様式（令和２年11月20日運営委員会決定）
サイバーセキュリティ協議会加入申込書（申込み事項変更届）
サイバーセキュリティ協議会 運営委員会 宛
サイバーセキュリティ協議会への入会を希望しますので、サイバーセキュリティ協議会規約 その他の関係規則に同意し、サイバーセキュリティ協議会規約（以下「規約」という。）第６ 条第１項（又は同条第９項）に基づき、構成員としてサイバーセキュリティ協議会へ加入する 旨申し込みます（又は以下の記載事項について変更を届け出ます）。
なお、加入の申込みに当たっては、以下に記載した申請責任者及び協議会システム利用者に ついても、規約その他の関係規則に同意することを保証いたします。
１．申込み年月日
年月日 （西暦） 年 月 日
※内容変更時は、変更の提出日を記載してくださ い。
２．入会希望者の情報
（
1
）組織・団体名（
2
）所属部署名（
3
）住所又は所在地〒
（
4
）電話番号（
5
）名簿上の構成員 名公表可否（ 規 約 第 25 条 第 1 項）
※どちらか一方を選択
□
サイバーセキュリティ協議会名簿（Web公開）に構成員の名 称を記載することを希望します。
※公表される名簿には、名称のほか、下記５(1)の「属性」のう ち、１～６のどれに当たるか、３②の分野、そしてタスク フォースへの参加の有無等（第一類・第二類・一般のどれにあ たるか）が記載されます。
□ サイバーセキュリティ協議会名簿（Web公開）に構成員の名 称を記載することを希望しません。
（
6
）構成員名の表記※（5）で 「希 望し ま
※構成員名簿における構成員名の表記名をご記載下さい。(1)と同様であれば、
「(1)と同じ」と記載いただければ結構です。
す」を選択した方の み
2
３．オプション
（
1
）総会における取扱い □
効率化の観点から、各総会において、議決が必要な事項に関し て異議がある場合その他出席する必要があると認める場合にの み、出席し、当該事項について賛否を表明します。
総会に出席せず、または当該事項について異議を述べなかった 場合、各総会に出席したものとみなし、かつ、当該事項につい て包括的に賛成したものとみなされる旨について理解してい ます。 （規約第10条第８項）
（
2
） 秘 密 に 該 当す る情報の取扱い □サイバーセキュリティ協議会から秘密に該当する情報を受信す ることを希望しません。 （規約第18条第５項）
（
3
）早期警戒情報 提供サービス□
一般社団法人JPCERT/CCが提供する早期警戒情報提供サービ ス（規約第２条第14号）への新規登録を希望しません。 （規 約第15条）
※希望せず、早期警戒情報提供サービスを受けない場合、協議会から提供 される情報の一部を受け取ることができない可能性があることについ て説明を受け、これを了解しました。
４．協議会システム利用者登録
協議会システム（規約２条13号）の利用登録を行う方をご登録ください。
（１）担当者代表情報 (POC: point of contact)
（
1
）担当者名 ローマ字表記（2）生年月日 （西暦） 年 月 日生
（
3
）住所又は所在 地□ ２．と同じ □ ２．と異なる
〒
※ 2.と異なる場合のみ記載してください
（
4
）電話番号□ ２．と同じ □ ２．と異なる
※2.と異なる場合のみ記載してください
（
5
）電子メール（
6
） 同 報 連 絡 先（電子メール）
（
7
）申請区分 □ 新規 □ 継続 □ 担当者変更 記入上の留意事項 協議会事務従事者とし ても登録頂く場合も記 入 を お 願 い し ま す POCについては、協議 会システム上の組織の 担当者代表として登録 させていただくほか、
協議会事務局から連絡 を行う際の窓口とさせ ていただきます。
（2）生年月日：本書 への記入が困難な場合 は、本人から直接事務 局宛に通知頂くことも 可能です。その場合は
「本人より通知予定」
とご記載ください。
（6）同報連絡先（電 子メール）：協議会事 務局か らPOCに対し て連絡を行う場合に、
あわせて同報を希望す るメールアドレスをご
（２）その他協議会システム利用者
（
1
）担当者名 ローマ字表記（2）生年月日 （西暦） 年 月 日生
（
3
）所属組織 □ ２．と同じ □ ２．と異なる※ 2.と異なる場合のみ記載してください
（
4
）構成員との関係 ※ (3)を記載した場合のみ記載してください
（
5
）住所又は所在 地□ ２．と同じ □ ２．と異なる
〒
※2.と異なる場合のみ記載してください
（
6
）電話番号 □ ２．と同じ □ ２．と異なる※2.と異なる場合のみ記載してください
（
7
）電子メール（
8
）申請区分 □ 新規 □ 継続 □ 廃止（
1
）担当者名 ローマ字表記（2）生年月日 （西暦） 年 月 日生
（
3
）所属組織 □ ２．と同じ □ ２．と異なる※ 2.と異なる場合のみ記載してください
（
4
）構成員との関係 ※ (3)を記載した場合のみ記載してください
（
5
）住所又は所在 地□ ２．と同じ □ ２．と異なる
〒
※2.と異なる場合のみ記載してください
（
6
）電話番号□ ２．と同じ □ ２．と異なる
※2.と異なる場合のみ記載してください
4 記入上の留意事項
３名を越えて登録を希 望する場合は、登録欄 を追加した上で記載願 います。
