入 札 参 加 資 格 確 認 書 類 届 出 書 （ 物 品 ）
年 月 日 （あて先）市原市水道事業管理者
住 所 又 は 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 又 は 受 任 者 職 ・ 氏 名
下記入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項 について誓約します。
・地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者でないこと並びに申請書類の内容につい て事実と相違ないこと。
・関係法令及び市原市水道事業の入札に関する諸規程を順守すること。 ・連合等による入札の公正を害するような行為を絶対にしないこと。
記 １．件名等（公告の件名と場所を記載）
件 名
場 所
２．公告の参加資格要件に該当する業務実績（１件のみ・公告で業務実績を要件にしていない場合は記入 不要）
業 務 件 名 発 注 機 関 契 約 金 額 履行期間
千円 年 月 日～
年 月 日まで
３．担当者連絡先
担当者氏名 電 話 番 号
ＦＡＸ番号 Ｅ-mail
＜添付資料＞
□ 公告の参加資格要件に該当する業務実績を確認できる契約書の写し（発注者・件名・契約金額等を記 載の頁）及び業務実績が確認できる書類（仕様書、設計書、図面等）
※公告で業務実績を入札参加資格要件にしていない場合は添付不要
□ その他（公告に特別の記載がある場合）
＜注意事項＞
１ 入札参加資格の確認については、本届出書及び添付された書類に基づいて行います。ただし、電子入 札システムを使用して提出できなかった書類がある場合、又は記載内容に変更がある場合は公告に記 載されている期日までに（再）提出することができます。
２ 提出された届出書等で資格を判断できないときは、記載担当者にヒアリング等を行う場合があります。 ３ 落札が決定すると、電子入札システムにより「落札者決定通知書」が発行されます。当該通知書を公
