平成２６年度版
授業料免除申請書類
学群・大学院共通
申請期限：第１期分 平成２６年５月３０日（金）（厳守） 第２期分 掲示及び本学ホームページにてお知らせします。 （８月上旬頃） 申請場所：対応支援室学生支援・教務へ持参してください。 １ 平成２６年度授業料免除の取扱いについて……… P.１ ２ 授業料徴収猶予及び授業料月割分納について……… P.２ ３ 授業料免除の申請方法について……… P.２ ４ 申請書記入例……… P.９ 平成２６年度筑波大学授業料免除申請書授業料免除等を希望する場合は、各期（第１期・第２期）に申請書を提出する必
要があります。
１．平成２６年度授業料免除の取扱いについて
【今年度の主な変更点】
１．博士枠の設置について 現行の免除選考枠を留学生枠、留学生以外枠から学群・博士前期課程相当（留学生）枠、学 群・博士前期課程相当（留学生以外）枠、博士後期課程相当枠の３枠に変更することにより、 博士後期課程相当の授業料免除の充実を図ります。 ※博士後期課程相当枠の学生は、博士後期課程、３年制博士課程、人間総合科学研究科の医学 の課程の者、及び一貫制博士課程３年次編入、一貫制博士課程で在学年数が２年を超える者です。 ２．本人控除額の変更について 本人特別控除額を改定し、入学料納付相当額及び前年度授業料納付相当額を特別控除額に加 算することとし、免除等相当額は所得として取り扱わないこととします。 ３．授業料免除申請書の改定について 授業料免除申請に関する煩雑さを解消するために、記入例の作成及び申請書類等を改定する ことにより申請手続きの省力化を図りました。【前年度までの主な変更点】
１．平成２４年度までの２学期入学者（８月入学者）で７月修了予定者等の授業料免除申請について （平成２５年度) 平成２４年度までの２学期入学者（８月入学者）で７月の修了予定者及び３学期入学者(１２月入 学者)で１１月の修了予定者に限り、特別に授業料免除の申請対象としました。 ２．修業年限超過者の取扱の変更について(平成２５年度) 修業年限超過となった場合、次の事由に該当する者は１年未満に限り、授業料の免除等の対象と しました。 ・休学により、修了期が延長となった場合 ・留学により、修了期が延長となった場合（留学のため単位修得ができなかったことによる場合は 不可） ・その他 ア 休学期間に満たない期間の病気のために単位修得ができなかった場合 イ 本人が障害者である場合 ウ その他の特別な事由があると認めた場合 ※ 特別な事由がある場合は所属長からの文書を添付する必要があります。 ３．留学生枠の設置について(平成２５年度) 留学生枠を設置することにより、外国人留学生と外国人留学生以外の学生を別々に選考すること としました。 ４．休学期間の取扱いについて(平成２４年度) 授業料免除制度において、休学期間を修業年限に含めていたため、休学歴のある者は修業年限超 過者として取り扱っていましたが、今後、休学期間は修業年限に含めないことにしました。２．授業料徴収猶予及び授業料月割分納について
授業料徴収猶予及び授業料月割分納の申請期限は、４月３０日（水）となります。申請期限 までに対応する支援室の学生支援・教務担当に申請してください。第２期分の申請については、 改めて掲示及び本学ホームページにてお知らせします。（８月上旬頃）徴収猶予又は月割分納を 申請した場合は、免除申請をすることはできませんので注意してください。 授業料徴収猶予及び月割分納の申請書は、大学ホームページからダウンロードしてください。 注１）第１期は、授業料免除申請と併せて徴収猶予を申請することはできません。(第１期授 業料免除申請者の授業料納付時期と徴収猶予期限が８月下旬で同時期なため) 注２）第２期において授業料免除申請した場合の不許可者及び一部免除者（授業料納付時期 は１月下旬頃となります。）で、更に徴収猶予（徴収猶予期限は２月末まで）を希望する 場合は、免除申請書と併せて徴収猶予申請書を提出してください。３．授業料免除の申請方法について
授業料免除を希望する者は、以下の事項を熟読のうえ記入例を参考に申請してください。 【１．申請資格】 申請理由 申請資格 必要書類 １ 一般(経済的 理由) 経済的理由によって納付が困難であり、かつ、 学業優秀と認められる者 【８.提出書類】の該当する もの ２ 事情(死亡) 授業料の納付の時期前６か月以内において、家 計支持者が死亡し、授業料の納付が著しく困難 であると認められる者 戸籍抄(謄)本または死亡診 断書 及び 【８.提出書類】の該当する もの ３ 事情(災害) 授業料の納付の時期前６か月以内において、家 計支持者が風水害等の災害を受け、授業料の納 付が著しく困難であると認められる者 罹災証明書 及び 【８.提出書類】の該当する もの ４ 事情(失職) 授業料の納付の時期前６か月以内において、家 計支持者が解雇等やむを得ない事由により失職 し、著しく経済的に困難をきたしている者 （家計支持者の失職には、自己都合退職、定年 退職及び本学への入学のために退職した等は含 まれません。なお、失職の理由が長期療養のた めである場合は、その時期が６か月以内である ことを要しません。） 解雇等失職したことがわか る書類 (退職証明書、雇用保険受給 者証等) ただし、失職の理由が長期療 養のためである場合は診断 書等を提出 及び 【８.提出書類】の該当する もの ５ 事情(その他) その他特別な事情があると認められる者 面接票及び 【８.提出書類】の該当する もの ６ 東日本大震災 東日本大震災等により被災した世帯の学生 ①家計支持者の家屋が全壊・半壊及び一部損壊 した場合 ②家計支持者が死亡又は行方不明の場合 罹災証明書 及び 【８.提出書類】の該当する もの③家計支持者の住居が福島第一原発の影響によ る避難区域にある場合 ④家計支持者が震災により失職等した場合 ・申請理由の２～４の対象期間 第１期：授業料の納付の時期前６か月以内とは平成２５年１２月～平成２６年５月(新入生の場合入学 前 1 年以内) 第２期：授業料の納付の時期前６か月以内とは平成２６年６月～平成２６年１１月(新入生も同時期) 【２．免除の取扱い及び注意】 （１）授業料免除は、優秀な学生の修学継続を容易にするための、奨学援護の一環として実施する ものです。授業料免除の対象期間は、第１期分４月～９月分、第２期分１０月～３月分になり ます。 （２）授業料免除は、休学（第１期分は４月～９月まで、第２期分は１０月～３月まで）、退学及び 修了（第１期分は４月～８月まで、第２期分は１０月～２月までの間）を予定している者は、 申請の対象とはなりません。ただし、８月入学者、９月入学者及び１２月入学者を授業料免除 対象者とします。また、８月入学者で７月修了予定者、９月入学者で８月修了予定者及び１２ 月入学者で１１月修了予定者を授業料免除の対象とします。 なお、7 月修了予定者及び８月修了予定者の申請締切は、平成２６年５月１２日（月）となり ます。 （３）授業料免除の額は、納付すべき授業料 (各期分)の全額、半額又は３分の１に相当する額とし ます。 （４）授業料免除の結果は、毎年度保証されるものではありません。その年度の予算状況等により、 結果が変わりますのでご注意ください。 （５）授業料免除の申請者は、授業料免除の許可・不許可が判明する前には授業料を納付しないでく ださい。納付した場合には、申請を取り消したものとみなします。 （６）授業料免除の申請後に休学又は退学をしなければならなくなった者は、早めに対応支援室学 生支援・教務まで申し出て「免除等申請辞退届」を提出してください。その者は、今期の授業 料免除の対象とはなりません。 （７）授業料免除の申請は、各期ごとに申請書類を提出する必要があります。 第２期の申請時に第１期と収入状況等が同じ場合（長期療養費が変更となった場合を含む。）は 継続申請ができます。 ・申請時に書類不備の場合(必要事項の記入漏れ、添付書類の不足等)は、申請書類を受理できま せんので留意ください。 ・その他の詳しいことについては、申請書類を持参のうえ対応支援室学生支援・教務で問い合わ せてください。 ・提出された申請書及び各種証明書類等により取得した個人情報については、授業料免除の選考 業務以外には使用いたしません。
【３．申請期限及び申請方法】 第１期分：平成２６年５月３０日(金)（厳守）対応支援室学生支援・教務へ持参してください。 第２期分：掲示及び本学ホームページにてお知らせします。（８月上旬頃） 【４.結果発表時期及び方法】 第１期分：平成２６年 ８月上旬(予定) 第２期分：平成２７年 １月中旬(予定) 結果通知日については掲示及び本学ホームページにてお知らせしますので、対応支援室学生支 援・教務で結果の通知を受け取ってください。 継続申請 第１期分の授業料免除等を申請し、第１期分の申請時の収入状況等及び家族数等に変更がない 場合、第２期分の申請は「継続申請者」として各種証明書類を省略して申請することができます。 継続申請者については、第１期分の申請データに基づき判定を行います。 ※長期療養者のいる世帯については、継続申請書及び「長期療養者の医療費控除金額内訳書」(様 式７)（領収書の写を添付）を提出してください。 【５．免除の判定について】 授業料免除は、世帯の収入及び本人の学力により判定されます。 【１．申請資格】の申請理由の２～６については、学力の基準が適用されません。 学力・家計の基準 本学ホームページを参照 http://www.tsukuba.ac.jp/campuslife/scholarship.html 【６．独立生計者】 独立生計者と認定できる者は、次の（１）及び（２）に該当する者です。 （１）申請時現在において、次に該当する者 本人又は配偶者に恒常的収入（奨学金（貸与も含む）、アルバイト収入及び預貯金による生 活者を含む）があるもので、父母等と住居を別にし、所得税法上、父母等の扶養親族になっ ておらず、本人が国民健康保険又は社会保険に加入している者 （２）本人又は配偶者が日本学術振興会の特別研究員又は本学グローバル教育院の学生 【７．修業年限超過者】 特別の理由がない者で、修業年限を超過している者は免除の対象となりません。（平成２４年度 から、授業料免除制度において、休学期間は修業年限に含めないことになりました。） ただし、修業年限超過となった場合、次の事由に該当する者は１年未満に限り、授業料の免除 の対象とすることができます。 （１）休学により、修了期が延長となった場合 （２）留学により、修了期が延長となった場合（留学のため単位修得ができなかったことによる
場合は不可） （３）その他 ①休学期間に満たない期間の病気のために単位修得ができなかった場合 ②本人が障害者である場合 ③その他の特別な事由があると認めた場合 ③の特別な事由がある場合は所属長からの文書を添付する必要があります。 該当する者は、対応支援室学生支援・教務に相談してください。 面接の実施 修業年限を超過している者又は「５事情(その他)」で申請する者は下記のとおり面接を受けて ください。 （１）面接教員 面接教員はクラス担任教員又は指導教員を原則とします。ただし、指導教員が不在の場合 は、対応支援室学生支援・教務で指示を受けてください。 （２）面接票の提出（様式８） クラス担任教員又は指導教員の面接終了後、他の提出書類と併せて申請期限までに対応支 援室学生支援・教務へ提出してください。 ※面接に関する注意事項 ①平成２４年度から、授業料免除制度において、休学期間は修業年限に含めないことになりました。 ②修業年限超過の理由が、「病気による履修遅延」である場合は、状況を「（２）修業年限超過 に至った具体的な内容」に記入し、面接者に説明し、診断書（写）を提出してください。 ③【申請者記入】欄を詳細に記入のうえ、面接を受け、【面接者記入】欄をすべて記入してもら ってください。面接終了後、各自が用意した封筒に入れ封印してもらってください。 【８．提出書類】 授業料免除申請書は、申請者の家族状況、家計状況(申請者本人を含む)等の詳細を記入するよ うになっています。申請時現在の状況を記入し、該当する書類を提出してください。 （１）申請者全員が提出する書類 ①授業料免除申請書 ②授業料免除申請者票(兼受理票) ③収支状況申告書(様式１) （２）家族全員（就学者を除く）が提出する書類 所得証明書または課税証明書(非課税証明書) （平成２５年分、ただし交付されない場合は平成２４年分を提出。市区町村役場にて発行。） 必ず所得の種類別の収入金額及び配偶者控除、扶養控除人員数が明記されたものを提出。明記 されているものであれば、証明書の名称は問いません。