下記６の協議会におけ る秘密を取り扱う（可 能 性 が あ る 場 合 も含 む）協議会事務従事者 の登録は別途の様式と なっておりますので、
そちらの提出もお忘れ なきようお願いいたし ます。協議会事務従事 者として登録する方に ついては、以下のシス テム利用者として記載 する必要はありません。
（2）生年月日：本書 への記入が困難な場合 は、本人から直接事務 局宛に通知頂くことも 可能です。その場合は
「本人より通知予定」
とご記載ください。
（7） 電 子 メ ー ル： メーリングリストの登 録はご遠慮ください。
（8）申請区分：シス テム利用者の変更をす る場合は、以前登録頂 いた方も含め全員の記 載をお願いいたします。
（
7
）電子メール（
8
）申請区分 □ 新規 □ 継続 □ 廃止（
1
）担当者名 ローマ字表記（2）生年月日 （西暦） 年 月 日生
（
3
）所属組織□ ２．と同じ □ ２．と異なる
※ 2.と異なる場合のみ記載してください
（
4
）構成員との関係 ※ (3)を記載した場合のみ記載してください
（
5
）住所又は所在 地□ ２．と同じ □ ２．と異なる
〒
※2.と異なる場合のみ記載してください
（
6
）電話番号□ ２．と同じ □ ２．と異なる
※2.と異なる場合のみ記載してください
（
7
）電子メール（
8
）申請区分 □ 新規 □ 継続 □ 廃止５．その他必要事項
（
1
）属性（１から６の いずれかを選択）
※属性のうち、１～
６のどれに当たる か、３②の分野の うちどれに当たる かは、申告内容等 に 基 づ き調 整の 上、最終的には、
事務局において決 定します。
□ １ 国の関係行政機関の長等
※１にチェックを入れた場合にいずれかを選択
□国の関係行政機関の長
□国の関係行政機関の長に準ずる者 ※独立行政法人・特殊法人等
□ ２ 地方公共団体等
※２にチェックを入れた場合にいずれかを選択
□地方公共団体又はその組織する団体
□地方公共団体又はその組織する団体に準ずる者
□ ３ 重要社会基盤事業者等
①
３にチェックを入れた場合にいずれかを選択
□重要社会基盤事業者又はその組織する団体
□重要社会基盤事業者又はその組織する団体に準ずる者
※「重要社会基盤事業者」ではないが下記分野の事業を行う事業者など
②
３にチェックを入れた場合にいずれかの分野を選択
□情報通信 □金融 □航空 □空港 □鉄道 □電力 □ガス
□医療 □水道 □物流 □化学 □クレジット □石油
※複数の事業分野が該当する場合は、主たる事業分野を選択ください
□ ４ サイバー関連事業者等
※４にチェックを入れた場合にいずれかを選択
□サイバー関連事業者又はその組織する団体
□サイバー関連事業者又はその組織する団体に準ずる者
□ ５ 教育研究機関等
※５にチェックを入れた場合にいずれかを選択
□大学その他の教育研究機関又はその組織する団体
□大学その他の教育研究機関又はその組織する団体に準ずる者
□ ６ その他
（
2
）必要性※（1）について、
１～５の中で「～に準ず る者」を選択した方、ま たは「６ その他」を選 択した方
※自身が協議会に加入する必要性がある理由等をご記載ください
（
3
）遵守事項□ 規約第３条に規定する協議会の目的及び第４条第１項に規定する 活動内容に賛同します。
□ 申請者、申請責任者、連絡担当者その他の協議会事務従事者が反 社会的勢力でないことを誓約します。
6
６．協議会事務従事者の登録
別紙「サイバーセキュリティ協議会 事務従事者登録届」記載のとおり。
◇記入に当たっての留意事項
※１ 早期警戒情報提供サービスへの登録に当たっての本申込書の情報の提供について
上記記入頂いた情報の一部については、３．（2）JPCERT/CCが提供する早期警戒情報提供 サービス（規約第２条第14号）への新規登録を希望しないことを選択した方を除き、同サー ビスに登録するための情報としても使用いたします。
運営委員会は、記入頂いた情報の一部について、JPCERT/CCに対し、同サービスへの登録を 利用目的として提供いたします。
この取扱いに当たって、申込者は、上記４．及び６．において登録する者の同意を得ている ものとし、登録する利用者全員が同サービスに関する規約に同意したものとみなします。
※２ 記載内容に変更がある場合
記載内容に変更がある場合には、本申込書に変更内容を記載の上運営委員会へご提出くださ い。その際、※１と同様、JPCERT/CCが提供する早期警戒情報提供サービスに関する記載事 項の変更としても使用いたします。
◇提出にあたっての留意事項
本申込書及び６．事務従事者登録届を提出するにあたっては、以下の点にご留意ください。
① ファイル名を以下のとおり変更してください。
加入申込書
[yymmdd （提出年月日：西暦下 2 桁、月日各 2 桁） ]_ 協議会加入申込書（組織・団体 名）
（例）190913_協議会加入申込書（〇〇株式会社）
事務従事者登録届
[yymmdd （提出年月日：西暦下 2 桁、月日各 2 桁） ]_ 事務従事者登録届（組織・団体 名）
（例）190913_事務従事者登録届（〇〇株式会社）
② PDF形式等に変換せず、Word形式のままご提出ください。
③ 暗号化ZIPなど、暗号化の措置を行った上でご提出ください。
