総合病院で血液透析を導入した患者の転院時の不安

総

合

病

院

で

_血

液 透

析

を

導

入

し

た

患

者

の

_転院

_時

の

不

安

川上

由香

，

山下裕紀

，

秋永美津

江

＊ ，

高

田

早

苗

神戸市看護大学

，

＊_{西神戸医療セ}ン タ

ー

　 　 　 要 　 旨 　わ が国の血液透析患 者は

，

医療技術の進 歩に伴い年々直線 的に増加して いる

。

本研究で協力を得た総合病 院で も

，

維持 期の患 者に は

，

他 施設へ の転 院を依頼す ること が不 可欠であ る

。

し か し な が ら

，

生活のペ

ー

スをっ か み か け て い る こ の時期の患 者に と

っ

て

，

転院は簡単なことではな く躊躇や不安を口 にする者も少な くない。 　 そこで本 研 究では

，

転 院に関 する不 安 を 明 らかにするた め

，

転 院 予 定 患 者

9

名 と すで に転 院 した 患 者10名に半 構 成 的 面 接 を 実 施 し

，

質 的 帰 納 的に分 析 した

。

　その結果

，

転院前

，

転院後の患者に共通して見ら れ たパ タ

ー

ン と して

，

〈転 院につ い て の 思 い〉は

，

自分の身体へ の自信の程 度 と

，

〈 こ こ は良い け ど向こ う は ど う か 〉 と い う他施設に対す る不安の程度に関係し て い る こ と が明ら か に な

っ

た。 転 院前の患 者で

，

が ん な どのため臼分の_身体に自信が な く

，

他施設の_医療や看護に不信感 を抱いてい る者は

，

転院 を 「嫌 だ 」 と述べ

，

＜不 安へ の対 処〉 と して 「抵 抗 す る 」 という対 処 法 を 用いていた

。

岡 様に転 院 後の患 者 も腎 不 全 以 外の疾 患 を もっ _{者 は}

，

転院_{を 「追} い出 さ れ た 」 と捉 え

，

今 な お 憤 りは続いているようであっ た

。

　

一

方

，

転 院前後の患 者の語 りを比較し た結果

，

転院の準 備性にっ い て は違い が見ら れ た

。

転 院後の患者で自分の_身体に自信が あ り

，

ど こ で透析を受けて も同じ である と考え て い た 5名は

，

「す ぐ出ようと 思っ た」と述べ

，

積極的に転 院の準備を していた。 これに対 し

，

転 院 前の患 者は

一

人 も転 院 を 前 向 きに検 討し ていな か

っ

た

。

転 院 前の患者は

，

転 院の説 明 を受 けて いたが

，

その情 報はいつ

，

_どこへ _といっ た具 体 性に欠 けて いた ため不 安 だ けが 募 り

，

患 者はく不 安へ の対 処〉として 「触 れ ない」とい う対 処 法 を 用い て いた

。

今後転 院を支援するためには

，

転 院の基準の明確化とそ の透明性が重要で ある

。

また

，

看護 師は

，

転院先 施設の 医療の質に関する正確な情 報を提供し

，

転院が患者にとっ てどのような意 味が あ るのか を共に考えて い く必要が あ る。 キ

ー

ワ

ー

ド：血 液 透 析

，

転 院

，

不 安

，

質 的 研 究

1

．

は じ めに 　わ が国の透析 患者は

，

医療 技 術の進 歩に ともない年々 直線 的に_増加 して い る。 2002 年に透析導入 した患者は

33，

710

名に のぼ り

，

今 後 も人口の高 齢 化に伴い

，

透 析 導 入 患者の増 加に

一

層拍車が か か る と予 測さ れ る （中 井 他

，2004

）

。

　本研 究で協 力を得た総 合 病 院で は

，

8年 間で約370 名の透析導入 患者を受け入れて きた。 月平均にすると 4 名の患者に透析を導入して い る ことに なり

，

それは 維持期に入り安 定して い る患者に は他施設へ _の転院依 頼が不 可 欠なこと を意 味 する

。

し か し な がら

，

生 活の ペ

ー

スをっ か み か けて い るこ の時期の患者に とっ て

，

転 院は簡単なことで は な く躊 躇や不 安 を口 にする者も 少なくない。 　先行研究で は

，

透析導入か らの _経過年数に より

，

心 理 的 変 化 が どのように生 じるか が 明 らかにされてお り

，

透析年数が浅い ほ ど不安が強く （浅井他

，

1973 ；土居 他

，

1997）

，

透 析 歴が長 くな るにっ れて生 活へ の適 応 が良くな る （横 山他

，

1987；志 自岐他

，

1992）と いう。 正木ら （1990）は

，

血 液透析導入後 1 年 未満の_者に

，

入退院の_繰り返 しや食事の_制限がス トレ ッ サ

ー

と して 有 意に高い こと を見 出し

，

導 入 期か ら維持期にか けて は

，

透析に_関する学習

，

社会 復 帰へ の努 力

，

透 析 生 活 と社 会 生 活の両 立 等の多 くの課 題の中で

，

食 事の 自 己 管理 を覚え， 慣れ る まで にス トレ ス を 認 知 する か らで は ないか と指 摘 して い る

。

こ のような時 期に勧められ て き た転院は

，

患者に とっ て は大き な環境の変 化で あ ると考えられる。 その

一

_{方で病院の機能分 化が進む中}

_，

医療者に とっ て は当然の流れ

，

シス テ ムの

一

っ に過ぎ ない も の と捉え ら れ てきたので は ないだろうか

。

　ところ が近 年

，

透 析を導 入 する患 者は合 併 症を持ち 合わ せて い ること が多く

，

総合病 院での 維持透析を強 く望み

，

その結 果

，

総 合 病 院の ス タッ フが

，

紹 介 先の 施 設の ス タッ フと患 者との狭 間で

，

その 仲裁役に神経 を す り減 ら す と指 摘さ れ てい る （上田

，

2001）

。

こ の ように

，

どの施 設に

，

どのタイ ミングで転 院する か は 患者に とっ て極め て重要な課題であると同時に_， 医療 者に とっ て も非 常に気が か り な事柄になっ て きて い る と言え る だ ろ う。

12　 神戸市看護大学 紀要　Vol

，

　g

，

2005 　これ までの ところ

，

転 入 患 者の受 け入 れ 体 制の評 価 （加 藤 他

，

2004 ）や

，

施 設 問の _申し送 りテ クニ ッ クに っい て の解 説 （鈴 木 他 2002；藤田

，

2002）はあるが

，

転 院に関 する患者の意 向や考え を取 り上げた研究は な く

，

患者のニ

ー

ズ は_明らかにされて いない_。 以 上の こ と か ら

，

本研究の目的は

，

転院前の_患者と転 院後の_患 者を対象者と し

，

転 院に関する不 安や気が か り

，

転 院 後の思いを 明 らかにす ること と した。

ll，

方 　 法 1

．

研究対 象 者 　　本研究は

，

患者の_転院に関 する不安やニ

ー

_{ズ を よ} 　り深 く理解する た め質的帰納 的研究方法を用い_{， 対} 　象者を 2っ の群か ら得た。 ひ とっ は

，

現 在は血 液 透 　析 （以 下 透 析 ） を導入 した総合病院で受 けて いるが

，

　今 後 他施 設へ _{転 院 する可 能 性がある群}で

，

も うひ と 　つ はすでに他 施 設へ _{転 院し透 析 を 受けて いる群であ} 　る

。

これに より

，

転 院 前の患 者が転 院に対 し現 在ど 　のよ う な思い を抱いて い る かを知る こ と に加え

，

実 　 際の転 院体 験を通して患 者が感 じ たこと や求めて い 　た援 助

，

そ して転 院後の思い を知ること がで き る と 　考え た。 　　対象者は

，

状態が比較的安定して お り

，

透析 中に 　血 圧 低 下 やテ タニ

ー

_{症 候 群と}い っ た副 作 用 症 状の出 　現頻度が低く， 主治 医の承諾を得た患者と し た。 2

．

デ

ー

タ収集 　 　デ

ー

タ収 集は，

2003

年

5

月

〜7

月に行っ た。 対象 　者 1 名にっ き 1_回

，

イン タビュ

ー

ガ イ ド に基 づい て 　半 構 成 的面 接 を実 施 した。 イン タビュ

ー

で は

，

転 院 　にっい て いっ誰から説 明 を 受 け た か

，

その時 ど う感 　じた か

，

特に不安に思っ たこと は何か

，

その他透析 　に いた るまで の経 過や透 析 を しな が らの生 活 等にっ 　いて自由に話して も らっ た。 面 接は透析開姶か ら約 　 1時 間 後に_， 対 象者の血 圧 等， 状態 が 安定して い る 　こと を確認 し た上で行っ た。