（独立生計者として申請する場合又は留学生が申請する場合は本人（配偶者がある場合には配偶 者の分も入れる）のものを提出してください。） そのほかに給与所得者は、平成２５年分の源泉徴収票、事業所得者等は、平成２５年分の所得 税の確定申告書を提出してください。 （３）該当する者が提出する書類 以下の「区分」を確認し、該当する場合は書類をそろえて提出してください。 ①収入等に関する書類 区分 証 明 書 類 （※印は写可） 発行元 給与所得がある者 源泉徴収票※（平成２５年分の所得）(様 式２に添付) 勤務先 給与所得者で 平成２６年１月以降の 新規・中途就職者 ①又は②を提出 ①直近３か月給与明細書または月収証明書 ※(様式２に添付) ②年収見込証明書(様式４) 勤務先 18 歳以上 65 歳未満で 無職無収入の者 無職・無収入申立書（様式３） 長期療養者、障害者、配偶者控除を受け ている者、無職であっても年金等により 一定の所得があるもの、専修学校の一般 課程に在学している生徒及び各種学校(予 備校・職業訓練校・その他)等に在学して いる者については提出不要 給与所得以外の所得が ある者 （商・工・林・農・水産 業その他の事業所得者及 び利子・配当・不動産・ 雑所得のある者等（利子 所得者であるが申告を必 要としない者は不要）） ①又は②を提出 ①確定申告書第一表及び第二表の控※ ②市区町村・県民税申告書の控※ (様式２に添付) 税務署 市区町村役場 （平成２６年３月１７日申告期限 のもの） 失職者 最新の雇用保険受給資格者証※ 受給日額、日数が記載されているもの 職業安定所 生活保護受給者 最新の生活保護受給者証明書等※ 保護受給額が記載されたもの 社会福祉事務所 児童扶養手当を受給し ている世帯 最新の児童扶養手当支給通知書※ 児童扶養手当の受給額を証明できるもの 市区町村役場 児童手当を受給してい る世帯 最新の児童手当支給通知書※ 児童手当の受給額を証明できるもの 市区町村役場 平成２５年中の退職者 退職所得の源泉徴収票※ 勤務先 平成２５年中に入金していない場 合は理由書を提出（任意の様式） 平成２５年中に臨時的 な所得(保険金（給付金 及び満期分も含む）、資 産譲渡等)のある者 臨時的な所得を証明できるものを提出※ 家計支持者の死亡による臨時的な所得（退 職金、保険金）は算入しない 保険会社等 （ 平 成 ２ ５ 年 １ 月 ～ 平 成 ２ ５ 年 １ ２月の間に支払いを受けたもの）
年金（国民・厚生・障 害・遺族年金等）等受 給者 ①又は②を提出 ①最新の年金振込通知書※ ②最新の年金額改定通知書※ (様式５に添付) 日本年金機構 市区町村役場 都道府県保険課 傷病手当金 支給期間、受給金額が記載されているもの を提出※（様式５に添付） 勤務先の全国健康保険協会 ②特別控除に関する証明書 区分 証 明 書 類 （※印は写可） 発 行 元 就学者のいる世帯（高校生以上） ・国立の高等学校以上の場合は、「授業料免除実 施状況証明書(様式６)」(平成２６年度入学の場 合は学生証等※でこれに代えることができる) ・私立・公立の高等学校以上の場合は、学生証等 在学を証明できるもの又は在学証明書※ 当該在学学校 専修学校の一般課程に在学してい る生徒及び各種学校(予備校・職業 訓練校・その他)等に在学している 者 学生証等在学を証明できるもの※ この欄に該当する方については、就学者にはなら ない 当該在学学校 障害者のいる世帯 障害者手帳等※ 該当者所持 介護認定３以上の人がいる世帯 認定書（介護認定がわかるもの）※ 該当者所持 長期療養者(６か月以上)のいる世 帯 長期療養者の控除 ①～④のすベてを提出 ①長期療養者の医療費控除金額内訳書 (様式７） ②医師等の証明書(６か月以上の療養を必要とさ れる内容が記載されたもの）※ ③経常的に特別に支出した金額を証明できるも の(領収書等）※ ④各種健康保険、生命保険で給付された金額がわ かるもの（預金通帳に振り込まれた該当部分の写 等）※ ③と④については、 第 1 期（平成２５年４月～平成２６年３月分） 第２期（平成２５年１０月～平成２６年９月分） 病院、薬局、看護 人等 診 断 書 の み で は 控除できません。 家計支持者が勤務場所(仕事)の都合 により別居している世帯 別居していることがわかるものとしてアパート 等の賃貸借契約書を提出※ （平成２５年１月～平成２５年１２月に入居し ていることがわかるもの） 契約先
災害・盗難等の被害を受けた世帯 東日本大震災により被災した世帯 についても同様の書類を提出 ①及び②を提出 ①罹災(被災）証明書等※ ②被災額、最低限度の衣料・家具の購入費・修理 費等又は長期にわたって支出増・収入減が予想さ れる年間金額(平成２５年１月～平成２５年１２ 月)を証明できるもの（家屋修理の領収書、確定 申告書等）※ 災害等の被害により、保険・損害賠償等による 補てんを受けた場合は、その補てん額がわかる ものを提出※ 市区町村役場 消防署 警察署 ③奨学金受給者が提出する書類 該 当 事 項 証 明 書 類 （※印は写可） 発 行 元 申請者本人が給与奨学金を受 給（予定を含む）している者 （該当者は全員） 奨学金採用決定通知書等受給金額を証明できるもの※ 当該財団等 ④独立生計者が提出する書類 該 当 事 項 証 明 書 類 （※印は写可） 発 行 元 独立生計者として認定を希 望する者（全員） （留学生を除く） ・本人又は配偶者が日本学術振興会特別研究員又は本学グ ローバル教育院の学生 採用決定通知書※を提出 ・日本学術振興会特別研究員以外 ①から③のすべてを提出 ①所得税法上父及び母等の扶養家族でないことが証明できる もの※ 父母等の所得証明書、父母等の前年分の源泉徴収票または 確定申告書等 ②本人が社会保険又は国民健康保険等に加入していることが わかるもの（社会保険証、国民健康保険証等）※ ③本人の住民票又は父母と別世帯であることがわかる書類 ※ 日本学術振興 会等 市区町村役場 税務署 ⑤修業年限を超過している者が提出する書類 該 当 事 項 証 明 書 類 （※印は写可） 発 行 元 修 業 年 限 を 超 過 し て い る 者 で、修業年限を超過した理由 が、「海外等における勉学」 その他の理由（病気による履 修遅延）等 面接票(様式８)を提出(該当する①又は②を添付) ①海外等における勉学であるもの 勉学期間、内容がわかるもの 留学許可証、留学計画書等※ ②病気による履修遅延のもの 診断書等※ 大学等 留学先 病院等 (注)提出された書類は返却しませんので、所定の用紙及び証明書以外は、写(コピー)を提出してくださ い。 その他選考にあたって証明書等必要である場合には、別途改めてご連絡します。
４.
