原 著
ORIGINAL ARTICLE
乳幼児の真皮メラノサイトーシスに対する
レーザー治療における合併症の検討
平野 由美，井砂 司
東京女子医科大学 東医療センター 形成外科 （平成27 年 6 月 2 日受理，平成 27 年 12 月 31 日掲載決定）Comparisons Study of Laser Treatment for Childhood Dermal Melanocytosis
Yumi Hirano, Tsukasa Isago
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Tokyo Women’s Medical University Medical Center East
(Received June 2, 2015, Accepted December 31, 2015)
要 旨 乳幼児の真皮メラノサイトーシスに対する 2 種類の Q スイッチレーザー機器による治療後の合併症の検討を行った． Q スイッチルビーレーザーは Q スイッチ Nd:YAG レーザーに比べて有意に合併症が生じやすい結果となった．合併症 では色素脱失が多く，異所性蒙古斑は太田母斑と比べ合併症の頻度が高いことがわかった． キーワード：真皮メラノサイトーシス，乳幼児，Q スイッチルビーレーザー，Q スイッチ Nd:YAG レーザー，合併症 Abstract
We looked into the complicating disease after the medical treatment for childhood dermal melanocytosis with two types of Q-switched laser. This research indicated that Q-switched ruby laser is more likely to cause complications significantly, compared with Q-switched Nd:YAG laser. Hypopigmentation is the most common complication. Such complications occur with high frequently in aberrant mongolian spot rather than nevus of Ota.
Key words：dermal melanocytosis, childhood, Q-switched ruby laser, Q-switched Nd:YAG laser, complications
1. 緒言 太田母斑は東洋人に多く，顔面に認める褐蒼色斑であ ることから整容目的に種々の治療が行われてきた．1992 年 Goldberg らが太田母斑に Q スイッチルビーレーザー 治療を報告1）し，現在では太田母斑の治療はレーザー 治療が第一選択となっている．また，殿部以外の蒙古斑 を異所性蒙古斑と呼ぶが，太田母斑とともに真皮メラノ サイトーシスであり，真皮メラノサイトーシスに対する レーザーとしては，主に Q スイッチルビーレーザー（波 長 694 nm），Q スイッチアレキサンドライトレーザー （波長 755 nm），Q スイッチ Nd:YAG レーザー（波長 1064 nm）がある．最近ではインターネットなどを利用し，レ ーザー治療について調べ，治療を希望する患者層は低年 齢化しつつあるが，適応対象として多い乳幼児に対する Q スイッチレーザー治療後の合併症の報告は見当たらな い．そこで今回，乳幼児に限局して波長の異なる Q スイ ッチルビーレーザーで治療した群と Q スイッチ Nd:YAG レーザーで治療した群の照射回数，合併症につきレーザ ー機器別に比較検討したので報告する． 〒116 −8567 東京都荒川区西尾久 2 −1 −10 TEL: 03 −3810 −1111, FAX: 03 −3894 −0282
（2−1−10, Nishiogu, Arakawa-ku, Tokyo 116−8567, Japan） Corresponding author: [email protected]（平野由美）
2. 目的 乳幼児における真皮メラノサイトーシス（太田母斑，異 所性蒙古斑）に対し，波長の異なる 2 種類のレーザー機器 （Qスイッチルビーレーザー，QスイッチNd:YAGレーザー） で治療した群の照射回数，合併症につき比較検討するこ とである． 3. 対象および方法 対象は，2005 年 4 月から 2013 年 6 月までの 8 年間に， 東京女子医科大学東医療センター形成外科でレーザー治 療を施行した太田母斑，異所性蒙古斑の患者のうち，初 回レーザー照射時年齢 0 歳から 5 歳まで（平均 2.0 歳）の 患児 50 例 52 部位とした．Q スイッチ Nd:YAG レーザー と Q スイッチルビーレーザーの重複治療例，ドライアイ ス療法後など他加療後のレーザー照射例，加療途中は除 外した．レーザー別では，Q スイッチNd:YAG レーザー（以 下 QSYL）治療群 25 例 25 部位，Q スイッチルビーレーザ ー（以下 QSRL）治療群 25 例 27 部位とした．