「新医師臨床研修制度が医師偏在に与えた影響に関する考察」

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度 が

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が 医 師 偏 在

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＜ 要 旨 ＞ 平 成16年 度 に 施 行 さ れ た 新 医 師 臨 床 研 修 制 度 に つ い て ，研 修 医 の 大 都 市 集 中 と 地 方 の 医 師 不 足 の 顕 在 化 を 招 い た と さ れ る ．し か し ，実 数 を 見 る と 実 際 に は 研 修 医 は 大 都 市 で は な く 地 方 で 増 加 し て い る ． 本 論 文 で は ，新 制 度 導 入 後 の 医 師 数 の 変 化 に 着 目 し 定 量 的 に 分 析 し た ．分 析 結 果 か ら ，医 師 は 大 都 市 よ り も 地 方 県 の 中 心 市 へ の 集 中 傾 向 が 高 く な り ，都 道 府 県 間 で の 偏 在 で は な く 県 内 で の 偏 在 が 進 行 し て い る と い う こ と が 明 ら か に な っ た ． こ れ ら の 分 析 結 果 を 踏 ま え ，各 都 道 府 県 で 地 理 的 な 条 件 等 が 異 な る こ と か ら ，国 に よ る 一 律 な 対 応 策 を 講 じ る の は 困 難 で あ り ，都 道 府 県 ご と に 対 応 す る 等 の 医 師 偏 在 に 対 す る 政 策 へ の 提 言 を 行 っ て い る ． 2011年 （ 平 成23年 ）2月 政 策 研 究 大 学 院 大 学 ま ち づ く り プ ロ グ ラ ム MJU10062 矢 ヶ 崎 洋 子

目 目 目 目 次次次次 1. は じ め には じ め には じ め には じ め に ... 1 1.1 研 究 の 背 景 と 目 的 ... 1 1.2 先 行 研 究 と 本 研 究 の 位 置 づ け ... 1 1.3 論 文 の 構 成 ... 1 2.新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度 ののの 概 要 等の概 要 等概 要 等概 要 等 ... 2 2.1 新 制 度 導 入 か ら 見 直 し ま で の 変 遷 ... 2 2.2 大 学 病 院 の 医 局 制 度 と 医 師 派 遣 機 能 ... 3 3.新 制 度新 制 度新 制 度新 制 度 のののの 影 響影 響 の影 響影 響ののの 分 析分 析分 析分 析 ... 3 4.新 制 度新 制 度新 制 度新 制 度 のののの 影 響影 響 の影 響影 響ののの 実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析 ... 4 4.1 都 道 府 県 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル ... 5 4.1.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル ... 5 4.1.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 ... 5 4.1.3 推 定 結 果 ... 7 4.1.4 考 察 ... 8 4.2 市 町 村 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル ... 8 4.2.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル ... 9 4.2.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 ... 9 4.2.3 推 定 結 果 ... 10 4.2.4 考 察 ... 11 5.研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直 し にし にし にし に 対対 す る対対す るす る 考 察す る考 察考 察考 察 ... 11 5.1 都 道 府 県 別 の 定 員 制 限 に つ い て ... 11 5.2 都 道 府 県 内 の 医 師 偏 在 に 関 す る 対 応 案 ... 11 6.分 析分 析分 析分 析 の ま と め との ま と め との ま と め との ま と め と 今 後今 後 の今 後今 後のの 課 題の課 題課 題課 題... 12 6.1 ま と め ... 12 6.2 今 後 の 課 題 ... 13 参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 ... 15

1. は じ め には じ め には じ め には じ め に 1.1 研 究 の 背 景 と 目 的 平 成16年 度 に 導 入 さ れ た 新 医 師 臨 床 研 修 制 度（ 以 下 ，新 制 度 と 呼 ぶ ）に よ り ，努 力 義 務 だ っ た 臨 床 研 修 制 度 が 必 修 化 さ れ た ．必 修 化 の 背 景 に は ，地 域 医 療 と の 接 点 が 少 な く 専 門 の 診 療 科 目 に 偏 っ た 研 修 が 行 わ れ て い た こ と ，多 く の 研 修 医 は 給 与 等 の 処 遇 が 不 十 分 で ア ル バ イ ト せ ざ る を 得 ず 研 修 に 専 念 で き な い 状 況 だ っ た こ と ，等 の 問 題 が あ っ た 1 ． 新 制 度 は こ れ ら の 解 消 を 目 指 し た も の で あ る が ， 研 修 病 院 を 自 由 に 選 択 で き る よ う に な っ た た め ，研 修 医 の 大 都 市 集 中 を 招 き 医 師 の 地 域 偏 在 を 顕 在 化 し た と 言 わ れ る 2 ． 確 か に 新 制 度 が 導 入 さ れ た 後 ， 主 に 地 方 の 公 立 病 院 が 閉 鎖 危 機 に 晒 さ れ る 事 例 が 相 次 い だ が ，本 当 に 大 都 市 集 中 は 起 き た の か ，仮 に 起 き た と し て も 新 制 度 と 因 果 関 係 が あ る の だ ろ う か ．本 稿 で は ，そ の 検 証 と 対 策 に つ い て 述 べ る ． 1.2 先 行 研 究 と 本 研 究 の 位 置 づ け 新 臨 床 研 修 制 度 や 医 師 不 足 ，地 域 偏 在 の 問 題 点 を 論 じ た 先 行 研 究 に は ，次 の 研 究 が あ る ．宮 本(2007)は ，地 方 と く に 離 島 に お け る 医 師 不 足 問 題 を 一 般 均 衡 モ デ ル に よ っ て 分 析 し て い る が ，実 際 の デ ー タ に よ る 分 析 は 行 っ て い な い ．ま た ，佐 野(2009) が コ ン ジ ョ イ ン ト 分 析 に よ る 医 師 の 就 業 地 選 択 に 関 す る 研 究 を 行 っ て い る ． 他 に ， 吉 田(2010)は ，医 師 不 足 に つ い て ，医 師 総 数 が 足 り な い と い う 主 張 は 内 部 収 益 率 を 見 る 限 り 正 し く な く ，診 療 科 間 や 病 院・診 療 所 間 の ミ ス マ ッ チ が 存 在 す る 可 能 性 を 指 摘 し て い る が ， 地 域 偏 在 に つ い て は 触 れ て い な い ． 以 上 の よ う に ，経 済 学 分 野 の 研 究 で は 理 論 を 扱 っ た も の が 多 く ，デ ー タ を 用 い た 研 究 で は ア ン ケ ー ト 調 査 に よ る も の が 多 い ．実 際 の デ ー タ を 用 い た 実 証 的 な 分 析 を 行 っ た 研 究 は 少 な く ，ま た 厚 生 労 働 省 の「 医 師 偏 在 の 原 因 は 新 制 度 」と い う 見 解 に つ い て 検 証 し た 点 で 本 研 究 に は 一 定 の 意 義 が あ る も の と 考 え る ． 1.3 論 文 の 構 成 本 稿 の 構 成 は 次 の と お り で あ る ． 第2節 で ， 臨 床 研 修 制 度 と 大 学 病 院 の 医 局 シ ス テ ム 及 び 医 師 派 遣 機 能 に つ い て 概 観 を 述 べ る ． 第3節 で は ， 臨 床 研 修 制 度 に よ る 医 師 数 変 化 の 理 論 分 析 を 行 う ． 第4節 で は ， 前 節 の 理 論 分 析 を 踏 ま え ， 実 際 に 医 師 数 は ど の よ う に 変 化 し た の か に つ い て 実 証 分 析 を 行 い ， そ の 結 果 に つ い て 考 察 す る ． そ し て ， 第5節 に お い て ， 実 証 分 析 の 結 果 を 踏 ま え ， 臨 床 研 修 制 度 の 見 直 し と 医 師 偏 在 問 題 に つ い て 試 案 を 提 示 す る ． 最 後 に 第6節 に お い て ， 分 析 か ら 導 か れ た 結 論 と 今 後 の 課 題 に つ い て ま と め る ． 1 厚 生 労 働 省 「 医 師 臨 床 研 修 制 度 の ホ ー ム ペ ー ジ 」 よ り ． 2 臨 床 研 修 制 度 の あ り 方 等 に 関 す る 検 討 会 の 意 見 の と り ま と め よ り ．

2.新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度 のののの 概 要 等概 要 等概 要 等概 要 等 2.1 新 制 度 導 入 か ら 見 直 し ま で の 変 遷 戦 後 の 研 修 制 度 は 臨 床 実 地 研 修 制 度 と 呼 ば れ ， 大 学 卒 業 後 に1年 間 の 実 地 研 修 を 経 て 医 師 国 家 試 験 の 受 験 資 格 が 得 ら れ る 仕 組 み だ っ た ．正 規 の 資 格 が な く 研 修 医 の 身 分 が 不 安 定 だ っ た た め ，昭 和43年 に 医 師 法 が 改 正 さ れ ，臨 床 研 修 は 努 力 規 定 と な り 卒 業 後 す ぐ に 国 家 試 験 が 受 験 可 能 と な っ た ．正 確 な デ ー タ は 存 在 し な い が ，当 時 の 研 修 率 は80～85％ と さ れ る こ と が 多 い ． 新 制 度 の 基 本 理 念 は 「 医 師 と し て の 人 格 の 涵 養 と プ ラ イ マ リ ・ ケ ア 3 の 基 本 的 な 診 療 能 力 の 修 得 」で あ り ，プ ラ イ マ リ・ケ ア を 実 際 に 医 療 機 関 で 研 修 を 行 い 身 に 付 け る こ と と さ れ る 4 ． そ の た め ， 新 制 度 で は 複 数 の 診 療 科 で 研 修 を 行 う こ と が 必 須 と さ れ た ． ま た ， 旧 制 度 下 に お い て も 研 修 医 の 身 分 保 障 が 十 分 で は な か っ た た め ， 処 遇 に つ い て「 研 修 医 に 対 す る 適 切 な 処 遇 を 確 保 し て い る こ と 」と 明 確 な 規 定 が 設 け ら れ た ．さ ら に ，研 修 を 実 施 す る 医 療 機 関 の 指 定 基 準 が 大 幅 に 緩 和 さ れ た ．旧 指 定 基 準 を 満 た す の は 大 学 附 属 病 院 や 同 等 の 大 規 模 な 病 院 の み だ っ た が ，こ の 改 正 に よ り 中 規 模 の 病 院 で も 研 修 が 可 能 に な っ た ．併 せ て 募 集 採 用 方 法 が 原 則 と し て 公 募 制 に な っ た こ と も あ り ， 研 修 先 が 自 由 に 選 択 で き る こ と に な っ た ． 新 制 度 施 行 に あ た り 、 あ ら か じ め5年 後 の 見 直 し が 規 定 さ れ て い た ． 平 成20年 に 厚 生 労 働 省 と 文 部 科 学 省 が「 臨 床 研 修 制 度 の あ り 方 等 の 検 討 会 」（ 以 下 ，検 討 会 と 呼 ぶ ）を 合 同 で 設 置 し ，臨 床 研 修 制 度 及 び 関 連 す る 諸 制 度 等 の あ り 方 に つ い て 議 論 さ れ た ．検 討 会 の 意 見 の と り ま と め に は ，技 術 的 な 目 的（ プ ラ イ マ リ・ケ ア の 修 得 ） を 達 成 す る た め に 研 修 の 制 度 設 計 を 見 直 す 必 要 が あ る こ と ，研 修 医 の 処 遇 改 善 に つ い て は 効 果 が 見 ら れ た 5 こ と ， 等 の 見 解 が 示 さ れ て い る ． ま た ， 新 制 度 の 予 期 せ ぬ 副 作 用 と し て 研 修 医 の 大 学 病 院 離 れ と 大 都 市 集 中 が 起 き ，医 師 の 地 域 偏 在 の 顕 在 化 と 加 速 す る き っ か け に な っ た ，と の 見 解 が 示 さ れ た ．そ し て ，こ の 見 解 を 基 に ，平 成22年 度 か ら 研 修 医 の 都 道 府 県 別 定 員 制 限 が 実 施 さ れ ，研 修 病 院 の 選 定 基 準 が 厳 格 化 さ れ る こ と に な っ た の で あ る ． な お ，臨 床 実 地 研 修 制 度 下 で は「 研 修 医 」は 国 家 試 験 受 験 前 の 学 生 で も 医 師 で も な い 期 間 の 前 医 師 の こ と を 指 し た が ， 現 在 で は 法 律 的 に 規 定 さ れ た 身 分 で は な く ， 医 学 部 卒 業 後1か ら5年 目 の 医 師 を 指 す 呼 称 に 過 ぎ な い ．1か ら2年 目 の 研 修 医 を 前 期 研 修 医 ，3か ら5年 目 の 研 修 医 を 後 期 研 修 医 と 呼 ぶ こ と も あ る が ，本 稿 で 取 り 扱 う の は 前 者 で あ る ． 3 す べ て の 診 療 科 目 の 基 本 的 な 治 療 法 4 吉 田(2010)は「 卒 業 後 す ぐ に 大 学 医 局 に 入 り ，そ の 医 局 が 得 意 と す る 診 療 科 目 を 専 門 的 に 学 ぶ こ と に な る の で ， 総 合 的 な 診 療 技 術 を 学 ぶ 機 会 が 少 な か っ た 」 と 指 摘 し て い る ． 5 厚 生 労 働 省 の 調 査 に よ る と ， 研 修 医 の 平 均 給 与 は 平 成15年 は 約260万 円 ， 平 成16年 は 約360万 円 だ っ た ．

