 1-111 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
富 士 見 市 建 築 指 導 課 049-252-7127 富 士 見 市 大 字 鶴 馬 1800-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
ふ じ み 野 市 建 築 課 049-220-2069 ふ じ み 野 市 福 岡 1-1-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
三 郷 市 開 発 指 導 課 048-930-7743 三 郷 市 花 和 田 648-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
蓮 田 市 建 築 指 導 課 048-768-3111 蓮 田 市 大 字 黒 浜 2799-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
坂 戸 市 都 市 計 画 課 049-283-1331 坂 戸 市 千 代 田 1-1-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ東 松 山 駐 在
幸 手 市 建 築 指 導 課 0480-43-1111 幸 手 市 東4-6-8 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
鶴 ヶ 島 市 都 市 計 画 課 049-271-1111 鶴 ヶ 島 市 大 字 三 ツ 木 16-1 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ東 松 山 駐 在
日 高 市 都 市 計 画 課 042-989-2111 日 高 市 大 字 南 平 沢 1020 川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
吉 川 市 建 築 課 048-982-9885 吉 川 市 吉 川 2-1-1 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
白 岡 市 建 築 課 0480-92-1111 白 岡 市 千 駄 野 432 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
杉 戸 町 建 築 課 0480-33-1111 杉 戸 町 清 地 2-9-29 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ杉 戸 駐 在
松 伏 町 新 市 街 地 整 048-991-1858 松 伏 町 大 字 松 伏 2424 越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝﾀ ｰ
備 課
③ 建 築 安 全 セ ン タ ー （ 特 定 行 政 庁 ・ 限 定 特 定 行 政 庁 以 外 の 町 村 ）
事 務 所 名 担 当 電 話 番 号 所 在 地
川 越 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 建 築 安 全 担 当 049-243-2102 川 越 市 新 宿 町1-17-17
( ウ ェ ス タ 川 越 公 共 施 設 棟 ４ 階)
〃 東 松 山 駐 在 建 築 確 認 ・ 0493-22-4340 東 松 山 市 六 軒 町5-1
監 察 担 当 ( 東 松 山 県 土 整 備 事 務 所 内)
熊 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 開 発 ・ 確 認 ・ 048-533-8776 熊 谷 市 新 堀500
安 全 担 当 ( 熊 谷 県 土 整 備 事 務 所 内)
〃 秩 父 駐 在 開 発 建 築 担 当 0494-22-3777 秩 父 市 下 影 森1002-1
( 秩 父 県 土 整 備 事 務 所 内)
越 谷 建 築 安 全 ｾ ﾝ ﾀ ｰ 建 築 安 全 担 当 048-964-5294 越 谷 市 越 ヶ 谷4-2-82
〃 杉 戸 駐 在 開 発 建 築 担 当 0480-34-2385 杉 戸 町 杉 戸432
( 杉 戸 県 土 整 備 事 務 所 内)
分別解体等に関するお問い合わせは上記の各機関へ
総 合 技 術 セ ン タ ー ホ ー ム ペ ー ジ
～ 彩の国の建設リサイクル ～
建 設 リ サ イ ク ル 法 に 関 す る 各 種 情 報 を 提 供 し て い ま す 。
是 非 ご 覧 く だ さ い 。
４ 変 更 の 届 出
（ １ ） 変 更 の 届 出
届 出 書 の 内 容 の う ち 、 次 の 事 項 を 変 更 し よ う と す る 場 合 に は 、 届 出 書 を 提 出 し た 発 注 者
