人工股関節全置換術（THA）患者における術前の心理的要因が術後疼痛に与える影響

はじめに

近年，整形外科術後患者において早期離床の重要 性が報告されているが，その制限となるのが手術後 の疼痛である。国際疼痛学会（IASP：International Association of the Study of Pain）では，疼痛と は「実質的あるいは潜在的な組織損傷に結び付く， あるいはそのような損傷を表す言葉を使って表現さ れる不快な感覚・情動体験」と定義1）_{されている。}

すなわち疼痛とは感覚かつ情動の生体反応である。 人工股関節全置換術（Total Hip Arthroplasty: 以 下，THA） は 末 期 の 変 形 性 股 関 節 症 （Osteoarthritis of the Hip：以下，股 OA）に対 する治療であり，診察ガイドラインでは歩行機能 やスポーツ活動，心肺機能，満足度など生活の質 （Quality of Life：以下，QOL）の向上に有用とさ れている2）_{効果的な介入である。} 急性痛が過度な場合や長期間持続する場合，身体 の不活動が持続する場合は神経系の感作や可塑的変 化を招き，慢性痛に移行する3, 4）_{ことが知られてい} る。THA はほとんどの患者で手術後に疼痛が緩和 する一方で，THA 患者の内，約 10％に手術後の慢 性痛を発生する5）_{とされており，THA においても} 手術後早期の急性痛をコントロールし早期離床を 行っていくことは重要といえる。 人工関節外科術後に術後慢性痛を発症する原因は 明らかになっていないが，慢性痛を惹起する危険因 ■研究報告■

人工股関節全置換術（THA）患者における

術前の心理的要因が術後疼痛に与える影響

嶋田有紗

_{，吉田英樹}

　人工股関節全置換術（Total Hip Arthroplasty: 以下，THA）は疼痛緩和に有効であるが，約 10％の患 者が慢性痛を発生するとされている。慢性痛発症の危険因子として術前の心理的要因の関与が指摘されてい る。心理的要因が急性痛へ与える影響を明らかにできれば，より早期から急性痛に対応し，慢性痛を防ぐこ とが期待できる。目的は THA 患者の術前の心理的要因が術後痛に影響するか検討することである。対象は 当院で THA を受けた 12 名とした。JHEQ，PCS，PSEQ，HADS，CSI-9 を術前に聴取し，術後 1 ～ 3 日目 にそれぞれ安静時の創部痛を Visual Analog Scale（VAS）にて計測した。結果，PCS ，HADS，CSI-9 と VAS 間に有意な正の相関，PSEQ と VAS 間に有意な負の相関が認められた。術前の心理状態が術後の疼痛 に影響することが示唆され，術前より術後痛の経過や対処法の指導を実施するなど心理面からの介入を行っ ていくことが重要である。

Key Words：疼痛；人工股関節全置換術（THA）；心理的要因

1） 医療法人松田会松田病院

Arisa Shimada, RPT: Department of Rehabilitation, Matsuda Hospital

2） 弘前大学大学院保健学研究科総合リハビリテーション 科学領域

Arisa Shimada, RPT, Hideki Yoshida, RPT, PhD: Department of Comprehensive Rehabilitation Science, Hirosaki University Graduate School of Health Sciences

はヘルシンキ宣言に基づき，研究の要旨および目 的，研究への参加の任意性と同意撤回の自由および プライバシー保護について文書および口頭にて十分 な説明を行い，書面による同意を得た。 2．評価方法 手術前の心理的要因の評価を自己記入式アンケー ト方式にて行った。自己記入式アンケートは当院入 院後，手術までの期間に記入させた。アンケート回 答環境としては患者自身の病室にて，検者の助言を 含め他者の介入が行われない状態で行った。評価項 目について下記に示す。 1）疾患特異的 QOL