2.2 大 学 病 院 の 医 局 制 度6と 医 師 派 遣7機 能 旧 制 度 下 で は ，大 学 を 卒 業 し 国 家 試 験 に 合 格 し た 医 師 の 大 半 は 医 局 と 呼 ば れ る 大 学 病 院 の 組 織 に 属 し ，医 局 の 人 事 に 従 う の が 一 般 的 な キ ャ リ ア パ ス だ っ た ．大 学 病 院 で は な い 一 般 の 病 院 は 市 中 病 院 と 呼 ば れ ，市 中 病 院 の 中 で 大 学 病 院 か ら 医 師 派 遣 を 受 け て い る 病 院 は 関 連 病 院 と 呼 ば れ る ． 医 局 に 入 局 す る と ，長 期 間 に 渡 っ て 医 局 の 統 制 下 に 置 か れ ，大 学 病 院 と 関 連 病 院 を 平 均 し て 約5年 の ロ ー テ ー シ ョ ン で 転 勤 す る こ と に な る ． ま た ， 医 局 は 教 授 を 筆 頭 に ，助 教 授 ，講 師 ，医 局 員 ，研 修 医 と 続 く ピ ラ ミ ッ ド 構 造 を 成 し ，大 学 外 の 関 連 病 院 に 勤 務 し て い て も そ の 人 事 権 が 教 授 に あ る と い う 特 殊 な 労 働 市 場 を 形 成 し て い る ．猪 飼(2000)は ，医 局 制 度 を 通 し て 日 本 の 医 師 の キ ャ リ ア を 分 析 し た が ，40歳 前 後 ま で は ， ど の 病 院 に 勤 務 す る か は 医 局 の 決 定 に よ る 部 分 が 大 き い と し て い る ． 表1は ， 平 成15年 か ら 平 成22年 の ， 臨 床 研 修 を 実 施 し た 病 院 を 大 学 病 院 と 市 中 病 院 の 割 合 を 表 し た も の で あ る ．医 局 制 度 が 一 種 の 徒 弟 制 度 で あ り 勤 務 地 に 対 す る 選 択 権 が 無 い こ と や ， 大 学 病 院 が 研 修 病 院 と し て 魅 力 的 で は な い 8 こ と か ら ， 研 修 病 院 が 自 由 に 選 択 で き る よ う に な っ た 新 制 度 下 で は ，研 修 先 に 市 中 病 院 を 選 択 す る 医 師 が 急 増 し て い る こ と が わ か る ． 表1 臨 床 研 修 実 施 病 院 の 割 合 9 単位：％ H1 5 H1 6 H1 7 H1 8 H1 9 H2 0 H 21 H2 2 大学病院 7 2 .5 5 5 .8 4 9 .2 4 4 .7 4 5 .3 46 .4 4 6 .8 4 3.3 市中病院 2 7 .5 4 4 .2 5 0 .8 5 5 .3 5 4 .7 53 .6 5 3 .2 5 6.7 3.新新新新 制 度制 度制 度 の制 度の 影 響のの影 響影 響影 響 のののの 分 析分 析分 析分 析 検 討 会 の と り ま と め で は ，「 大 学 病 院 で 研 修 を 受 け る 医 師 が 大 幅 に 減 少 し ，大 学 病 院 の 若 手 医 師 が 実 質 的 に 不 足 す る 状 況 と な り ， 地 域 へ の 医 師 派 遣 機 能 が 低 下 し た 」と な っ て い る ．つ ま り ，大 学 医 局 に 入 局 す る 医 師 が 減 り 人 手 不 足 に 陥 っ た た め ， 関 連 病 院 に 派 遣 し て い た 医 師 を 引 き 上 げ ，後 任 が 補 充 さ れ な い 関 連 病 院 が 閉 鎖 等 の 事 態 に 陥 っ た と い う 構 図 と な っ て い る ． と り ま と め は ，続 け て「 研 修 医 が 研 修 後 も 含 め 都 市 部 に 集 中 す る 傾 向 が 続 い て い る 」 と し て い る ． し か し ， こ の 見 解 に は 疑 問 が あ る ． 図1は ， 平 成15年 度 の 研 修 医 6 医 局 制 度 は 存 在 の 是 非 が 問 わ れ る 制 度 で あ る が ， 本 稿 に お い て は そ の 議 論 は 行 わ な い ． 7 派 遣 と 呼 ば れ て い る が ， 実 際 は 医 師 を 推 薦 と い う 形 で 医 師 を 供 給 し て い る ． 8 川 村(2009)に よ る と ，研 修 病 院 を 選 択 す る 要 因 は ，診 療 科 数 や 病 床 数 や 救 急 患 者 数 が 多 い 等 の 多 数 の 症 例 に 触 れ ら れ る こ と で あ り ， 指 導 体 制 や 給 与 待 遇 は 決 定 的 な 要 因 で は な い と さ れ る ． 9 厚 生 労 働 省 及 び 医 師 臨 床 研 修 マ ッ チ ン グ 協 議 会 の 資 料 か ら 筆 者 作 成 ．

数 を1と し た 場 合 の 研 修 医 数 の 推 移 を 表 し た も の だ が 10 ， 新 制 度 導 入 後 ， 都 市 部 の 研 修 医 数 が 導 入 前 の 水 準 を 超 え た こ と は 一 度 も な い と い う こ と が わ か る ． つ ま り ， 研 修 医 の 大 都 市 集 中 は 起 き て い な い と い う こ と に な る ．ま た ，同 様 の 比 較 を 行 う と ， 導 入 後 最 も 研 修 医 数 が 増 加 し た の は 岩 手 県 ， 次 い で 沖 縄 県 で あ る ． 以 上 か ら ，研 修 医 は 大 都 市 に 集 中 し て い る わ け で は な く ，大 都 市 か 否 か に 関 係 な く 大 学 病 院 か ら 市 中 病 院 に 移 動 し た と 考 え ら れ る ． ま た ， 研 修 可 能 な 市 中 病 院 は ， 都 道 府 県 内 の 中 心 部 に 立 地 す る こ と か ら ，都 道 府 県 の 中 心 で は な い 周 辺 部 の 関 連 病 院 で 医 師 が 減 少 し て い る と 推 測 す る ． 図1 研 修 医 数 の 推 移 0 .8 5 0 .9 0 .9 5 1 1 .0 5 1 .1 H1 5 H1 6 H1 7 H1 8 H1 9 H2 0 H2 1 H2 2 以外 都市部 前 節 で 述 べ た よ う に ，確 か に 研 修 医 の 大 学 病 院 離 れ は 数 字 の 上 か ら も 確 認 で き る ． し か し ，大 学 病 院 離 れ と 実 際 に は 起 き て い な い 大 都 市 集 中 は 別 の 論 点 で あ る に も か か わ ら ず ，と り ま と め で は 一 義 的 に 扱 い 制 度 見 直 し の 要 因 と し て い る 点 は 問 題 で あ ろ う ． 4.新新新新 制 度制 度制 度 の制 度の 影 響のの影 響影 響影 響 のののの 実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析 本 節 で は ，前 節 の 分 析 に よ り 導 か れ た「 医 師 は 都 道 府 県 レ ベ ル の 都 市 部 で は 減 少 傾 向 に あ る が 、市 町 村 レ ベ ル で は 都 道 府 県 内 の 中 心 部 へ の 集 中 傾 向 に あ る 」と い う 仮 説 を 基 本 と し て ，平 成10年 か ら 平 成20年 ま で の 都 道 府 県 別 の 隔 年 の パ ネ ル デ ー タ を 用 い て 実 証 分 析 を 行 う ．ま た ，市 町 村 レ ベ ル で の 変 化 を 分 析 す る た め ，サ ン プ ル ケ ー ス と し て 山 梨 県 を 用 い る ．隔 年 の デ ー タ を 用 い る 理 由 は ，被 説 明 変 数 と し た 医 師 数 の デ ー タ 出 所 の「 医 師・歯 科 医 師・薬 剤 師 調 査 」が 隔 年 の 統 計 調 査 で あ る た め で あ る ． 10 同 上 ． 都 市 部 は ， 東 京 都 ， 神 奈 川 県 ， 愛 知 県 ， 大 阪 府 ， 京 都 府 ， 福 岡 県 で あ る ．