は 、 そ の 届 出 に 係 る 工 事 着 手 の ７ 日 前 ま で に 、 当 該 工 事 箇 所 を 管 轄 す る 建 築 安 全 セ ン タ ー
又 は 市 町 の 担 当 課 に 変 更 届 出 書 類 を 提 出 す る 必 要 が あ り ま す 。
な お 、 工 事 着 工 後 に 生 じ た 変 更 に つ い て は 、 変 更 の 届 出 は 不 要 で す 。 計 画 を 随 時 変 更 し
な が ら 、 適 正 な 分 別 解 体 等 及 び 再 資 源 化 等 を 実 施 し て く だ さ い 。
変 更 の 届 出 が 必 要 な 変 更 事 項
① 使 用 す る 特 定 建 設 資 材 の 種 類 （ 新 築 工 事 等 ）
② 工 事 着 手 の 時 期 及 び 工 程 の 概 要
③ 分 別 解 体 等 の 計 画
④ 解 体 す る 建 築 物 等 に 用 い ら れ た 建 設 資 材 の 量 の 見 込 み （ 解 体 工 事 ）
⑤ 届 出 者 の 商 号 、 名 称 又 は 氏 名 及 び 住 所 並 び に 法 人 に あ っ て は 代 表 者 の 氏 名
⑥ 工 事 の 規 模
⑦ 請 負 ・ 自 主 施 工 の 別
⑧ 元 請 業 者 の 商 号 、 名 称 又 は 氏 名 及 び 住 所 並 び に 法 人 に あ っ て は 代 表 者 の 氏 名
⑨ 建 設 業 許 可 を し た 行 政 庁 の 名 称 及 び 許 可 番 号 （ 建 設 業 許 可 業 者 ） ⑩ 主 任 技 術 者 又 は 監 理 技 術 者 の 氏 名 （ 建 設 業 許 可 業 者 ）
⑪ 解 体 工 事 業 登 録 を し た 行 政 庁 の 名 称 及 び 登 録 番 号 （ 解 体 工 事 業 登 録 業 者 ）
⑫ 技 術 管 理 者 の 氏 名 （ 解 体 工 事 業 登 録 業 者 ）
⑬ 元 請 業 者 か ら 分 別 解 体 等 の 計 画 等 に つ い て 説 明 を 受 け た 年 月 日
（ ２ ） 変 更 届 出 書 類
変 更 の 届 出 に 必 要 な 書 類 は 次 の と お り で す 。
提 出 書 類 様 式 等
① 変 更 届 出 書 特 定 建 設 資 材 に 係 る 分 別 解 体 等 に 関 す る 省 令 様 式 第 二 号
（ 以 下 、「 様 式 第 二 号 」 と い い ま す 。）
② 別 表 建 築 物 の 解 体 工 事 様 式 第 二 号 別 表 １
建 築 物 の 新 築 ・ 増 築 工 事
建 築 物 の 修 繕 ・ 模 様 替 等 工 事（ リ フ ォ ー ム 等 ）様 式 第 二 号 別 表 ２
そ の 他 の 工 作 物 に 係 る 工 事 、 土 木 工 事 な ど 様 式 第 二 号 別 表 ３
③ 工 程 表 届 出 事 項 の 変 更 に 伴 い 、 こ れ ら の 添 付 書 類 に も 変 更 が あ る 場 合 に
④ 設 計 図 又 は 明 瞭 な は 、 届 出 書 に 添 付 し た も の と 同 様 の も の を 添 付 し て く だ さ い 。
写 真
⑤ 案 内 図
⑥ 委 任 状 委 任 状 が 必 要 な 場 合 （ 届 出 書 類 の 場 合 と 同 様 で す 。） に は 添 付 し
て く だ さ い 。
（ ３ ） 変 更 届 出 書 類 の 綴 り 方 等
５ 分 別 解 体 等 の 計 画 等 （ 別 表 ） に お け る 石 綿 の 記 載 方 法
建 設 リ サ イ ク ル 法 で は 、 石 綿 に 関 す る 事 前 調 査 と 事 前 措 置 の 実 施 が 義 務 付 け ら れ て い ま
す 。 事 前 調 査 結 果 や 事 前 措 置 の 状 況 は 、 別 表 １ ～ ３ 「 分 別 解 体 等 の 計 画 等 」 で 、 次 の よ う
に 記 入 （ チ ェ ッ ク ） し て く だ さ い 。
な お 、 石 綿 の 除 去 及 び 処 分 は 、 石 綿 関 係 法 令 （ 労 働 安 全 衛 生 法 ・ 石 綿 障 害 予 防 規 則 、 大 気 汚 染 防 止 法 、 廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 ） に 則 り 、 適 正 に 実 施 す る こ と が 必 要
で す 。
別 表 １ ～ ３ 「 分 別 解 体 等 の 計 画 等 」 の 記 入 方 法
① 石 綿 が 特 定 建 設 資 材 に 付 着 し て い る 場 合 、「 特 定 建 設 資 材 へ の 付 着 物 」 欄 を チ ェ ッ ク
建 築 物 に 関 す る 調 査 の 結 果 工 事 着 手 前 に 実 施 す る 措 置 の 内 容
【 事 前 調 査 】 【 事 前 措 置 】
（ 調 査 の 区 分 ） （ 措 置 の 区 分 ）
