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感染症学雑誌 第82巻 第 2 号
肺炎球菌による多発性化膿性脊椎炎・脊髄炎の 1 例
1）
松山赤十字病院内科，
2）同 細菌検査室
和泉 賢一
１）詫間 隆博
１）岡田 貴典
１）西山 政孝
２）横田 英介
１）（平成 19 年 7 月 9 日受付）
（平成 19 年 12 月 21 日受理）
Key words : Streptococcus pneumoniae, vertebral osteomyelitis
序 文
肺炎球菌は，通性嫌気性グラム陽性の双球菌で，そ の名のとおり肺炎，髄膜炎，中耳炎を起こす病原体と して有名である
１）．しかし，化膿性脊椎炎の原因菌と しては報告はあまりない．今回，われわれは，肺炎球 菌による多発性化膿性脊椎炎・脊髄炎の 1 例を経験し たため報告する．
症 例
症例：73 歳，男性．
主訴：腰痛．
家族歴：弟が糖尿病．
生活歴：喫煙（−），飲酒：焼酎 1 合! 日 既往歴：2003 年，糖尿病・腰部脊柱管狭窄症．
肺炎球菌ワクチン接種歴なし．
現病歴：もともと腰部脊柱管狭窄症で慢性的に腰痛 があった．2005 年 11 月ごろから腰痛が急に悪化し近 医整形外科を受診．発熱はなかったが炎症反応高値を 認めたため，感染による腰痛の除外診断目的のため，
松山赤十字病院内科を紹介され，11 月 29 日入院とな る．
入院時身体所見：体温 36.7℃．血圧 144! 78mmHg．
脈拍 100! 分，整．胸部にて心音・呼吸音に異常を認 めず．腹部は平坦，軟で圧痛なく，肝脾腫触知せず．
腰背部に自発痛があったが，叩打痛は認めなかった．
神経学的所見は，意識レベル清明で，四肢に運動・感 覚障害は認めず，深部反射は正常で病的反射も認めな かった．
入院時検査所見（Table 1，2）：検尿にて糖（3＋）
と蛋白（＋）．末梢血にて白血球増加および核の左方 移動を認め，生化学検査では蛋白 5.3g! dL，アルブミ ン 1.9g! dL と低下，血糖 337mg! dL，HbA1c 8.6％ と
高血糖状態であり，CRP 32.0mg ! dL と高値を認めた．
骨単純写真にて異常所見無く，MRI でも腰部脊椎 管狭窄症の所見以外明らかな異常は認めなかった．
入院経過（Fig. 1）：入院 時，自・他 覚 所 見，検 査 所見から，腰部に炎症があると考えられた．入院時 CT・MRI（Fig. 2A）にて明らかな膿瘍は認めなかっ たが，炎症反応高値より感染症の可能性が強いと考え られたため MEPM 0.5g×2 回! 日の投与を開始した．
入院翌日より，膀胱直腸障害，左下肢の不全麻痺が出 現，さらに 4 日目から右上肢の不全麻痺を認め，神経 障害の悪化が考えられた．そのため，再度 MRI（Fig.