4.1 都 道 府 県 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル 4.1.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル 推 計 は 最 小 二 乗 推 定 法（OLS）に よ り 行 う ．ま た ，都 道 府 県 ご と の 観 測 不 可 能 な 固 有 要 素 が 存 在 す る と 考 え ら れ る の で ，ハ ウ ス マ ン 検 定 を 行 い ，そ の 結 果 を 踏 ま え て 固 定 効 果 モ デ ル あ る い は 変 量 効 果 モ デ ル に よ り 推 定 す る ． 新 制 度 が 医 師 数 に 与 え る 影 響 を 明 ら か に す る た め ， 次 の モ デ ル を 推 計 す る ．

lnN＝ α₁＋ β₁Dh16*Dhcity＋ β₂Dh18*Dhcity＋ β₃Dh20*Dhcity＋ β₄X₁＋ ε₁

Ｎ ： 都 道 府 県 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数 α₁： 定 数 項 β₁～ β₄： パ ラ メ ー タ Dh16： 平 成16年 ダ ミ ー Dh18： 平 成18年 ダ ミ ー Dh20： 平 成20年 ダ ミ ー Dhcity： 都 会 ダ ミ ー Ｘ₁： 変 数 ε₁： 誤 差 項 4.1.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 以 下 に 各 変 数 の 意 味 ， デ ー タ の 時 期 ， 出 所 等 を 整 理 す る 。 ① 被 説 明 変 数 ：ln(都 道 府 県 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数) 各 都 道 府 県 に お け る 医 師 数 の 対 数 値 を 被 説 明 変 数 と し た ．デ ー タ は ，厚 生 労 働 省 『 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 調 査 11 』 を 利 用 し た ． 被 説 明 変 数 を 研 修 医 数 で な く 医 師 数 と し た 理 由 は ，研 修 医 と は 医 学 部 卒 業 後 お よ そ5年 ま で の 医 師 を 指 す 言 葉 で あ り ， 医 師 で あ る こ と に 変 わ り は な く ， 統 計 上 の 医 師 数 に 含 ま れ る か ら で あ る ．ま た 、新 制 度 施 行 前 は 研 修 自 体 が 努 力 義 務 だ っ た た め 研 修 を 受 け な い 医 師 が 約15％ 前 後 存 在 し ， 前 後 比 較 が 困 難 な た め で あ る ． ② 都 会 ダ ミ ー 都 会 ダ ミ ー は ， 政 令 指 定 都 市 の あ る 道 府 県 と 東 京 都 に つ い て1を ， そ れ 以 外 の 県 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ． ③ 年 ダ ミ ー 平 成16年 ダ ミ ー は ，平 成16年 に つ い て1を ，そ れ 以 外 の 期 間 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ．同 様 に ，平 成18年 ダ ミ ー 及 び 平 成20年 ダ ミ ー は ，そ れ ぞ れ の 年 に つ い て1を ， そ れ 以 外 の 期 間 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ． 11 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 調 査 の 問 題 点 と し て ， ① 回 答 が 有 資 格 者 の 約90％ と デ ー タ に 欠 損 が あ る ② 高 齢 等 の 理 由 で 実 際 に 診 療 を 行 っ て い な い 医 師 も 数 に 含 ま れ て い る ③ 実 際 の 労 働 の 状 況 が 把 握 さ れ て い な い 等 が あ る ．

平 成16，18，20の 各 年 で ダ ミ ー を 取 っ た 理 由 は ， 研 修 期 間 は2年 で あ り ， 研 修 修 了 後 に 別 の 都 道 府 県 に 移 動 す る 可 能 性 を 想 定 し た か ら で あ る ．ま た ，新 制 度 の 影 響 は 導 入 後 す ぐ に で は な く ，時 間 が 経 過 す る に つ れ て 少 し ず つ 現 れ て 行 く と 予 想 し た た め で あ る ． ④ 年 ダ ミ ー ＊ 都 会 ダ ミ ー 新 制 度 の 影 響 は 時 間 の 経 過 と 共 に 現 れ る と 予 想 し た た め ，年 ダ ミ ー と 都 会 ダ ミ ー の 交 差 項 を 用 い た ． ⑤ 説 明 変 数 Ⅰ ： 人 口10万 人 当 た り の 病 院 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 病 院 の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 病 院 の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 医 療 施 設 動 態 調 査 』 を 利 用 し た ． ⑥ 説 明 変 数 Ⅱ ： 人 口10万 人 当 た り の 診 療 所 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 診 療 所 の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 病 院 の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 医 療 施 設 動 態 調 査 』 を 利 用 し た ． ⑦ 説 明 変 数 Ⅲ ： 人 口10万 人 当 た り の 老 人 ホ ー ム 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 老 人 ホ ー ム の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 老 人 ホ ー ム の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ．な お ，本 稿 に お け る 老 人 ホ ー ム の 定 義 は ， 老 人 福 祉 法 に 定 め ら れ て い る 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム と す る ． デ ー タ は ，厚 生 労 働 省『 社 会 福 祉 施 設 調 査 』及 び『 介 護 サ ー ビ ス 施 設・事 業 所 調 査 結 果 』 を 利 用 し た ． ⑧ 説 明 変 数 Ⅳ ： 人 口10万 人 当 た り の 一 日 当 た り 外 来 患 者 数 ⑨ 説 明 変 数 Ⅴ ： 病 床 利 用 率 地 域 ご と に 異 な る 医 療 事 情 を コ ン ト ロ ー ル す る た め ，人 口10万 人 当 た り の 一 日 当 た り 外 来 患 者 数 及 び 病 床 利 用 率 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 病 院 報 告 』 を 利 用 し た ． ⑩ 説 明 変 数 Ⅵ ： 高 齢 化 率 ⑪ 説 明 変 数 Ⅶ ： 幼 児 割 合 高 齢 者 や 幼 児 の 多 い 地 域 で は 医 療 事 情 が 異 な る と 考 え ら れ る た め ，こ の 要 因 を コ ン ト ロ ー ル す る た め に 高 齢 化 率 と 幼 児 割 合 を 用 い た ． デ ー タ は ，総 務 省 統 計 局 の10月1日 付 け 人 口 推 計 を 利 用 し た ．幼 児 割 合 は ，5歳 階 級 の 人 口 推 計 の0～4歳 人 口 か ら 計 算 し た ． ⑫ 説 明 変 数 Ⅷ ： 可 住 地 面 積 当 た り の 人 口 密 度 地 域 ご と に 異 な る 要 因 を コ ン ト ロ ー ル す る た め ， 人 口 密 度 を 用 い た ． デ ー タ は ， 総 務 省 統 計 局 『 社 会 生 活 指 標 － 都 道 府 県 の 指 標 － 』 を 利 用 し た ．

⑭ 年 ダ ミ ー ＊ 高 齢 化 率 ⑮ 年 ダ ミ ー ＊ 幼 児 割 合 年 ご と ，地 域 ご と に 異 な る 要 因 を コ ン ト ロ ー ル す る た め ，年 ダ ミ ー と 高 齢 化 率 及 び 幼 児 割 合 の 交 差 項 を 用 い た ． こ れ ら の 変 数 の 基 本 等 計 量 は 次 の と お り で あ る ． 表2 基 本 統 計 量 ① O bs Me an Std. De v. Min Max ln （ 人口1 0 万人当たりの医師数） 2 8 2 5 .3 5 0 5 7 5 0 .1 8 5 1 8 5 4 .7 5 7 8 9 1 5 .7 0 1 7 8 都会ダミー 2 8 2 0 .2 5 5 3 1 9 0 .4 3 6 8 1 6 0 1 H 1 6 年ダミー 2 8 2 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 3 3 4 1 0 1 H 1 8 年ダミー 2 8 2 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 3 3 4 1 0 1 H 2 0 年ダミー 2 8 2 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 3 3 4 1 0 1 H 1 6 年ダミー×都会ダミー 2 8 2 0 .0 4 2 5 5 3 0 .2 0 2 2 0 6 0 1 H 1 8 年ダミー×都会ダミー 2 8 2 0 .0 4 6 0 9 9 0 .2 1 0 0 7 3 0 1 H 2 0 年ダミー×都会ダミー 2 8 2 0 .0 4 9 6 4 5 0 .2 1 7 5 9 7 0 1 人口1 0 万人当たりの病院数 2 8 2 8 3 .8 6 6 3 1 0 1 4 .4 3 4 3 9 0 5 4 .5 0 0 1 3 4 .8 0 0 人口1 0 万人当たりの診療所数 2 8 2 7 5 .2 9 4 3 6 0 1 2 .6 5 0 2 7 0 4 8 .5 8 0 1 0 5 .7 3 0 人口1 0 万人当たりの老人ホーム数 2 8 2 4 .8 6 4 2 9 1 1 .5 8 5 6 0 1 1 .4 6 0 1 0 .7 6 0 人口1 0 万人当たりの外来患者数 2 8 2 1 4 .2 4 5 1 8 0 3 .1 5 8 3 5 8 8 .4 3 0 2 7 .3 4 0 病床利用率 2 8 2 0 .8 4 2 1 9 2 0 .0 3 0 6 9 8 0 .7 6 8 0 .9 1 4 高齢者割合 2 8 2 0 .2 0 7 9 4 3 0 .0 3 3 8 8 3 0 .1 2 0 0 .2 9 0 幼児割合 2 8 2 0 .0 4 4 9 8 6 0 .0 0 4 0 4 1 0 .0 3 4 0 .0 6 5 人口密度 2 8 2 1 2 5 1 .6 3 1 5 8 1 .1 8 2 6 8 .9 0 0 8 8 9 3 .3 5 0 注 ） 年 ダ ミ ー ＊ 高 齢 者 率 ， 年 ダ ミ ー ＊ 幼 児 割 合 に つ い て は 省 略 し た ． 4.1.3 推 定 結 果 推 定 結 果 は 表3の と お り で あ る ．