・ 飛 散 性 石 綿 （ 吹 付 け 石 綿 、 石 綿 吹 付 け ロ ッ ク ウ ー ・ 飛 散 性 石 綿 に 関 す る 諸 官 庁 届 出 （ 石 綿 障 害 予 ル 等 ） 防 規 則 ・ 労 働 安 全 衛 生 法 、 大 気 汚 染 防 止 法 ） ・ 非 飛 散 性 石 綿 （ 石 綿 含 有 ビ ニ ー ル 床 タ イ ル 等 ） ・ 飛 散 性 石 綿 の 適 正 処 理 の 実 施
・ 非 飛 散 性 石 綿 の 適 正 処 理 の 実 施
② 石 綿 が 特 定 建 設 資 材 に 付 着 し て い な い 場 合 、「 そ の 他 」 欄 を チ ェ ッ ク
建 築 物 に 関 す る 調 査 の 結 果 工 事 着 手 前 に 実 施 す る 措 置 の 内 容
【 事 前 調 査 】 【 事 前 措 置 】
（ 調 査 の 区 分 ） （ 措 置 の 区 分 ）
・ 飛 散 性 石 綿 【 吹 付 け 】（ 鉄 骨 等 の 特 定 建 設 資 材 以 外 ・ 飛 散 性 石 綿 に 関 す る 諸 官 庁 届 出 （ 石 綿 障 害 予 の も の に 吹 付 け ら れ た 石 綿 ） 防 規 則 ・ 労 働 安 全 衛 生 法 、 大 気 汚 染 防 止 法 ） ・ 飛 散 性 石 綿 【 吹 き 付 け で は な い 】（ 石 綿 を 含 有 す る ・ 飛 散 性 石 綿 の 適 正 処 理 の 実 施
断 熱 材 、 保 温 材 、 耐 火 被 覆 材 等 ） ・ 非 飛 散 性 石 綿 の 適 正 処 理 の 実 施 （ ※ 事 前 措 置 ・ 非 飛 散 性 石 綿 （ ス レ ー ト ボ ー ド 等 ） が 必 要 な 場 合 の み ）
※ こ の よ う な 詳 細 な 区 分 に よ る チ ェ ッ ク は 、 法 令 に 基 づ く も の で は あ り ま せ ん が 、
適 正 な 石 綿 処 理 の 推 進 を 図 る た め に 行 う も の で す の で 、ご 協 力 を お 願 い い た し ま す 。
◆ 石 綿 関 係 法 令 の 主 な 問 合 せ 先
・ 労 働 安 全 衛 生 法 及 び 石 綿 障 害 予 防 規 則 に 基 づ く 届 出
埼 玉 労 働 局 労 働 基 準 部 健 康 安 全 課 （ 電 話 ０ ４ ８ － ６ ０ ０ － ６ ２ ０ ６ ）
・ 大 気 汚 染 防 止 法 に 基 づ く 届 出 等
埼 玉 県 環 境 部 大 気 環 境 課 （ 電 話 ０ ４ ８ － ８ ３ ０ － ３ ０ ５ ８ ）
（ ※ さ い た ま 市 、 川 越 市 、 越 谷 市 、 熊 谷 市 、 川 口 市 、 所 沢 市 、 春 日 部 市 、 上 尾 市 、
草 加 市 は 、 市 環 境 部 局 ）
・ 廃 棄 物 処 理 法 に 基 づ く 処 分
埼 玉 県 環 境 部 産 業 廃 棄 物 指 導 課 （ 電 話 ０ ４ ８ － ８ ３ ０ － ３ １ ３ ５ ）
< 参 考 > 石 綿 （ ア ス ベ ス ト ） 含 有 建 材 の 製 造 時 期
石 綿 則 区 分 種 類 ・（ 施 工 部 位 ） 建 材 の 種 類 （ 商 品 名 ・ Ｊ Ｉ Ｓ 規 格 ） 製 造 時 期 吹 付 け 材 吹 付 け 材 吹 付 け 石 綿 （ 全 商 品 ） ～1975
レ ベ ル １ 石 綿 含 有 吹 付 け ロ ッ ク ウ ー ル （ 乾 式 ・ 半 乾 式 ） ～1987
飛 （ 著 し く 発 じ ん 量 の 湿 式 石 綿 含 有 吹 付 け 材 ～1989
散 多 い 製 品 ） 石 綿 含 有 パ ー ラ イ ト 吹 付 け ～1989
性 石 綿 含 有 バ ー ミ キ ュ ラ イ ト 吹 付 け ～1988
ア 保 温 材 等 耐 火 被 覆 材 石 綿 含 有 耐 火 被 覆 板 ～1978
ス レ ベ ル ２ （ Ｓ 造 の 梁 ・ 柱 等 ） 石 綿 含 有 珪 酸 カ ル シ ウ ム 板 第 ２ 種 ～1999
ベ （ 比 重 が 小 さ く 、 発 断 熱 材 屋 根 用 折 版 石 綿 断 熱 材 ～1989
ス じ ん し や す い 製 品 ） 煙 突 石 綿 断 熱 材 ～2004
ト 石 綿 保 温 材 （ 旧JIS A 9502） 1914～1980
保 温 材 け い そ う 土 保 温 材 （ 旧JIS A 9503） 1890～1955
（ 配 管 エ ル ボ 、 パ ー ラ イ ト 保 温 材 （ 旧JIS A 9512） 1961～1980
ボ イ ラ ー 等 ） 石 綿 珪 酸 カ ル シ ウ ム 保 温 材 （ 旧JIS A 9510） 1951～1980
水 練 り 保 温 材 ～1988
そ の 他 石 綿 含 有 建 材 ス レ ー ト ボ ー ド （ 全 商 品 ） ～2004
（ 成 形 版 等 ） 珪 酸 カ ル シ ウ ム 板 第 １ 種 ～1997
非 レ ベ ル ３ 内 装 材 パ ル プ セ メ ン ト 板 ～2004
飛 （ 発 じ ん 製 の 比 較 的 （ 壁 、 天 井 ） ス ラ グ 石 膏 板 ～2004
散 低 い 製 品 ） 押 出 成 形 品 ～2004
