岡 山 医 誌 (1992) 104, 885∼895
間接 熱 量 測 定 に よ る消化 器 手術 後 の
エ ネル ギ ー代 謝 の検 討
投 与 量 ・投 与 経 路 の 比 較
岡 山大 学 医 学 部 第二 外 科 学 教 室(指 導:寺 本
滋 教 授)
吉
實
憲
(平成4年6月19日
受稿)
Key words:間
接 熱 量 計,経 腸 栄 養,経 静 脈 栄 養,代 謝 熱量
緒
言
外科 栄 養 法 に は経 静 脈 栄養 法(TPN)と
経 腸
栄養 法(EN)が
あ り,適 応 は類 似 して い るが病
態 に 応 じて 使 い分 け られ て い る.消 化 器 手術 後
にはTPNが
施行 され る こ とが 多 いがENは
投
与 経路 が 生 理 的 で あ り,腸 管粘 膜 が保 持 され感
染 ・免 疫 能 に 関 し有 利 で あ るこ とな どか ら再 評
価 されつ つ あ る8-20),32-42).TPNとENの
栄 養
効 果 につ いて は ほぼ 同程 度 と考 え られ て い るが
蛋 白代 謝 や エ ネ ル ギー 面 で の研 究 はあ ま りな さ
れ て い な い.ま たエ ネル ギー 必要 量 は 間接 熱 量
計 に よ り病 態 に応 じて 測 定 され る よ うに な つ た
が投 与 熱 量 あ るい は投 与 経路 に よ る検 討 は少 な
い.今 回著 者 は消 化 器 手術 後 の栄 養 投 与 に お い
てTPNとENの
異 な った投 与 経 路,お
よび投
与 熱量 の 異 な るENで
エ ネル ギー代 謝,栄 養 指
標 につ いて 比較,検 討 した の で報 告 す る.
対 象 と 方 法
1. 対 象(表1)
岡 山大 学 第二 外 科 に お い て消 化 器 手術 後2週
間以 上 経 口摂 取 が 制 限 され た症 例 中,肝,腎,
呼吸 器 お よび 内分 泌 疾 患 な ど,間 接 熱 量 測定 に
支 障 を来 た す合 併 症 の な い24例 を対 象 と した1).
EN下
に著 しい下 痢 を き た した症 例 や,TPN施
行 中に カ テー テル熱 が疑 われ た症例 は除 外 した.
2. 実
験
群
投 与 熱量 お よ び投 与 経 路 に よ り次 の3群 に分
け た. I群 経 腸 栄 養30Cal/kg/日(EN30)n=8 II 群 経 腸 栄 養40Cal/kg/日(EN40)n=8 III群 経 静 脈 栄 養30Cal/kg/日(TPN)n=8 ENは エ レ ン タ ー ル を使 用 し,TPNは こ れ と ほ ぼ 等 し い 組 成 の もの を 使 用 し た.3群 間 に 年 齢,性 別,体 重 の 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 3. 投 与 方 法 お よ び 測 定 項 目 図1に ス ケ ジ ュ ー ル を 示 す.ENは 手 術 後 一 般 状 態 が 安 定 し,腸 蠕 動 の 回復 が 確 認 さ れ て か ら 注 入 を 開 始 し た.投 与 量 は3∼4日 間 か け て 漸 増 し,維 持 量 に 到 達 さ せ た.TPNもENと 同 様 の ス ケ ジ ュ ー ル に 従 っ て 投 与 し た. ENは 術 中 に 空 腸 へ8Frの シ リ コ ン チ ュー ブ を挿 入 し て 作 成 し た 空 腸 瘻 よ り24時 間 か け て 持 続 注 入 を 行 っ た.間 接 熱 量 測 定 はDeltatrac Metabolic Moni
tor (Datex社,Finland)を 用 い,自 発 呼 吸 下 に てCanopy modeで 測 定 し た.測 定 は エ ネ ル ギ ー 代 謝 の安 定 す る早 朝 空 腹 時(通 常 午 前6時) よ り開 始 し た.測 定 値 の 安 定 し た60分 間 の 酸 素 消 費 量(VO2),二 酸 化 炭 素 産 生 量(VCO2)の 毎 分 値 を 平 均 し,Weirの 式21)よ り安 静 時 熱 消 費 量(REE)を 算 出 し た.こ のspot値 を1日 の エ ネ ル ギ ー 消 費 量 と し た31).基 礎 代 謝 熱 量(BEE) はHarris Benedictの 式22)よ り算 出 し た. こ の 計 測 の 終 了 後,図1に 示 す 栄 養 評 価 項 目 の 測 定 を行 っ た.TSF, AMCの 標 準 値 は 金23) の 日 本 人 の 値 を 用 い,% TSF, % AMCで 表 885