表3 推 計 結 果 ① 被説明変数 係数 標準誤差 都会ダミー 0 .0 7 6 1 6 1 7 * * * 0 .0 2 3 5 9 2 4 H1 6 ダミー 0 .3 5 0 4 6 2 6 0 .4 2 2 9 0 3 3 H1 8 ダミー 0 .4 5 6 3 1 2 9 0 .4 1 1 2 6 1 4 H2 0 ダミー 0 .8 1 0 0 3 7 2 * * 0 .4 0 2 4 2 1 病院数 0 .0 0 5 5 3 9 * * * 0 .0 0 1 4 2 5 7 診療所数 0 .0 0 4 2 6 5 7 * * * 0 .0 0 1 5 0 9 8 老人ホーム数 0 .0 0 5 6 4 1 3 0 .0 0 3 4 9 3 7 高齢化率 1 .1 7 0 0 0 3 * * * 0 .4 3 0 9 7 6 4 幼児率 9 .1 2 5 8 6 3 * * * 2 .8 1 6 5 4 7 人口密度 0 .0 0 0 0 0 5 6 6 0 .0 0 0 0 0 4 7 H1 6 ダミー×都会ダミー - 0 .0 5 8 1 1 1 6 0 .0 4 7 8 1 7 6 H1 8 ダミー×都会ダミー - 0 .0 6 7 2 4 1 1* 0 .0 4 5 9 6 1 2 H2 0 ダミー×都会ダミー - 0 .0 8 9 7 3 8 7* * 0 .0 4 1 6 6 1 H1 6 ダミー×高齢化率 - 0 .9 7 1 2 8 8 2 0 .9 0 1 5 4 6 9 H1 8 ダミー×高齢化率 - 1 .1 3 6 0 6 0 .8 8 9 9 8 9 9 H2 0 ダミー×高齢化率 - 2 .1 5 6 1 8 5 * 0 .8 4 8 3 3 3 8 H1 6 ダミー×幼児割合 - 1 .6 3 0 3 5 5 .7 2 8 2 2 H1 8 ダミー×幼児割合 - 2 .0 5 0 1 1 2 5 .5 3 0 5 4 2 H2 0 ダミー×幼児割合 - 3 .3 1 4 6 1 9 5 .5 0 2 3 4 7 定数項 2 .9 1 2 5 4 7 0 .2 3 2 4 0 8 2 修正済R2 値 0 .8 0 5 7 サンプル数 2 8 2 O LS ln 医師数 注 ）***，**，*は そ れ ぞ れ1％ ，5％ ，10％ の 水 準 で 統 計 的 に 有 意 で あ る こ と を 示 す ． 4.1.4 考 察 推 定 の 結 果 ，各 年 ダ ミ ー と 都 会 ダ ミ ー の 交 差 項 の 符 号 が 負 で あ り ，係 数 の 絶 対 値 が 漸 増 し て い る こ と が 示 さ れ た ．こ の こ と か ら ，都 道 府 県 単 位 で は ，大 都 市 の 医 師 数 は 減 少 傾 向 に あ る と 言 え る ． 統 計 的 に 有 意 で は な い が ，各 年 ダ ミ ー と 高 齢 化 率 及 び 幼 児 割 合 の 交 差 項 で も 同 様 の 傾 向 が あ る ．都 市 部 で の 少 子 高 齢 化 の 変 化 率 が ，地 方 よ り も 高 い こ と が 要 因 と 考 え ら れ る ．ま た ，都 会 ダ ミ ー の 係 数 は 正 だ が ，依 然 と し て 都 市 部 の 医 師 数 の 方 が 多 い た め で あ る と 思 わ れ る ．各 年 ダ ミ ー の 係 数 が い ず れ も 正 な の は ，一 部 の 県 を 除 き 基 本 的 に は 医 師 は 前 年 よ り も 増 加 し て い る か ら だ と 思 わ れ る ． 4.2 市 町 村 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル 本 稿 で は ，山 梨 県 を ケ ー ス ス タ デ ィ と し て ，県 レ ベ ル に お け る 医 師 数 の 偏 在 の 状 況 を 分 析 す る ．

4.2.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル

N＝ α₂＋ β₅Dh16*Dhcity＋ β₆Dh18*Dhcity＋ β₇Dh20*Dhcity＋ β₈X₂＋ ε₂

Ｎ ： 市 町 村 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数 α₂： 定 数 項 β₅～ β₈： パ ラ メ ー タ Dh16： 平 成16年 ダ ミ ー Dh18： 平 成18年 ダ ミ ー Dh20： 平 成20年 ダ ミ ー Dhcity： 都 会 ダ ミ ー Ｘ₂： 変 数 ε₂： 誤 差 項 4.2.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 ① 被 説 明 変 数 ： 市 町 村 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数 医 師 数 が0の 市 町 村 が あ る た め ， こ の 分 析 で は 実 数 を 用 い た ． ② 都 会 ダ ミ ー 都 会 ダ ミ ー は ，県 庁 所 在 地 で あ る 甲 府 市 及 び 山 梨 大 学 医 学 部 附 属 病 院 が 立 地 す る 中 央 市 は1， 他 の 市 町 村 は0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ． ④ 年 ダ ミ ー ＊ 都 会 ダ ミ ー 新 制 度 の 影 響 は 時 間 の 経 過 と 共 に 表 れ る と 予 想 し た た め ，年 ダ ミ ー と 都 会 ダ ミ ー の 交 差 項 を 用 い た ． 予 想 さ れ る 符 号 は 正 で あ る ． ③ ， ⑤ ～ ⑮ 4.1.2と 同 様 の 変 数 で あ る ． な お ， 総 務 省 統 計 局 で は 市 町 村 別 の5歳 階 級 の 人 口 推 計 を し て い な い た め ，県 で 把 握 し て い る 数 値 を 用 い た ．ま た ，平 成10年 か ら20年 の 間 に 合 併 し た 市 町 村 に つ い て は ， 全 て 平 成22年 度 現 在 の 市 町 村 に 同 定 し た ． こ れ ら の 変 数 の 基 本 統 計 量 は 次 の と お り で あ る ．

表4 基 本 統 計 量 ②

Obs Me an Std. De v. Min Max 人口1 0 万人当たりの医師数 1 3 8 1 7 4 .6 2 9 7 0 0 2 2 7 .1 6 5 6 0 0 3 5 .2 5 1 2 5 9 .5 7 都会ダミー 1 3 8 0 .2 1 7 3 9 1 0 .4 1 3 9 7 4 0 1 H 1 6 年ダミー 1 3 8 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 4 0 3 6 0 1 H 1 8 年ダミー 1 3 8 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 4 0 3 6 0 1 H 2 0 年ダミー 1 3 8 0 .1 6 6 6 6 7 0 .3 7 4 0 3 6 0 1 H 1 6 年ダミー×都会ダミー 1 3 8 0 .0 3 6 2 3 2 0 .1 8 7 5 4 7 0 1 H 1 8 年ダミー×都会ダミー 1 3 8 0 .0 3 6 2 3 2 0 .1 8 7 5 4 7 0 1 H 2 0 年ダミー×都会ダミー 1 3 8 0 .0 3 6 2 3 2 0 .1 8 7 5 4 7 0 1 人口1 0 万人当たりの病院数 1 3 8 0 .0 5 7 3 9 1 0 .0 4 7 9 1 0 0 0 .2 人口1 0 万人当たりの診療所数 1 3 8 0 .6 5 7 5 3 6 0 .2 4 8 1 2 5 0 .3 3 1 .5 4 人口1 0 万人当たりの老人ホーム 数 1 3 8 5 .4 3 5 0 6 2 7 .0 6 3 6 1 0 0 3 4 .9 2 人口1 0 万人当たりの外来患者数 1 3 8 1 3 1 2 .2 3 3 0 1 0 3 9 .0 2 2 0 0 3 8 2 3 .0 3 病床利用率 1 3 8 0 .7 1 0 9 7 1 0 .2 4 1 3 9 4 0 0 .9 4 高齢者割合 1 3 8 0 .2 1 4 4 2 0 0 .0 6 0 0 8 5 0 .1 1 0 .3 9 幼児割合 1 3 8 0 .0 4 5 5 6 5 0 .0 1 0 1 9 4 0 .0 2 0 .0 7 人口密度 1 3 8 3 6 2 .1 6 6 7 4 2 0 .1 9 8 5 2 4 .8 0 1 8 7 5 .2 0 注 ） 年 ダ ミ ー ＊ 高 齢 者 率 ， 年 ダ ミ ー ＊ 幼 児 割 合 に つ い て は 省 略 し た ． 4.2.3 推 定 結 果 推 定 結 果 は 表5の と お り で あ る ． 表5 推 計 結 果 ② 被説明変数 係数 標準誤差 都会ダミー (dro ppe d) H 1 6 ダミー - 7 0 .4 8 6 8 4 .6 6 3 H 1 8 ダミー - 8 9 .1 1 7 8 8 .0 6 2 H 2 0 ダミー 2 3 .2 4 1 9 4 .1 4 4 病院数 4 6 8 .2 9 9 * 2 6 4 .0 0 9 診療所数 4 9 .9 7 2 * * * 1 8 .3 9 1 老人ホーム数 1 .1 6 1 0 .7 5 1 高齢化率 3 8 2 .1 7 9 * * 1 6 8 .1 6 8 幼児率 - 3 9 4 .9 4 2 8 1 9 .5 8 7 人口密度 0 .0 1 4 0 .0 9 2 H 1 6 ダミー×都会ダミー 2 0 .1 6 0 * * 8 .5 1 0 H 1 8 ダミー×都会ダミー 3 1 .1 2 4 * * * 8 .5 8 6 H 2 0 ダミー×都会ダミー 5 6 .5 8 6 * * * 9 .2 4 0 H 1 6 ダミー×高齢化率 8 2 .9 6 4 1 7 4 .9 1 7 H 1 8 ダミー×高齢化率 9 0 .6 8 0 1 7 4 .5 5 3 H 2 0 ダミー×高齢化率 1 5 1 .3 2 7 1 8 1 .6 5 9 H 1 6 ダミー×幼児割合 1 0 3 0 .0 2 2 1 0 6 0 .4 7 0 H 1 8 ダミー×幼児割合 1 0 9 1 .8 6 5 1 1 0 6 .6 7 7 H 2 0 ダミー×幼児割合 4 6 2 .2 0 7 1 1 5 6 .2 3 3 定数項 - 3 .9 1 9 6 6 .7 2 0 修正済R2 値 0 .5 6 7 1 サンプル数 1 3 8 医師数 Fe 注 ）***，**，*は そ れ ぞ れ1％ ，5％ ，10％ の 水 準 で 統 計 的 に 有 意 で あ る こ と を 示 す ．