3 ．

分 析 方 法 　 　インタビュ

ー

内容は

，

対象者の _{許 可}を得て テ

ー

プ 　 録 音し

，

逐 語 録 を作 成 した。 こ の逐 語 録 を 繰 り返 し 　読み， 全体の語りの流れ をつ か み な が ら

，

転院に関 　する_対象 者の思いや考えを中心に分 析 を進め た

。

デ

ー

夕の検 討は研 究 者

4

名で行い

，

信 頼 性 と妥 当性 を 高 め ることに努め た。

4 ，

倫 理 的配慮 　　 神戸市看護 大学倫理審査 委 員 会で承 認 を得た研 究 　依 頼書に_基づ き

，

対象者に研究の _目的

，

_方法を説明 　し た。 参加はあく ま でも自由意 思に よ るものであり

，

　 研 究に参 加 しない場 合で も

，

現 在の治 療 や 看 護に不 　利益が ない こと

，

途中辞退 も可能で あ るこ と

，

参加 　 決 定に際 し時 間 を 要 する場 合には

，

それ を保 証 する 　こと を説明し

，

署名に よ る同意を得た。 　 　 研 究 協 力の依 頼 及びイ ン タビュ

ー

は

，

対 象 者がよ 　り率直に_語れ る ように

，

ケア に携わ ら ない_研究者が 　行い_{， 情報}の_匿名性を保持することを約 束した。 イ 　ンタ ビュ

ー

中は対 象 者の状態に十分 注意 し

，

少しで 　も疲労が伺わ れた場合に は イ ンタビュ

ー

の継続 が 可 　 能か どうか を確 認し た上で

，

イン タビ

ュー

を終 了し 　た

。

ま た

，

転 院 前の対 象 者に対 して は

，

こ のイン タ 　ビュ

ー

が転 院 を 決 定 する判 断材 料に は ならない こと 　を明確に説明し

，

心理的圧 迫に な ら ないよ う に努め 　た

。

廻

．

結 　 果 　 本 研 究の対 象 者は

，

現 在 は 総 合 病 院で透 析を受 けて いる が

，

今後他施 設へ _{転院 する可能性が あ る成人患者}

9

名と_， すで に_他施設へ _{転 院}し た_{成 人 患者 10名}であっ た。 年 齢は

，

36

〜

76歳 （平 均63 歳）

，

透析 期 間は

，

4 ヶ月

〜7

年

6

ヶ月 （平均

2

年

9

ヶ月）であっ た

一

（表 ）_。 面 接 時 間は 1人20

〜

90分 （平均66分）で あっ た。

1

　 カ テ ゴ リ

ー

の説 明 　 　転院に関する患者の思いや対処にっ い て分 析し た 　 結 果

，

転 院前の患 者の語り か らはく転 院 話の受 け と 　め 〉 〈 こ こ は良い け ど向こうは どうか 〉 ＜転 院につ 　いての思い 〉 〈_不安へ の対 処〉 ＜保 証 しても らえ る 　な ら〉 の5カテ ゴ リ

ー

が

_，

転院後の患 者の語 りか ら 　は〈転院を勧め ら れた 時の 思 い〉 〈転 院 先 を 選 ん だ 　 理 由〉 〈転 院 してか らの思い 〉 の

3

カ テゴ _リ

ー

が抽 　出さ れ た （図 ）。 以下

，

各カテ ゴ リ

ー

_{にっ いて典型} 　 例 を 示 しな が ら説 明 する。 典 型 例には

，

それ を 語っ 　た対 象者の_{仮 名 （男性}は

“

氏

”

女 性は

“

さ ん

”

）， 　 現 在の年 齢

，

転 「完の前 後を付 記 した

。

なお

，

カ テ ゴ

総合病院で血 液透 析を導入し た患者の転院 時の不安　 　

13

転 院 前

一

五 車 院 後 1

．

転 院 話の受けとめ 自分の ことで はない ま だ

、

大丈 夫 　 　次 は自分 身 体 に対 す る 自信

＼

3

、

転院につ_{い て}の 思い 仕 方ない わ かって い る けど出て行 け ない 嫌だ 自 分で選 ぶ 信 じて行 く 抵 抗す る 触 れ な い 4

．

不安への 対 処

／

2

．

こ こは良いけ ど 　 向こうはど う か 看 護 師 の 関わり 医療の質 生活 リズムへ _の影響 6

．

転 院 を勧め られた時の思い すぐ出 ようと 思った 出る しかなかった 追い出され た 7

．

転 院先 を選 ん だ 理由 医療者

・

家族の 後押し 8

．

転院して か ら の 思 い 転 院 前 の 病 院 とのつな が り こ こが 良 い 　 　 こ こで 良 い 　 どち らでも 良 い 　 向こうが 良 い 医 療 の 質 厚 生 医 療 交 通 手 段 図　 　血液透析を導入 した患 者の転 院に関 す るカテゴリ

ー

リ

ー

はく 〉

，

サ ブ カテ ゴ リ

ー

は 「」で表 記し た。

1

）〈転 院 話の受 け と め〉 　　これは

，

患 者が どのように医 療 者からの転 院の 　説 明を受け とめてい る かを示して おり 「自分の こ 　と で はない」 「まだ

，

大丈夫 」 「次は自分 」の

3

通 　り に分か れ た。 医療者は ど の患者にも概ね同じ よ 　うに転 院の説 明を して いた が_， こ の説明を_形式 的 　なもの と受けと めて いた者は

，

転院を 「自分の こ 　とでは ない」 と捉 えていた。 ま た

，

今す ぐで はな 　い と解釈して い た者は 「ま だ

，

大丈 夫 」と捉えて 　 おり

，

具 体 的に転 院日を考え る よ う促さ れ た者は 　「次は自 分 」と捉えて いた。 　　 5 氏の_語りか ら は， 医療者や先輩患者か ら転 院 　の説 明は聞い て お り

，

いっ 自分の番が来る か とい 　う不安と

_，

自分は 「ま だ

_，

大 丈夫」と い う揺れ動 　 き が 伺 わ れる

。

（5氏

50

歳 転 院 前 ） 　以前， 看 護婦さ ん が， 今こうい う話になっ て るか ら声を かけ られるかもわ か らんから心の準 備だけ は しとっ て よっ て言わ れ たりし ま し た。 その時は嫌や っ て言っ たりして ま し た け ど ね。 先 輩 達 がね

，

ここ は何ヶ月 か した ら出 されるん やから

，

そのっ も りで皆おらなあか ん よっ て。 で， 何人か が先生か らよそ に転院して くれ る かっ て言 われ る のを見た ら

，

（自分も） 言わ れるん ちゃ う ん か なっ て ドキ ドキ して ま し た ね_。 結局_， 僕は 1回 も言わ れて ま せ ん か ら。 2）〈 こ こは良いけど向こうは どう か〉 　　こ れ は， 転 院に対する患者の不安 を 表わ し て お 　 り