疾患特異的 QOL は JHEQ7）_{にて評価した。JHEQ} は THA 症例に対する臨床評価尺度であり，患者自 身により主観的に評価する尺度である。JHEQ は， 不満度を表す股関節の状態および痛み，動作，メ ンタルの因子からなり，不満度は Visual Analog Scale（VAS）方式にて評価し値が小さいほど満足 度が高いことを示している。痛み，動作，メンタ ル面の因子は 0 ～ 4 点で評価し，点数が高いほど QOL が高いことを示す（0 ～ 84 点）。 2）破局的思考 疼痛に対する破局的思考の評価には信頼性と妥 当性が報告されている PCS8）_日本語版9）_{を用いた。} PCS は 13 項目で構成され，「反芻（rumination）」「無 力感（helplessness）」「拡大視（magnification）」の 3 つの下位項目からなり，0 ～ 4 点で評価し，点数 が高値なほど破局的思考の傾向があると判断される （0 ～ 52 点）。 3）疼痛自己効力感 疼痛に対する自己効力感を PSEQ10）_日本語版11） にて評価した。PSEQ は疼痛がある中で必要な活動 を遂行する自信の程度を主観的に評価するもので， 子として手術前の抑うつ・不安感や痛みの破局的思 考，中枢性感作など心理的要因の関与が指摘されて いる5）_{。Blackburn らは人工膝関節置換術の手術前} に不安と抑うつが強いほど，手術後の能力低下が強 い6）_{と報告しており，手術前の心理的要因が手術} 後の疼痛や能力障害に影響するという報告も多い。 しかし，THA 患者に対して，手術後急性痛に影響 する手術前の心理的要因について検討した報告は少 ない。本研究では，THA 患者に関しても手術前の 心理的要因が手術後急性痛へ影響を及ぼすと仮説 し，疼痛に関連する心理的要因の評価として以下の 内容を選出し，アンケート形式にて聴取を行った。 内容に関しては，抑うつ・不安感の評価尺度として Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）， 痛みの破局的思考の評価尺度として破局的思考尺 度（Pain Catastrophizing Scale：PCS）日本語版， 中枢性感作の評価尺度として Central Sensitization Inventory（CSI）短縮版の CSI-9 を使用した。ま た，その他，股関節疾患特異的 QOL の評価を日 本整形外科学会股関節疾患評価質問票（Japanese Orthopaedic Association Hip-Disease Evaluation Questionnaire：JHEQ）にて，痛みに対する自己 効力感を Pain Self-efficacy Questionnaire（PSEQ） 日本語版にて評価した。 手術前から THA 術後の急性痛を増強する要因が 明らかになれば，手術前よりそのリスクがスクリー ニングでき，急性痛の早期改善に効果的なアプロー チが可能になると考えられる。そこで，本研究で は THA 患者を対象とし，手術前の心理的要因が手 術後の急性痛に影響するか検討することを目的とし た。 対象と方法 1．対象 対象は当院で股 OA と診断され，2019 年 10 月に THA を受けた 12 名（女性 11 名，男性 1 名，年齢 66.3±7.8歳，BMI 22.9±3.3 kg/m2_{）とした（表1）。} 対象者における変形性股関節症の病期分類について は進行期 7 例，末期 2 例，亜脱臼 3 例であった。除 外基準として，他の整形外科疾患，認知機能の低下 を有している者とした。認知機能の除外基準につい ては HDS-R25 点以下の者とした。また，対象者に 表 1　対象者の属性 　 対象者の属性 性別 男性 1 名 女性 11 名 年齢 66.3 ± 7.8 歳 BMI 22.9 ± 3.3 kg/m2