使用したレ ーザーは，QSYL 群で発振波長 1064 nm のレーザー治療 機種（MedliteTM，Medlite 社製，米国）を用い，スポット サイズ 2 mm，パルス幅 10 ns，出力 4 ～ 6 J/cm2照射を 行った．照射方法は，前の照射部位に一部重なるように 照射し，治療間隔は 3 ～ 6 か月で照射を行った．QSRL 群は発振波長 694 nm のレーザー治療機種（IB101，エム エムアンドニーク社製，日本）を用い，スポットサイズ 5 mm，パルス幅 20 ns，出力 3 ～ 5 J/cm2で照射を行った． 照射方法は，前の照射部位に 30％ほど重なるように照射 し，治療間隔は 3 ～ 12 か月で照射を行った．色素の濃淡 に関係なく初回は低出力で照射を開始（QSYL 4 ～ 4.5 J， QSRL 3 ～ 3.5 J）し，治療効果や合併症の具合を確認しな がら 0.5 ～ 1 J ずつ出力を上げていき，最大出力はそれぞ れ QSYL 6 J，QSRL 5 J とした．患部の状態は来院時毎に 写真撮影して記録した写真を基に，治療に携わらない日 本レーザー医学会専門医が合併症と治療効果の判定を行 った．治療効果に関しては，Chan らが作成した色調改善 に対する 6 段階評価法2）を使用し，治療終了後 6 か月後 以降の経過写真で評価した．この 6 段階評価法は，レー ザー照射後に色調が全く改善されなかった場合を 1 とし， 完全に消失した場合を 6 としている．今回の症例は 5 以 上の著効例を対象とした．合併症の評価項目は，皮膚の 色素異常，質感異常，瘢痕，再発の有無とし，治療後 3 ～ 6 か月の経過写真で行った．統計学的処理は，多変量 ロジスティック回帰を用い，P 値が 0.05 未満を有意差あ りとした．なお本臨床研究は東京女子医科大学倫理委員 会の承認を得て行った（承認番号 3268）． 4. 結果 性別は男児 8 例，女児 42 例，部位は顔面（太田母 斑）14 例，体幹 11 例，四肢 27 例であった．照射回数 は，QSYL が 4.6 ± 1.7 回（平均±標準偏差，以下同様）， QSRL が 2.0 ± 0.5 回であった（Table 1）． 合併症は QSRL の色素脱失が 27 例中 8 例（30％），色 素沈着が 27 例中 6 例（22％），QSYL の色素脱失が 25 例 中 1 例（4％），色素沈着が 25 例中 4 例（16％）であった （Table 2）．統計学的に QSRL は QSYL よりも色素脱失
Table 1 Demographics Data.
Table 2 Complications.
Table 3 Locations of Complications.
Pigmentary changes Hypopigmetation Hyperpigmetation Recurrence 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 5 (45%) 1 (9%) 4 (36%) 0 (0%) 14 (52%) 8 (30%) 6 (22%) 0 (0%) Nevus of Ota (n=14) Face (n=14)
Aberrant Mongolian spot (n=38) Trunk (n=11) Arms and legs (n=27)
19 (50%) * *P<0.05 が有意に生じやすかった（P=0.025）が，色素沈着は有 意差を認めなかった（P=0.729）．質感異常と瘢痕形成は QSRL，QSYL ともに認めなかったが，QSRL のみ 1 例（4 ％）の再発を認めた．合併症を認めた部位別では体幹が 11 例中 5 例（45％），四肢が 27 例中 14 例（52％）であり， 顔面には認めなかった．疾病別では異所性蒙古斑の合併 症は 38 例中 19 例（50％）で半数に認めたが，太田母斑 の合併症は 14 例中 0 例（0％）であり，統計学的にも有 意差を認めた（P <0.05）．異所性蒙古斑で認めた色素脱 失は体幹 1 例，四肢 8 例，色素沈着は体幹 4 例，四肢 6 例であり，体幹と四肢で色素脱失（P =0.24），色素沈着 （P=0.43）ともに有意差は認めなかった．再発は太田母斑 で頬部の点状色素斑の局所再発を 1 例認めたが，異所性 蒙古斑は認めなかった（Table 3）． QSRL の色素脱失は平均 3 か月から 6 か月ほどで色調 の改善を認めたが，QSYL の色素脱失 1 例は，半年以上 経過しても細かい点状の色素脱失が残存した．QSRL の 色素沈着 1 例は色素脱失との合併症例（3 歳女児，下肢） で，初回照射 2 週間後には著名な色素脱失を認め，2 か 月後には色素脱失は軽快し色素沈着が優位となったが， それも経過観察のみで改善した（Fig.1）．別の色素沈着 の症例（2 歳女児，膝窩部）でも 2 回照射 2 か月後で色素 沈着を認めたが，遮光指示したのみで 15 か月後には色 素沈着の改善を認めたので，追加照射せずに経過観察と なった（Fig.2）． Sex (n=50) Male Female Site (n=52) Face Trunk Arms and legs