表1 対 象 ( ): mean±SD し た. 測 定 時 期 は,術 前 安 定 期(以 下 術 前),術 後 EN, TPN投 与 前(以 下 投 与 前),維 持 量 到 達 後 3日 目(以 下 投 与 後)の3回 で あ っ た. 4. 統 計 処 理 数 値 は 平 均 ± 標 準 偏 差(mean±SD)で 表 し, 有 意 差 検 定 はStudent t-testで 危 険 率5%以 下 を 有 意 と判 定 し た. 結 果 1. 身 体 計 測 各 群 の 投 与 後 の 身 体 計 測 の 結 果 を 図2に 示 す. % TSFは,EN30:88.3±30.5%, EN40: 87.1±34.5%, TPN:80.8±38.2%で あ り, TPN群 で 低 値 を 示 し た が 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た.% AMCは,EN30:90.2±8.4%, EN40: 88.3±8.3%, TPN:93.1±10.8%で あ り,有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 2. 代 謝 熱 量(表2) BEE(Cal/日)は,EN30:1156.8±133.5Cal, EN40:1148.8±149.1Cal, TPN:1201.3± 196.5Calで あ り,3群 間 に 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た.1日 投 与 熱 量 は,EN30:1541.3±263.5 Cal, EN40:1890.0±381.7Cal, TPN :1575.0±300-9Calで あ っ た.当 然 の こ と で あ る がEN40は 他 の 群 よ り 有 意 に 高 か っ た.
栄養投与経路 ・投与量に よる代謝熱量887
BEE (basal energy expenditure) REE (resting energy expenditure) npRQ (nonprotein respiratory quotient)
TSF (triceps skinfold thickness) AMC (arm muscle circumference)
Alb (albumin) PA (prealbumin) Tf (transferrin)
RBP (retinol binding protein) BS
GOT GPT ALP
図1 実 験 方 法
REE(Cal/日)は,術 前 のEN30, EN40, TPN
の 値 は そ れ ぞ れ1222.5±154.8Cal, 1185.0± 134.6Cal, 1243.8±213.5Calで あ っ た.投 与 前 の 値 は そ れ ぞ れ1303.8±129.8Cal, 1285.0± 250.5Cal, 1341.3±324.2Calで あ り,投 与 後 の 値 は そ れ ぞ れ1415.0±209.7Cal, 1592.5±319.1 Cal, 1303.8±293.9Calで あ っ た.術 前,投 与 前 は 各 群 間 に 有 意 差 は な く,投 与 後 に お い て EN40はTPNよ り高 値 で あ っ た(P<0.05). 他 の 群 間 に は 有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 投 与 後 の 非 蛋 白 呼 吸 商(npRQ)は,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ0.99±0.08, 0.92± 0.15, 1.00±0.07で あ っ た.TPNが 高 値 を 示 し た が 有 意 差 は な く,い ず れ の 群 も 糖 質 が エ ネ ル ギ ー 源 と な っ て い た(図3). % BEEの 変 動 % BEEはREE/BEEに よ っ て 求 め ら れ,エ ネ ル ギ ー 代 謝 亢 進 の 程 度 を示 す.