の間に有意な正の相関（手術後 1 日目：rs ＝ 0.72， 95 ％ CI ［0.24, 0.91］， 手 術 後 2 日 目：rs ＝ 0.66， 95 ％ CI ［0.13, 0.89］， 手 術 後 3 日 目：rs ＝ 0.5， 95％ CI ［-0.10, 0.84］），PSEQ と手術後 1，2，3 日 目の VAS 値の間に有意な負の相関（手術後 1 日目： rs ＝−0.72，95％ CI ［−0.92, −0.25］，手術後 2 日 目：rs ＝−0.62，95 ％ CI ［−0.88, −0.07］， 手 術 後 3 日目：rs ＝−0.62，95％ CI ［−0.88, −0.07］）， HADS と手術後 1，2，3 日目の VAS 値の間に有 意 な 正 の 相 関（ 手 術 後 1 日 目：rs ＝ 0.81，95 ％ CI ［0.45, 0.95］， 手 術 後 2 日 目：rs ＝ 0.61，95 ％ CI ［0.05, 0.88］， 手 術 後 3 日 目：rs ＝ 0.64，95 ％ CI ［0.10, 0.89］），CSI-9 と手術後 2，3 日目の VAS 値の間に有意な正の相関（手術後 2 日目：rs ＝ 0.74，95 ％ CI ［0.15, 0.90］， 手 術 後 3 日 目：rs ＝ 0.68，95％ CI ［0.07, 0.88］）が認められた。一方で， JHEQ と手術後 1，2，3 日目の VAS 値の間には有 意な相関は認められなかった。 考　察 臨床現場では，THA 手術前後の患者から，「痛 みはいつまで続くのか」や「歩けるようになるの か」，「脱臼が怖くて動けない」などといった痛みや 動作，回復過程に関する不安の訴えを聴取すること が多々ある。 股 OA による慢性痛は脳に器質的・機能的変化 をもたらす。股 OA の慢性痛による尾状核の体積 10 項目からなる。各項目 0 ～ 6 点の 7 段階で評価し， 点数が高いほど自己効力感が高いことを示す（0 ～ 60 点）。 4）不安・抑うつ 不 安・ 抑 う つ 傾 向 を 評 価 す る 尺 度 と し て， HADS12）_日本語版13）_{を用いた。HADS は，不安と} 抑うつを各項目から測定する尺度であり，0 ～ 7 点 は「不安または抑うつなし」，8 ～ 10 点は「疑診」， 11 点以上は「確診」と分類される（0 ～ 21 点）。 5）中枢性感作 中枢性感作の主観的評価として CSI14）_が高い妥 当性・信頼性が示されている。また，最近では CSI 短縮版の CSI-9 が開発15）_{されており，9 項目からな} る。CSI-9 は各項目 0 ～ 4 点の 5 段階で評価し，点 数が高いほど中枢性感作の傾向があるとされる（0 ～ 45 点）。 6）VAS 手術後の疼痛は，手術後 1，2，3 日目の背臥位安 静姿勢での術創部の安静時痛を評価した。VAS の 測定は，測定時間を毎日午後 5 時とし，対象者に 100 mm の直線が引かれた用紙を提示し，「0 mm （左端）がまったく痛みのないことを表し，100 mm（右端）は耐えられない最大の痛みを表す」と 説明した上で，対象者に印をつけさせた。 3．統計学的分析方法 各 心 理 的 要 因（JHEQ，PCS，PSEQ，HADS， CSI-9）の点数と手術後 1，2，3 日目の背臥位安 静姿勢での術創部の安静時痛（VAS 値）の間で， Spearman の順位相関係数（rs）ならびに 95％信頼 区間（95％ CI）を算出した。すべての統計学的分 析は Statcel3（OMS 出版）を用いて実施し，有意 水準は 5％とした。 結　果 対象者の属性を表 1，対象者ごとの各心理的要因 （JHEQ，PCS，PSEQ，HADS，CSI-9）の点数を表 2， 対象者ごとの手術後 1，2，3 日目の VAS 値を表 3 に示す。 各 心 理 的 要 因 の 点 数 と 手 術 後 1，2，3 日 目 の VAS 値の間で算出された rs と 95％ CI を表 4 に示 す。 結 果，PCS と 手 術 後 1，2，3 日 目 の VAS 値 表 2　心理的要因の結果

No. JHEQ CSI-9 PCS PSEQ HADS 1 32 17 30 24 13 2 11 17 47 17 23 3 17 8 33 41 5 4 68 20 33 33 14 5 20 16 7 54 7 6 24 8 5 46 9 7 31 16 10 38 2 8 23 13 43 14 15 9 32 7 4 51 5 10 11 10 5 55 3 11 18 16 34 26 20 12 17 20 33 18 16 単位：点．