，

「看 護 師の関 わ り」「医 療の質 」「生 活リズ ム 　への影響」で_構成さ れていた。 7 名と最も多くの 　 患 者 が 転 院にっ いて不 安であると述べ た 内容は

，

　他 施 設の 「看 護 師の関わ り」であっ た。 患者は自 　己管 理 が甘い_時に注 意 を促 す 現 在の看 護 師の関 わ 　り を

“

叱っ て くれ る

”

と表現し

，

看 護師が仕 事と 　割り切らずに常に自分達の ことを考え て くれ ている 　か らこ の ような関 わり がで きる のだ と捉えて いた。 　　 透析と い う ものを 全然知 らな か っ たと話す8 氏 　は

，

導 入 初 期

，

4時 間ベ ッ ド に縛ら れて い る こと 　が辛く

，

慣れ る まで に ラジ オを聞い た り

，

本を読

14 神戸 市 看 護 大学紀要 　Vol

．

9

，

2005 表 対 象 者の属 性 と 転 院 につ い て の思い 　 　 　番 号1

〜

9は転 院 前 の 対 象 者 　 番 号10

−

19まで は 転 院 後 の 対 象 者 番 号 年 齢 性 別 現 在 通 院 し_{て い} る施設 透 析 年 数 総 合病院の年数 （転院 の時期 ） 他 の 疾 患 の有 無 転 院 につい て の思 い 165 男 総 合 病 院 7年6ケ月 ア年δケ月 弁膜症術後 しゃあない ですよ

，

変 わ らないか ん ね ん やったらね 変 わ ります よ

、

僕 は

。

新 しい人 が 入ってきて

。

そ のためにはやっぱ りそ れ はせ にゃいかんと思う

。

僕は やっぱり世の中ね

，

自分だ けの世の中違うか ら

。

今 はもう

，

この機 械 もようなってるか らな

．

265 女 総合 病院 1年6ケ月 1年6ケ月 動 脈 瘤 緑 内障 喘息 自分 として は 後 が い いけ どこ この 病 院 として は そうは い かな いということも あるで しょ