術 前 お よ び 投 与 前 は 各 群 間 に 有 意 差 は 認 め られ な か っ た が 投 与 後 はEN40, EN30, TPNの 順 に 高 く,全 て の 群 間 に 有 意 差 が み ら れ た(図4). 図2 投 与 後 の 身体 計 測 栄 養 投 与 前 後 で のVO2の 変 動 栄 養 投 与 前 後 の 酸 素 消 費 量 の 比 は,%で 表 す と,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ106.1±13.2 %, 123.7±12.0%, 95.4±7.5%で あ っ た. EN40, EN30, TPNの 順 に 高 く,全 て の 群 間 に 有 意 差 が 認 め ら れ た. 栄 養 投 与 前 後 で のREEの 変 動 栄 養 投 与 前 後 のREEの 比 は,%で 表 す と, EN40, EN30, TPNは そ れ ぞ れ108.7±13.0%, 124.5±12.1%, 97.8±7.3%で あ っ た.EN40, EN30, TPNの 順 に 高 く,全 て の 群 間 に 有 意 差 が 認 め ら れ た.栄 養 投 与 前 後 で の 各 群 のVO2と REEの 変 動 は ほ ぼ 同 じ傾 向 を 示 した(図5). 1日 投 与 熱 量 と投 与 後 のREEの 比(エ ネ ル ギ ー 充 足 度)は,%で 表 す と,EN30, EN40, TPNは それ ぞれ107.6±10.2%, 120.7±16.6%, 122.4±16.1%で あ っ た.EN30はEN40, TPN の い ず れ と比 較 し て も有 意 に 低 か っ た が100%以 上 で あ っ た.EN40, TPN間 に は 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 1日 投 与 熱 量 と投 与 後 のREEの 差(エ ネ ル ギー バ ラ ン ス)は,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ98.5±124.7Cal, 316.5±238.1Cal, 271.3±189.0Calで あ っ た.EN30はEN40, TPN の い ず れ と比 較 し て も有 意 に 低 か っ た が 正 値 で あ っ た.EN40, TPN間 に は 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た(図6). 3. 血 漿 蛋 白 投 与 後 のRTPは,RBPがEN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ1.60±0.96mg/dl, 1.84±0.77
表2 代謝 熱量 計測値
( ): mean±SD mg/dl, 2.93±1.04mg/dlで あ っ た.TPNが EN30, EN40の い ず れ と 比 較 し て も有 意 に 高 か っ た.EN30, EN40間 に 有 意 差 は 認 め られ な か っ た.PAは そ れ ぞ れ13.9±8.3mg/dl, 16.2± 6.7mg/dl, 23.1±5.5mg/dlで あ っ た.RBPと 同 様 に,TPNがEN30, EN40の い ず れ と比 較 し て も有 意 に 高 く,EN30, EN40間 に は 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た.Tfは そ れ ぞ れ216±108mg/ dl, 187±63mg/dl, 205±57mg/dlで あ っ た.EN30 が 高 値 を 示 し た が 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 投 与 後 のAlbは,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ3.22±0.68g/dl, 3.22±0.41g/dl, 3.36± 0.53g/dlで あ っ た.TPNが 高 値 を 示 し た が 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 半 減 期 が 短 か く蛋 白栄 養 状 態 を 鋭 敏 に 反 映 す るRTPで は,RBP, PAに お い てTPNが 有 意 な 高 値 を 示 し た(図7).栄養投与経路 ・投与量に よる代謝熱量889
