当院における生体部分肺移植の現状

当院 にお け る生体部分 肺移植 の現状

佐 野

由文,伊 達

洋至,永 広

格,青

江

基

岡部

和 倫,安 藤

陽夫,清 水

信 義

キ ー ワ ー ド:肺 移 植,生 体 部 分 肺 移 植 は じ め に わ が 国 に お け る肺 移 植 の 歴 史 は ま だ 浅 く,1998年 10月10日 に 岡 山大 学 に お い て 日本 初 の 生 体 部 分 肺 移 植 が 成 功 した の を端 緒 とす る1).し た が っ て 未 だ3年 半 の 歴 史 を持 つ に 過 ぎ な い.ま た2000年3月29日 に, 大 阪 大 学2)と 東 北 大 学3)に お い て 初 め て の 脳 死 ドナ ー か らの 肺 移 植 が 行 わ れ た が,そ れ ら を含 め て 現 在(2002 年3月 末 現 在)ま で 日本 で 施 行 さ れ た 肺 移 植 は,脳 死 移 植7例 に 対 し て 生 体 移 植17例 と生 体 肺 移 植 が 先 行 す る 形 とな っ て い る.こ れ を世 界 の 現 状 と 比 較 す る と い くつ か の 特 徴 的 な 事 項 を含 ん で い る.世 界 で は1983年 に カ ナ ダ の トロ ン トに お い て 初 め て 肺 移 植 の 成 功 を み た が4),こ れ は 脳 死 ドナ ー か らの 肺 移 植 で あ り,本 格 的 な 生 体 部 分 肺 移 植 が 始 ま る ま で に は1990 年 ま で 待 た ね ば な ら な い5).ま た 全 世 界 に お い て 肺 移 植 は す で に12,000例 以 上 施 行(2000年1年 間 で1,412 例)さ れ て い る が6),そ の ほ とん ど は 脳 死 肺 移 植 で, 生 体 部 分 肺 移 植 は そ の2%に 満 た な い.こ の 様 に 特 に 欧 米 に お い て は 肺 移 植 に 限 ら ず 移 植 医 療 の 中 心 は 紛 れ も な く脳 死 ドナ ー か ら の 移 植 で あ る.ま ず 日本 に お け る移 植 医 療,特 に 肺 移 植 に お け る 特 徴 と して は,「 脳 死 」と い う 医 学 的 ま た 社 会 的 な 概 念 が 一 般 に 認 知 さ れ る の に 長 い 時 間 を要 し た こ と,ま た 現 在 で もな お 臓 器 提 供 を行 う こ と に あ ま り積 極 的 に な れ な い と い う 土 壌 を持 っ て い る こ と,ド ナ ー 登 録 年 齢 の 下 限 が15歳 と規 定 さ れ て い る た め,小 児 に 対 す る移 植 は 実 質 的 に 非 常 に 困 難 で あ る こ と な ど が あ げ られ る.こ れ ら が 日本 に お い て 脳 死 ドナ ー か ら の 移 植 を 困 難 に し,生 体 移 植 が 先 行 す る 理 由 と な っ て い る と 思 わ れ る.こ の こ と は 肺 移 植 の み な ら ず 腎 移 植 や 肝 移 植 に お い て も 同 様 の 傾 向 と し て 現 れ て い る. 当 科 に お い て 現 在 ま で に 生 体 部 分 肺 移 植14例 お よ び 脳 死 肺 移 植1例 を 施 行 し全 例 生 存 中 で あ る.こ こ で は そ の う ち の 生 体 部 分 肺 移 植14例 を 中 心 に そ の 現 状 を 報 告 す る. 自 験 例 の 検 討 1998年10月10日 の 第1例 目 よ り2002年3月25日 ま で に 当 科 に お い て14例 の 生 体 部 分 肺 移 植 を施 行 した . 年 齢 は8歳 か ら52歳,小 児 例(15歳 以 下)3例,成 人 例11例,男 性3例(8-13歳),女 性11例 と,女 性 が 多 く,男 性 は す べ て 小 児 例 で あ っ た(表1) _{.こ れ} は 生 体 部 分 肺 移 植 に お い て は 特 に 提 供 さ れ る 肺 容 積 が 制 限 さ れ る た め,レ シ ピ エ ン トは 必 然 的 に 体 格 の 比 較 的 小 柄 な 症 例 が 多 くな る こ とに よ る .岡 山大 学 で は 移 植 さ れ る ドナ ー 肺 の 予 測 努 力 性 肺 活 量 の 総 和 が,レ シ ピ エ ン トの 予 測 努 力 性 肺 活 量 の45%以 上 で あ る こ と を 必 要 条 件 と し て お り,さ ら に50%以 上 が 望 ま しい,と _{い う移 植 の 適 応 を 定 め て い る.} 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 腫 瘍 ・胸 部 外 科 電 話:(086)235-7265 FAX: (086)235-7269 E-mail: ysano@md. okayama-u.ac.jp