理的要因が手術後の急性痛に影響するか検討するこ とを目的とした。本結果より，THA 患者における 手術前の PCS，PSEQ，HADS，CSI-9 が手術後早 期の安静時痛に関与している可能性が示され，上記 評価指標により THA 手術前から手術後急性痛の発 生リスクのスクリーニングができる可能性が示され た。以下にそれぞれの評価項目についての考察と今 後の課題，本研究の限界を述べる。 1．各評価項目について 疼痛の経験を消極的に捉える破局的思考として評 価した PCS において，本結果より手術後安静時痛 と有意な正の相関を示していた。破局的思考の傾向 が強いと疼痛は増強し，さまざまな障害が生じるこ とが指摘されている。また，PCS の高い急性期の 腰痛患者は活動性が低下しやすいことが報告19）_さ れている。手術後急性期は手術侵襲によって急性痛 減少や海馬の体積減少があきらめ，いらだち，不安 を起こし，痛みの破局的思考をもたらす16）_として いる。痛みの悪循環を示す「恐怖・回避モデル」17） によると，体験した痛みを消極的に捉える破局的思 考に陥ると，痛みにうまく対処できず，行動を過剰 に回避し，不活動・抑うつ，能力障害，社会への適 応障害が生じることで痛みがさらに増悪・慢性化す る18）_{とされている。そのため，患者が痛みを改善} し社会生活へ復帰するためには，この悪循環を断ち 切る必要がある。股 OA により引き起こされた慢 性痛により破局的思考，抑うつ傾向などが術前から 強い患者は，恐怖や不安により THA 手術後の疼痛 の増悪を引き起こしやすい可能性がある。したがっ て，THA 周術期には痛みに対する不安を取り除き， 痛みの慢性化を引き起こさないようにするための手 術前の対応，手術後早期の疼痛管理が重要である。 本研究では，THA 患者を対象とし，手術前の心 表 3　術創部の安静時痛（VAS）の結果 No. 手術後 1 日目 手術後 2 日目 手術後 3 日目 1 26.5 32.5 39.0 2 91.5 67.5 49.0 3 21.5 23.0 5.5 4 63.0 19.5 13.5 5 46.5 21.5 21.0 6 1.5 0 0 7 1.5 13.0 2.0 8 62.5 9.0 15.0 9 52.0 0 12.5 10 1.0 1.5 1.5 11 54.0 26.0 9.5 12 60.0 69.5 66.5 平均値±標準偏差 40.1 ± 29.4 23.6 ± 23.5 19.6 ± 21.0 単位：mm. 表 4　心理的要因の各項目と手術後安静時痛の相関分析の結果 評価項目 手術後 1 日目 手術後 2 日目 手術後 3 日目 JHEQ（疾患特異的 QOL） 　0.03，［−0.55，059］ −0.36，［−0.77，0.27］ −0.07，［−0.62，0.53］ PCS（破局的思考） 　0.72＊_{，［0.24，0.91］ 　0.66}＊_{，［0.13，0.89］ 　0.5}＊_{，［−0.10，0.84］} PSEQ（疼痛自己効力感） −0.72＊_{，［−0.92，−0.25］ −0.62}＊_{，［−0.88，−0.07］ −0.62}＊_{，［−0.88，−0.07］} HADS（不安・抑うつ） 　0.81＊_{，［0.45，0.95］ 　0.61}＊_{，［0.05，0.88］ 　0.64}＊_{，［0.10，0.89］} CSI-9（中枢性感作） 　0.55，［−0.04，0.85］ 　0.74＊_{，［0.15，0.90］ 　0.68}＊_{，［0.07，0.88］} 相関係数（rs）, ［95％ CI］．＊_{p ＜ 0.05.}