図3 投 与後 の 非 蛋 白呼 吸 商 **p<0.01*P<0.5 **p<0.01*p<0.5 図4 安 静 時 熱 消 費 量 ・基 礎 熱消 費 量 比 *p<0.5図5 酸素消費 量 ・安 静時熱消費量 の投与 前後比
図6 投与熱 量 ・投与後安静 時熱消費量
4. 血 糖 投 与 後 の 血 糖 値 は,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ,127.9±33.6mg/dl, 118.5±14.0mg/ dl, 155.5±36.8mg/dlで あ っ た.TPNがEN40 よ り有 意 に 高 か っ た.他 の 群 間 に は 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 栄 養 投 与 前 後 で の 血 糖 の 変 動 を △%で 表 わ す と,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ,-6.2± 19.1%, -6.2±13.7%, 34.9±30.7%で あ っ た. TPNがEN30, EN40の い ず れ と 比 較 し て も有 意 に 高 か っ た.EN30, EN40間 に は 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 栄 養 投 与 前 後 の 血 糖 上 昇,投 与 後 血 糖 値 の い ず れ もTPNが 高 か っ た(図8). 5. 肝 機 能 投 与 後 の 肝 機 能 は,GOTが,EN30, EN40, TPNは そ れ ぞ れ33.0±21.9IU/1, 47.6±47.6 IU/1, 31.5±14.2IU/1で あ っ た.GPTは そ れ ぞ れ35.1±34.9IU/1, 68.4±62.2IU/1, 28.1±14.1IU/1で あ っ た.ALPは そ れ ぞ れ 132.5±46.1IU/1, 174.0±84.8IU/1, 117.9± 34.6IU/1で あ っ た. こ れ ら の3項 目 の 肝 機 能 はEN40が 高 値 を, TPNが 低 値 を 示 し た が,有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た(図9). 考 察 Winitz24)やKaminski25)に よ り始 め ら れ た 成 分 栄 養 に よ る 経 腸 栄 養 法(EN)は,経 静 脈 栄 養 法(TPN)と と も に 非 経 口 栄 養 法 の 両 輪 と も い え る もの で あ る が,消 化 器 手 術 後 の 栄 養 法 と し て はTPNが 頻 用 さ れ る傾 向 に あ る.ENは 腸 を介 し た 消 化,吸 収 の 生 理 に 準 じ た 栄 養 法 で あ り,Mooreら19)は 手 術 直 後 よ り開 始 し たENが 術 後 感 染 症 を 減 少 させ,肝 で の 蛋 白 合 成 を促 進 し た と報 告 して い る.Magnussonら20)はEN投 与 群 で はTPN群 よ りイ ン ス リ ン分 泌 が 良 好 で,図7 投 与 後 の 血 漿 蛋 白 図8 投 与 後 の 血 糖 値 ・血 糖 増 加 率
図9 投与後 の肝機能
術 後 疼痛 に対 して 投 与 した鎮 痛 剤 の 量 が 少 な か
っ た と報 告 してい る.望 月 ら9)はEN投
与 に よ
り,TPNよ
り迅 速 な術 後 の 窒 素 バ ラン ス正 転 を
認 め た と報告 して い る.ま たENはTPNで
問
題 と な る肝 内胆 汁 うっ滞 に よ る肝障 害 が 回避 さ
れ,自 己制 御 され る水分 摂 取 に よ り術 後 の 心 肺
合 併 症 予 防 に も有効 で あ る31-35).
そ こで著 者 はENとTPNを
エ ネ ル ギー 代 謝,
栄 養 評価 を基 に 比較,検 討 した.