4.2.4 考 察 推 定 の 結 果 ，各 年 ダ ミ ー と 都 会 ダ ミ ー の 交 差 項 の 符 号 が 正 で あ り ，係 数 の 絶 対 値 が 漸 増 し て い る こ と が 示 さ れ た ．こ の こ と か ら ，市 町 村 単 位 で は ，県 内 の 中 心 部 の 医 師 数 は 増 加 傾 向 に あ る と 言 え る ． 統 計 的 に 有 意 で は な い が ，各 年 ダ ミ ー と 高 齢 化 率 及 び 幼 児 割 合 の 交 差 項 に は 一 定 の 傾 向 が 見 ら れ な か っ た ．医 師 が 増 加 し て い る 中 心 部 の 高 齢 化 率 と 幼 児 割 合 が ，他 の 市 町 村 と 比 較 し て 高 い と も 低 い と も 言 え な い こ と が 要 因 と 考 え ら れ る ．ま た ，各 年 ダ ミ ー の 係 数 の 符 号 も 一 定 で は な い が ， 中 心 部 で は 医 師 が 増 加 し 続 け て い る が ， そ れ 以 外 の 市 町 村 で は 増 加 し た 年 と 減 少 し た 年 が 混 在 し て お り ，一 定 の 傾 向 が な い た め で は な い か と 思 わ れ る ． 5.研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直 しししし にに 対にに対対 す る対す るす るす る 考 察考 察考 察考 察 5.1 都 道 府 県 別 の 定 員 制 限 に つ い て 前 節 ま で の 分 析 に よ り ，新 制 度 導 入 後 に 研 修 医 の 大 都 市 集 中 は 起 き て お ら ず ，都 道 府 県 の 中 で の 偏 在 が 進 行 し て い る こ と が 明 ら か に な っ た ．し か し ，検 討 会 は 大 都 市 集 中 を 前 提 に 制 度 の 見 直 し を 行 い ，研 修 医 募 集 に 対 し て 都 道 府 県 別 の 上 限 を 設 定 す る こ と と し た ．ま た ，研 修 病 院 の 要 件 を 厳 格 に し ，医 師 派 遣 を 行 っ て い る 病 院 に 対 し て は 定 員 を 優 遇 す る こ と と し た ． こ の 見 直 し に は ，平 成18年 の 全 国 医 学 部 長 病 院 長 会 議 に よ る「 臨 床 研 修 制 度 の 迅 速 な 見 直 し を 求 め る 緊 急 声 明 」等 ，大 学 側 か ら の 主 張 が 反 映 さ れ て い る と 思 わ れ る ． 一 般 の 研 修 病 院 や 学 生 の 意 見 が 生 か さ れ て い な い 点 が 問 題 で あ る し 12 ，何 よ り 都 道 府 県 間 の 医 師 数 の 不 均 衡 が 是 正 さ れ て い る 流 れ に 逆 行 す る ．県 の 中 で の 偏 在 が 問 題 な の だ か ら ，都 道 府 県 ご と に 定 員 を 設 け て も 問 題 の 解 決 に は つ な が ら な い ．無 意 味 な 規 制 を 行 う 必 要 性 は な く ，都 道 府 県 別 の 定 員 制 限 に つ い て は 撤 廃 も 含 め て 再 考 す べ き で あ る と 考 え る ． 5.2 都 道 府 県 内 の 医 師 偏 在 に 関 す る 対 応 案 都 道 府 県 内 の 医 師 偏 在 に ど う 対 応 す べ き な の だ ろ う か ．各 都 道 府 県 で 地 理 的 な 条 件 が 異 な る こ と か ら ，国 に よ る 一 律 な 対 応 策 を 講 じ る の は 困 難 で あ り ，都 道 府 県 ご と に 対 応 す べ き だ と 考 え る ． 実 証 分 析 の サ ン プ ル ケ ー ス と し て 取 り 上 げ た 山 梨 県 を 例 に ，周 辺 部 の 病 院 で の 医 師 確 保 に 関 す る 対 応 案 を 提 示 す る ． 第 一 に ，周 辺 部 の 病 院 で 常 勤 医 師 が 確 保 で き な い な ら ば ，常 勤 に こ だ わ ら ず に 非 12 伊 藤(2010)や 堀 籠(2010)は ，新 制 度 の 成 果 に つ い て の 検 討 が 十 分 に 行 わ れ ず ，大 学 関 係 者 の 主 張 に 従 う 形 で 見 直 し 議 論 を 進 め た こ と に つ い て 異 論 を 唱 え て い る ．

常 勤 で 医 師 を 招 聘 す る こ と で あ る ．医 師 の 地 理 的 な 分 布 は 市 場 原 理 に 従 わ な い 13 こ と や ，就 業 地 選 択 に 当 た っ て 医 療 機 関 の 立 地 場 所 が へ き 地 で な い こ と 等 の 要 因 が 大 き い 14 と 指 摘 さ れ て い る ．つ ま り ，医 師 に と っ て へ き 地 で あ る 県 の 周 辺 部 で 勤 務 す る イ ン セ ン テ ィ ブ は 小 さ い の で あ る ．こ の ギ ャ ッ プ を 埋 め 常 勤 で 勤 務 す る 医 師 を 探 す こ と は 困 難 で あ る の で ，県 の 中 心 部 に 勤 務 す る 医 師 を 非 常 勤 と し て 雇 用 す る セ カ ン ド ベ ス ト を 選 択 す る の で あ る ． 第 二 に ，行 政 と し て 何 も し な い と い う 選 択 で あ る ．山 梨 県 は ほ ぼ 円 形 で 県 の ほ ぼ 中 央 に 県 庁 所 在 地 が あ る た め ，県 内 の 大 抵 の 場 所 か ら 一 時 間 以 内 で 到 達 で き る ．ま た ，県 の 東 部 は 東 京 都 と 接 し て お り ，八 王 子 市 ま で30分 ほ ど の 距 離 で あ る ．つ ま り ， 近 所 に 病 院 が 無 く と も 他 地 域 の 病 院 に 通 院 が 可 能 と 言 え る ．も ち ろ ん 通 院 困 難 な 地 域 も 存 在 す る が ，医 師 の 確 保 に 多 大 な コ ス ト を 要 す る な ら ば ，あ え て 何 も し な い と い う 選 択 肢 も あ り 得 る の で は な い だ ろ う か ． 第 三 に ，他 県 と の 連 携 で あ る ．地 理 的 に 県 の 中 心 部 よ り も 隣 県 の 方 が 近 い と い う 地 域 は 必 ず 存 在 す る ．個 人 で は 既 に 他 県 の 医 療 機 関 を 利 用 し て い る ケ ー ス も 多 い だ ろ う が ，県 が 相 互 扶 助 の 協 定 等 を 結 び ，医 療 提 供 体 制 を 整 備 す る 方 が よ り 効 率 的 で あ ろ う ． 6.分 析分 析分 析 の ま と め と分 析の ま と め との ま と め との ま と め と 今 後今 後 の今 後今 後ののの 課 題課 題課 題課 題 6.1 ま と め 本 稿 で は ，新 医 師 臨 床 研 修 制 度 の 影 響 ，特 に 地 域 別 の 医 師 数 の 変 化 に 与 え た 影 響 に つ い て ，平 成10年 か ら 平 成20年 ま で の 都 道 府 県 別 及 び 市 町 村 別 の パ ネ ル デ ー タ を 用 い て 実 証 分 析 を 行 っ た ．そ の 結 果 ，都 道 府 県 単 位 で は 大 都 市 で は 医 師 は 減 少 傾 向 に あ り ， 市 町 村 単 位 で は 県 内 の 中 心 部 に 集 中 傾 向 に あ る こ と が 明 ら か に な っ た ． こ の 分 析 か ら 導 き 出 さ れ る 結 論 は 以 下 で あ る ． 第 一 は ，新 制 度 の 見 直 し に よ っ て 研 修 医 の 都 道 府 県 別 の 定 員 制 限 が 設 け ら れ た が ， こ れ は 撤 廃 も 含 め て 再 考 す べ き と い う こ と で あ る ． 第 二 に ，医 師 の 地 域 偏 在 は 都 道 府 県 の 中 で 進 行 し て い る の で ，対 応 す る の な ら ば 国 に よ る 一 律 な 対 策 で は な く ，都 道 府 県 ご と に 地 域 事 情 に 応 じ た 策 を 講 じ る べ き と い う こ と で あ る ． 厚 生 労 働 省 は ，昭 和60年 前 後 か ら 長 く 医 師 数 過 剰 の 立 場 を 取 っ て い た が ，平 成20 年 の「 骨 太 の 方 針2008」に 至 っ て 公 式 に 医 師 の 総 数 不 足 を 認 め 15 ，医 学 部 の 定 員 を 13 小 林(2006)は ， 同 じ 診 療 科 の 医 師 が 増 え 患 者 獲 得 競 争 が 起 き て も 地 域 的 に 均 等 に 分 布 し な い と 指 摘 し て い る ． 14 佐 野(2009)は ， 医 療 機 関 の 立 地 場 所 以 外 の 非 金 銭 的 な 要 因 と し て ， 診 療 に つ い て 相 談 で き る 医 師 の 有 無 ， 学 会 や 研 修 会 へ の 出 席 機 会 が 保 証 さ れ て い る こ と 等 を 挙 げ て い る ． 15 昭 和57年 の 第 二 次 臨 時 行 政 調 査 会 に よ る 答 申 や 昭 和61年 の 「 将 来 の 医 師 需 要 に 関 す る 検 討 委 員 会 」 の 最 終 意 見 を 受 け ， 医 師 数 抑 制 政 策 と 医 療 費 抑 制 政 策 が 取 ら れ た ． 医 学 部 の 定 員 は 昭 和59年 の

7,625名 か ら7793名 に 増 員 し た ． 平 成23年 に は8,923名 ま で 増 加 し て い る の で ， 増 員 さ れ た 医 学 生 が 医 師 と し て 働 き 始 め る 約10年 後 に は ，偏 在 の 問 題 が い く ば く か は 解 決 す る と 期 待 し た い ． 6.2 今 後 の 課 題 今 回 の 研 究 で は ，医 師 の 地 域 別 の 人 数 に つ い て 分 析 し た が ，サ ン プ ル ケ ー ス と し て 分 析 し た 県 が 一 つ で あ り ，地 域 ご と に 精 緻 な 分 析 を 行 う 必 要 が あ る ．ま た ，診 療 科 の 偏 在 や 女 性 医 師 の 増 加 等 の 問 題 に つ い て 触 れ ら れ な か っ た ．医 師 不 足 や 偏 在 に は 多 く の 側 面 が あ り ，そ の 要 因 が 複 雑 に 絡 み 合 っ て い る ．今 回 は 数 の 面 だ け で 議 論 を 行 っ た が ， 問 題 の 諸 要 因 を 丁 寧 に 考 察 す べ き と 考 え る ． 謝 辞 謝 辞 謝 辞 謝 辞 本 論 文 の 執 筆 に あ た り ，福 井 秀 夫 教 授（ プ ロ グ ラ ム デ ィ レ ク タ ー ），梶 原 文 男 教 授（ 主 査 ），北 野 泰 樹 助 教 授（ 副 査 ），丸 山 亜 希 子 助 教 授（ 副 査 ），田 尾 亮 介 講 師 （ 副 査 ）を は じ め と す る ま ち づ く り プ ロ グ ラ ム の 先 生 方 に は ，丁 寧 な ご 指 導 を い た だ き ま し た こ と に 心 よ り 感 謝 申 し 上 げ ま す ．ま た ，ま ち づ く り プ ロ グ ラ ム 及 び 知 的 財 産 プ ロ グ ラ ム の 学 生 の 皆 様 に も ， お 礼 申 し 上 げ ま す ． な お ，本 稿 は 筆 者 の 個 人 的 な 見 解 を 示 す も の で あ り ，筆 者 の 所 属 機 関 の 見 解 を 示 す も の で は な い こ と ，内 容 の 誤 り は す べ て 筆 者 に 帰 属 す る こ と を 予 め お 断 り い た し ま す ． 8,280名を ピ ー ク に 平 成19年 に は7,625名ま で 減 少 し て い た ．

