様式第７号（第９条関係）
年 月 日 益田市長 様
申請者
住所／所在地 〒 － ふりがな
氏 名 ㊞ （法人の場合は、法人名、代表者名） 電話番号
益田市太陽熱利用設備設置費補助金実績報告書
年 月 日付けで交付決定（ 年 月 日付け変更承認）のあった益 田市太陽熱利用設備設置補助金について、当該補助金による設備設置が完了したので、益田市太 陽熱利用設備設置費補助金交付要綱第９条第1項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 交付決定通知番号 益 指令第 号（ 年 月 日付） （変更承認通知番号 益 指令第 号（ 年 月 日付））
２ 補助交付決定額 金 円（変更承認があった場合、変更後の 額）
３ 工事着工・完了日 （着工） 年 月 日 （完了） 年 月 日 ４ 設備設置区分 □ 既存建物に新設する
□ 建物新築と同時に設置 ５ 設置経費内訳
補助対象経費 市補助金 自己資金
円 円 円
６ 添付書類
(1) 補助対象経費に係る領収書の写し (2) 経費内訳書（精算内訳書）
(3) 建物内外の太陽熱利用設備の設置状況を示すカラー写真 (4) 未使用品であることが確認できる書類