さ らに,術 後非 経 口栄 養 に お け るエ ネ ル ギー
過 剰 投 与 は二 酸 化 炭 素 の 産 生 増加 に よる呼 吸 負
荷,代 謝 性 ア シ ドー シ スの 発 生,肝 内脂 肪 蓄 積
等 の 副 作 用 を招 く危 険 が 伴 い,過 不 足 の な い適
正 なエ ネ ル ギー 投 与 が 必要 で あ る.一 般 的 に は,
侵 襲 下 の エ ネ ル ギ ー 必 要 量 は 侵 襲 の 大 き さ に 応 じ て120∼160% BEEを 目安 と し,予 定 腹 部 外 科 手 術 で は 約120% BEEの エ ネ ル ギ ー 投 与 が 適 当 と さ れ て い る1-7),15),31). そ こ で,ENで 二 種 類 の エ ネ ル ギ ー 量 を 投 与 し,投 与 経 路 と合 わ せ 比 較,検 討 した . 著 者 の 対 象 群 に お い て 約120% BEEは30Cal/ kg/日,約160% BEEは40Cal/kg/日 に 各 々 相 当し て い た.そ こ で,EN 30Cal/kg/日,EN 40Cal/
kg/日,TPN 30Cal/kg/日 の3投 与 法 を 用 い て
ENの 投 与 熱 量 が 安 静 時 消 費 熱 量(REE)に 与
栄養投与経路 ・投与量 による代 謝熱量891
REEは 酸 素 消 費 量 と二 酸 化 炭 素 産 生 量 か ら Weirの 式 を 用 い て 算 出 し,早 朝 空 腹 時 のspot 値 が1日 消 費 熱 量 と して 代 用 さ れ て い る.% BEE はREEと 身 長,体 重,年 齢,性 別 か らHarris-Benedictの 式 を用 い て 算 出 し た 基 礎 代 謝 熱 量 (BEE)の 比 で,エ ネ ル ギ ー 代 謝 亢 進 の 程 度 を 示 す も の で あ る. Iretonら8)やSchutz11), Vernetら12)は 熱 代 謝 効 率 は 投 与 経 路 に 影 響 さ れ な か っ た と報 告 し て い る.著 者 は 栄 養 投 与 に よ りEN30でTPNよ り高 いREE上 昇 を認 め,投 与 後 の% BEEも 高 値 を 認 め た. 各 栄 養 素 は 投 与 さ れ た 後 に 不 可 避 的 エ ネ ル ギ ー 消 費 を 伴 い,こ れ は 各 栄 養 素 のnutrient induced thermogenesis (NIT)に よ る も の で あ る.
100Calの 熱 源 に 相 当 す る 蛋 白質 の 吸 収 に よ り代 謝 熱 量 は30Cal増 加 す る.同 様 量 の 炭 水 化 物 の 吸 収 で6Cal,脂 肪 の 場 合 は4Calだ け 増 加 す る. そ の 機 序 は 栄 養 投 与 に よ り刺 激 さ れ た 交 感 神 経 か ら分 泌 さ れ た ア ド レナ リ ン,ノ ル ア ドレ ナ リ ン の 代 謝 亢 進 作 用 や,蛋 白 質 は 肝 で の 脱 ア ミ ノ 化,脂 肪 は 遊 離 脂 肪 酸 の 直 接 の 代 謝 刺 激,炭 水 化 物 は グ リ コ ー ゲ ン 合 成 の た め に 各 々 行 な わ れ る 生 体 維 持 に 直 接 関 与 し な い エ ネ ル ギ ー 消 費 で 投 与 経 路 に 関 わ ら ず 起 こ る も の で あ り,通 常 の EN, TPNで は 投 与 熱 量 の 約10%に 相 当 す る と さ れ て い る1).従 っ て 栄 養 投 与 後 のREEの う ち 投 与 熱 量 の 約10%分 は 差 し引 い て 評 価 す る 必 要 が あ る.こ れ に よ る と,EN30は 約109% BEEで あ っ た がTPNは 約95% BEEとBEEを 下 ま わ っ て お り,TPNの 場 合 は 生 体 維 持 に 参 加 す る エ ネ ル ギ ー 代 謝 はBEEを 満 た して い な か っ た. 最 近 間 接 熱 量 計 が 代 謝 熱 量 の 測 定 に 用 い ら れ る よ う に な る に つ れ て 多 くみ ら れ る よ うに な っ た 重 症 患 者 のREEの 報 告 は 約110∼130% BEE の 範 囲 に あ る2)-8).著者 の 測 定 した 術 後 栄 養 投 与 前 のREEも ほ ぼ こ の 範 囲 で あ っ た が,エ ネ ル ギ ー の 投 与 に よ りEN40はEN30よ り高 いREE の 上 昇 と高 い% BEEを 示 し た 。 切 田 ら27)も投 与 熱 量 がREEを 増 大 さ せ る大 き な 因 子 で あ る こ と を 報 告 し て い る.