。

だい ぶ 慣 れ た

，

透析そのものは慣れた か らね

。

どこ行かされても大丈夫やと思う

。

366 女 総 合 病 院 1年6ケ月 1年6ケ月 肥 大 型 心 筋 症 自分の体調も少しは良くなってきた か らかな

。

もう

，

こ こ

へ

来始めの頃 は そんな話しを聞い ても

．

「_嫌 や

一

、

私 は 心 臓 の ことが あ るか ら

一

亅って思って いた け ど

．

今 は薄 らい できた と言 うことは

，

それ だ け 自分 の身体に少 しはね

，

少 しは 自信 が で てき たんか_なってい_う

。

448 女 総 合 病 院 5年2ヶ月 5年2ケ月 無し 弱 い立 場って いうか

．

お 世 話 になって いる か ら無理 は いえ ない

，

でも無 理 を言 いた いという

，

す ごい ジレ ン マ です

。

十 分 生き た じゃな い かって_言われた ら_それま で だ け_どでも

，

やっぱ り

，

欲が 出て くる ということもある から

「

その欲 をゆず れ ない

。

ま

，

代 わってくださる方 がいらっしゃるな ら

．

い いじゃな いって

。

550 男 総合病 院 2年10ケ月 2 年栂 ケ月 無し こ こ（総 合病院1と変わらないようなとこ に行きなさいよって言われたら

、

そら大丈夫違いますか？ ス 厶

一

ズ に変 わ れ る

。

だ け ど

，

あ まりにも差 が あった ら

，

た だテ レビが あるって だけ 言 わ れ て

，

行った けど

，

そういうの ん じゃきっとショ ックを起こすと 思 いますよ

。

あっちが良かったわって言っても

，

もう絶 対 戻れ ませ んか らね

。

だ か ら

，

そ ういう不 安 もある と思 うんです よ

。

651 女 総 合 病院 4ケ月 4ケ月 多発性嚢包腎 よそ の病 院 に 行つた らめちゃくちゃ（血 圧 が ）上 が ると思 うよ

。

新 しい ところに行った り

，

新 しいことを するとなった らあか んわ

。

また

，

慣れた らまたわか_りませ ん_けどね

，

もう絶対緊張しまくりや か ら

。

_そら おい てもらえ たらおい ても らいたいと思います けどね

。

767 男 総 合 病 院 4年2ケ月 4年2ケ月 糖尿病 肝 が ん 他 の病気の 方がある程 度 に なるま で は おいて欲 しい

っ

て言 おうと思

っ

ているね ん けど

。

転 院 した わって いうても

．

す ぐまたこ こ に 入院して帰って こんといかんわって いうことになった ら大 変 や か ら ね

。

8 フ3 男 総台病院 1年4ケ月 1年4ケ月 無 し だか ら

，

ま

，

新しい施 設 なん か じゃ

．

テ レビ が あった りごっ つい便 利 やでって聞 くけどね

。

僕 は 変 わ り た くないな

っ

て思うわけ

。

雰囲気から考えると

。

絶対変わりたくないな

っ

て思うけどな

。

970 男 総合病院 5年9ケ月 5年9ケ月 前 立 腺が ん 転 院す るのは困 る というだけでね

。

また言 わ れ た ら（転 院を断 る）理 由を言 わないといけないなって 思って_る

。

_僕の_{場 合}

．

_よその_{病 院 に行 く}の が_{不 安 だ もんね}

。

_{極 端 に 言}い_{ます とね}

，

_{透 析 だ け}で_{合 併} 症 がな くて

．

血 圧 も下 が らない ような場合 は

、

そ りゃ

，

どこでやっても同じことだ か らね

。

1066 女 Aク1 丿ニック 3年2か_月 　2年 （維持期） 無し 別 に

、

す ること自体 は

一

緒 です か らね

。

心 配 はな かったで す よ

。

ただ

，

に のクリニックが 〉受 け入 れ て_くれるか ど_うか ですね

。

ベ_ッドが空い て_るかどうか

．

_心配だっただ けで

。

1176 男 8クリニ ック 4年2ヶ月 3 年2ケ月 （維 持 期 ） 無 し 正直言って ね

。

τヶ月 もせ ん うち に出 よった人 もわ かっとった か らね

，

僕 は

。

3年 あまりもおった らあっ か ましい

。

（先 生 か ら転 院 と言 わ れ て ）わ か りま した

。

僕 は

，

あの

、

指 示 に応 じま す けど

、

今

、

（患 者 会 の）役員やってるから

、

今後出すん だったら

，

役 員じゃないもん から出すように して欲しい と

。

1271 男 Aクリニック T年9ヶ月 4ケ月 （維持期〉 無 し 大勢大 勢なって患者が増え_るや ろ

。

_そや か らもう

，

きっとどこぞ

へ

行ってもらわなし ゃあないねや わって

，

先 生 が そう言 うか ら

・

・

行 くかって

一，

え え と二あった ら行 くでわ しも

，

な んや

．

ちょっとで も近 いとこやった ら

・

・

。

1369 女 Aクリニック 4ケ月 1ケ月 未満 （維 持 期 ） 無し 来 るときは バス に乗って来 るんです よ

。

だ け ど

、

帰 りは ね

、

しん どくて

、

帰ってもす ぐに ベッドに横に なうて

。

そ ういうふ うなこ とがあるか ら

、

や

っ

ば リ付 き添いがない とだ め

っ

て言 わ れて

、

でも送迎がな い でしょ

。

だ か らそれ が

、

付 き 添いをしてくれ るどな たか がいた ら良いけれ ども

、

そ うでないん だった ら

、

そうい うの が あ る方 を選 ぱな い と

。

1472 女 Aク リニ

・

ソク 1年8ケ月 3ケ月 （維持期） 腎臓結 石 あの病院は救急で来た人 の た め に_ちょっと空けておかない と い_けなかった_りするし

，

_飛び込ん でくる 人 もお

っ

てやったか ら

、

それ は 覚 悟 しま した

。

なるべくな ら

，

同 じところで ずっと出来 るの が 良いけど

「

移って欲しいと言われて

。

何日も経って いませ ん で した

。

1週間ぐらい で

，

すぐに手配 しました

。

調べ るというか

，

…

す ぐに 役 所 にいきま した

…

私の場 合厚 生 医療がもらえたの で

。

1570 男 Aクリニック 1年2ヶ月 1ケ月 （維 持 期 ） 糖尿病 やっぱり向こうもい っまでもい てもらえ ないと

。

自動 的 に希 望の病院に 行ってもらわ ないか んって聞 いとるもん や か らね

，

そら出て いか なし ょうが おません やん

。

慣れた とこ ろが良いなって思いましたけ どね

。

そ うした ら

，

もう

，

あん た

，

出ても らわ なあ か んって言 わ れた

，

出 るしかない

。

1636 女 Aクリニック 5年2ヶ月 4年2ケ月 〔維 持 期 ） 無 し 自分が もう

、

やっぱり体重 が 重 かったし

．

最 初 心 不 全 に なった りとか して

．

自分 が やってい く自 信も なかったの で

。

何 か起こるん じゃないかな あと思って

。

…

　 最 後になった ら

，

もうい いか なって気 も あったん です よ

，

もうそ んな ん 言 うて もね

「

み ん な 変わ らな あか ん しな あって いうの もどっか にあった ん で

。

1759 女 Bクリニック 1年3ケ月 　2日 〔導 入 期 ） 糖 尿 病 心疾患 私

，

1番 新 しいけど1番 早うに おっぽ り出 された

，

悪い患 者 さんが おるし

，

入 院 患 者 が 増 え た か らいう て

。

18 フ3 男 Aクリニック 2年9ケ月 1₁年9ケ月 維 持 期 ） 脊 髄 損 傷 皆

‘

’

とこ ろ て ん式

”

や

．

あ

っ

ちの病院こ

っ

ちの病院に出すら しい よ

。

だか ら先生に言うて ん

、

先生はも うあ れ （透析1最 初 する時にどこもや らん か らこ の病 院でずっと最 後 まで診 るか らってそ う言 うか ら やったの に

。

…

そんなんやったらなん であんなこと言うねんって憤慨したけどな

。

1959 女 B クリ

ニ

ック 3年 　2年 （維 持 期 ） 糖尿病 先生

．

睡眠薬飲ん で寝なさい寝なさい

っ

て言うたけ ど

。

寝えへん か

っ

たな

、

や

っ

ぱ り考え てな

。

や

っ

ぱ り

、

い つ変 わ るん？って聞いた ら自分 自 身 がな ん か 耐 え られへん かった しな

。

その変わること自体にな

。

もうちょっとあそこ_におりたい気もあったし

，

うん

。

自分の体がこ こにつ い て いけ るんか どうかいう

・

・

。

透 析 自体 じゃなくって自分 自身 が

・

・

自 分 自身の 気 持ちが こ こについていけ るか どうかいう心 配 は あった

。

ん だ り

，

いろい ろ試してみた と言 う。 そ して今で は

，

機嫌良く寝て い ら れ るこ の_状態が最高で あ る と述べ た。 （

8

氏　

73

歳 　転 院前） 　 全 然

，

やっ ぱり雲 泥の差やわな

，

患 者さん の 扱い方が な。 僕も○ ○病 院とこ こし か知ら な い け ど

，

や っ ぱ り

，

看護婦さ ん は ここが

一

番良い ん と 違 うか な。 だ か ら

，

ま

，

新しい施 設な ん か じゃ

，

テ レビが あっ た り ごっ っ い便利やで っ て 聞 くけど ね。 僕 は変 わ りた くないなっ て思 うわ け

。

雰囲気か ら考え る と。 絶対変わ り た く ない なっ て思 うけど な

。

　 　

一

方

，

「医 療の質 」は

，

院 内 感 染の危 険 性は な 　いか

，

不 測の事 態 が生 じた場 合 適 切に対 処して も 　ら え る か

，

うま く穿刺を して も らえ る か といっ た 　転院先 施 設の_医療の_安全性およ び医療技 術に関す 　る不安であ っ た。 　　また

，

「生活リズムへ の影響」と は

，

こ れ ま で 　 自分が創 り出 して きた 透 析と透 析 後の体 調にあわ 　せ た生 活リズ ムが崩れ ることへ の _{不 安}を示して い 　た。 仕事を辞め る

，

あるいは職 場と交 渉 して仕 事 　の_内容や部 署を変えて もら う者もい れ ば， 2 名は 　透析が受 けやすいよう病 院の近 くに引っ 越しを し 　ていた。 こ の よ う な患者は転 院することで これ ま 　での努 力 が 無 駄になるので はないか と憤 りを 訴 え 　て いた。

3

）〈転 院につ い て の思い〉 　　こ の 〈_転院につ い ての思い〉は

，

自分の身 体に 　 対 する自信の程 度 と

，

先に示し たくこ こ は良いけ 　ど向こうは どうか〉 とい う不 安の程 度に よっ て 　「仕方ない」 「わかっ て い るけど出て行け ない」 　 「嫌だ」の 3つ に分 け られた

。

　　身体が透 析に慣れ自信がで て き た患者は

，

他の 　施 設の 「看 護 師の関 わり 」 や 「医療の質」がわか 　ら ないた め不 安は あ る もの の

，

転 院を勧め られ れ 　ば 「仕方 ない_{」 応 じ}ると述べ て いた。

一

_方透析は 　 安 定 して いるもの の

，

他の施 設の 「医療の質 」に 　不信感が あ り

，

自分の_身体に害が及ぶの で は ない 　か と考えて い た者は

，

転 院は や むを得ないと わ かっ 　て い て も

，

「わ かっ _{て い}る けど出_て行 け ない」と 　い うジレ ン マを体験していた。 ま た， が ん や糖尿 　病な どの_{疾 患}を もっ 者は

，

_{転 院}が自分の_身体にど 総合 病院で血液透析を導入 した患者の_{転院 時}の_不安　 　15 のような影 響 を 及ぼすのか がわか らないとい う不 安が強く， 転 院は 「嫌だ」とい う思いを 強く表わ して いた。 　 次に示す例は， 転 院へ の思いが 「嫌だ 」 から 「仕 方 ない」に変 化 し た3さ んの語 りで あ る。 3 さ ん は肥大 型 心筋症の_治療も受 けてい るが

，

導 入 時より も体 調が よくなり 自信がで て きたこ とで転 院を拒否 する気持ちが薄れて き た と述べ _た 。 （

3

さ ん 　

66

歳 　 転 院 前 ） 　 自分の体 調 も少 しは良 くなっ て きた からか な。 も う

，

こ こへ _来始め の_頃は そん な話 を 聞い ても， 「嫌 や

一，

私は心臓の こと がある か ら

一

」っ て 思 っていた け ど。 今は薄らいで きた と言うこと は_， それ だけ自分の身 体に_少しはね

，

少 しは自 信がで て きた ん か なっ て。 　

一

方， 4 さん の場合は， 他の人が転 院 して くれ た よ うに

，

_自分も転院するべ きで あ る と考えて い な が らも

，

気 持ちが そ れを許さ ない 「わ かって い る け ど出て行 け ない」と述べ

，

そ の理 由 を次の よ う に 語 っ た_。 （

4

さ ん 　

48

歳 　 転 院 前 ） 　ク リニ _ッ ク だ と

，

そ_こが 悪い とい う わ け じゃ ない ん だ け ど も

，

やっ ぱ り経 営 面 を 考 えて い く と手を抜か ざ る を得ない_状況が出て きますよ ね。 そ れ で， こ の間の△ △病 院につ い て も， 周りの 噂だ か ら信用は できないか もし れ ないけど