54  佐 野 由文:他6名 原 疾 患 従 来 の 治療 に 反 応 しな い慢 性 進行 性 肺 疾 患 で,肺 移 植 以外 に 患 者 の 生 命 を救 う有 効 な治 療 手 段 が 無 い 55歳 未満 の 患者 を生 体 部 分 肺 移 植 の適 応 として いる. そ の他 適 応 疾 患 や 除 外 項 目は脳 死 者 か らの 肺 移植 適 応 基 準 とほ ぼ 同 様 で あ る. 自験例 に お け る レ シ ピ エ ン トの原 疾 患 は,原 発 性 肺 高 血 圧 症 が6例(う ち1例 は 問質 性 肺 炎 合 併例) と最 も多 く,次 い で気 管 支 拡 張 症,閉 塞 性 細 気 管 支 炎(骨 髄 移 植 後 慢 性GVHDとStevens-Johnson Syndromeに よ る),特 発性 間 質性 肺 炎 が 各2例,肺 脈 管 リンパ 筋 腫 症 お よび嚢 胞性 肺 線 維 症 が 各1例 で あ っ た(表1).米 国 に お い て は生 体 部 分 肺 移 植 の 適 応 疾 患 と して嚢 胞 性 肺 線 維 症 が 最 も多 いが,本 疾 患 は わが 国 で は非 常 に稀 で あ るた め,上 述 した よ うな 疾 患 分 布 とな っ て い る と思 わ れ る7). 移 植 前 状 態 最 初 に述 べ た とお り移 植 医療 の 原則 はや は り脳 死 ドナ ー か らの移 植 で あ る こ とは 明 らか で あ る.し た が っ て それ ぞ れ の 患者 に対 し,脳 死 移 植 を考 え るの か,生 体 移 植 を考 え る の か,ま た 脳 死 移 植 を待 っ て い る 間 に 病 状 の 悪 化 を み た た め 生 体 移 植 に 切 り替 え る の か,そ の 適 応 判 断 と切 り替 え 時 期 の 判 断 は 非 常 に 重 要 と な っ て く る. 自験 例 に お け る レ シ ピエ ン トの 術 前 状 態 で あ る が, 原 発 性 肺 高 血 圧 症 の 患 者 は,一 人 を 除 い てNYHA

(New York Heart Association)分 類 の Ⅳ 度 で, 全 員 酸 素 吸 入 を 要 し,プ ロ ス タ サ イ ク リン の 持 続 投 与 お よ び 著 明 な 右 心 不 全 に 対 し カ テ コ ラ ミ ン の 投 与 を 必 要 と し て い た.ま た 原 発 性 肺 高 血 圧 症 以 外 の 肺 疾 患 罹 患 患 者 は,全 員Hugh-Jones分 類 の Ⅴ度 で, 酸 素 吸 入 を常 時 必 要 と し,8人 中4人 は 術 前 よ り ス テ ロ イ ドの 投 与 を受 け て お り,ま た2人 は 人 工 呼 吸 器 に よ る呼 吸 管 理 を 必 要 と し て い た.い ず れ の 症 例 も 非 常 に 厳 し い 病 状 を 呈 し て お り,脳 死 肺 移 植 ドナ の 出 現 を待 つ の は 現 実 的 に 不 可 能 な 状 況 で あ る と 思 わ れ た. ド ナ ー 選 択 生 体 部 分 肺 移 植 は 原 則 と し て,血 液 型 の 適 合(一 致 す る 必 要 は な い)す る,29歳 か ら55歳 の,二 親 等 以 内 の 血 族 あ る い は 配 偶 者2人 よ り そ れ ぞ れ 右 の 肺 表1  岡山大 学 にお け る生 体部 分 肺移植 施行 例(2002年3月 末現 在) 骨 髄 移 植 後,2: Stevens-Johnson Syndrome後