ま た 切 田 ら6)は重 症 患 者 に お い て 投 与 エ ネ ル ギ ー がREEを 少 し で も 越 え る と余 剰 分 は 必 ず し も利 用 さ れ て い な い と 報 告 して い る.稲 場 ら7)も過 剰 な エ ネ ル ギ ー 投 与 は 不 利 で,REEと ほ ぼ 等 し い エ ネ ル ギ ー 投 与 に よ り npRQを0.9前 後,窒 素 バ ラ ン ス を正 に 保 つ こ と が 合 理 的 栄 養 管 理 で あ る と述 べ て い る.過 剰 な 糖 負 荷 に よ るREE上 昇 は 脂 肪 合 成 の た め の エ ネ ル ギー 消 費 な ど,必 ず し も術 後 の 生 体 維 持 に 有 益 な エ ネ ル ギー 代 謝 に よ る とは 考 え ら れ な い. 従 っ てREEを 下 ま わ る こ と な く こ れ に 最 も近 い よ う な 投 与 熱 量 が 最 も合 理 的 な エ ネ ル ギ ー 代 謝 を招 く と思 わ れ る.EN30はEN40と 比 較 し て エ ネ ル ギ ー バ ラ ン ス は 有 意 に0に 近 く,ま た エ ネ ル ギー 充 足 度 も 有 意 に100%に 近 か っ た.EN に よ る栄 養 投 与 は40Cal/kg/日 よ り も30Cal/kg/ 日が よ り適 正 値 に 近 い 投 与 量 と思 わ れ る.ま た TPNは 投 与 熱 量 がEN30と 等 し く,REEが EN30よ り低 い こ と か ら エ ネ ル ギ ー バ ラ ン ス,エ ネ ル ギ ー 充 足 度 がEN30よ り大 き くな り,30Cal/ kg/日 の 投 与 量 で はENがTPNよ り良 好 な エ ネ ル ギ ー 代 謝 を招 く と思 わ れ る. エ ネ ル ギ ー 投 与 に よ る血 糖 の 変 動 はTPNが EN30, EN40よ り大 き く,投 与 後 の 血 糖 値 もTPN が 高 か っ た.原 田 ら13)は消 化 管 ホ ル モ ン,血 糖 の 推 移 に お い てTPNよ りENが 良 好 で あ っ た と 報 告 し て い る.五 関 ら32)はEN症 例 の 消 化 管 ホ ル モ ン に 術 後 早 期 よ り術 前 と同 様 な 反 応 を 認 め た.肝 は エ ネ ル ギ ー 代 謝 に お け る 最 も 重 要 な 場 で あ り,血 中 の イ ン ス リ ン 濃 度 は 門 脈 血 中 の 糖 濃 度 に よ り決 定 さ れ る と言 わ れ て い る.ENに よ り投 与 さ れ た糖 分 はTPNの ご と く末 梢 血 に 希 釈 さ れ る こ と な く高 濃 度 の ま ま 門 脈 血 中 へ 移 行 し,良 好 に 維 持 さ れ た 膵 内 分 泌 等 を 刺 激 し, TPNよ り安 定 し た 耐 糖 能 を 招 い た と思 わ れ る. こ れ は よ り高 エ ネ ル ギ ー 量 のEN40がTPNよ り低 い 血 糖 を 示 し た こ とか ら も支 持 さ れ る と 思 わ れ る. Bowerら16)は 上 部 消 化 管 手 術 症 例20例 の 術 後 栄 養 をENとTPNで 比 較 し た と こ ろ,術 後7 日 目 ま で の 間TPNのRBPが 上 昇 に 転 じ た 以 外 他 のRTP, Albは 全 て 減 少 傾 向 を 脱 す る こ と は で き ず,差 は み られ な か っ た と報 告 し た.細 田 ら28)は 胃 癌 全 摘 手 術 症 例26例 の 術 後 栄 養 を ENとTPNで 比 較 し,Alb, RTP全 て に 差 は み ら れ ず,ま た 広 範 囲 リ ン パ 節 郭 清 に 伴 う乳 糜
腹 水 発 生 例 で はENが 十 分 な 栄 養 効 果 を 示 さ な か っ た と報 告 した.ま たMuggia-Sullamら17) は 消 化 器 手 術 症 例19例 の 術 後 栄 養 をENと TPNで 比 較 し た と こ ろ,Alb, RTPに 有 意 差 は み ら れ な か っ た が 悪 性 疾 患 例 に お い て はEN の 血 漿 蛋 白 がTPNよ り低 か っ た と報 告 し た. 著 者 の 実 験 対 象 群 は24症 例 中22例 が 悪 性 疾 患 で そ の 内20例 が 根 治 手 術 に 伴 う広 範 な リン パ 節 郭 清 を受 け て お り,リ ン パ 漏 お よ び う っ 滞,乳 糜 腹 水,腸 管 壁 の 浮 腫,循 環 障 害,消 化 管 切 除 に 伴 う糖 質 以 外 の 成 分 の 吸 収 率 低 下29)等 の 影 響 に よ りEN群 のRBP, PAの 低 値 を来 し た と考 え ら れ る30).