性 石 綿 含 有 岩 綿 吸 音 板 1964～1987
（
石 綿 含 有 石 膏 ボ ー ド 1970～1986
石 耐 火 間 仕 切 り 珪 酸 カ ル シ ウ ム 板 第 １ 種 ～1997
綿 ビ ニ ル 床 タ イ ル ～1987
含 床 材 フ ロ ア 材 ～1990
有 押 出 成 形 品 ～2004
産 窯 業 系 サ イ デ ィ ン グ ～2004
業 外 壁 材 ス ラ グ 石 膏 板 ～2004
廃 （ 外 壁 、 軒 天 ） パ ル プ セ メ ン ト 板 ～2004
棄 押 出 成 形 セ メ ン ト 板 ～2004
物 ス レ ー ト ボ ー ド （ 全 商 品 ） ～2004
）
ス レ ー ト 波 板 （ 全 商 品 ） ～2004
珪 酸 カ ル シ ウ ム 板 第 １ 種 ～1997
屋 根 材 住 宅 化 粧 用 ス レ ー ト ～2004
煙 突 材 石 綿 セ メ ン ト 円 筒 ～2004
６ 建 設 リ サ イ ク ル 法 届 出 済 シ ー ル の 交 付 に つ い て
導 入 理 由
① 第 三 者 に も 確 認 が 容 易 な 届 出 済 シ ー ル の 貼 付 に よ り 、 届 出 済 工 事 で あ る こ と を 明 確
に し 、 届 出 制 度 の 一 層 の 周 知 を 図 り ま す 。
② 建 設 リ サ イ ク ル 法 の 対 象 建 設 工 事 で あ る こ と を 施 工 者 の 方 に 意 識 し て い た だ き 、 よ
り 適 正 な 施 工 を 促 進 し ま す 。
③ 現 場 に 掲 示 が 義 務 付 け ら れ て い る 建 設 業 許 可 （ 解 体 工 事 業 登 録 ） の 標 識 に 届 出 済 証
を 張 り 付 け て い た だ く こ と に よ り 、 標 識 の 掲 示 を 徹 底 し ま す 。
※ 標 識 の 掲 示 は 、 建 設 業 者 に あ っ て は 建 設 業 法 第 ４ ０ 条 、 解 体 工 事 業 者 に あ っ て は
建 設 リ サ イ ク ル 法 第 ３ ３ 条 に よ り 義 務 付 け ら れ て お り 、 違 反 に 対 し て は そ れ ぞ れ 罰
則 （ 十 万 円 以 下 の 過 料 ） が 定 め ら れ て い ま す 。
実 施 方 法
届 出 書 受 付 時 に 、 発 注 者 （ 又 は 代 理 人 等 ） 又 は 自 主 施 工 者 に 「 届 出 済 シ ー ル 」 を 交 付
し 、 現 場 の 元 請 業 者 の 標 識 （ 解 体 工 事 業 者 登 録 票 又 は 建 設 業 の 許 可 票 ） の 表 面 の 余 白 又
は 文 字 を 隠 さ な い 場 所 に 貼 付 し て い た だ き ま す 。 窓 口 で は 、「 届 出 済 シ ー ル 」 に 受 付 日 、
受 付 番 号 を 記 載 し 交 付 し ま す 。 工 事 終 了 後 は 速 や か に 標 識 か ら 剥 が し て く だ さ い 。
届 出 済 シ ー ル の 様 式
建 築 安 全 セ ン タ ー で 交 付 す る シ ー ル の 様 式 は 次 の と お り で 、 地 色 は 目 立 つ よ う に ピ ン
ク 色 で す 。 な お 、 シ ー ル の 様 式 等 は 行 政 庁 に よ り 異 な る 場 合 が あ り ま す 。
※ 各 建 築 安 全 セ ン タ ー で は 届 出 書 受 付 時 に 受 付 番 号 等 必 要 事 項 を 記 入 し て 交 付 し ま
す 。
そ の 他
届 出 済 シ ー ル の 貼 付 は 、 法 に 基 づ く も の で は な く 、 任 意 に 協 力 を お 願 い す る も の で す 。
届 出 済 シ ー ル の 貼 付 は 届 出 工 事 （ 民 間 工 事 ） を 対 象 と し 、 通 知 工 事 （ 公 共 工 事 ） は 当 分
の 間 、 対 象 と し ま せ ん 。
受 付 日
受付番号
建設リサイクル法届出済
埼玉県○×建築安全センター
７ 再 資 源 化 等 に 関 す る 措 置 の 要 求
再 資 源 化 等 の 完 了 の 報 告 を 受 け た 発 注 者 は 、 再 資 源 化 等 が 適 正 に 行 わ れ な か っ た と 認 め
る と き は 、 対 象 建 設 工 事 を 施 工 し た 箇 所 を 管 轄 す る 県 の 環 境 管 理 事 務 所 又 は 保 健 所 設 置 市 町 村 に 対 し 、 そ の 旨 を 申 告 し 、 適 当 な 措 置 を と る べ き こ と を 求 め る こ と が で き ま す 。
措 置 要 求 の 申 告 受 付 機 関 は 次 の 表 の と お り で す 。
再資源化等に関する措置要求受付機関
対 象 建 設 工 事 を 施 工 し た 箇 所 の あ る市町村 措置要求受付機関
さいたま市産業廃棄物指導課