2 23 6 8 11 QSYL 6 19 8 3 16 QSRL 8 42 14 11 27 Total Hypopigmetation Hyperpigmetation Texture change Scarring Recurrence 1(4%) 4(16%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) QSYL (n=25) Complication 8(30%) 6(22%) 0(0%) 0(0%) 1(4%) QSRL(n=27)
5. 考察 真皮メラノサイトーシスに対するレーザー治療後の 合併症は主に色素沈着と色素脱失であり，その中でも 色素脱失が多いと報告されている2-7）．色素脱失が多い 要因はメラノサイトの減少による．箱崎ら8）は，太田 母斑に対する Q スイッチアレキサンドライトレーザー 照射後のメラノサイトの変動を電子顕微鏡下に観察し， レーザー照射を繰り返すことでメラノファージが減少 し太田母斑が改善されるが，同時にメラノサイトも減少 していることを報告している．レーザー照射で刺激され たメラノサイトが活性化し，その状態で更にレーザー照 射するとメラノサイトそのものが減少し，色素脱失に陥 ると考えられる．また，色素脱失の頻度の違いは QSRL と QSYL の波長の違いによることが考えられる．吸光 度によるメラニン吸収率はルビー（約 55％），アレキサ ンドライト（約 52％），YAG（約 35％）の順で高い9）．つ まりメラニンに対する選択性が高いので，同じ照射エネ ルギーであっても YAG よりもルビーの作用効果が高い ことになる10）．しかし，同時にメラノサイトを熱破壊 する可能性も高くなり，色素沈着，色素脱失といった合 併症の頻度も高くなることが考えられる．色素沈着は光 機械的損傷による炎症後色素沈着であり，今回の結果で も QSRL と QSYL で有意差がなかった．一方，色素脱 失は QSRL に有意に多く，メラニンの選択性が高いこと が誘因と考えられる．Chan ら4）が行った 171 名の太田 母斑に対する Q スイッチアレキサンドライトレーザー と QSYL の合併症の比較でも色素脱失は合併症の中で は一番多く認め，Q スイッチアレキサンドライトレーザ ーと QSYL の吸光度による違いであると報告している． また，照射回数が多くなると，合併症の頻度が増えると 報告されている3,6,11）．今回，平均照射回数は QSRL で 2.0 回と照射回数が少なく，消失しないといった深刻な 色素脱失には至っていないと考えられた． 顔面は色素脱失を認めないのに対して顔面以外に色素 脱失を認めた．このことは疾病別で，太田母斑には色素 脱失を認めず，異所性蒙古斑にのみ色素脱失を認めたこ とになるが，太田母斑に合併症が起こらないということ ではない．太田母斑の合併症の報告はある5）が，今回 認めなかった要因として考えられるのが，顔面，幼小 児という 2 つの因子である．メラノサイト数は部位別で は，体幹や上下肢より顔面や陰部に多く，年齢別では成 人より幼小児に多いと言われている12）．今回，異所性 蒙古斑における体幹と四肢での合併症の差は色素沈着， 色素脱失と分けても認められなかった（Table 3）が，四 肢に比して体幹の方が色素脱失，色素沈着を起きやすい という報告がある13）．Kono ら5）は 0 ～ 72 歳までの太 田母斑に対する QSRL 治療について，小児では合併症が 少ないが成人例では 20％を超え，成人の治療回数の多 さがその原因の一つと報告している．このように早めに レーザー治療を開始することの利点は他の報告からも一 定の見解が示されている14,15）．今回は 5 歳以下の乳幼 児例で症例数も少ないことから合併症を認めなかったと 考えられ，今後症例を増やして再評価する必要がある． Kagami らは成人 16 例の異所性蒙古斑におけるアレキサ ンドライトレーザー照射後の色素沈着，色素脱失などの 合併症は 5 例（31％）に認め16），小児期にレーザーを照 射した方が合併症も少なく重症化しにくいと報告してい る17,18）．今回の色素脱失や色素沈着が改善しないとい うような重症化がほとんどなかったのは，皮膚が薄く， 治療回数が少なくてすんだ乳幼児であったからだと思わ れるが，合併症発現率 41％は少ない数値ではない．年 齢に関係なく太田母斑に対するレーザー治療は有効で， 合併症も少ない報告が多い4,7）が，異所性蒙古斑のレー
Fig.1 Aberrant mongolian spot of a leg. Pigmentary changes after QSRL treatment. (a) before treatment. (b) 2 weeks after treatment. Hypopigmentation. (c) 5 months after treatment. Hyperpigmentation. (d) 3 years after treatment. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.)