，

生 理食塩水を使い回す とか， そ う い う話しを聞い て い ると

，

な ん か なあ

…

っ て い う

。

私は

，

ま だ

．

死ぬ わ けにはいかない し

，

ま た そ うい うので感 染して

，

余分 な負 担 を 持 ち た くない

。

感 染 した からっ て発 症 するわ けじゃない _けれ ども

，

発症 の危 険とい うのがすご く恐い です

。

　っ ま_り

，

4

_{さ ん}の場 合

，

＜こ こは 良いけ ど向こ うは どうか〉とい う不 安は

，

向こう は

“

ど うだ ろ う か

”

とい う疑問では なく

，

“

で きて いない ん じゃ ないか

”

とい う不 信 感であ り

，

こ の思いが 4さ ん に_転院を た め ら わ せて いた。 し か し

，

同時に転院 が や むを得ない こともわ かっ てお り

，

それ ゆえ ジ レ ン マ を感じて いた。

16　 神 戸 市 看 護 大 学 紀 要 　Vol

．

9

，

2005 （4 さん　48 歳　転 院前） 　弱い立 場っ て い う か_， お世話に なっ て いる か ら 無理 は言え ない

，

で も無理 を言いたい とい う

，

す ごいジレ ン マです。 十分生 きたじゃないかっ て言 わ れたらそれ までだ け ど

，

でも

，

やっ ぱ り

，

欲 が 出て く る というこ と も あ る か ら

，

その_欲を ゆ ず れ ない。 ま

，

代 わっ て くだ さ る方 がい らっ しゃ るな ら

，

い い じゃない っ て_。 4）〈不安への対処〉 　 　これ は

，

患 者 が 転 院へ の不 安 を 軽 減 するため に 　用い る対処 法で あり 「触れ ない」 「抵 抗す る」 「信 　 じて行 く」「自分 で選 ぶ」で構 成さ れて いた

。

多 　くの患者は

，

透析 中にはで き る だけ転 院の話 題を 　避 け

，

医 療者に そ の_気が あると思 わせ ない よ う 　「触れ ない」とい う対処 法を用い て いた

。

　　しか し

，

仮に転院を 勧 められ る よ う な こ と が あ 　 れば

，

転 院は 「嫌 だ 」と感 じて い る者 は

，

その時 　は 「抵 抗す る」と態度を決め てお き

，

考え 過 ぎて 　不安にならないように努めて いた。 他 方

，

転 院 を 　「仕方 ない」と受け とめ てい た者は

，

転 院先の_施 　設を見学し

，

そ こ で透 析を受 けて い る患 者に話 を 　聞くことで感触をっ _{か み} 「自_分で選_ぶ」か

，

も_し 　 くは転 院 を勧めた 医 療 者 を あ くまで も 「信 じて行 　く」 とい う態度で 臨も う と してい た。 　 　

2

さんは

，

他の患 者 か ら

，

新 しい患 者 が増 え た 　こと に よっ て古い人は

“

飛ば さ れ る

”

とい _う話を 　 聞 き

，

転 院は 「仕 方 ない」と述べ _ていた

。

し か し

，

　看護師と

一

か らコ ミュ ニ ケ

ー

シ ョ ンを とらなけれ 　ば な らない ことや， 食事療法に対する意欲が な く 　な るの で は ないか と心 配して お り

，

最 終 的に は 　「信じて行 く」しかない と述べ た。 （

2

さ ん　

65

歳 　転 院前） 　だ か らこっ ちの希望な んてあ ん まり言わ れ な い_。 泌尿器科の先 生 が紹介するっ て言う て はっ たところも私 自身は

1

回 も行っ たことが ない し

，

先 生と も会っ たこと ない し_。 だ か らこ こ の病 院 を100％ 信 用 して行 く

，

紹 介 さ れ た らそこへ _行 くっ て い _うことですよ ね。

5

） 保 証 して もら える なら 　 　これは

，

どの ような 援 助 が あ れ ば 転 院 を して も 　良いと思え る か を患者に聞いた時に現れ たニ

ー

ズ で あ り

，

「医 療の質 が 変 わ らない」 「悪い時に は戻 れ る」 「立 地条件」 「看護 師の関 わ り」で構成さ れ て いた

。

患 者はこれ らの こ とを保 証して も らいた いと述べた が

，

そ の

一

方で_保証して もら うこと は 難 しいだろう と も語っ ていた

。

　9氏は

，

透析 導入後に前立腺が ん が 見っ か り

，

脊 椎 転 移のため歩 行 が 困 難 な 時期 もあっ たこと

，

すなわ ち 自分の _{身 体}に対 し自信が ない こと から転 院は 「嫌だ 」 と話して いた

。

しか し

，

も し転 院し なけ れ ばならない の であ れば 「医 療の質 が 変 わ ら ない」 「悪い時に は戻 れる」こ と が保証さ れ る よ う望んで いた

。

（9氏 　70歳 　 転 院 前 ） 　仮に転院して もね， 何か悪い時は ね， こ こ の 病 院で従 来 通 り

，

ス ム

ー

ズに診て いた だけると い う こ と が ひ とつ ですね_。 そ れ と ね

，

転 院する 場 合 ね

，

た とえ ば

一

時× ×病 院で透 析 中に院 内 感染し た と か ありま し た ね。 こ こは

，

気をっ かっ てね

，

きっ ち りやっ て いた だいてい るんですよ ね。 そうい うこと が ね

，

その病 院で もやっ て い ただ け るんだっ た らね

。

　 また

，

5

名の患 者 は透 析の時 間 帯 やテレビの有 無とい っ た設備に関する情報は

，

転院を前 向き に 検 討 する要 因に はな らない と語っ て いた

。

　以上， 転院前の患者の不安と そ の対処にっ いて 述べ た

。

次に

，

転 院を経 験し た患 者の語り か ら

，

どのよ う な思い で転院し

，

実 際に転院してみて ど うであっ たのか を 明 らかに した_。

6

） 転 院後の患 者の く転 院 を 勧 め られ た 時の思い 〉 　 　すで に転院し た患者は ど う転 院を受け入れ たの 　であろうか

。

転院 時 を振 り返 り 「す ぐ出 よ うと思っ 　た」「出る しか な かっ た」「追い出された」の 3っ 　に分け られた。 これ らの違い は

，

転院前の患者と 　 同 様に自分の身 体に対 する自信の程 度とく こ こは 　 良いけど向こうは どうか〉とい _う不安の_強さ に よっ 　て決まっ て い た

。

合 併 症がな く

，

ど こ で透 析 をし 　て も同じであ る と考えてい た患者は 「す ぐ出よう 　と思っ た」と述べ_， 転 院先の施設に も自ら連絡を 　とり転院の_準備を して いた。 これに対し脊髄 損傷 　や心 疾 患