下 葉 お よ び 左 の 肺 下 葉 を移 植 す る こ と と し て お り, 実 際 自験 例 に お い て も14人 中1人 を 除 い て 両 方 の 肺 下 葉 の 移 植 を行 っ た.提 供 者 は 現 在 ま で27人 で,年 齢 は20歳 か ら57歳(平 均40.0歳),父 親6人,母 親9 人,兄3人,姉3人,弟2人,娘2人,息 子1人, 配 偶 者1人 で あ っ た(表1).症 例7は,10歳 の 男 児 で 原 発 性 肺 高 血 圧 症 で あ っ た が,血 液 型 の 適 合 す る ドナ ー が 母 親 の み で,体 格 的 に 小 柄(身 長122cm,体 重20.4kg)で あ っ た た め,母 親 よ り右 肺 下 葉 の 片 側 生 体 部 分 肺 移 植 を施 行 し た.移 植 さ れ た ドナ ー 肺 の 術 前 予 測 努 力 性 肺 活 量 の 総 和 は,レ シ ピ エ ン トの 予 測 努 力 性 肺 活 量 の51.7%か ら103.1%(平 均66.8%) で,片 側 生 体 部 分 肺 移 植 を行 っ た 症 例7に お い て も 52.3%と,当 院 の 適 応 基 準 を 満 た し て い た. 移 植 手 術 生 体 部 分 肺 移 植 は 脳 死 肺 移 植 に 比 べ て,多 くが 待 機 手 術 と し て 行 な い得 る,移 植 肺 の 虚 血 時 間 が 短 い, 近 親 者 か らの 移 植 が 多 い た め グ ラ フ トの 抗 原 性 が 弱 い 可 能 性 が あ る,健 康 な ドナ ー か ら の 提 供 を受 け る た め ドナ ー 肺 の 状 態 が 良 好 で あ る 等 の 利 点 が 考 え ら れ る8).し か し な が ら 最 大 か つ 決 定 的 な 欠 点 と し て, 健 康 な2人 の 体 に メ ス を 入 れ な け れ ば な ら な い こ と が あ る.幸 い 現 在 ま で 肺 の 提 供 者 の 死 亡 例 は 報 告 さ れ て い な い9).ま た 自験 例 に お い て も ドナ ー27人 は す べ て 健 在 で,最 近 の 症 例14の2人 を 除 い て,全 員 以 前 か らの 仕 事,学 生,あ る い は 主 婦 と し て の 生 活 を 送 っ て い る. 移 植 手 術 は い ず れ も人 工 心 肺 下 に 行 っ た.手 術 時 間 は252分 か ら671分(平 均449分),人 工 心 肺 時 間 は 147分 か ら565分(平 均322分),グ ラ フ ト虚 血 時 間 は 右 肺89分 か ら219分(平 均154分),左 肺69分 か ら128 分(平 均99分)で あ っ た.や は り臓 器 摘 出 後 移 動 時 間 が 非 常 に 短 い た め グ ラ フ ト虚 血 時 間 は 脳 死 移 植 時 に 比 べ 短 くな って い る.術 中 出 血 量 は290mlか ら15,000 ml(平 均5,267ml)で あ っ た.術 前 状 態 が 非 常 に 悪 く 通 常 の 全 身 麻 酔 の 導 入 が 困 難 と判 断 し た 症 例 に つ い て は,麻 酔 導 入 の 前 にPCPS (percutaneous car diopulmonary support)を 優 先 施 行 し た が,こ の よ う な 症 例 が6例 認 め られ た.ま たPCPS優 先 症 例 は, 早 期 に ヘ パ リ ン を使 用 す る こ とな ど か ら術 中 出 血 量 が 多 い 傾 向 に あ っ た(平 均 術 中 出 血 量7,520ml). 術 後 経 過 般 的 に 現 在 の 移 植 医 療 に お い て は,特 殊 な 場 合 を除 い てallo-transplantationと い う こ と に な る. し た が っ て 移 植 後 の 免 疫 抑 制 剤 投 与 が 必 須 と な り, そ の た め に 派 生 して く る 生 体 防 御 機 構 の 抑 制 と そ れ に 伴 う感 染 の 危 険 性 を い つ もは ら ん で い る. た と え ば 将 来 臨 床 的 に 免 疫 寛 容 導 入 が 可 能 に な れ ば 不 要 と な る か も しれ な い が,現 在 の と こ ろ 移 植 後 は 免 疫 抑 制 剤 を 一 生 涯 服 用 し つ づ け な け れ ば な ら な い し,一 生 拒 絶 反 応 と感 染 症 に つ い て ケ ア しつ づ け な け れ ば な ら な い.特 に 肺 移 植 に お い て は 気 道 を介 し て 外 界 と交 通 して い る た め 肺 炎 な ど の 感 染 症 に 罹 患 しや す い とい う特 徴 を持 っ て い る か ら な お さ ら で あ る10).ま た 多 くの 場 合 人 工 心 肺 を 使 用 し た り,長 期 間 人 工 呼 吸 器 管 理 を 必 要 と す る た め,合 併 症 も 多 く術 後 管 理 が 非 常 に 大 切 に な っ て く る. 自 験 例 で は,術 後ICU在 室 期 間 は,6日 か ら56日 (平 均20.2日),術 後 入 院 期 間 は34日 か ら109日(平 均55.1日)で あ っ た.免 疫 抑 制 療 法 は シ ク ロ ス ポ リ ン+ア ザ チ オ プ リ ン+プ レ ドニ ン の 三 剤 で 行 っ た も の が9例,プ ロ グ ラ フ+ミ コ フ ェ ノ ー ル 酸+プ レ ド ニ ン の 三 剤 で 行 っ た も の が5例 _{で あ っ た .た だ し術} 後 何 ら か の 理 由 で 免 疫 抑 制 剤 の 変 更 を 要 し た 症 例 が 5例 認 め ら れ た.合 併 症 で あ る が,再 手 術 症 例 が2 例 あ り,い ず れ も 出 血 に よ る も の で,再 開 胸 止 血 術 を行 っ た.そ の 他 の 急 性 期 合 併 症 と して は,肺 水 腫 5例,一 過 性 神 経 麻 痺(横 隔 神 経,反 回 神 経,腓 骨 神 経 各1)3例,左 心 不 全2例,腎 不 全2例(1例 はcontinuous hemodiafiltration (CHDF)要) _.心 タ ン ポ ナ ー デ2例(心 嚢 ドレ ナ ー ジ 要),溶 血 性 貧 血 (ABOミ ス マ ッ チ に よ る),肺 内 出 血(PCPS要) 各1例 な ど を 経 験 し た.ま た慢 性 期 合 併 症 と し て は, CMV感 染 症2例,細 菌 性 肺 炎2例,胸 骨 ワ イ ヤ ー 遊 走(ワ イ ヤ ー 抜 去 術 施 行)2例,閉 塞 性細 気 管 支 炎,大 腿 骨 骨 頭 壊 死,薬 剤 性 筋 炎 各1例 な ど を 経 験