申
請
書
記
入
例
平成２６年度 筑波大学授業料免除申請書 平 成 2 6 年 5 月 ○ 日 を 父母 か ら良く 説明 を ･押印を除き、申請者本人が 丁 く ださい 。 して 記入さ れて いたこと が 平 成 2 6 年 5 月 ○ 日 筑波大学長 殿 学籍番号 2 0 1 3 0 0 0 0 0 入学年 度 平 成 ２ ５ 年 ９ 月入学・編入学 長期履修 有（ 年）・ 無 所 属 理 工 学 群 応 用 理 工 学 類 2 年 次 が した ときは、免除決定後 に おい て も免除 を 取 り で 記 入 。 卒業・修了年度 平 成 ２ ９ 年 8 月 所 属 理 工 学 群 応 用 理 工 学 類 2 年 次 次 年 攻 専 科 究 研 程 課 ﾌﾘｶﾞﾅ 介 。 ツ ク バ ﾀ ﾞｲ ｽ ｹ 氏 名 (署 名 ） 筑 波 大 介 父母等（自 署 ・ 押印 の こ と ）（独立生計者又は留学生は除く ） 父母等（自 署 押印 の こ と ）（独立生計者又は留学生は除く ） 申請者との続 柄 父 名 (署 名 ） 筑 波 郎 筑 波 氏 名 (署 名 ） 筑 波 一 郎 添 えて申 請 します 。 下記の理由により、平成２６年度(☑第１期分 □第２期分）の授業料免除 を お願いしたく 必要書類 を 波 請 。 な お、免除 が 決定する まで 授業料 の 徴収 を 猶予 していただ き た く 併せ て お願 いしま す 。 ① 授 業 料 免 除 を 申 請 す る 理 由 １ 一 般（経済的理由）、２事情（死亡）、３事情（災害）、４事情（失職）、５事情（その他） 、 業 料 免 除 を 申 請 す る 理 由 い て該当す る 番号 申 請 の 理 由 及 び 家 庭 の 事 情 等 （経済的理由等について本人が具体的に記入すること ） １ 般（経済的理由）、２事情（死亡）、３事情（災害）、４事情（失職）、５事情（その他） 、 ６東日本大震災（全壊・半壊・一部損壊・死亡・原発避難・失職等 ） ※独立生計者 に つ いて は独立生計 に 至 った 理由 を 記入するこ と ※外国人留学生も日本語で記入して く ださい さ い 。 で 、経 済 状 申 請理由 「 ５事情 い。 ※外国人留学生も日本語で記入して く ださい （両親が離婚等によ り 別生計を行っている場合、相手方か ら の 養育費の受給の有 無 （有る場合 に は受給額 を 含 め ） を 併せ て 記入 して く だ さ い 。 ） の 理 由 お よ び 家 庭 の 事 情 等 の 理 由 お よ び 家 庭 の 事 情 等 的 かつ詳 細 に記 らそ どの よ う にまか な っ て い は 、生 活 の方法 く記入 黒又 は 青の ボ ールペンで記入 訂正の場合 は ＝ で消す 申請者本人の休学歴（休学がある場合のみ記入してく ださい ） ② 平 成 ２ ５ 年 ４ 月 ～ 平 成 ２ ６ 年 ３ 月 ( 12 か月) 平 成 年 月 ～ 平 成 年 月 （ か 月 ） 訂正の場合 は 、 ＝で消す （訂正印不要、修正液・ テ ー プは 使用 しな いこと ） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月 ） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月 ） ② 休 学 歴 平 成 ２ ５ 年 ４ 月 平 成 ２ ６ 年 ３ 月 ( 12 か月) 平 成 年 月 平 成 年 月 （ か月） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月 ） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月 ）第１期分 第２期分 ④外国人留学生 外国人留学生以 外 ⑤修業年限超過 者 入学年度 平成 2 5 年 9 月入学 ・ 編入学 等 ③申請期区 分 修 業 年 限 超 過 者 該 当者は○で囲む 所 得 の 金 額 お よ び 特 別 控 除 の 金 額 に つ い て は す べ て 記 入 （ 千 円 未 満 四 捨 五 入 ） し て く だ さ い 。 学 群 2 課 程 2 0 1 3 0 0 0 0 0 所 属 理 工 応 用 理 工 学 類 年 次 研究 科 専 攻 年 次 学籍番号 氏 名 筑 波 大 介 住 本 （〒 3 0 5 -8 5 7 7 ） 家 （〒 3 4 3 -0 0 4 5 ） 外 国 人 留 学 生 、 外 国 人 留 学 生 以 外 該当事項を○で囲む 該 住所 等 記入内容に ついて確認を行うことがあるの で 必ず連 絡 の取 す べ て 記 入 （ 千 円 未 満 四 捨 五 入 ） し て く だ さ い 。 一 つ の 欄 に 複 数 の 項 目 が 該 当 す る 場 合 に は 、 各 項 目 に お い て 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 し た 数 値 を 合 算 し て 記 入 し て く だ さ い 。 注 家族数 に 含 めない 祖父母、兄弟姉妹等 に つ いて は、氏名 の み を 記入 し 、そ の 氏名 を （ ） で 囲 んで く だ さ い 。 住 所 等 本 人 （〒 3 0 5 -8 5 7 7 ） 茨 城 県 つ く ば 市 天 王 台 1 -1 -1 家 族 （〒 3 4 3 -0 0 4 5 ） 埼 玉 県 越 谷 市 ○ ○ ○ ○ ℡ 0 9 0 － 1 2 3 4 － 5 6 7 8 ℡ 0 9 0 － 8 7 6 5 － 4 3 2 1 家 族 及 び 所 得 申 請 期 区 分 第１期分又は第２期分の該当事項 を ○で囲む 記入内容に ついて確認を行うことがあるので 、 必ず連 絡 の取 れる電話番号を記入 日本 学 術 振 興 会 研 究 員 の 研 究 奨 励 金 奨学金ではな く ⑥家族及び所得の給与 収 入の 給 料に記入 本 人 父 母 祖 母 氏 名 筑 波 一 郎 筑 波 桃 子 筑 波 は な 年 齢 1 9 4 5 4 3 7 0 就学者を除 く 家 族 申請者 との 関 係 家 族 及 び 所 得 【 家族 】 ・就学者以外の生計を同一にする 者 全員 を 記入 す る ・独立生計者として申請する場合にも父 ・ 母の 氏 名、 年齢、職業を記入し（ ）で囲む 奨 学 金 ・ 給与の奨学 金（返済の義務がない も の）の み 記入 奨学金ではなく 、 ⑥家族及び所得の給与 収 入の 給 料に記入 