Fig.2 Aberrant mongolian spot of a knee. Hyperpigmentation after QSRL treatment. (a) before treatment. (b) 2 months after 2 times treatment. (c) 15 months after 2 times treatment. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this article.)
（a）
（c） （d）
（b）
ザー後の合併症発現率の報告は高い傾向にある15,19-21）． 蒙古斑は成長するに従い色素が薄くなる自然治癒傾向が あるのに対し，太田母斑にはない．Gupta ら22）は新生 児 2313 名の 65.9％に蒙古斑を認め，単発例の 40％以上 が一年以内に消失し，10 cm 以上の大きい蒙古斑や多発 する異所性蒙古斑は自然に薄くなるまで 1 年以上かかっ たと報告している．つまり薄い色の異所性蒙古斑や仙骨 部の蒙古斑などはレーザー治療をしなくても時間ととも に消失する．組織学的には消失しているわけではなく， 太田母斑に比して蒙古斑のメラノサイトは，真皮下層や 皮下脂肪組織に存在し，成長に伴う皮膚の肥厚化で色素 がわからなくなると Gupta らは考察している．このこと は蒙古斑が深い部分に色素があるため，レーザー治療を する際に照射エネルギーが高くなってしまう原因にもな る．エネルギーが高ければ元来影響しない血管など，ほ かの組織への熱波及から炎症後の色素性変化も発現しや すくなることが考えられ，それを防ぐために，硝子圧 法による照射で炎症後の色素性変化を抑えるという報 告もある23）．異所性蒙古斑は照射後，時間経過ととも に色素脱失や色素沈着も改善していることが多い（Fig.1, 2）．これを太田母斑と同じように，色素を消失するまで 照射すれば，回数は増し，合併症も起こりやすくなる． QSYL 群の半年以上残存した点状色素脱失例は 3 歳女児 の四肢の蒙古斑で，照射回数 4 回，照射最大出力も 5.5 J で特記すべき点は無かったが，4 回目照射後の掻痒を 我慢できずに上皮化する前に無理やり掻いてしまい，傷 が深くなってしまったことが原因と思われる． 以上を踏まえ，太田母斑は異常色素が消失するまで照 射を行うが，異所性蒙古斑は薄い色素斑の場合は経過観 察とし，濃い色素斑にのみ低出力から照射を開始し，発 赤と色素沈着があれば消退するまで十分に期間をあけ， 自然軽快が望まれるくらいの色素が残る程度までの治療 にとどめることで，合併症を軽減できると考えられる． また，異所性蒙古斑と異なり太田母斑は思春期以降に色 調の増強，照射後に再発を来すことがあるため24），長 期的な治療計画も必要である．同じ真皮メラノサイト ーシスではあるが，自然経過と治療経過が異なるため 25,26），それぞれに適した治療計画を提供することが重要 である． 6. 結論 乳幼児における真皮メラノサイトーシス（太田母斑， 異所性蒙古斑）に対し，波長の異なる 2 種類のレーザー 機器の合併症について比較を行った．QSRL は QSYL に 比べて治療効果が高いものの，色素脱失や色素沈着とい った合併症が生じやすかった．合併症の中でも色素脱失 が多く，有意差を認めた．異所性蒙古斑は太田母斑と比 べ合併症の頻度が高いことがわかった．異所性蒙古斑の 色素脱失，色素沈着は照射した半数に認めたが，部位別 である体幹と四肢での合併症出現に差は認めなかった． 合併症を減少させるため，今後更なる研究が必要と考え られる． 利益相反の開示 開示すべき利益相反なし． 参考文献
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−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− 著者紹介 平野 由美（Yumi Hirano） 2002 年 東京女子医科大学 医学部卒業． 2008 年 同大学 形成外科 助教．2010 年 同大学 東医療センター 形成外科 助教． 日本レーザー医学会専門医，日本形成 外科専門医，日本熱傷学会専門医． 井砂 司（Tsukasa Isago） 1982 年 浜松医科大学 医学部卒業．東 京女子医科大学 形成外科 講師，同大学 八千代医療センター 形成外科 助教授を 経て同大学 東医療センター 形成外科 教授．日本形成外科学会評議員，日本 頭蓋顎顔面外科学会代議員，日本熱傷 学会評議員，日本創傷外科学会評議員，日本形成外科学 会皮膚腫瘍外科指導専門医，日本レーザー医学会専門医．