さいたま市 〒 330-0062 さいたま市浦和区仲町
3-12-10 埼玉県住宅供給公社ビル１階
電話０４８（８２９）１６０７
川 越 市 産 業 廃 棄 物 指 導 課
川 越 市 〒350-0815 川 越 市 大 字 鯨 井782-3
電 話０４９（２３９）７００７
越 谷 市 建 築 住 宅 課
越 谷 市 〒343-8501 越 谷 市 越 ヶ 谷 4-2-1
電 話０４８（９６３）９２０５
本庄市、深谷市、熊谷市、上里町、神川町、 埼玉県北部環境管理事務所
美里町、寄居町 〒360-0031 熊谷市末広3-9-1
電話０４８（５２３）２８００
秩父市、長瀞町、皆野町、小鹿野町、横瀬町 埼玉県秩父環境管理事務所
〒368-0042 秩父市東町29-20 電話０４９４（２３）１５１１
鶴ヶ島市、坂戸市、東松山市、滑川町、小川町、 埼玉県東松山環境管理事務所
越 生 町 、 鳩 山 町 、 毛 呂 山 町 、 吉 見 町 、 嵐 山 町 、 〒355-0024 東松山市六軒町5-1
川島町、ときがわ町、東秩父村 電話０４９３（２３）４０５０
日高市、飯能市、狭山市、入間市、所沢市、 埼玉県西部環境管理事務所
ふじみ野市、富士見市、朝霞市、新座市、 〒350-1124 川越市新宿町1-17-17
和光市、志木市、三芳町 （ウェスタ川越 公共施設棟 ４階）
電話０４９（２４４）１２５０
鴻巣市、北本市、戸田市、上尾市、川口市、 埼玉県中央環境管理事務所
蕨市、桶川市、伊奈町 〒330-0074 さいたま市浦和区北浦和5-6-5
電話０４８（８２２）５１９９
吉川市、三郷市、八潮市、草加市、松伏町 埼玉県越谷環境管理事務所
〒343-0813 越谷市越ヶ谷4-2-82 電話０４８（９６６）２３１１
行 田 市 、 羽 生 市 、 加 須 市 、 春 日 部 市 、 幸 手 市 、 埼玉県東部環境管理事務所
久喜市、蓮田市、白岡市、宮代町、杉戸町 〒345-0025 杉戸町清地5-4-10
電話０４８０（３４）４０１１ 再資源化等に関するお問い合わせは上記の各機関又は
埼玉県環境部産業廃棄物指導課へ
〒330-9301 さいたま市浦和区高砂3-15-1
電 話 ０４８（８３０）３１３５
ＦＡＸ ０４８（８３０）４７７４
８ 行 政 庁 に お け る 業 務 分 担
本 県 に お け る 行 政 庁 の 業 務 分 担 は 次 の と お り で す 。
（ １ ） 総 合 調 整 等
機 関 名 担 当 部 署 分 担 業 務
（ 県 ） 公 共 事 業 評 価 ・ １ 分 別 解 体 等 に 係 る 総 合 調 整 に 関 す る 業 務
総 合 技 術 コ ス ト 縮 減 ・ ２ 実 施 指 針 の 進 行 管 理 等 に 関 す る 業 務
セ ン タ ー 建 設 リ サ イ ク ル
担 当
（ 県 ） 建 設 業 担 当 １ 解 体 工 事 業 の 登 録 等 に 関 す る 業 務
建 設 管 理 課 ２ 建 設 業 の 許 可 に 関 す る 業 務
（ ２ ） 分 別 解 体 等
機 関 名 分 担 業 務
（ 県 ） 建 築 安 全 セ ン タ ー 管 轄 区 域 内 で 施 工 さ れ る 対 象 建 設 工 事 に 係 る 次 の 事 務
（ 特 定 行 政 庁 及 び 限 定 特 定 行 政 庁 の 所 掌 分 を 除 く ）
１ 届 出 （ 変 更 届 出 ） の 受 理 、 審 査
２ 通 知 の 受 理
３ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 助 言 ・ 勧 告 、 命 令
４ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 報 告 の 徴 収 、 立 入 検 査
特 定 行 政 庁 （ １ ２ 市 ） 管 轄 区 域 内 で 施 工 さ れ る 対 象 建 設 工 事 に 係 る 次 の 事 務
さ い た ま 市 、 川 越 市 、 越 谷 市 、 １ 届 出 （ 変 更 届 出 ） の 受 理 、 審 査
熊 谷 市 、 川 口 市 、 所 沢 市 、 狭 山 ２ 通 知 の 受 理
市 、春 日 部 市 、上 尾 市 、草 加 市 、 ３ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 助 言 ・ 勧 告 、 命 令
新 座 市 、 久 喜 市 ４ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 報 告 の 徴 収 、 立 入 検 査
限 定 特 定 行 政 庁 （ ３ ０ 市 町 ） 管 轄 区 域 内 で 施 工 さ れ る 対 象 建 設 工 事 の う ち 、 建 築 基
行 田 市 、 秩 父 市 、 飯 能 市 、 準 法 第 ６ 条 第 １ 項 第 ４ 号 該 当 の 建 築 物 （ Ｐ ６ 参 照 ） に
加 須 市 、 本 庄 市 、 東 松 山 市 、 係 る 次 の 事 務
羽 生 市 、 鴻 巣 市 、 深 谷 市 、 １ 届 出 の 受 理 、 審 査