ま たMaiz18)ら はENラ ッ トに お い て は 肝 蛋 白 量 の 維 持 が 優 先 す る た め に 肝 で の 蛋 白合 成 が 低 下 す る と し た が,術 後 短 期 間 で は こ れ が 原 因 の1つ か も しれ な い. 小 島 ら29)は術 後5∼7日 目 に お い てEN群 の GOT ,GPTがTPNよ り有 意 な 高 値 を示 し た こ と を 報 告 し て い る.著 者 は 差 を 認 め な か っ た も の の,EN40のGOT, GPT, ALPが 全 て 高 い 傾 向 を 認 め た.こ れ は 特 に 高 エ ネ ル ギ ー 量 の ENの 流 入 に よ る 肝 ・胆 道 系 の 酵 素 誘 導 の た め の 一 過 性 の 上 昇 や,栄 養 投 与 ル ー トの 変 更 に 伴 う門 脈 系 微 小 循 環 の 変 化,ENに よ る 腸 肝 循 環 の 回 復,高 エ ネ ル ギ ー 量 投 与 に よ る 肝 へ の 負 荷 等 が 原 因 と考 え ら れ る29). TSF, AMCに お い て 有 意 差 を 得 る た め に は さ らに 長 期 に わ た る栄 養 投 与 が 必 要 と思 わ れ る. 結 論 消 化 器 手 術 後EN30Cal/kg/日,EN40Cal/kg/ 日,TPN30Cal/kg/日 の 栄 養 投 与 を 行 い,代 謝 熱 量,栄 養 指 標,血 糖,肝 機 能 を 基 に 投 与 経 路, 投 与 量 に つ い て 比 較,検 討 し た. 1) 30Cal/kg/日 の 投 与 量 で は,ENのREE はTPNよ り 高 く,投 与 熱 量 に 近 か っ た.NIT に よ る エ ネ ル ギ ー 消 費 量 を 差 し 引 い た代 謝 熱 量 はENはBEEを 上 ま わ っ て い た が,TPNは BEEを 満 た し て な か っ た.ま たENの 血 糖 は TPNよ り低 く維 持 さ れ,ENの 方 が 良 好 な エ ネ ル ギ ー 代 謝 を招 く と思 わ れ た. 2) ENで の エ ネ ル ギ ー 投 与 に お い て は,30 Cal/kg/日 のREEが40Cal/kg/日 よ り低 く,ま た30Cal/kg/日 の 方 が 良 好 な エ ネ ル ギー バ ラ ンス を 示 し た.過 剰 な 糖 負 荷 に よ るREE上 昇 は 必 ず し も 術 後 の 生 体 維 持 に 有 益 な エ ネ ル ギ ー 代 謝 に よ る と は 限 らず,30Cal/kg/日 の 方 が 適 正 な投 与 熱 量 に 近 い と思 わ れ た. 3) 血 漿 蛋 白 は 蛋 白代 謝 の 変 化 に 鋭 敏 なRBP, PAでTPNが 高 く,術 中 の リン パ 循 環 系 へ の 侵 襲,腸 管 浮 腫 等 の 器 械 的 侵 襲 がENの 吸 収 に 影 響 し た と思 わ れ た. 4) 肝 機 能,身 体 計 測 に お い て は3群 間 で 有 意 差 は み られ な か っ た. 消 化 器 手 術 後 の 非 経 口栄 養 法 に お い て エ ネ ル ギー 代 謝 か ら み る とEN30Cal/kg/日 が 最 も良 好 と 思 わ れ た.ま た リ ン パ 系,腸 管 へ の 過 度 な 侵 襲 はENに お け る 蛋 白 代 謝 に 支 障 を 来 た す と考 え ら れ た. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を賜 っ た 恩 師 寺 本 滋 教 授 に 感 謝 を捧 げ る と共 に,種 々 の 助 言 と御 尽 力 を い た だ い た 曽 田益 弘 博 士 に深 謝 します. な お,本 論 文 の 要 旨 は,第6回 日本 静 脈 ・経 腸 栄 養 研 究 会 に お い て 発 表 した. 文 献 1) 城 戸 良 弘, 森 武 貞:臨 床 栄 養 に お け る 間 接 熱 量 測 定 法 と そ の 意 義.医 の あ ゆ み (1989) 149, 251-253 . 2) 米 山 公 造, 城 谷 典 保, 金 英 宇, 平 泉 泰 自, 滝 口 進, 亀 岡 信 悟, 馬 淵 原 吾, 浜 野 恭 一:大 腸 癌 患 者 に お け る 術 後 早 期 の エ ネ ル ギ ー 消 費 量 の 検 討(第1報).日 本 静 脈 ・経 腸 栄 養 研 究 会 誌 (1989) 4, 172-174. 3) 沖 村 英 二, 村 上 卓 夫, 本 間 喜 一, 城 野 憲 史, 丹 黒 章, 西 川 雅 裕, 林 弘 人, 鈴 木 敬:食 道 癌 術 後 患 者 に お け る 代 謝 動 態 お よ び 栄 養 管 理.日 本 静 脈 ・経 腸 栄 養 研 究 会 誌 (1989) 4, 176-179.