3A）をとったところ第 4 頸椎から第 7 頸椎までの膿 瘍形成が疑われた．また，MRIT1WI にて C5! C6 に 脊髄内の造影効果が認められ，T2WI にて C3-Th1 レ ベルの脊髄に異常高信号が認められたため，脊髄炎が 起きていると判断した．しかし，頸椎の化膿性脊椎炎・
脊髄炎では膀胱直腸障害までは，説明がつかず，腰部 の画像の経過を追うことにした．7 日目に撮影した MRI（Fig. 2B）にて，膀胱直腸障害の原因病巣と思 われる膿瘍を第 4 腰椎に認め，さらに翌 8 日目には頸 椎の膿瘍もさらに悪化していた（Fig. 3b）．症状も進 行 し て い た た め，MEPM を 0.5g×4 回! 日 に 増 量，
CLDM 600mg×4 回 ! 日を追加した．また，同日，入 院時施行していた血液培養から肺炎球菌が分離され た．膿瘍穿刺・排膿も考えたが，多発性であり危険性 が強いこと，本人が観血的治療を拒否したことから施 行せず，保存的に抗菌薬投与を継続した．15 日目に は頻回に下痢が起き，抗菌薬関連性腸炎を疑い MEPM と CLDM を FOM 2g×2 回! 日と PAPM! BP 0.5g×2 回! 日に変更した．1 カ月後，炎症反応は陰性化し，次 第に麻痺も軽快した．軽い左足の不全麻痺は残ったが，
自力で歩行可能となり，リハビリ目的で転院となった．
症 例
別刷請求先：（〒790―8524）愛媛県松山市文京町 1
松山赤十字病院内科 和泉 賢一
肺炎球菌による多発性化膿性脊椎炎・脊髄炎 91
平成20年 3 月20日
Table 1 Laboratory findingson admission Blood gasanalysis(room air) Urinalysis
mg/dL 21.9 BUN
7.500 pH
6.0 Ph
mg/dL 0.90 Cr
mmHg 33.8 pCO2
＋ Prot
mg/dL 3.4 UA
mmHg 74.4 pO2
3＋
Glu.
mEq/L 136 Na
mmol/L 25.8 HCO3
－ Ketone
mEq/L 3.3 K
2.9 BE
－ O.B.
mEq/L 100 Cl
% 97.1 O2sat
－ bil
mEq/L 3.2 Ca
－ WBC
mg/dL 3.3 P
Serology and immunology
mg/dL 118 T-chol
g/dL 5.3 TP
CBC
mg/dL 162 TG
g/dL 1.9 Alb
/μL 19,160 WBC
mg/dL 17.0 HDL
mg/dL 1.0 T.bil
% 18 st
mg/dL 68.6 LDL
U/L 31 AST
% 74 seg
mg/dL 337 FBS
U/L 27 ALT
% 5 ly
% 8.6 HbA1c
U/L 202 LDH
% 3 mo
mg/dL 32.00 CRP
U/L 682 ALP
/μL 4,200,000 RBC
μIU/mL 2.56 TSH
U/L 76 γGTP
g/dL 13.0 Ｈｂ
pg/mL
＜ 1.00 fT3
U/L 134 ChE
% 39.2 Hct
ng/dL 1.22 fT4
U/L 37 CK
/μL 160,000 PLT
Table 2 Immunology and blood culture
Blood culture:S.pneumoniae(PISP)＋
Immunology
0.5 PCG
MIC (－ )
RPR
1 ABPC
(μg/mL) (－ )
TPHA
1 SBT/ABPC (－ )
HBs
1 LVFX
(－ ) HCV
1 CTX
titer 20 ANA
2 CZOP
IU/mL 15 RF
0.25 MEPM
/mL 48.6 CH50 (30～ 45)
＞ 2 EM
mg/dL 1,002.4 IgG
Sputum Gaffky:negative mg/dL
323.6 IgA
Culture:normalflora mg/dL
67.8 IgM
U/mL
＜ 1.3 MPO-ANCA
U/mL
＜ 1.3 PR3-ANCA
考 察
肺炎球菌はグラム陽性の双球菌で，通常の血液寒天 培地に発育し，α 溶血性を示す．コロニーは自己融解 のために中央がくぼんだ特徴的な形状を示す．肺炎・
敗血症・髄膜炎・中耳炎などの原因菌であるが，特に 小児など若年者では鼻咽頭に常在することも多い．肺 炎球菌には 90 種の血清型が認められているが，よく 知られた 10 種の血清型で重症の肺炎球菌合併症の 60％ 以上を起こしていると考えられており，現在日 本では 23 種の血清型のワクチンが使われている