蕨 市 、 戸 田 市 、 入 間 市 、 ２ 通 知 の 受 理
朝 霞 市 、 志 木 市 、 和 光 市 、 ３ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 助 言 ・ 勧 告 、 命 令
桶 川 市 、 北 本 市 、 八 潮 市 、 ４ 分 別 解 体 等 の 実 施 に 係 る 報 告 の 徴 収 、 立 入 検 査
富 士 見 市 、ふ じ み 野 市 、三 郷 市 、
蓮 田 市 、 坂 戸 市 、 幸 手 市 、
鶴 ヶ 島 市 、 日 高 市 、 吉 川 市 、
白 岡 市 、 杉 戸 町 、 松 伏 町 （ ３ ） 再 資 源 化 等
機 関 名 担 当 部 署 分 担 業 務
（ 県 ） 産 業 監 視 ・ 指 導 担 当 １ 再 資 源 化 等 に 係 る 総 合 調 整 に 関 す る 業 務
廃 棄 物 指 導 課
（ 県 ） 環 境 廃 棄 物 ・ 残 土 １ 法 第 １ ８ 条 第 ２ 項 に 基 づ く 発 注 者 か ら の 申 告 の 受
管 理 事 務 所 対 策 担 当 付 、 必 要 な 措 置 の 実 施
保 健 所 設 置 市 （ ３ 市 ） ２ 再 資 源 化 等 の 実 施 に 係 る 助 言 ・ 勧 告 、 命 令
９ 解 体 工 事 業 の 登 録 及 び 建 設 業 の 許 可 等
解 体 工 事 は 、建 設 業 の 許 可（ 建 築 一 式 、土 木 一 式 又 は と び ・ 土 工 ）を 持 っ て い る 業 者 か 、
当 該 施 工 現 場 の あ る 県 で 解 体 工 事 業 の 登 録 を 受 け た 業 者 以 外 は 請 け 負 う こ と が で き ま せ ん
の で 、 解 体 工 事 を 発 注 す る 場 合 は ご 注 意 く だ さ い 。
埼 玉 県 で 登 録 を 受 け た 解 体 工 事 業 者 は 、 埼玉県県 土整備部建設管理課のホームページでご 覧 に な れ ま す の で 参 考 に し て く だ さ い 。
解体工事業登録及び建設業許可に関するお問い合わせは
埼玉県県土整備部建設管理課へ
〒330-9301 さいたま市浦和区高砂3-15-1
電 話 ０４８（８３０）５１７７
ＦＡＸ ０４８（８３０）４８６７
ホームページU R L h t t p : / / w w w . p r e f . s a i t a m a . l g . j p / s o s h i k i / a 1 0 0 2 / i n d e x . h t m l
10 届 出 書 類 記 入 上 の 留 意 事 項
（ １ ） 届 出 書 類 の 記 入 は 黒 又 は 青 色 の ペ ン 又 は ボ ー ル ペ ン を 使 用 し 、 楷 書 で 丁 寧 に 記 入 し
て く だ さ い 。 な お 、 パ ー ソ ナ ル コ ン ピ ュ ー タ 等 を 使 用 し て 日 本 語 入 力 ソ フ ト に よ り 入
力 の 上 、 紙 に 出 力 し た も の で あ っ て も 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 こ の 場 合 、 字 の 大 き さ が
多 少 異 な っ た り し て も 、 内 容 が 届 出 書 等 の 様 式 と 異 な ら な け れ ば 支 障 あ り ま せ ん 。
（ ２ ） 記 載 事 項 を 訂 正 す る 場 合 は 、 訂 正 箇 所 を 二 本 線 で 抹 消 し 、 押 印 し て 訂 正 後 の 事 項 を
余 白 部 分 に は っ き り と 記 入 し て く だ さ い 。
（ ３ ） 所 定 の 記 入 欄 に 記 載 し き れ な い 場 合 は 、「 別 紙 の と お り 」 と 記 載 し た 上 で 、 必 要 事
項 を 記 載 し た 別 紙 を 添 付 し て も 差 し 支 え あ り ま せ ん が 、 こ の 場 合 、 別 紙 に 記 載 さ れ た
内 容 が 届 出 書 の ど の 部 分 に 当 た る の か 明 確 に な る よ う 注 意 し て く だ さ い 。
１ ０
届 出 等 様 式 集
（様式第一号） （Ａ４）
建築安全センター所長 平成○× 年 ○ 月 △日 市町長 様
ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） 印
（郵便番号 335−○○○ ○）電話番号 0493−△ △ −□ □□ □ 住所
（郵便番号 335−△△△ △）電話番号 0493−□ □ −▽ ▽▽ ▽ 住所
①工事の名称 ②工事の場所
☑建築物に係る解体工事 用途 専用住宅 、階数 ２ 、工事対象床面積の合計 100 m2 □建築物に係る新築又は増築の工事 用途 、階数 、工事対象床面積の合計 m2
用途 、階数 、請負代金 万円
④請負・自主施工の別： ☑請負 □自主施工