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栄養投与経路 ・投与量 による代謝熱量895
The effect of nutritional intake
on energy metabolism in postoperative patients
after gastrointestinal surgery
Ken YOSHIZANE
Second Department of Surgery,
Okayama University Medical School,
Okayama 700, Japan
(Director: Prof. S. Teramoto)
Many studies have shown that enteral nutrition (EN) has nutritional effects comparable to total parenteral nutrition (TPN). However, the energy metabolism of the two different nutritional methods remains undefined. The two nutritional methods were compared by measuring the resting energy expenditure (REE) and nutritional assessment in postoperative patients after gastrointestinal surgery. The effects of different amounts of EN were also evaluated. Patients were divided into three groups: Patients who were fed by EN of 30 Cal/
kg/day (Group I, EN 30: n=8), patients who were fed by EN of 40 Cal/kg/day (Group II, EN 40: n=8), and patients who were fed by TPN of 30 Cal/kg/day (Group III, TPN: n=8). REE
was measured by the Datex indirect calorimetry and nutritional assessment included the measurements of triceps skinfold thickness (TSF), arm muscle circumference (AMC), albumin and rapid turnover proteins. % REE/BEE of EN30, EN 40 and TPN was 122.5•}14.3%, 138.2 •} 16.8% and 107.6•}10.5% respectively. The RQ for the three groups was about 1.0, which means
the energy source of all regimens is carbohydrate. The TPN group showed a significantly higher RQ than the EN groups, but there was no difference in albumin or transferrin. There
was no difference in nutritional effect between EN 30 and EN 40. No difference was found in anthropometric effects among the three groups.
These findings suggest that 30 Cal/kg/day would be preferable to 40 Cal/kg/day in energy supply of enteral nutrition and that the energy expenditure of EN is higher than that of TPN under 30 Cal/kg/day nutrition. There is no difference among the three methods in terms of nutritional effects.