，

糖 尿 病 とい っ た腎不全 以外の疾 患 を も 　っ _{患 者}は

，

_自分の身 体に対して 自信がもてないた

め_転院に よっ て何か起こ る ので は ないか とい う不 安か ら 「追い出 さ れた」と憤り を感じて いた。 　 18氏は

，

24年前の _交通事故で_脊髄を損傷し

，

車 椅 子の生 活 を送っ て いる。 同 じ疾 患 を もっ仲 間が 尿 毒 症で亡 く なっ て い くの を 見て

，

透析導入は し た くない と思っ て いたのだ が

，

医 師 や家 族の説 得 に よっ て導入に踏み切っ た。 1 年が経ち

，

透 析に 慣れだ した頃を見計らっ て医療者は転院を勧め た のだ が

，

18氏は医 師が裏 切っ た かのよ うに感じ

，

その怒り は今も続いている よ う であっ た_。 （18氏 　

73

歳 　 転 院 後 ） 　皆 “ ところてん式” や

，

あっ ちの病院こっ ち の病院に出すら しいよ。 だ か ら先 生に言う て ん， 先生 は も う あ れ （透 析 ） 最 初 する時にどこも や らんか らこ の病院でずっ と最後まで診るか らっ てそう百うからやっ たの に。

。。。

そ ん な んや

っ

た ら な んで あ ん なこ と言う ね んっ て憤 慨し た け ど な

。

だまっ て眠 ら して くれへ んのやっ て

。

死 ぬな んて こ と考え た ら い か んっ て医者言い よっ たけど な

。

ほんま何の た め やっ て

。

7 ）転院先を選 んだ理由 　　これは， 「医療者

・

家族の後 押し」 「転 院前の病 　院との つな が り」「医療の質」「厚生医療」 「交 通 　手 段 」で構成されていた。 最も多 くの患者が転院 　 先 を 選ん だ理 由 は 「医 療 者

・

家 族の後 押 し」で あ 　り

，

これ は転 院を決めか ねて い る時に

，

ス タッ フ 　 や 家 族に個 人 的には転 院 先 を ど う思 うか と尋 ね

，

　肯定 的な返答を得たこ とで_転院を決 定し た様 子を 　 表して い る

。

　　 17さ ん は

，

急に勧め られ た転 院に 「追い出され 　た」と不満を訴えっ っ も， 嫁と転 院先を見学し， 　 嫁の勧めで転 院 すること を決めて いた。 （

17

さ ん　

59

歳　転院後） 　他の人長い ことい て_{， 私新}しい の になん で ほっ ぽり出すの ？っ て言 うた ら

，

悪い人だけおい と くっ て言 う た_。

…

　 　 （転 院先の） 病院が きれ いや し

，

ほ いで親 切 や し

，

ほ で嫁 さんもこ こやっ た ら え え や んっ て言うて安心 も し とっ た し_。

8

） 転院してか らの 思 い 　 　 転 院し た患 者の現 在の思い は

，

「こ こが良い」 　 「こ こ で良い」 「ど ち らで も良い」 「向こうが 良い」 総 合 病 院で血 液 透 析を導 入し た患 者の転院時の不安　 　

17

の ₄っ に分け ら れ た_。 「向こうが良い_{」 と述}べ た 患 者は

，

転 院 後レ ス ト レ ス レッ グ症 候 群に苦しみ

，

前の _病院に戻るこ と を希望 して いた。 しか しな が ら

，

他の患 者 は

，

転 院前には強い不 安 や怒 りをもっ て いた に も関わ らず

，

現 時 点で は 「こ こ が良い 」 と述べ て いた

。

その理 由は

，

転 院 し た施 設で の 「看護 師の関 わ り」が親切， 優し い か ら と い う意 見が_最も多く， 次い で 医 師が

1

日

1

回 必 ず 診察し て くれ ること

，

看護師が頻回に血 圧を測定して く れる こと， そして透析時間 を 短 縮 しても らいたい と言え ば

，

その通 り融 通を き か せて も ら え ること が挙 げられてい た

。

　

一

方

，

「こ こで良い」 は

，

転 院 前と転 院 後の施 設の 「看護師の関わ り」を熟 慮し た結果，

一

長

一

短はあるが

，

とり あえず今の_施設で_透析を受ける こ と に納得して い る様子を示し てい る。 　4年 間 片 隅に隠れ な が ら転 院の声が か か ら ない よ うに過 ごして いた と言う16さ ん は

，

「看 護師の 関 わ り」 を比 較 し

，

全 く違 うと述べて いた

。

以 前 の病院の看護師を

“

教育マ マ

”

，

維持 期を過ご_す 現 在の施 設の看 護 師 を

“

放 任 主 義

”

と表 し

，

体 重 が増えて も何も言わ れず自己管理 が甘くな ること を懸 念 する

一

方で_{， 居}心 地は良いと語っ て いた

。

（

16

さ ん 　

36

歳 転 院後 ） 　 言う た ら ね

，

こ こ は居心 地は良い ですよ。 優 しい し， （体重が）増えて も別に何 も言わ れへ ん し。 そや け ど

，

ある意味

，

反対に返 す と

，

やっ ぱり心 配は心 配です ね

，

いろん なことが

。

自分 の子は怒 る け れ ど も

，

他人の_子は怒らへ _んで しょ。 なんか

，

向こうの方 （総 合 病 院 ） が 何て言 うか な。 命の大 切さ をもっ と重 視 する。

…

　 そりゃ 居心 地はこ っ ちの方がすごい良いですよ_。 でも 私が

，

自分が管 理で きへ ん から

，

あの

，

_体重 も 増え る か ら。 言う た ら

，

ほ ん と は そ りゃ総 合病 院に いるのが

，

自分の た めやと思いま す

。

　これに対 して

，

転 院前か ら施 設が変わ ること を 心 配して いない患者は， 転 院後も 「どちら でも良 い_{」 と述}べ ， 施設 ど う しを比較して そ の善し悪し を語る こ とはな か っ た。 2

．

転 院 前の患者と転 院 後の患者の語り の 比較 　 　 転 院 前

，

転 院 後の患 者に共 通 して見 られ たパ _タ

ー

18

　 神戸市看 護大 学紀要 　Vol

．

9

，

2005 ンと して

，

〈転院にっ い て の思い 〉は

，

自分の_身体 へ の_自信の_程度と

，

＜ ここは良い け ど向こ う は ど う か〉とい う他 施 設に対 する不 安の程 度に関 係 して い ること が明らか に なっ た_。 転 院前の患者で が ん な ど の疾 患 を もっ

3

名は

，

転 院は 「嫌 だ」と述べ

，

＜不 安へ の対処〉 と して 「抵抗す る」と語っ て い た。 同 様に転 院 後の患 者

3

名も脊髄 損 傷やコ _{ン ト}ロ

ー

ルが 難しい_{糖尿 病}を抱えており

，

転 院を 「追い出された」 と捉 え

，

今 な お 憤り は続いている ようで あっ た_。 　

一

方

，

自分の身 体が透 析に慣 れ

，

自信がで て き た と述べ _{た転 院前}の患者 3 名は

，

で き る だ け転 院は後 の方が良い と言いな がら も

，

転院を勧められ れば そ れに応 じる 「仕 方ない」と述べ _ていた。 こ れ に対し

，

転 院 後の患 者の中に も 「出る しかな かっ た」とい う 思い で転院を引き受け た者が2 名いた。 しかし

，

転 院 後の患 者の場 合は身 体へ の自信 を持っ まで には至っ て お らず， 他施 設の 「看護師の 関 わ り」 「医療の質」 につ い て く こ こは良いけ ど向こう は ど うか〉 と不 安 を もっ てい た。 そ して最終 的に は