ﾌ ﾘｶ ﾞﾅ ﾏ ﾙ ﾊ ﾞﾂ ｶ ｲ ﾀ ｲ ｱ ﾗ ｶ ﾜ ｼ ﾞﾛ ｳ
①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） （郵便番号360−□ □□ □）電話番号 048−○ ○○ −△ △△ △ ②住所
③許可番号（登録番号） □建設業の場合
建設業許可 □大臣□知事 （ − ） 号 （ 工事業） 主任技術者（監理技術者） 氏名
☑解体工事業の場合
解体工事業登録 埼玉県 知事 ○ ○○ 号 技術管理者氏名
（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要） 平成○× 年 ○ 月○× 日
建築物に係る解体工事については別表１ 建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３ により記載すること。
５．工程の概要
（工事着手予定日） 平成○×年 ○月○×日 （工事完了予定日） 平成○×年 △月○□日 （できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。） （注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。 ２ 記名押印に代えて、署名することができる。
サイノ タロウ
（転居予定先）
記
③工事の種類及び規模
４．分別解体等の計画等
彩野邸解体工事
埼玉県比企郡小川町○ ○ ○ −□ □ □
（株）○× 解体 荒川次郎 □建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
埼玉県さいたま市浦和区○○ △−△ −△
埼玉 一郎
埼玉県比企郡小川町○ ○ ○ −□ □ □
埼玉県比企郡滑川町△ △ △ −○ ○ ○
彩野 太郎
３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日
届
出
書
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 請負代金 万円 １．工事の概要
川越
別紙のとおり
別表１ （Ａ４）
☑有
□ 無
☑有
□ 無
☑有
□ 無
40 トン
有害物質有り（冷凍機冷媒フロン・ＰＣ Ｂ）
フロン類を回収済み・ＰＣＢを回収済み 近隣対策済み（説明会を開催）
適正処理の実施
☑ 非飛散性石綿（スレートボード等）
□ 飛散性石綿【吹付け】（鉄骨等の特定建 設資材以外のものに吹付けられた石綿）
□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則） □ 飛散性石綿の適正処理の実施
☑ 非飛散性石綿の適正処理の実施（※ 事前措置が必要な場合）
☑ 手作業
☑ 手作業・機械作業の併用
☑ 手作業・機械作業の併用
□ ⑤
25 トン
□ ⑤
☑① ☑② ☑③ □ ④
基礎・基礎ぐいの取り壊し
☑有 □ 無
その他の取り壊し
□ 有 ☑無
□ ｱ ｽ ﾌ ｧﾙ ﾄ･ｺ ﾝ ｸ ﾘｰ ﾄ塊 作業内容
□ 手作業・機械作業の併用
外装材・上部構造部分の取り壊し
□ 手作業
☑有 □ 無
☑ 手作業
□ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） □ 手作業
□ 手作業
工事の工程の順序
□ ⑤
発生が見込まれる部分（注） 廃
棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物の種類ごと
の量の見込み及びその発生が見
込まれる建築物の部分
（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他
トン
☑建設発生木材
10 トン
☑上の工程における①→②→③→④の順序
□ ① □ ② □ ③ ☑④
種類 量の見込み
☑コンクリート塊
□ ① □ ② □ ③ □ ④ □ その他（ ）
その他の場合の理由（ ）
□ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ）
建築物に
関する
調査の結果
その他（ ） 築年数 ３０ 年、棟数 １ 棟
その他（ 住宅密集地 ）
周辺状況
☑ 飛散性石綿（吹付け石綿、石綿吹付け ロックウール等）
□ 非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイ ル等）
建築物に係る解体工事
分別解体等の計画等
建築物の構造
☑木造 □ 鉄骨鉄筋コンクリート造 □ 鉄筋コンクリート造
□ 鉄骨造 □ コンクリートブロック造 □ その他（ ）
建築物に
関する
調査の結果
及び
工事着手前
に実施する
措置の内容
□ 無
（エアコン・トランス・コンデンサ）
☑有 作業場所
( 吹付けロックウール )
□ 飛散性石綿【吹付けではない】（石綿を 含有する断熱材、保温材、・耐火被覆材等）
④基礎・基礎ぐい
⑤その他
（ ）
分別解体等の方法
建築物に用いられた建設資材の量の見込み