と，手術後 1・2 日目の疼痛が強く，手術後 1・3 か 月にて不満度が高いとしている26）_{。中枢性感作は} 手術後痛の増強の因子とされており，本結果におい ては手術前の CSI-9 と手術後 2，3 日目の安静時痛 に関連が見られた。しかし，本研究では手術後 1 日 目の安静時痛に関しては中枢性感作との相関を認め なかった。この結果の解釈については，症例数を増 やすなど今後さらに検討していく必要がある。 また，JHEQ と手術後安静時痛には相関は認めら れなかった。本結果では，合計点数が低得点帯に集 中しており，全体として点数が低い傾向にあった。 JHEQ は股関節に特化した主観的 QOL 評価であり， メンタル項目の他，疼痛や動作の項目が含まれてい る。THA 施行直前の患者においては，疼痛や動作 について主観的 QOL が低下し，全体的に点数が下 がった可能性がある。 2．今後の課題　 松原は，急性痛は組織損傷の部位や程度に対応す る痛みが生じているため，疼痛そのものが苦痛とな り様々な機能を制限する。その場合でも「恐怖・回 避モデル」にみられる破局的思考や恐怖心が過剰な 行動回避から不活動，抑うつを引き起こし，痛みの 悪循環を招く可能性があるため，「安心感を与える」 教育的サポートが重要27）_{と述べている。} 患者教育について Doering らは THA 後患者に対 してビデオによる患者教育を行い，手術後の経過に 提示することで安心感が得られ不安の軽減に有用で あった28）_{と述べている。また，平賀らは人工膝関} 節置換術後の患者に対し，パンフレットを用いて痛 みの対処や退院後の注意点など教育することで疼痛 のコントロールや疼痛対処など自己管理が可能とな り，疼痛と反芻や不安などの心理的要因に対して有 効29）_{と報告している。} 手術前から患者教育を行うことにより疼痛や回復 過程に関する疑問や不安を解消させ，疼痛に対する 破局的思考や自己効力感を向上させることができ れば，手術後急性期においても安静時痛を抑制し， 将来的な機能障害や生活障害を妨げられる可能性 がある。また，本研究の結果より，手術前に PCS， PSEQ，HADS，CSI-9 を評価し点数を層別化する ことで手術後の疼痛増悪のリスクを予測でき，患者 が生じることで，活動性が低下すると予想される が，PCS の高い患者はさらなる活動性の低下が考 えられる。活動性の低下によって末梢組織からの刺 激入力が減弱し，慢性痛の発生につながる可能性が あることから，PCS の高い患者に対しては，手術 前には過度な安静や活動性の低下がさらなる疼痛の 残存を引き起こしやすいことなどをあらかじめ説明 しておくことや，手術後急性期には疼痛が生じない 範囲での運動（患部外運動など）を指導していくこ とで活動性を保ち，慢性痛の発生を妨げることが期 待できる。 疼痛に対する自己効力感として評価した PSEQ において，本結果では手術後安静時痛に有意な負の 相関が認められ，疼痛に対する自己効力感が低い患 者ほど手術後急性期の安静時痛が強いことが示され た。慢性痛患者において痛みに対する自己効力感と 痛みの強度や機能障害の程度，抑うつ状態に関連が ある20）_{とされており，自己効力感の程度が将来的} な機能障害の予測因子になること21）_{が報告されて} いる。また，平川らは人工膝関節置換術患者におい て，手術後の回復過程に疑問や不安を感じる心理状 態が痛みに対し破局的な思考や痛みへの固執を生じ させ，歩行や身体活動などの自己効力感の低下とな ることが予想される22）_{と述べている。THA 患者に} おいて，手術前には股 OA による慢性痛によって 疼痛自己効力感の低下が引き起こされた可能性があ り，手術後の急性痛に対する恐怖・不安の増大や疼 痛に対する無力感により疼痛増悪につながった可能 性がある。 抑うつなどの精神症状は疼痛閾値を低下させ，も との疼痛を悪化させる23）_{とされている。また，不} 安や抑うつなどの情動は疼痛の知覚に影響を与 え，痛覚閾値を変動させるとされる24）_{。HADS と} 安静時痛に有意な正の相関が認められ，手術前の HADS の点数が高いほど，術後の安静時痛が高い 傾向が示された。股 OA による慢性痛によって抑 うつや不安が増強している THA 患者は，手術後に おいても疼痛閾値が低下している可能性があると考 えられる。 痛みの感作に関して，Lluch らは OA の慢性痛に は中枢性感作が影響していると報告25）_{しており，} Kim らは人工膝関節置換術前に CSI スコアが高い

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に合わせた指導を行えると考えられる。患者教育に 関して，股 OA 患者に対して疼痛の増悪しない適 切な運動療法の指導を行うことや，THA 手術前の 患者に対して手術後のリハビリテーションの流れや 手術侵襲を受けてからの疼痛経過，対処法などを記 載したパンフレットなどを作成し，手術前に個別的 に指導していくことを検討している。今後は指導手 段や指導内容について更に検討し，心理的要因や術 後安静時痛への影響を検討していきたい。 3．本研究の限界 本研究では，手術前の心理的要因と手術後 3 日間 までの安静時痛の相関関係を検討したが，動作時 痛・歩行時痛への影響やパフォーマンスへの影響， 退院後の長期的な痛みへの影響を検討していない。 また，本研究では手術前のみの心理的要因の評価に とどまったが，疼痛と心理的要因との関連をさらに 検討するため，手術後に同様の心理的要因の検査を 行う必要がある。 また，統計解析について，本研究では Spearman の順位相関係数を用いて検討しているが，VAS と 各心理的要因との個別の関係性の検討にとどまって おり，多重性については考慮しなかった。今後の方 向性として，重回帰分析などを用いて更に関係性に ついて検討していくことが必要と考えられる。 引用文献

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