，

医療者の強い要 請と

，

次々 に新 しい患者が来る様 子 を 見て

，

も う拒 むこと はで き ない と感じ転 院していた。 　こ のように見てい くと

，

転 院 前 後の患 者の語 り を 比較し た際

，

最 も違い が見られ たの は転 院へ の準 備 性で あっ た

。

転 院 後の患 者の中には

，

転 院の勧め に 対し 「す ぐ出ようと思っ た」者が5名おり

，

直ちに 転 院の_準備に かかっ ていた_。

一

方_， 転院前の患者は_， 転院とい うシ ス テムにっ い て説明を受け

，

他の患者 が転院してい く様子か ら いず れは自分も転 院する と 理解して いたに も関わ らず

，

転 院を前 向きに検 討し て いた者は

一

人 もいなかっ た_。

IV

．

考

　察

f

．

転院の準 備 性につい て 　　本研究の_対象と なっ た総 合病院で は_， 透析 導入患 　者に_対し転院に対 する心の準 備 を促 すた め

，

こ の施 　設で は維持透析はで き な い

，

いずれ は転院して も ら 　う と導 入時に説明していた

。

しか し， 転院前の患者 　で こ の_{説 明}を形 式 的なもの と捉えて いた者は

，

「自

　

分の ことで はない」と考え

，

今 す

_ぐ

で は ない と捉え 　て いた者 は

，

「ま だ

，

大 丈 夫 」と推

i

測 し

，

前 向 きに 　転 院の_準備を して いな かっ た_。 そ れ ば か り か大半の 　者が

，

転院 先の施 設に対 しく こ こは良いけ ど向こう は ど うか〉 と不 安 を もっ て い るに も関 わ らず

，

医 療 者に_質問してい る様子は見ら れ な かっ た_。 患 者 達は こ の転 院の不 安に対 し

，

回 避 的な 「触 れ ない」とい う対処法を用いて いた。 　他 方

，

転 院 後の患者

5

名は

，

転 院を勧められ 「す ぐ出ようと 思 っ た」と述べて お り

，

転院先の施 設や 市役所に自 ら連絡を と り転 院の準 備 を進めて いた。 こ の よ う な転 院 後の患 者の 「す ぐ出ようと 思った」 という反 応は

，

過 去 を 振 り返っ た 上で明 らかに され たもの であ り

，一

概に_転院 前の_患者と比較すること は難しい_。 しか し

，

あ え て比 較 する な ら

，

転 院 後の 患者は転院が確定しており

，

転 院先が選べ る よ う具 体的な説 明を受け ているとい う点で違いがあっ た_。 転 院 前の患 者は

，

転 院 先の施 設を見 学し たり

，

看 護 師に相談 した りす れ ば

，

それに よっ て転院に前 向 き な者

，

す な わ ち転 院候 補 者になりか ね ない とい う危 惧を もっ てお り

，

質 問 をし た くて もで き ない という 状 態であっ た

。

っ ま り

，

医療 者が心の準 備を促 すた め に して い た転院の説明は

，

た だ転院が必要という こと だけが患者に伝 わっ て しまい

，

いっ

，

どこ に転 院するのか

，

どのよ う な順 番で_転院するのかといっ た 具 体 性 が乏 しい ことによ り

，

患 者の不 安 をかき立 て る結 果と な

っ

て い た。 　 以 上の ことか ら

，

患 者の不 安 を 軽 減 し

，

ス ム

ー

ズ に転院して い ける よう支援する た め に は

，

転 院の基 準の_明確化と その透明性が重要で あり， 少な くとも 転院にっい て医療者に質 問をすることで は

，

転院候 補者に な らな い こと を約束する必要が あると思 わ れ る

。

　さらに

，

く こ こは良いけ ど向こう は ど うか〉と転 院 先の施 設に対 し不 安 を もっ 患 者の中に は

，

その施 設の_医療や看護の_質に_不安を抱き

，

望んでい る よ う な医 療や看 護が提 供されない ので は ないかとい う疑 念を持っ者がいた。 こ のよ う な疑念を もっ患者にこ そ， 転 院先の施設の医療の質に関する正確な情報を 提 供 する必 要がある と考える

。

すなわち

，

衛生管理 がで きてい ること

，

穿刺の技術が優れて い ること

，

使用されてい る透 析 機 器 が 今 までと変 わ らない こと とい っ た内 容が これにあ た る。 　ま た

，

導入期と同 様の 医 療 が保 証されるだ けで は な く

，

維 持 期に適 し た ケァを提 供 して い_{る施 設 も多} いこと を伝え るの も重要であ る。 転院 先の施設では

，

透 析 時 間の長 さや 時 間帯に融 通がき くこと

，

維 持期

の_{安 定}し た患 者が多い施設と も な る と医師が定時的 に診 察で きる こと

，

看 護 師は患 者の個 別 性に応じた ケア を 提供で きるこ となどが具体 的に示され れ ば

，

患 者 は 自ずと転 院に前 向 きになれるの で はないだろ う か。 　 こ の ような転 院の利 点につ い て の情 報 を提 供 する に は， 看護師 自身が転 院先の施設にっ い て十分に知っ てお く必要がある。 しかしなが らそれは， 機 器の種 類や

，

テ レ ビ の有無とい っ た設備の情 報に留まり

，

どの よ うな看 護師がい るのか， その看護師に よっ て 提 供さ れ る ケアは どのよ う な ものか

，

透 析 時 間の長 さ や時 間 帯は医 師 と相 談で きるの か といっ た情 報 を 備えて いる施 設 は少ない のが現 状ではないだろ うか。 こ の よう な情報不足に よ り

，

医療者 自身が患者に とっ て の_転院の_{積極 的意 味}を見出せず

，

後ろ め た さ や

，

すま ない とい う気持ち を抱く。 そ し て， 説 明に際し， 病 院の特 性上や む を得ない という理由を前 面に出さ ざるを得な くな り

，

これら は その ま ま患者に伝わ っ て い る可 能 性がある

。

　 看護 師の役割と して

，

転 院時に紹介 状を整え るこ と は患 者 を 理 解 して も ら う上で極めて重 要である （松橋

、

2002 ；_畠1

．

1

」

，

2002）が

，

患 者の_視点に立ち

，

患 者が必 要とする転 院先の情報提供を 始め と して

，

生活に どの よ う な影響が あ るのか

，

患者にとっ て ど の ような 意 味 が あるのかに応 える援 助 が 求め られて いる と考え る。 　 最 後に

，

転 院した くない

，

すな わ ち転 院は 「嫌だ 」 と いう意見に関係して いたこと は

，

身体に対 する自 信の_無さで あっ た_。 腎不全以外の大きな疾患 を もっ 患者や

，

穿刺が難しい_患者は透析に は_慣れて い ても

，

本人が自分の_身体に自信が ない と思えば転院前の患 者は 「嫌 だ 」 と述べ

，

_{転 院後}の患者は 「追い出 され た」と捉えて い た。 よっ て

，

転院を勧め る前に は

，

患者本 人 が自分の_身体を どのように捉えてい るか を 把握し

，

自信が ない場 合には

‘

‘

ところてん方 式

”

で 転 院 を勧め るの で は な く

，

時問的に余 裕を もっ て 自 信の な さをサポ

ー

トし

_，

転 院 を 勧めて い くこと が必 要で あ る。 Z

．

看護師の関 わ り 　 　く こ こは 良いけ ど向こう は どうか〉 の内容と して 　 最も多 くの者が不 安であ る と指 摘して いたのが 「看 　護師の関 わ り」で あり

，

転 院後の患者が

，

こ こが 良 総 合 病 院で血 液 透 析 を 導 入 した 患 者の転 院 時の不安 　 　19 い と思え る よ う に なっ た そ の 理由も 「看護師の関わ り」で あっ た。 こ こ で は看 護 師の役 割が大き く2っ 示さ れて いた。 それは患者が自己管理で きる よ うに 働 きか けて い く役 割と

，

透 析 室 を居 心 地 良 くする役 割で あっ た_。 治療上

，

特に難しい食事療 法 を求め ら れる透 析 患 者に とっ て

，

看 護 師の 自己 管理へ の働 き かけは極めて_重要で は あ る が， そ れ と同じ ぐ ら い に 重要視されて い た の は， 優 しさ や親 切さ