56  佐野 由文:他6名 し た. 予 後 生 体 部 分 肺 移 植 後 の 予 後 に つ い て は,南 カ リフ ォ ル ニ ア 大 学 のBarrら の 報 告9)に よ る と,1年,3年, 5年 生 存 率 が そ れ ぞ れ70%,60%,58%で あ っ た. こ れ は 脳 死 肺 移 植 後 の 予 後 とほ ぼ 同 等 か や や 良 好 で あ る.特 に 小 児 例 に 限 っ て み る と1年,3年,5年 生 存 率 が そ れ ぞ れ83%,78%,78%と 非 常 に 良 好 で あ る. 自験 例 で は2002年3月 末 現 在 全 例 生 存 中 で,1例 は 移 植 後 数 日 目の た めICU管 理 中,2例 は 移 植 後1 ヵ 月 強 で 病 棟 に て リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 中 で あ る.ま た 症 例5は 現 在 移 植 後13ヵ 月 で あ る が,CMV感 染 症 お よ び 閉 塞 性 細 気 管 支 炎 に て 入 院 加 療 中 で あ る. そ の 他 の10例 に 関 して は 全 例 退 院,移 植 肺 の 状 態 も 問 題 無 く(図1)酵 素 投 与 も不 要 と な り,経 過 良 好 で あ る.原 発 性 肺 高 血 圧 症 の 患 者 もす べ て プ ロ ス タ 図1  症 例10(気 管 支拡 張症+多 発性 肺嚢 胞症)の 移植 前(左)お よび移植 後(右)の 胸部 Ⅹ線 移 植 前:両 側 肺野 全体 に 及ぶ 多発性 嚢 胞影 と下 肺野 を中心 と した気 管支拡 張像. 移 植後:両 肺 と も透過 性 良好. 図2  症 例4(原 発 性肺 高 血圧 症)の 移 植 前(左)お よ び移 植 後(右)の 心臓 超音 波検 査 移植 前:著 明 に拡 大 した右 心 室 とそれ に よ り圧排 され た左心 室が 認 め られ る. 移植 後:右 心 室 の拡 張が 改善 し,そ れ に伴 って左 心 室の 圧排 も軽 快 した.