付 録 ： 主 な デ ー タ の 出 典 デ ー タ 出 典 医 師 数 厚 生 労 働 省 『 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 調 査 』 病 院 数 診 療 所 数 厚 生 労 働 省 『 医 療 施 設 動 態 調 査 』 老 人 ホ ー ム 数 厚 生 労 働 省『 社 会 福 祉 施 設 調 査 』，『 介 護 サ ー ビ ス 施 設・事 業 所 調 査 結 果 』 外 来 患 者 数 病 床 利 用 率 厚 生 労 働 省 『 病 院 報 告 』 高 齢 化 率 幼 児 割 合 総 務 省 統 計 局 『 人 口 推 計 年 報 』 人 口 密 度 総 務 省 統 計 局 『 社 会 生 活 指 標 － 都 道 府 県 の 指 標 － 』

参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 ・猪 飼 周 平(2000)「 日 本 に お け る 医 師 の キ ャ リ ア － 医 局 制 度 に お け る 日 本 の 医 師 卒 後 教 育 の 構 造 分 析 － 」 『 季 刊 社 会 保 障 研 究 』36巻2号 ，269-278． ・漆 博 雄(1986)「 わ が 国 に お け る 医 師 の 地 域 的 分 布 に つ い て 」『 季 刊 社 会 保 障 研 究 』 22巻1号 ，51-62． ・ 大 森 正 博(2008)『 医 療 経 済 論 』 岩 波 書 店 ． ・ 川 村 顕(2009)「 新 卒 医 師 の 研 修 先 決 定 要 因 」 『 病 院 』68巻12号 ，100-104． ・ 小 林 廉 毅(2006)「 医 師 数 と 医 師 の 分 布 」 『 医 療 経 済 研 究 』18巻2号 ，142-146． ・ 佐 野 洋 史 ・ 石 橋 洋 次 郎(2009)「 医 師 の 就 業 場 所 の 選 択 要 因 に 関 す る 研 究 」『 季 刊 社 会 保 障 研 究 』45巻2号 ，170-182． ・ 佐 野 洋 史 ・ 岸 田 研 作(2004)「 医 師 の 非 金 銭 的 イ ン セ ン テ ィ ブ に 関 す る 実 証 研 究 」 『 季 刊 社 会 保 障 研 究 』40巻2号 ，193-203． ・ 中 澤 勇 一 「 医 師 不 足 の 現 状 と 対 策 」 『 信 州 医 学 雑 誌 』58巻6号 ，291-300． ・ 平 井 慶 徳(2006)「 “ 医 局 ” の 是 非 」 『 順 天 堂 医 学 』52巻4号 ，651-653． ・ 堀 籠 崇(2010)「 実 地 修 練(イ ン タ ー ン)制 度 に 関 す る 研 究 ― 新 医 師 臨 床 研 修 制 度 に 与 え る 示 唆 ― 」 『 医 療 と 社 会 』20巻3号 ，239-250． ・ 真 野 俊 樹(2002)「 大 学 医 局 の 経 済 学 的 考 察 」 『 社 会 保 障 旬 報 』2121号 ，26-30． ・ 宮 本 守(2008)「 地 方 に お け る 医 師 不 足 問 題 」『 経 済 系 ： 関 東 学 院 大 学 経 済 学 会 研 究 論 集 』235集 ，1-13， 関 東 学 院 大 学 経 済 研 究 所. ・ 吉 田 あ つ し(2009)『 日 本 の 医 療 の な に が 問 題 か 』NTT出 版 ． ・ 吉 田 あ つ し(2010)「 医 師 の キ ャ リ ア 形 成 と 医 師 不 足 」『 日 本 労 働 研 究 雑 誌 』52巻 1号 ，28-41． 関 係 機 関HP ・ 医 師 臨 床 研 修 マ ッ チ ン グ 協 議 会 http://www.jrmp.jp/ ・ 厚 生 労 働 省 「 新 た な 医 師 臨 床 研 修 制 度 の ホ ー ム ペ ー ジ 」 http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/index.html

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度

新 医 師 臨 床 研 修 制 度 が

が

が

が 医 師 偏 在

医 師 偏 在

医 師 偏 在

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＜ 要 旨 ＞ 平 成16年 度 に 施 行 さ れ た 新 医 師 臨 床 研 修 制 度 に つ い て ，研 修 医 の 大 都 市 集 中 と 地 方 の 医 師 不 足 の 顕 在 化 を 招 い た と さ れ る ．し か し ，実 数 を 見 る と 実 際 に は 研 修 医 は 大 都 市 で は な く 地 方 で 増 加 し て い る ． 本 論 文 で は ，新 制 度 導 入 後 の 医 師 数 の 変 化 に 着 目 し 定 量 的 に 分 析 し た ．分 析 結 果 か ら ，医 師 は 大 都 市 よ り も 地 方 県 の 中 心 市 へ の 集 中 傾 向 が 高 く な り ，都 道 府 県 間 で の 偏 在 で は な く 県 内 で の 偏 在 が 進 行 し て い る と い う こ と が 明 ら か に な っ た ． こ れ ら の 分 析 結 果 を 踏 ま え ，各 都 道 府 県 で 地 理 的 な 条 件 等 が 異 な る こ と か ら ，国 に よ る 一 律 な 対 応 策 を 講 じ る の は 困 難 で あ り ，都 道 府 県 ご と に 対 応 す る 等 の 医 師 偏 在 に 対 す る 政 策 へ の 提 言 を 行 っ て い る ． 2011年 （ 平 成23年 ）2月 政 策 研 究 大 学 院 大 学 ま ち づ く り プ ロ グ ラ ム MJU10062 矢 ヶ 崎 洋 子

目 目 目 目 次次次次 1. は じ め には じ め には じ め には じ め に ... 1 1.1 研 究 の 背 景 と 目 的 ... 1 1.2 先 行 研 究 と 本 研 究 の 位 置 づ け ... 1 1.3 論 文 の 構 成 ... 1 2.新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度 ののの 概 要 等の概 要 等概 要 等概 要 等 ... 2 2.1 新 制 度 導 入 か ら 見 直 し ま で の 変 遷 ... 2 2.2 大 学 病 院 の 医 局 制 度 と 医 師 派 遣 機 能 ... 3 3.新 制 度新 制 度新 制 度新 制 度 のののの 影 響影 響 の影 響影 響ののの 分 析分 析分 析分 析 ... 3 4.新 制 度新 制 度新 制 度新 制 度 のののの 影 響影 響 の影 響影 響ののの 実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析 ... 4 4.1 都 道 府 県 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル ... 5 4.1.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル ... 5 4.1.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 ... 5 4.1.3 推 定 結 果 ... 7 4.1.4 考 察 ... 8 4.2 市 町 村 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル ... 8 4.2.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル ... 9 4.2.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 ... 9 4.2.3 推 定 結 果 ... 10 4.2.4 考 察 ... 11 5.研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直研 修 制 度 見 直 し にし にし にし に 対対 す る対対す るす る 考 察す る考 察考 察考 察 ... 11 5.1 都 道 府 県 別 の 定 員 制 限 に つ い て ... 11 5.2 都 道 府 県 内 の 医 師 偏 在 に 関 す る 対 応 案 ... 11 6.分 析分 析分 析分 析 の ま と め との ま と め との ま と め との ま と め と 今 後今 後 の今 後今 後のの 課 題の課 題課 題課 題... 12 6.1 ま と め ... 12 6.2 今 後 の 課 題 ... 13 参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 参 考 文 献 ... 15

1. は じ め には じ め には じ め には じ め に 1.1 研 究 の 背 景 と 目 的 平 成16年 度 に 導 入 さ れ た 新 医 師 臨 床 研 修 制 度（ 以 下 ，新 制 度 と 呼 ぶ ）に よ り ，努 力 義 務 だ っ た 臨 床 研 修 制 度 が 必 修 化 さ れ た ．必 修 化 の 背 景 に は ，地 域 医 療 と の 接 点 が 少 な く 専 門 の 診 療 科 目 に 偏 っ た 研 修 が 行 わ れ て い た こ と ，多 く の 研 修 医 は 給 与 等 の 処 遇 が 不 十 分 で ア ル バ イ ト せ ざ る を 得 ず 研 修 に 専 念 で き な い 状 況 だ っ た こ と ，等 の 問 題 が あ っ た 1 ． 新 制 度 は こ れ ら の 解 消 を 目 指 し た も の で あ る が ， 研 修 病 院 を 自 由 に 選 択 で き る よ う に な っ た た め ，研 修 医 の 大 都 市 集 中 を 招 き 医 師 の 地 域 偏 在 を 顕 在 化 し た と 言 わ れ る 2 ． 確 か に 新 制 度 が 導 入 さ れ た 後 ， 主 に 地 方 の 公 立 病 院 が 閉 鎖 危 機 に 晒 さ れ る 事 例 が 相 次 い だ が ，本 当 に 大 都 市 集 中 は 起 き た の か ，仮 に 起 き た と し て も 新 制 度 と 因 果 関 係 が あ る の だ ろ う か ．本 稿 で は ，そ の 検 証 と 対 策 に つ い て 述 べ る ． 1.2 先 行 研 究 と 本 研 究 の 位 置 づ け 新 臨 床 研 修 制 度 や 医 師 不 足 ，地 域 偏 在 の 問 題 点 を 論 じ た 先 行 研 究 に は ，次 の 研 究 が あ る ．宮 本(2007)は ，地 方 と く に 離 島 に お け る 医 師 不 足 問 題 を 一 般 均 衡 モ デ ル に よ っ て 分 析 し て い る が ，実 際 の デ ー タ に よ る 分 析 は 行 っ て い な い ．ま た ，佐 野(2009) が コ ン ジ ョ イ ン ト 分 析 に よ る 医 師 の 就 業 地 選 択 に 関 す る 研 究 を 行 っ て い る ． 他 に ， 吉 田(2010)は ，医 師 不 足 に つ い て ，医 師 総 数 が 足 り な い と い う 主 張 は 内 部 収 益 率 を 見 る 限 り 正 し く な く ，診 療 科 間 や 病 院・診 療 所 間 の ミ ス マ ッ チ が 存 在 す る 可 能 性 を 指 摘 し て い る が ， 地 域 偏 在 に つ い て は 触 れ て い な い ． 以 上 の よ う に ，経 済 学 分 野 の 研 究 で は 理 論 を 扱 っ た も の が 多 く ，デ ー タ を 用 い た 研 究 で は ア ン ケ ー ト 調 査 に よ る も の が 多 い ．実 際 の デ ー タ を 用 い た 実 証 的 な 分 析 を 行 っ た 研 究 は 少 な く ，ま た 厚 生 労 働 省 の「 医 師 偏 在 の 原 因 は 新 制 度 」と い う 見 解 に つ い て 検 証 し た 点 で 本 研 究 に は 一 定 の 意 義 が あ る も の と 考 え る ． 1.3 論 文 の 構 成 本 稿 の 構 成 は 次 の と お り で あ る ． 第2節 で ， 臨 床 研 修 制 度 と 大 学 病 院 の 医 局 シ ス テ ム 及 び 医 師 派 遣 機 能 に つ い て 概 観 を 述 べ る ． 第3節 で は ， 臨 床 研 修 制 度 に よ る 医 師 数 変 化 の 理 論 分 析 を 行 う ． 第4節 で は ， 前 節 の 理 論 分 析 を 踏 ま え ， 実 際 に 医 師 数 は ど の よ う に 変 化 し た の か に つ い て 実 証 分 析 を 行 い ， そ の 結 果 に つ い て 考 察 す る ． そ し て ， 第5節 に お い て ， 実 証 分 析 の 結 果 を 踏 ま え ， 臨 床 研 修 制 度 の 見 直 し と 医 師 偏 在 問 題 に つ い て 試 案 を 提 示 す る ． 最 後 に 第6節 に お い て ， 分 析 か ら 導 か れ た 結 論 と 今 後 の 課 題 に つ い て ま と め る ． 1 厚 生 労 働 省 「 医 師 臨 床 研 修 制 度 の ホ ー ム ペ ー ジ 」 よ り ． 2 臨 床 研 修 制 度 の あ り 方 等 に 関 す る 検 討 会 の 意 見 の と り ま と め よ り ．