，

そ して居 心地の良さ を提供す る関わりであっ た。 1週間に 2

〜

_{3 回} ， しか も

1

回

3 〜4

時 間を じっ とベ ッ ドで過 ごす 患 者に とっ て看 護 師は ま さに環 境その もので あ る に違いない

。

多 田 野 ら （2003）は

，

196名の外 来 血 液 透 析 患 者 を対 象と し た研 究で

，

ス タッ フへ の満 足度がス トレ スの認 知状態と有意に相関して い る と 述べ

，

_患者が医 師や看護師に理解さ れて いる と感じ る程， ス タッ フに対する満足度が高い傾向にあると い う。 ゆえに転 院に際して も

，

前もっ て転 院 先の看 護 師に訪 問を依頼し

，

施設の_情報を 提供して も ら う ことに加 え

，

顔がわか る関 係であること が望 ましい ので は ない だ ろ う か。

V

．実

践へ の示

唆

　今 後

，

転院を勧め る施設は

，

転 院シ ス テムに基 準 を 設 け

，

それに基づいて患 者に説 明 を する

，

す な わ ち患 者に対 する透 明 性を確 保 すること が大 切と考え る。 ま た

，

転 院 を勧める施 設と受け る施 設ど う しだ けで はな く

，

そ こ でケアを提供して い る看護師どうし が連携を 図り， 時に は患者の ニ

ー

ズや ケアのあ り方を巡っ て意 見交 換をする とい っ た

，

互い に知り合い

，

信頼を育て る こ と が重要と考え る。

VI

．

研 究の限 界 　本 研 究の限 界と して

，

対象施設が限定さ れて い るこ と が あげら れ る

。

透析を導 入し た病 院か ら他の施 設へ 転 院 す る時の患 者の不 安は

_，

転 院を待つ 患 者に共 通し て い る可能性は あ る が

，

施設その もの に対する患者の 満足 感は その_施設に_固有の もの と_考え られる。 今 後は

，

施 設 数を拡 大 して研究する こと

，

ま た透析を導 入し た 患者に対する転院に向けての効 果 的 な介入 方 法 とその 評 価につ い て研 究 すること が求め られ る。

20　 神戸市看 護大学紀 要　Vol

，

9

，

2005 皿

．

結 　 論 　本 研 究は

，

血 液 透 析 患 者の転 院に関 する不 安や気が かり

，

転 院後の 思いを 明らかにする た め

，

転 院予定患 者

9

名と

，

すで に転 院 した患 者

10

名に半構成 的面接を 実施し

，

質的帰納 的に分 析し た。 　転 院前

，

転 院 後の患者に共通 して見 られ たパ _タ

ー

ン と して

，

〈転院につ いての思い 〉は

，

自分の身 体へ の 自信の_程度とくこ こ は良い け ど向こうは どう か〉とい う他施設に_対する不安の程 度に関 係して いるこ とが明 らかに なっ た_。 転 院前の患者で

，

が ん な どのた め自分 の身 体に自信がな く

，

他 施 設の医 療や看護に不 信感 を 抱いている者は

，

転院は 「嫌だ」と述べ

，

＜不 安へ の 対 処〉として 「抵 抗 す る」 とい う対 処 法 を用い て いた。 同様に転院後の患 者_も腎_不全_以外の疾患_{を も}っ者 は

，

転 院 を 「追い出 さ れ た」 と捉え

，

今な お憤り は続い て い る よ うで あっ た

。

　

一

方

，

転 院前後の患者の語りを比較した結果， 転院 の_{準 備 性}につ い ては違いが見られ た。 転院後の患 者で 自分の身 体に自信があり

，

どこで透析を受けて も同じ であ る と考えて いた

5

名 は

，

「す ぐ出 よ う と思っ た 」 と述べ

，

_{積 極 的に転院}の_{準 備}を して いた。 これに対し

，

転院前の患者は

一

人 も転 院を前 向 きに検討 して いなかっ た。 転院前の患者は， 転院の説 明を受けて い た が

，

そ の情 報はいっ

，

どこへ ， どの順 番で とい っ た具体 性に 欠 けていたため不安だけ が募り

，

〈不安へ の対処〉と して 「触 れ ない」 とい う対 処 法 を 用い て い た。 　今 後

，

患者の不安を軽減し

，

ス ム

ー

ズに転 院で き る よう支 援 す るた め には

，

転 院の基 準の明 確化とその透 明性が重要であり

，

少な くと も転院につ い て医 療 者に 質 問 する ことで は， 転 院候補者に な ら ない こ とを約 束 する必要が ある

。

また

，

看 護師の役割として

，

転 院 先 施 設の医療の_質に関する正 確な情報を 提供し

，

生活に どの よ う な影 響がある のか

，

患 者に とっ て どの よう な 意 味 が あるのか を 患者と共に_考え ること が重要であ る。 謝 　 辞 　面接調査に貴 重な時 間を割 き

，

ご協 力いた だ きま し た血液透析治療を受け て お ら れ る皆様に心よりお礼 申 し上 げます。 　な お

，

こ の_研究は平 成 15年度 神戸市看護大学 共 同研 究費 （臨 床 ）の助 成 を 受 け た

。

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3

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15）

22

IrpPrtiEge)t[#*Ee

vol,g,2oos

Anxieties

of

dialysis

_patients

in

transferring

the

hospital

'

Yuka

KAWAKAMI,

Yuki

YAMASHITA,

Mitsue

AKINAGA*,

Sanae

TAKADA

Kobe

City

College

of

Nursing,

'Nishi-Kobe _{Medical Center} Abstract

Number of dialysis_patientsin Japan has been linearlyincreasing,asthe _populationhas been aging rapidly, In a _general

hespital,wherewe were _permittedtosuryey thisstudy, dialysis_patientswho were _giventheinitialtreatmentand laterdiagnosed to be ina stable conditien had tobe transferredtoother facilities.However, transferenceseems an aggravating thingfor_patientsinthe

convaleseence, and rnany of themare describinganxieties, depression,or resentment,

Theaim ofthisstudy was toexplore dialysis_patients:negatiye emotjons intransfeningthehospital.A _qllalitativemethod was used,

Semi-structuredinterviewsare cenducted with 9 dialysis_patientswho might transferto other faeilitiesand 10_patientswho were al-ready transferred.

As aresult,common _patternswere demonstratedforboth_patientsof beforeand aftcrthetransference.That is,<feeling for

trans-ferenceof hospita)>related tothedegreeof confidence about _physicalcondition ancl thedegreeof anxiety about theother facilities saying <It is_good here,bllthow abeut the other facility?>.Patientswho might transfertoother facilities,butworried about his or herhealthcondition becauseof other diseaseslikecancer, and patientswhe thoughtthemedical _qualityand nursing services in other facilitiesdebatablesaid,

[I

hateto move out], and declared,

['I

resist], tocope with anxieties. Likewise,after-transference

patientswho suffered fromother diseasesthought

[Being

forcedtomove out] and were annoyed with resentment.

On theother hand,comparison of patients:opinions beforeand afier transferenceshowed differencesinthepreparationattitude for

thetransference.Transference-finishedSpatients,who were not worrying about theirhealthcondition, said,<I didnot mind to move out the hospitalsoon>, becausethey thought thesame dialysistreatment would be_givenanywhere, and they expectantly _preparedthe transiference of hospital,

However,none ef thebefore-transference_patientsprepareditpositively.Altheughthebefore-transference_patientswere toldabout moving-out, the explanation of transferencedidnot includedetailssuch as when, and towhere, etc;therefore their actien for<coping with anxieties> was

[avoiding],

Itisimportanttoclarify criteriaof transferenceto support the _patients,At the same time, nurses need to_givethe_{patientsprecise}informationregarding medical _qualityof other facilitiesand discussthemeaning and infiuenceof

hospital-transferencewkh them,