養育費等受給している場合は本 人 の欄に 記 入 年 齢 1 9 4 5 4 3 7 0 職 業 無 会 社 員 ･不 動 産 無 職 無 職 （千円 ） （千円 ） （千円 ） （千円 ） （千円 ） （千円） 給 5 3 1 0 年 金 恩 給 傷病手当 金 1 4 5 1 給料、賃金、役員報酬、 ア ル バ イ ト ⑥ 家 2 4 0 0 年齢、職業を記入し（ ）で囲む ・外国人留学生は日本にいる家族に つ い て の み記入 ・職業は、専業主婦・無職の場合もその 旨 記入 【所得】 ・該当する種類別に原則として、前年分（ 1月 ～ 12 月） 就 学 者 （ 本 人 以 外 ） の 在 学 学 校 名 ・ 学 年 ・ 通 学 区 分 該当する設置区分（国 立 公 立 私 立） を ○で囲む 給与の奨学 金（返済の義務がない も の）の み 記入 ・給与奨学金名を必ず記入 その他 給 与 収 入 年 金 、 恩 給 、 傷病手当 金 1 4 5 1 失業保 険 生活扶助 (生活保護費、児童扶養手当 、 児童手 当 等 ） 家 族 及 び 所 得 2 4 0 該当する種類別に原則として、前年分（ 1月 12 月） 収入額（所得額）を記入 ・源泉徴収票の支払金額を⑥家 族 および所 得 の給与 収入の給料に記入 ・申請者本人のアルバイト収入 は 入れ な い（独 立 生 ・ 該当する設置区分（国立 ・ 公立 ・ 私 立） を ○で囲む ・学校名は正確に記入、学年も必ず記入 ・該当する通学区分を○で囲む ・国立学校に在学する場合のみ免除 状 況 を ○で囲み 、 免除状 況について授業料免除実施状況証明書 を 提出 児童手当の金 地代・家賃・利子・配当 養育費 等 1 4 5 1 給 与 収 入 以 外 商・工・林・農・水産業・その 他 1 4 8 4 3 5 2 2 4 0 0 1 0 0 0 計 5 5 5 0 得 申請者本人のアルバイト収入 は 入れ な い（独 立 生 計者の場合は本人の給与収入に入 れ る） ・退職金・保険金・資産譲渡等については 、 収入 金 額 から公租公課を控除し た額を記入 ・ 自営業等で所得金額がマイナスの場合は「０ ゼ ロ 」 況について授業料免除実施状況証明書 を 提出 ・授業料年額は、免除前の年額（国立 大 学５３ ６ 、国 立 高専２３ ５等）を記入（千円未満四捨五入） その他 外 の 所 得 臨時所得、退職金、保険金、資産譲渡、山林所得、その他 7 0 4 受給（見込）額（年額） ⑧ 奨学 金 計 2 5 4 0 1 0 0 0 自営業等で所得金額がマイナスの場合は「０ ゼ ロ 」 とし、他の項目との相殺はしない ･所得者が死亡・退職等した場合は、申請 時 現在の 収入状況を記入 ・前年の中途 ・ 今年新たに就職 ・ 転職した場 合 は平均 母 子 ･父 子 世 帯 ･母又は父の死亡・生別の場合、該当 す る者と そ の時期につ いて記入 ・遺族年金受給の場合、有を○で囲む ⑦ 続 柄 氏 名 年 齢 受給（見込）額（年額） 3 6 0 千 円 ⑧ 奨 学 金 本 人 給与奨学金名： ○ ○ ○ 財 団 奨 学 金 設 置 区 分 学校区 分 通学区 分 前年度状 況 （国立学校の就学者のみ ） 授業料免除状 況 授業 料 前 期 後 期 年額（千円） 国 立 前年の中 途 今年新たに就 職 転職した場 合 は平均 月収× 12 か月分を記入 ・留学生の場合は、収入金額は記入し な い 障 害 者 ・ 身体障害者福祉法第 15 条第 4号の 規 定により交 付 を 受 けた 身体障害者手帳に「身体障害がある 人 」として 記 載 され て い る 者又はこれに準ずる者 （ ４ 年 ） ×× × （ １ 年 ） 5 3 6 ⑦ 就 学 者 兄 筑 波 直 人 2 2 国 立 公 立 私 立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校 （ 高等課程 ） 専修学校 （ 専門課程 ） 自 宅 自宅 外 無 ・ 全 免 無・全免 （学校名） ○ ○ 大 学 半免 ・ 一 部 半免 ・ 一 部 弟 筑 波 勇 人 1 8 国 立 公 立 私 立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校 （ 高等課程 ） 専修学校 （ 専門課程 ） 自 宅 ・ 自宅 外 無・全 免 無・全免 （学校名） ○ ○ 大 学 半免 ・ 一 部 半免 ・ 一 部 国 立 無 全 免 無 全 免 就 学 者 （ 本 人 以 外 ） ・申請時現在（ 4月 1日（第 1期）又は 10 月 1日（第２ 期））で就学している者 ・予備校、各種学校、専修学校(一般 課 程)等 に 在学 する者及び自宅にて受験準備中の者は 「 就学 者 を除 者又はこれに準ずる者 ・公害疾病の認定を受けた者でかつ当該 公 害 に より身 体 上の 障害があるもの ・原子爆弾による被爆者で身体の 機 能に障 害 のある者 ・ 精神上の障害により事理を弁識 す る能 力 を 欠 く常況に あ る （ １ 年 ） ×× × （ ２ 年 ） × × × 母 弟 筑 波 将 人 1 2 国 立 公 立 私 立 公 立 私 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校 （ 高等課程 ） 専修学校 （ 専門課程 ） 自 宅 自宅 外 無 ・ 全 免 無 ・ 全 免 （学校名） ○ ○ 中 学 校 半免 ・ 一 部 半免 ・ 一 部 妹 筑 波 理 香 8 国 立 公 立 私 立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校 （ 高等課程 ） 専修学校 （ 専門課程 ） 自 宅 自宅 外 世 帯 死 亡 ・ 生 別 （ 年 月 ） 遺族年 金 該 無 無・全免 （学校名） 無・全免 ○ ○ 小 学 校 半免 ・ 一 部 半免 ・ 一 部 する者及び自宅にて受験準備中の者は 「 就学 者 を除 く家族欄」に記入し、所得に関する証 明 書を 添 付 特 別 控 除 ・ 該当する項目がある場合は必ず○ で 囲み、 必 要事 精神上の障害により事理を弁識 す る能 力 を 欠 く常況に あ る 者若しくは知的障害のある者と判定 さ れ る 者 ・常に就床を要し複雑な介護を要する 者 （要 介 護３ 以 上） ※ 障害者の厚生医療費で、「長期療養者 」 の控 除 も 受 けること ができる 母 父 人 続柄 （ 祖 母 ） 氏 名 （ ） ⑨ 母子・父 子 世 帯 死 亡 生 別 （ 年 月 ） 遺族年 