2.新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度新 医 師 臨 床 研 修 制 度 のののの 概 要 等概 要 等概 要 等概 要 等 2.1 新 制 度 導 入 か ら 見 直 し ま で の 変 遷 戦 後 の 研 修 制 度 は 臨 床 実 地 研 修 制 度 と 呼 ば れ ， 大 学 卒 業 後 に1年 間 の 実 地 研 修 を 経 て 医 師 国 家 試 験 の 受 験 資 格 が 得 ら れ る 仕 組 み だ っ た ．正 規 の 資 格 が な く 研 修 医 の 身 分 が 不 安 定 だ っ た た め ，昭 和43年 に 医 師 法 が 改 正 さ れ ，臨 床 研 修 は 努 力 規 定 と な り 卒 業 後 す ぐ に 国 家 試 験 が 受 験 可 能 と な っ た ．正 確 な デ ー タ は 存 在 し な い が ，当 時 の 研 修 率 は80～85％ と さ れ る こ と が 多 い ． 新 制 度 の 基 本 理 念 は 「 医 師 と し て の 人 格 の 涵 養 と プ ラ イ マ リ ・ ケ ア 3 の 基 本 的 な 診 療 能 力 の 修 得 」で あ り ，プ ラ イ マ リ・ケ ア を 実 際 に 医 療 機 関 で 研 修 を 行 い 身 に 付 け る こ と と さ れ る 4 ． そ の た め ， 新 制 度 で は 複 数 の 診 療 科 で 研 修 を 行 う こ と が 必 須 と さ れ た ． ま た ， 旧 制 度 下 に お い て も 研 修 医 の 身 分 保 障 が 十 分 で は な か っ た た め ， 処 遇 に つ い て「 研 修 医 に 対 す る 適 切 な 処 遇 を 確 保 し て い る こ と 」と 明 確 な 規 定 が 設 け ら れ た ．さ ら に ，研 修 を 実 施 す る 医 療 機 関 の 指 定 基 準 が 大 幅 に 緩 和 さ れ た ．旧 指 定 基 準 を 満 た す の は 大 学 附 属 病 院 や 同 等 の 大 規 模 な 病 院 の み だ っ た が ，こ の 改 正 に よ り 中 規 模 の 病 院 で も 研 修 が 可 能 に な っ た ．併 せ て 募 集 採 用 方 法 が 原 則 と し て 公 募 制 に な っ た こ と も あ り ， 研 修 先 が 自 由 に 選 択 で き る こ と に な っ た ． 新 制 度 施 行 に あ た り 、 あ ら か じ め5年 後 の 見 直 し が 規 定 さ れ て い た ． 平 成20年 に 厚 生 労 働 省 と 文 部 科 学 省 が「 臨 床 研 修 制 度 の あ り 方 等 の 検 討 会 」（ 以 下 ，検 討 会 と 呼 ぶ ）を 合 同 で 設 置 し ，臨 床 研 修 制 度 及 び 関 連 す る 諸 制 度 等 の あ り 方 に つ い て 議 論 さ れ た ．検 討 会 の 意 見 の と り ま と め に は ，技 術 的 な 目 的（ プ ラ イ マ リ・ケ ア の 修 得 ） を 達 成 す る た め に 研 修 の 制 度 設 計 を 見 直 す 必 要 が あ る こ と ，研 修 医 の 処 遇 改 善 に つ い て は 効 果 が 見 ら れ た 5 こ と ， 等 の 見 解 が 示 さ れ て い る ． ま た ， 新 制 度 の 予 期 せ ぬ 副 作 用 と し て 研 修 医 の 大 学 病 院 離 れ と 大 都 市 集 中 が 起 き ，医 師 の 地 域 偏 在 の 顕 在 化 と 加 速 す る き っ か け に な っ た ，と の 見 解 が 示 さ れ た ．そ し て ，こ の 見 解 を 基 に ，平 成22年 度 か ら 研 修 医 の 都 道 府 県 別 定 員 制 限 が 実 施 さ れ ，研 修 病 院 の 選 定 基 準 が 厳 格 化 さ れ る こ と に な っ た の で あ る ． な お ，臨 床 実 地 研 修 制 度 下 で は「 研 修 医 」は 国 家 試 験 受 験 前 の 学 生 で も 医 師 で も な い 期 間 の 前 医 師 の こ と を 指 し た が ， 現 在 で は 法 律 的 に 規 定 さ れ た 身 分 で は な く ， 医 学 部 卒 業 後1か ら5年 目 の 医 師 を 指 す 呼 称 に 過 ぎ な い ．1か ら2年 目 の 研 修 医 を 前 期 研 修 医 ，3か ら5年 目 の 研 修 医 を 後 期 研 修 医 と 呼 ぶ こ と も あ る が ，本 稿 で 取 り 扱 う の は 前 者 で あ る ． 3 す べ て の 診 療 科 目 の 基 本 的 な 治 療 法 4 吉 田(2010)は「 卒 業 後 す ぐ に 大 学 医 局 に 入 り ，そ の 医 局 が 得 意 と す る 診 療 科 目 を 専 門 的 に 学 ぶ こ と に な る の で ， 総 合 的 な 診 療 技 術 を 学 ぶ 機 会 が 少 な か っ た 」 と 指 摘 し て い る ． 5 厚 生 労 働 省 の 調 査 に よ る と ， 研 修 医 の 平 均 給 与 は 平 成15年 は 約260万 円 ， 平 成16年 は 約360万 円 だ っ た ．

2.2 大 学 病 院 の 医 局 制 度6と 医 師 派 遣7機 能 旧 制 度 下 で は ，大 学 を 卒 業 し 国 家 試 験 に 合 格 し た 医 師 の 大 半 は 医 局 と 呼 ば れ る 大 学 病 院 の 組 織 に 属 し ，医 局 の 人 事 に 従 う の が 一 般 的 な キ ャ リ ア パ ス だ っ た ．大 学 病 院 で は な い 一 般 の 病 院 は 市 中 病 院 と 呼 ば れ ，市 中 病 院 の 中 で 大 学 病 院 か ら 医 師 派 遣 を 受 け て い る 病 院 は 関 連 病 院 と 呼 ば れ る ． 医 局 に 入 局 す る と ，長 期 間 に 渡 っ て 医 局 の 統 制 下 に 置 か れ ，大 学 病 院 と 関 連 病 院 を 平 均 し て 約5年 の ロ ー テ ー シ ョ ン で 転 勤 す る こ と に な る ． ま た ， 医 局 は 教 授 を 筆 頭 に ，助 教 授 ，講 師 ，医 局 員 ，研 修 医 と 続 く ピ ラ ミ ッ ド 構 造 を 成 し ，大 学 外 の 関 連 病 院 に 勤 務 し て い て も そ の 人 事 権 が 教 授 に あ る と い う 特 殊 な 労 働 市 場 を 形 成 し て い る ．猪 飼(2000)は ，医 局 制 度 を 通 し て 日 本 の 医 師 の キ ャ リ ア を 分 析 し た が ，40歳 前 後 ま で は ， ど の 病 院 に 勤 務 す る か は 医 局 の 決 定 に よ る 部 分 が 大 き い と し て い る ． 表1は ， 平 成15年 か ら 平 成22年 の ， 臨 床 研 修 を 実 施 し た 病 院 を 大 学 病 院 と 市 中 病 院 の 割 合 を 表 し た も の で あ る ．医 局 制 度 が 一 種 の 徒 弟 制 度 で あ り 勤 務 地 に 対 す る 選 択 権 が 無 い こ と や ， 大 学 病 院 が 研 修 病 院 と し て 魅 力 的 で は な い 8 こ と か ら ， 研 修 病 院 が 自 由 に 選 択 で き る よ う に な っ た 新 制 度 下 で は ，研 修 先 に 市 中 病 院 を 選 択 す る 医 師 が 急 増 し て い る こ と が わ か る ． 表1 臨 床 研 修 実 施 病 院 の 割 合 9 単位：％ H1 5 H1 6 H1 7 H1 8 H1 9 H2 0 H 21 H2 2 大学病院 7 2 .5 5 5 .8 4 9 .2 4 4 .7 4 5 .3 46 .4 4 6 .8 4 3.3 市中病院 2 7 .5 4 4 .2 5 0 .8 5 5 .3 5 4 .7 53 .6 5 3 .2 5 6.7 3.新新新新 制 度制 度制 度 の制 度の 影 響のの影 響影 響影 響 のののの 分 析分 析分 析分 析 検 討 会 の と り ま と め で は ，「 大 学 病 院 で 研 修 を 受 け る 医 師 が 大 幅 に 減 少 し ，大 学 病 院 の 若 手 医 師 が 実 質 的 に 不 足 す る 状 況 と な り ， 地 域 へ の 医 師 派 遣 機 能 が 低 下 し た 」と な っ て い る ．つ ま り ，大 学 医 局 に 入 局 す る 医 師 が 減 り 人 手 不 足 に 陥 っ た た め ， 関 連 病 院 に 派 遣 し て い た 医 師 を 引 き 上 げ ，後 任 が 補 充 さ れ な い 関 連 病 院 が 閉 鎖 等 の 事 態 に 陥 っ た と い う 構 図 と な っ て い る ． と り ま と め は ，続 け て「 研 修 医 が 研 修 後 も 含 め 都 市 部 に 集 中 す る 傾 向 が 続 い て い る 」 と し て い る ． し か し ， こ の 見 解 に は 疑 問 が あ る ． 図1は ， 平 成15年 度 の 研 修 医 6 医 局 制 度 は 存 在 の 是 非 が 問 わ れ る 制 度 で あ る が ， 本 稿 に お い て は そ の 議 論 は 行 わ な い ． 7 派 遣 と 呼 ば れ て い る が ， 実 際 は 医 師 を 推 薦 と い う 形 で 医 師 を 供 給 し て い る ． 8 川 村(2009)に よ る と ，研 修 病 院 を 選 択 す る 要 因 は ，診 療 科 数 や 病 床 数 や 救 急 患 者 数 が 多 い 等 の 多 数 の 症 例 に 触 れ ら れ る こ と で あ り ， 指 導 体 制 や 給 与 待 遇 は 決 定 的 な 要 因 で は な い と さ れ る ． 9 厚 生 労 働 省 及 び 医 師 臨 床 研 修 マ ッ チ ン グ 協 議 会 の 資 料 か ら 筆 者 作 成 ．