☑内装材に木材が含まれる場合
不可の場合の理由（ 建築物の構造上、取り外しができないため ）
□ 可 ☑不可
①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し
建築設備･内装材等の取り外し
☑有 □ 無
屋根ふき材の取り外し
☑有 □ 無 建築物の状況
工 程 ご と の 作 業 内 容 及 び 解 体 方 法
工程
①建築設備・内装材等
②屋根ふき材
③外装材・上部構造部分
障害物 □ 有（ ） ☑無
その他
( )
工事施工までに搬出する
交通整理員の常駐
２ｔトラックで搬出
特定建設 資材への 付着物
残存物品 搬出経路
☑ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則）
☑ 飛散性石綿の適正処理の実施 □ 非飛散性石綿の適正処理の実施
その他（ 大型車通行不可 ）
通学路 ☑有 □ 無
前面道路の幅員 約 ４ ｍ
隣地使用の承諾済
道路使用許可済 □ 病院 □ その他（ ）
周辺にある施設 ☑住宅 □ 商業施設 □ 学校
その他（隣地の使用を要する）
作業場所 □ 十分 ☑不十分
工事着手前に実施する措置の内容
敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
建築物に関する調査の結果
【石綿関係 の記載】 ①特定建設 資材に付着 している 場合 ②特定建設 資材に付着 していない 場合
石綿
その他
石綿
その他
別表２ （Ａ４）
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
□ 有
□ 無
□ 飛散性石綿【吹付け】（鉄骨等の特定建 設資材以外のものに吹付けられた石綿） □ 飛散性石綿【吹付けではない】（石綿を 含有する断熱材、保温材、・耐火被覆材等）
□ 非飛散性石綿（スレートボード等）
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）
工事着手前に実施する措置の内容
建築物に関する調査の結果
作業場所 ☑十分 □ 不十分
その他（ ）
分別解体等の計画等
使用する特定建設
資材の種類
☑コンクリート ☑コンクリート及び鉄から成る建設資材
敷鉄板設置により、公道乗入路を保護
交通整理員の常駐
前面道路の幅員 約 １２ ｍ
建築物に関
する調査の
結果
建築物の状況 築年数 年、棟数 棟
その他（ 幹線道路沿い、交通量多い ）
□ 非飛散性石綿の適正処理の実施（※ 事前措置が必要な場合）
□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則） □ 飛散性石綿の適正処理の実施
□ 非飛散性石綿の適正処理の実施
□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則） □ 飛散性石綿の適正処理の実施
障害物 □ 有（ ） ☑無
道路使用許可済
( )
特定建設 資材への 付着物 （修繕・ 模様替工 事のみ）
□ 非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイ ル等）
( )
その他（ ）
周辺状況 周辺にある施設 ☑住宅 □ 商業施設 ☑学校
□ 病院 ☑その他（ 幼稚園 ）
敷地境界との最短距離 約 ｍ
□ 飛散性石綿（吹付け石綿、石綿吹付け ロックウール等）
屋根の工事 ☑有 □ 無
廃
棄
物
発
生
見
込
量
特定建設資材廃棄物の種類ごと
の量の見込み並びに特定建設資
材が使用される建築物の部分及
び特定建設資材廃棄物の発生が
見込まれる建築物の部分
種類 量の見込み
（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他
□ ① □ ② □ ③ ☑④ 10 トン
使用する部分又は発生が見
込まれる部分（注）
☑ｱ ｽ ﾌ ｧﾙ ﾄ･ｺ ﾝ ｸ ﾘｰ ﾄ塊
③上部構造部分・外装
建築物に
関する
調査の結果
及び
工事着手前
に実施する
措置の内容
①造成等 造成等の工事 ☑有 □ 無
工
程
ご
と
の
作
業
内
容
その他の工事 ☑有 □ 無
工程 作業内容
④屋根
なし
☑アスファルト・コンクリート ☑木材
搬出経路 作業場所
②基礎・基礎ぐい 基礎・基礎ぐいの工事 ☑有 □ 無
その他
通学路 ☑有 □ 無
その他（大型車通行が可能）
☑⑤ ☑⑥
☑① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤ ☑⑥
☑⑤ □ ⑥
☑コンクリート塊
20 トン
上部構造部分・外装の工事 ☑有 □ 無
備考
□ ① ☑② ☑③ ☑④
建築設備・内装等の工事 ☑有 □ 無
2 トン
☑建設発生木材
⑤建築設備・内装等
⑥その他
（ 仮設 ）
【石綿関係 の記載】 ①特定建設 資材に付着 している 場合 ②特定建設 資材に付着 していない 場合
石綿
その他
石綿 ( 修繕・ 模様替 工事の み）
その他