金 該 当 ・ 無 死亡 ・ 生別 （平成 2 0 年 ５ 月 ） 有 ・ 無 障害者のいる世 帯 続柄 （ 兄 ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・無 続柄 （ 祖 母 ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・ 無 筑 波 は な 項を記入 ・証明書類を必ず添付（証明書類が 無 い 場 合、 控 除 は受けられない） 長 期 療 養 に お け る 医 療 費 ・長期療養者（申請時において 6か 月 以上 の 期間 療 養中 又 は 療養を必要 と 認 められる 者） ができる 災 害 等 続柄 （ 祖 母 ） 氏 名 （ ） 療養費 計 1 5 6 千 円 氏 名 （ ） 療養費 計 千 円 申請時現在の住 所 別居の期 間 ⑨ 特 別 控 除 筑 波 は な 療養期間平 成 ２ ０ 年 ８ 月か ら 長期療養者 の いる 世 帯 続柄（ ） 療養期間平成 年 月か ら 家計支持者が別 居 合 計 （ 千 円 ） 療養 を 要 認 者） ・医師等に対して支払った診察代・治療費 ・入院費（保険内診療費分のみ対象。 保 険外 診 療の 特 別室 料・診断書料・食事代は対象外） ・あ ん ま 師、 は り ・き ゅう師、柔道 整 復師等 に 支払 った 費用 災 害 等 ・前年に火災・風水害又は盗難などの 被 害 を 受けた 世帯 ・被害を受けたことの証明書等と 被 災 額（平成 25 年 1 月 平成 25 年 12 月の期間） を証 明 するた め の書類 を 申請時現在の住 所 別居の期 間 千 葉 県 流 山 市 ○ ○ ○ 台 風 ２ ４ 号 に よ る 家 屋 の 一 部 損 壊 除 災害・盗難等 の 被害 を受け た 世 帯 本人控除 額 通 学 入 学 料 納 付 額 授 業 料 納 付 額 被災内 容 被災 額 自 宅 東京キャ ン パス 家計支持者が別 居 している世帯 平 成 2 5 年 ４ 月 か ら （ 9 か 月 ） 7 0 0 千 円 控 除 額 あ 師 、 り ゅう師、柔 道 復師 等 支 払 費用 ・看護人に対して支払った費用 ・治療又は療養のために支出した医薬品代 ※高額療養費制度により、健康保険 組 合等 か ら医 療 費の給 付（還付）を受けた場合は、上記の 支 出額 か ら給 付 額を 控 除し 月 ～ 平成 25 年 12 月の期間） を証 明 するた め の書類 を 提出 東日 本 大 震 災 被 災 し た 世 帯 被害を受けたことの証明書等と被災額 （平成 25 年 1月 生 活 保 護 世 帯 無 ・ 該 当 無 ・ 該 当 申 請 理 由 一 般 事 情 （ 死 亡 ） 事 情 （ 災 害 ） 事 情 （ 失 職 ） 事 情 （ そ の 他 ） 東 日 本 大 震 災 家 計 （ 特 例 ） 成 績 千 円 単 位 数 過 去 に 休 学 ＊ 大 学 認 独 立 生 計 者 支 援 室 チ ェ ッ ク 欄 学 力 本人控除 額 区 分 学 生 生 活 課 入 学 料 納 付 額 （ 前 年 度 ） 千 円 自宅 外 筑波キャ ン パス 前 年 度 休 学 有 ・ 無 有 ・ 無 控 除 額 千 円 た金 額 第１ 期：平成 25 年 4月～平成 26 年 3月分 第２ 期：平成 25 年 10 月～平成 26 年 9月分 本 人 控 除 額 被害を受けたことの証明書等と被災額 （平成 25 年 1月 ～平成 25 年 12 月の期間）を証明 す るため の 書 類 を提 出 事 情 （ そ の 他 ） 東 日 本 大 震 災 家 計 （ 特 例 ） 成 績 家 族 数 人 ＊ 大学認定欄は、記入 し ないでくだ さ い 。 無 単 位 数 認 定 学 力 学 生 生 活 課 学 力 特 例 有 家 計 支 持 者 の 別 居 ・平成 25 年 1月～平成 25 年 12 月 の 間に家 計 支持 者 が別 居 して い る期間が あ る世帯 ・別居を証明できる書類を提出 ・ 該当する通学区分を○で囲む ・主に修学しているキャンパスを○で 囲 む
所得等の記入方法については、下記を参照してください。 収入等に関する書類（証明書類）の見本一覧 本学ホームページを参照 http://www.tsukuba.ac.jp/campuslife/scholarship.html 給与所得の源泉徴収票 （対象：給与所得者） （免除申請書への記入方法） 源泉徴収票の支払金額欄に記載された金額を ⑥家族及び所得 の「給料、賃金、役員報酬、 アルバイト」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。 申請時点において給与所得がない場合には、申請書に金額を記入しないで提出して下さい。
見本
平成２５ （中途就職の方） 中途就職の方は、支払金額÷（就業月数）×12 か月で年間の給与収入を算定し、 ⑥家族及 び所得 の「給料、賃金、役員報酬、アルバイト」欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。 （前年中途退職の方） ５３０９ ６５４確定申告書（第一表及び第二表） （対象：給与所得者以外） （免除申請書への記入方法） 事業所得がある場合は、所得金額 事業の欄に記入 さ れ てい る金 額を 申請書 ⑥家族及び所得 の 「商・工・林・水産業・その他」欄に記入して下 さい（千円未満四捨五入）。 （免除申請書への記入方法） 不動産所得、利子所得、配当所得がある場合は、所 得金額の欄に記入されている金額を申請書 ⑥家族 及び所得 の「 地代・家賃・利子・配当」欄に記入 して下さい。 不動産所得、利子所得、配当所得それぞれについて 千円未満四捨五入した数値を合算してください。ま た所得金額がマイナスの場合は、「0 ゼロ」として取 り扱います。プラスの所得金額とマイナスの所得金 額との相殺はできません。 （上記例の場合） 不動産所得０（マイナスのためゼロ）＋利子所得10 千円（四捨五入）＋配当所得342 千円（四捨五入） =352 千円 （記入上の注意） 確定申告書（別表一及び別表二）または 市区町村・県民税申告書の金額を申請書 に記入して下さい。
見本
見本（第一表）
ここの金額は記入しない（免除申請書への記入方法） 雑所得（公的年金等除く）がある場合は、差 引金額の欄に記載されている金額を ⑥家族 及び所得 の「給与収入以外の所得 その他）」 欄に記入して下さい（千円未満四捨五入）。
見本（第二表）
見本