数 を1と し た 場 合 の 研 修 医 数 の 推 移 を 表 し た も の だ が 10 ， 新 制 度 導 入 後 ， 都 市 部 の 研 修 医 数 が 導 入 前 の 水 準 を 超 え た こ と は 一 度 も な い と い う こ と が わ か る ． つ ま り ， 研 修 医 の 大 都 市 集 中 は 起 き て い な い と い う こ と に な る ．ま た ，同 様 の 比 較 を 行 う と ， 導 入 後 最 も 研 修 医 数 が 増 加 し た の は 岩 手 県 ， 次 い で 沖 縄 県 で あ る ． 以 上 か ら ，研 修 医 は 大 都 市 に 集 中 し て い る わ け で は な く ，大 都 市 か 否 か に 関 係 な く 大 学 病 院 か ら 市 中 病 院 に 移 動 し た と 考 え ら れ る ． ま た ， 研 修 可 能 な 市 中 病 院 は ， 都 道 府 県 内 の 中 心 部 に 立 地 す る こ と か ら ，都 道 府 県 の 中 心 で は な い 周 辺 部 の 関 連 病 院 で 医 師 が 減 少 し て い る と 推 測 す る ． 図1 研 修 医 数 の 推 移 0 .8 5 0 .9 0 .9 5 1 1 .0 5 1 .1 H1 5 H1 6 H1 7 H1 8 H1 9 H2 0 H2 1 H2 2 以外 都市部 前 節 で 述 べ た よ う に ，確 か に 研 修 医 の 大 学 病 院 離 れ は 数 字 の 上 か ら も 確 認 で き る ． し か し ，大 学 病 院 離 れ と 実 際 に は 起 き て い な い 大 都 市 集 中 は 別 の 論 点 で あ る に も か か わ ら ず ，と り ま と め で は 一 義 的 に 扱 い 制 度 見 直 し の 要 因 と し て い る 点 は 問 題 で あ ろ う ． 4.新新新新 制 度制 度制 度 の制 度の 影 響のの影 響影 響影 響 のののの 実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析実 証 分 析 本 節 で は ，前 節 の 分 析 に よ り 導 か れ た「 医 師 は 都 道 府 県 レ ベ ル の 都 市 部 で は 減 少 傾 向 に あ る が 、市 町 村 レ ベ ル で は 都 道 府 県 内 の 中 心 部 へ の 集 中 傾 向 に あ る 」と い う 仮 説 を 基 本 と し て ，平 成10年 か ら 平 成20年 ま で の 都 道 府 県 別 の 隔 年 の パ ネ ル デ ー タ を 用 い て 実 証 分 析 を 行 う ．ま た ，市 町 村 レ ベ ル で の 変 化 を 分 析 す る た め ，サ ン プ ル ケ ー ス と し て 山 梨 県 を 用 い る ．隔 年 の デ ー タ を 用 い る 理 由 は ，被 説 明 変 数 と し た 医 師 数 の デ ー タ 出 所 の「 医 師・歯 科 医 師・薬 剤 師 調 査 」が 隔 年 の 統 計 調 査 で あ る た め で あ る ． 10 同 上 ． 都 市 部 は ， 東 京 都 ， 神 奈 川 県 ， 愛 知 県 ， 大 阪 府 ， 京 都 府 ， 福 岡 県 で あ る ．

4.1 都 道 府 県 別 の 医 師 数 の 変 化 に 関 す る モ デ ル 4.1.1 検 証 す る 推 定 モ デ ル 推 計 は 最 小 二 乗 推 定 法（OLS）に よ り 行 う ．ま た ，都 道 府 県 ご と の 観 測 不 可 能 な 固 有 要 素 が 存 在 す る と 考 え ら れ る の で ，ハ ウ ス マ ン 検 定 を 行 い ，そ の 結 果 を 踏 ま え て 固 定 効 果 モ デ ル あ る い は 変 量 効 果 モ デ ル に よ り 推 定 す る ． 新 制 度 が 医 師 数 に 与 え る 影 響 を 明 ら か に す る た め ， 次 の モ デ ル を 推 計 す る ．

lnN＝ α₁＋ β₁Dh16*Dhcity＋ β₂Dh18*Dhcity＋ β₃Dh20*Dhcity＋ β₄X₁＋ ε₁

Ｎ ： 都 道 府 県 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数 α₁： 定 数 項 β₁～ β₄： パ ラ メ ー タ Dh16： 平 成16年 ダ ミ ー Dh18： 平 成18年 ダ ミ ー Dh20： 平 成20年 ダ ミ ー Dhcity： 都 会 ダ ミ ー Ｘ₁： 変 数 ε₁： 誤 差 項 4.1.2 被 説 明 変 数 及 び 説 明 変 数 以 下 に 各 変 数 の 意 味 ， デ ー タ の 時 期 ， 出 所 等 を 整 理 す る 。 ① 被 説 明 変 数 ：ln(都 道 府 県 別 の 人 口10万 人 当 た り 医 師 数) 各 都 道 府 県 に お け る 医 師 数 の 対 数 値 を 被 説 明 変 数 と し た ．デ ー タ は ，厚 生 労 働 省 『 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 調 査 11 』 を 利 用 し た ． 被 説 明 変 数 を 研 修 医 数 で な く 医 師 数 と し た 理 由 は ，研 修 医 と は 医 学 部 卒 業 後 お よ そ5年 ま で の 医 師 を 指 す 言 葉 で あ り ， 医 師 で あ る こ と に 変 わ り は な く ， 統 計 上 の 医 師 数 に 含 ま れ る か ら で あ る ．ま た 、新 制 度 施 行 前 は 研 修 自 体 が 努 力 義 務 だ っ た た め 研 修 を 受 け な い 医 師 が 約15％ 前 後 存 在 し ， 前 後 比 較 が 困 難 な た め で あ る ． ② 都 会 ダ ミ ー 都 会 ダ ミ ー は ， 政 令 指 定 都 市 の あ る 道 府 県 と 東 京 都 に つ い て1を ， そ れ 以 外 の 県 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ． ③ 年 ダ ミ ー 平 成16年 ダ ミ ー は ，平 成16年 に つ い て1を ，そ れ 以 外 の 期 間 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ．同 様 に ，平 成18年 ダ ミ ー 及 び 平 成20年 ダ ミ ー は ，そ れ ぞ れ の 年 に つ い て1を ， そ れ 以 外 の 期 間 に つ い て0を と る ダ ミ ー 変 数 で あ る ． 11 医 師 ・ 歯 科 医 師 ・ 薬 剤 師 調 査 の 問 題 点 と し て ， ① 回 答 が 有 資 格 者 の 約90％ と デ ー タ に 欠 損 が あ る ② 高 齢 等 の 理 由 で 実 際 に 診 療 を 行 っ て い な い 医 師 も 数 に 含 ま れ て い る ③ 実 際 の 労 働 の 状 況 が 把 握 さ れ て い な い 等 が あ る ．

平 成16，18，20の 各 年 で ダ ミ ー を 取 っ た 理 由 は ， 研 修 期 間 は2年 で あ り ， 研 修 修 了 後 に 別 の 都 道 府 県 に 移 動 す る 可 能 性 を 想 定 し た か ら で あ る ．ま た ，新 制 度 の 影 響 は 導 入 後 す ぐ に で は な く ，時 間 が 経 過 す る に つ れ て 少 し ず つ 現 れ て 行 く と 予 想 し た た め で あ る ． ④ 年 ダ ミ ー ＊ 都 会 ダ ミ ー 新 制 度 の 影 響 は 時 間 の 経 過 と 共 に 現 れ る と 予 想 し た た め ，年 ダ ミ ー と 都 会 ダ ミ ー の 交 差 項 を 用 い た ． ⑤ 説 明 変 数 Ⅰ ： 人 口10万 人 当 た り の 病 院 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 病 院 の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 病 院 の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 医 療 施 設 動 態 調 査 』 を 利 用 し た ． ⑥ 説 明 変 数 Ⅱ ： 人 口10万 人 当 た り の 診 療 所 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 診 療 所 の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 病 院 の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 医 療 施 設 動 態 調 査 』 を 利 用 し た ． ⑦ 説 明 変 数 Ⅲ ： 人 口10万 人 当 た り の 老 人 ホ ー ム 数 医 師 の 労 働 の 場 で あ る 老 人 ホ ー ム の 増 減 に 伴 う 数 の 変 化 を 表 す 指 標 と し て ，各 都 道 府 県 に お け る 老 人 ホ ー ム の 人 口10万 人 当 た り の 数 を 用 い た ．な お ，本 稿 に お け る 老 人 ホ ー ム の 定 義 は ， 老 人 福 祉 法 に 定 め ら れ て い る 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム と す る ． デ ー タ は ，厚 生 労 働 省『 社 会 福 祉 施 設 調 査 』及 び『 介 護 サ ー ビ ス 施 設・事 業 所 調 査 結 果 』 を 利 用 し た ． ⑧ 説 明 変 数 Ⅳ ： 人 口10万 人 当 た り の 一 日 当 た り 外 来 患 者 数 ⑨ 説 明 変 数 Ⅴ ： 病 床 利 用 率 地 域 ご と に 異 な る 医 療 事 情 を コ ン ト ロ ー ル す る た め ，人 口10万 人 当 た り の 一 日 当 た り 外 来 患 者 数 及 び 病 床 利 用 率 を 用 い た ． デ ー タ は ， 厚 生 労 働 省 『 病 院 報 告 』 を 利 用 し た ． ⑩ 説 明 変 数 Ⅵ ： 高 齢 化 率 ⑪ 説 明 変 数 Ⅶ ： 幼 児 割 合 高 齢 者 や 幼 児 の 多 い 地 域 で は 医 療 事 情 が 異 な る と 考 え ら れ る た め ，こ の 要 因 を コ ン ト ロ ー ル す る た め に 高 齢 化 率 と 幼 児 割 合 を 用 い た ． デ ー タ は ，総 務 省 統 計 局 の10月1日 付 け 人 口 推 計 を 利 用 し た ．幼 児 割 合 は ，5歳 階 級 の 人 口 推 計 の0～4歳 人 口 か ら 計 算 し た ． ⑫ 説 明 変 数 Ⅷ ： 可 住 地 面 積 当 た り の 人 口 密 度 地 域 ご と に 異 な る 要 因 を コ ン ト ロ ー ル す る た め ， 人 口 密 度 を 用 い た ． デ ー タ は ， 総 務 省 統 計 局 『 社 会 生 活 指 標 － 都 道 府 県 の 指 標 － 』 を 利 用 し た ．