サ イ ク リン お よ び カ テ コラ ミン不 要 で右 心 不 全 状 態 か ら脱 却 で きて お り(図2),全 員 日常 生 活 に支 障 無 い まで に 回復 して い る. ま と め 当科 に お い て現 在 まで に14例 の生 体 部 分 肺 移 植 を 施 行 し良 好 な 成績 を得 て い る.生 体 部 分 肺 移 植 は脳 死 肺 移植 に 比べ て,待 機 手 術 と して行 な い得 る,虚 血時 間 が 短 い,グ ラフ トの抗 原性 が 弱 い可 能 性 が あ る,状 態 が 良 好 で あ る等 の 利 点 が考 え られ るが,健 康 な2人 の体 に メス を入 れ な け れ ば な らな い とい う 事 実 は厳 粛 に受 け 止 め な け れ ば な らな い.し たが っ て その 適 応 に つ い て は 非常 に慎 重 に判 断す る必 要 が あ る.し か しな が ら現在 の 日本 とい う脳 死 ドナ ー を 得 るこ とが 非 常 に 困 難 な状 況 の下 で は,肺 移 植 以 外 に 方法 の 残 され て い な い慢 性 進 行 性 肺 疾 患 患 者 に対 す る救 命 手段 と して 非常 に有 効 な 方法 の 一 つ で あ る と思 われ る. 文 献

1) Date H, Yamashita M, Nagahiro I, Aoe M, Andou A, Shimizu N: Living-donor lober lung transplanta tion for primary ciliary dyskinesia. Ann Thorac Surg (2001) 71, 2008-2009.

2) Miyoshi S, Minami M, Ohta M, Okumura M, Takeda S, Matsuda H: Single lung transplantation from a brain-dead donor for a patient with idiopathic

pulmonary fibrosis. A breakthrough after new legis lation in Japan. JJTCV (2001) 49, 398-403.

3) 松 村 輔 二,岡 田 克 典,佐 渡 哲,藤 村 重 文,近 藤 丘: 本 邦 初 の 脳 死 肺 移 植-右 片 肺 移 植.今 日の 移 植 (2000) 13, 418-425.

4) The Toronto Lung Transplant Group: Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis. N Engl J Med (1986) 314, 1140-1145.

5) Starnes VA, Barr ML, Cohen RG: Lober transplan tation. Indications, technique, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg (1994) 108, 403-410. 6) Housenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM,

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7) Date H, Nagahiro I, Aoe M, Sano Y, Andou A, Shimizu N: Referrals for lung transplantation in Japan. Unique indications and necessity of living donor lober lung transplantation. JJTCVS (2000) 48, 335-338.

8) 伊 達 洋 至,安 藤 陽 夫,佐 野 由 文,青 江 基,清 水 信 義: 生 体 肺 移 植 の 現 状.小 児 外 科 (2001) 33, 1004-1008.

9) Barr ML, Baker CJ, Schenkel FA, Bowdish ME, Bremner RM, Cohen RG, Barbers RG, Woo MS, Horn MV, Wells WJ, Starnes VA: Living donor transplantation: Selection, Technique, and outcome. Transplant Proc (2001) 33, 3527-3532.

10) 伊 達 洋 至,五 藤 恵 次,清 水 信 義:肺 移 植 後 の 感 染 症.今 日の 移 植 (2001) 14, 146-149.