平成２６年度 筑波大学授業料免除申請書
平成 年 月 日筑波大学長 殿
学籍番号 入学年度 平成 年 月 入学・編入学 長期履修 有（ 年）・無 所 属 学群 学類 年次 次 年 攻 専 科 究 研 程 課 卒業・修了年度 平成 年 月 氏 名 (署 名） 父母等（自署・押印のこと）（独立生計者又は留学生は除く） 申請者との続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 (署 名） ㊞ 氏 名 (署 名） ㊞ 添えて申請します。 １一般（経済的理由）、２事情（死亡）、３事情（災害）、４事情（失職）、５事情（その他）、 下記の理由により、平成２６年度(☑第１期分 □第２期分）の授業料免除をお願いしたく必要書類を なお、免除が決定するまで授業料の徴収を猶予していただきたく併せてお願いします。 ①授業料免除を申請する理由 申請の理由及び家庭の事情等（経済的理由等について本人が具体的に記入すること） ※独立生計者については独立生計に至った理由を記入すること ※外国人留学生も日本語で記入してください （両親が離婚等により別生計を行っている場合、相手方からの養育費の受給の有無（有る場合には受給額を含め）を併せて記入してください。） １ 般（経済的理由）、２事情（死亡）、３事情（災害）、４事情（失職）、５事情（その他）、 ６東日本大震災（全壊・半壊・一部損壊・死亡・原発避難・失職等） ② 休 申請者本人の休学歴（休学がある場合のみ記入してください） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 休 学 歴 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間）学群 課程 第１期分 第２期分 入学年度 平成 年 月入学 ・ 編入学等 ⑤修業年限超過者 ④外国人留学生 外国人留学生以外 年次 研究科 専攻 年次 学籍番号 氏 名 ③申請期区分 所 属 学類 住 所 等 本 人 （〒 ） 家 族 （〒 ） 注 家族数に含めない祖父母、兄弟姉妹等については、氏名のみを記入し、その氏名を（ ）で囲んでください。 （千円） （千円） 氏 名 年 齢 職 業 （千円） （千円） （千円） ℡ － － ℡ － － 就学者を除く家族 申請者との関係 本人 父 （千円） 母 等 人 族 その他 計 給 商・工・林・農・水産業・その他 （千円） 給 与 収 入 年金、恩給、傷病手当金 失業保険 生活扶助(生活保護費、児童扶養手当、児童手当等） （千円） 給料、賃金、役員報酬、アルバイト （千円） （千円） （千円） ⑥ 家 族 及 び 所 得 （千円） 地代・家賃・利子・配当 養育費等 その他 受給（見込）額（年額） 千円 ⑧奨 学 金 給 与 収 入 以 外 の 所 得 商・工・林・農・水産業・その他 臨時所得(退職金、保険金、資産譲渡、山林所得、その他） 計 本人 給与奨学金名： （ 年） （ 年） （ 年） 前期 国立 公立 私立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） 自宅 自宅外 無・全免 無・全免 半免・一部 半免・一部 国立 公立 私立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） 自宅 自宅外 無・全免 無・全免 半免・一部 半免・一部 年額（千円） 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） 自宅 自宅外 無・全免 無・全免 （学校名） 半免・一部 半免・一部 通学区分 続柄 氏 名 年齢 設置区分 学校区分 授業料 （国立学校の就学者のみ） ⑦ 就 学 者 （学校名） （学校名） 前年度状況 国立 公立 私立 授業料免除状況 後期 （ 年） （ 年） 母 父 人 続柄（ ） 氏名 （ ） 療養費 計 千円 長期療養者のいる 療養期間 年 月から ⑨ 特 母子・父子世帯 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 遺族年金 該当 ・ 無 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 有 ・ 無 障害者のいる世帯 続柄（ ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・無 続柄（ ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・無 国立 公立 私立 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） 自宅 自宅外 無・全免 無・全免 （学校名） 半免・一部 半免・一部 私 （学校名） 半 部 半 部 療養費 計 千円 氏名 （ ） 療養費 計 千円 申請時現在の住所 別居の期間 本人控除額 通学 区分 自宅 自宅外 東京キャンパス 筑波キャンパス 長期療養者のいる 世帯 療養期間 年 月から 続柄（ ） 療養期間 年 月から 合計（千円） 主たる家計支持者 が別居している世 平成 年 月から（ か月） 特 別 控 除 災害・盗難等の被害 を受けた世帯 被災内容 被災額 千円 千円控除額 入学料納付額 千円授業料納付額(前年度) 千円 生活保護世帯 申請理由 一般 事情（死亡） 事情（災害） 事情（失職） 事情（その他） 東日本大震災 家計（特例） 成績 有 ・ 無 有 ・ 無 過去に休学 前年度休学 支援室チェック欄 学力 単位数 学生生活課 ＊ 大 学 認 独立生計者 無 ・ 該当 無 ・ 該当
1 平成２６年 月 日 No. 受理日 2 学 3 群 学類 年次 課程 研究科 専攻 年次 4 5 申請理由にチェックをしてください □ 1.一般（経済的理由） □ 6.東日本大震災等 壊 損 部 一 □ 壊 半 □ 壊 全 □ ： 屋 家 □ 等 職 失 □ 明 不 方 行 ・ 亡 死 □ ： 者 持 支 計 家 □ □ □ 6 提出書類（チェックリスト） 提出した申請書類等は下欄にチェックしてください。 (1)申請者全員が提出する書類 □ 授業料免除申請書 □ 授業料免除申請者票(兼受理票） □ 収支状況申告書(様式1) (2)家族全員（就学者を除く）が提出する書類 □ 所得証明書又は課税証明書（非課税証明書） ②特別控除に関する証明書 ①収入等に関する書類 □ １）収入等に関する書類の綴り(様式2） □ □ ） 写 （ 票 収 徴 泉 源 . 1 □ □ ） 写 （ 書 細 明 与 給 月 か ３ 近 直 . 2 □ ） 判 4 A （ ） 写 ( 書 断 診 . 0 2 □ ） 写 （ 書 明 証 収 月 . 3 □ ） 写 （ 書 約 契 借 貸 賃 の 先 任 赴 身 単 . 1 2 □ ） 4 式 様 ( 書 明 証 込 見 収 年 . 4 □ ） 写 ( 書 明 証 災 罹 . 2 2 □ ） 3 式 様 （ 書 立 申 入 収 無 ･ 職 無 . 5 □ □ 6.確定申告書第一表及び第二表の控(写） □ 23.被災額のわかる書類（写） □ 7.市区町村・県民税申告書の控（写） ） 写 （ ） み の 与 給 ( 書 知 通 用 採 金 学 奨 . 4 2 □ ） 写 ( 証 者 格 資 給 受 険 保 用 雇 . 8 □ □ 9.生活保護受給者証明書等(写) ④ 独立生計者が提出する書類 □ 10.児童扶養手当支給通知書（A4判）(写） ) 写 ( 等 書 知 通 定 決 用 採 . 5 2 □ ） 写 ( ） 判 4 A （ 書 知 通 給 支 当 手 童 児 . 1 1 □ □ 12.退職所得の源泉徴収票(写） □ 13.保険金の金額と支給日のわかる書類（写） □ ２）年金等に関する書類の綴り(様式5) □ □ □ □ その他参考となる証明書等がある場合は提出 ⑤修業年限を超過している者及び事情（その他）の者は提出 □ □ □ その他参考となる証明書等 書類の提出について：申請者票を1枚目に、上記提出書類の並びの順に重ね、左上をホチキスで綴じて提出してください。 A4判に納まらない関係書類は、折り込むなどしてA4判の大きさにして提出してください。 28.本人の住民票(写）又は父母と別世帯であることがわかる書類（写） 27.本人の国民健康保険証(写)又は社会保険証（写） 戸籍抄(謄)本（写）又は死亡診断書(写)(家計支持者死亡の場合） 29.面接票（様式8）及び該当する添付書類 （ ） 日本学術振興会特別研究員以外(26～28すべて） 26.所得税法上父母等の扶養親族でないことが証明できるもの 15.傷病手当金の支給期間、受給金額が記載されている書類(写) 父母等の所得証明書、父母等の源泉徴収票（写）、確定申告書（写）など 14.年金振込通知書（写）又は年金額改定通知書(写) 17.授業料免除実施状況証明書（様式6） 18.障害者手帳（写）、介護認定書（写） 19.長期療養者の医療費控除金額内訳書及び領収書等(様式7） ③奨学金 日本学術振興会特別研究員員又は本学グローバル教育院の学生 2.事情（死亡） 3.事情（災害） 4.事情（失職） □ 原発避難 5.事情（その他） (3)該当するものが提出する書類 申 請 日 学 籍 番 号 所 属 申請者 氏名 申 請 区 分
授業料免除申請者票(兼受理票）
16.学生証(写）又は在学証明書（写）1 平成２６年 月 日 2 学 3 群 年次 課程 専攻 年次 4 5 申請理由にチェックをしてください □ 1.一般（経済的理由） □ 6.東日本大震災等 壊 損 部 一 □ 壊 半 □ 壊 全 □ ： 屋 家 □ 等 職 失 □ 明 不 方 行 ・ 亡 死 □ ： 者 持 支 計 家 □ □ □ 6 提出書類（チェックリスト） 提出した申請書類等は下欄にチェックしてください。 (1)申請者全員が提出する書類 □ 授業料免除申請書 □ 授業料免除申請者票(兼受理票） □ 収支状況申告書(様式1) (2)家族全員（就学者を除く）が提出する書類 □ 所得証明書又は課税証明書（非課税証明書） ②特別控除に関する証明書 ①収入等に関する書類 □ １）収入等に関する書類の綴り(様式2） □ □ ） 写 （ 票 収 徴 泉 源 . 1 □ □ ） 写 （ 書 細 明 与 給 月 か ３ 近 直 . 2 □ ） 判 4 A （ ） 写 ( 書 断 診 . 0 2 □ ） 写 （ 書 明 証 収 月 . 3 □ ） 写 （ 書 約 契 借 貸 賃 の 先 任 赴 身 単 . 1 2 □ ） 4 式 様 ( 書 明 証 込 見 収 年 . 4 □ ） 写 ( 書 明 証 災 罹 . 2 2 □ ） 3 式 様 （ 書 立 申 入 収 無 ･ 職 無 . 5 □ □ 6.確定申告書第一表及び第二表の控(写） □ 23.被災額のわかる書類（写） □ 7.市区町村・県民税申告書の控（写） ） 写 （ ） み の 与 給 ( 書 知 通 用 採 金 学 奨 . 4 2 □ ） 写 ( 証 者 格 資 給 受 険 保 用 雇 . 8 □ □ 9.生活保護受給者証明書等(写) ④ 独立生計者が提出する書類 □ 10.児童扶養手当支給通知書（A4判）(写） ) 写 ( 等 書 知 通 定 決 用 採 . 5 2 □ ） 写 ( ） 判 4 A （ 書 知 通 給 支 当 手 童 児 . 1 1 □ □ 12.退職所得の源泉徴収票(写） □ 13.保険金の金額と支給日のわかる書類（写） □ ２）年金等に関する書類の綴り(様式5) □ □ □ □ その他参考となる証明書等がある場合は提出 ⑤修業年限を超過している者及び事情（その他）の者は提出 □ □ □ その他参考となる証明書等 書類の提出について：申請者票を1枚目に、上記提出書類の並びの順に重ね、左上をホチキスで綴じて提出してください。 A4判に納まらない関係書類は、折り込むなどしてA4判の大きさにして提出してください。 戸籍抄(謄)本（写）又は死亡診断書(写)(家計支持者死亡の場合） 29.面接票（様式8）及び該当する添付書類 （ ） 26.所得税法上父母等の扶養親族でないことが証明できるもの 父母等の所得証明書、父母等の源泉徴収票（写）、確定申告書（写）など 14.年金振込通知書（写）又は年金額改定通知書(写) 15.傷病手当金の支給期間、受給金額が記載されている書類(写) 16.学生証(写）又は在学証明書（写） 17.授業料免除実施状況証明書（様式6） 18.障害者手帳（写）、介護認定書（写） 19.長期療養者の医療費控除金額内訳書及び領収書等(様式7） ③奨学金 日本学術振興会特別研究 2.事情（死亡） 3.事情（災害） 4.事情（失職） □ 原発避難 5.事情（その他） (3)該当するものが提出する書類
授業料免除申請者票(兼受理票） 学生控
申 請 日 学 籍 番 号 所 属 申請者 氏名 申 請 区 分 学類 研究科 No. 受理日 員又は本学グローバル教育院の学生 28.本人の住民票(写）又は父母と別世帯であることがわかる書類（写） 27.本人の国民健康保険証(写)又は社会保険証（写） 日本学術振興会特別研究員以外(26～28すべて）(全員提出) 様式１ 平成 年 月 日