２）．本 症例では，残念ながら，血清型までは判定できなかっ た．
本症例の原因菌となった肺炎球菌の penicillin G に 対する MIC が 0.12〜1 µ g ! mL であることから，この 肺炎球菌を PISP（penicillin intermediately resistant Streptococcus pneumoniae：ペニシリン低感受性肺炎球 菌）と判定した．1967 年，オーストラリアで無 γ グ ロブリン血症の患者から，MIC 値が 0.6 µ g ! mL の肺 炎球菌が報告
３）されてから，ペニシリン耐性・低感受
性の肺炎球菌の報告が相次ぎ，現在分離される肺炎球 菌 の 30〜50％ が penicillin resistant S. pnumoniae
（PRSP）又は PISP といわれており
４），大きな問題と なっている．本症例では，重症感染症のため当初から カルバペネムを投与しており，PISP に対する感受性 もあったと考えられる．
硬膜外膿瘍の原因菌として多いものは，大腸菌・緑 膿菌・ブドウ球菌・結核菌であり，時折ブルセラ・真 菌なども膿瘍をつくることがあるという報告がある
５）． 肺炎球菌による化膿性脊髄炎の報告は数少ないが，化 膿性脊髄炎の 9.5％（8! 84 例）であり，肺炎球菌感染 の脊椎感染症は肺炎球菌感染全体の 0.8％（5! 639 例）
であったという報告（1985〜1997 の統計）がある
６）．
肺炎球菌性化膿性脊髄炎の特徴であるが，先行する
気道感染が 46％ に認められ，アルコール乱用，副腎
皮質ステロイド剤の内服や他の免疫不全状態が肺炎球
菌感染のリスクとなり
６），化膿性脊椎炎の患者の約
20％ が糖尿病を合併していたとの報告がある
７）．本症
例では発症 1 週間前より咽頭痛があり，先行感染が
和泉 賢一 他 92
感染症学雑誌 第82巻 第 2 号
Fig. 1 ClinicalcourseInflammation disappeared after antibiotic treatment, and pain and paralysis were ameliorated.
MEPM: Meropenem, CLDM: Clindamycin, FOM: Fosfomycin, PAPM/BP: Panipenem/Betamipron, BIPM:Biapenem,MFLX:Moxifloxacin
Fig. 2 MRI(sagittalplane)
(A) Nothing conclusive in MRI on November 29.(B) Abscessseen atL4-5 (arrow)in MRIon December5.
Fig. 3 MRI(sagittalplane)
(A) Abscess with inflammation seen at to C5-6 (arrow) with MRIon December2.(B)Abscessisextended (arrow) and an abnormalsignalseen atspinalcord with MRIon December6.
あった可能性が高いと思われる．そして糖尿病の血糖 コントロールは，HbA1c 8.6％ と不良であり，他に免 疫不全になる要素もなく，今回発症のリスクとしては 糖尿病があげられる．Turner DP らの報告によると，
肺炎球菌性化膿性脊髄炎では発熱があまり多くなく，
38℃ 以上の発熱は約 50％，白血球が 11,000 ! µ L 以上 の 症 例 が 約 75％，血 沈 90mm! h 以 上 が 60％ 前 後，
CRP＞10mg! dL 以上がほぼ全例に認められ，血液培 養が陽性になる率は 50〜70％ ほどである
６）．本症例も，
発熱がなく，白血球高値（WBC＞19,000! µL）であり，
CRP は強陽性（CRP＞30mg ! dL），血液培養陽性であっ た．
本症例では初期の CT! MRI で診断がつかず難渋し た．発熱もなく局所所見も乏しいが，高度の炎症反応 を認め背部に疼痛を訴える症例では，化膿性脊椎炎も 鑑別に上げるべきではないかと考える．疑いがあれば，
経過を追って，画像検査を繰り返すことも重要と思わ れる．今回は，予後がまだ良かったが，治療が遅れる と死亡率が高くなる疾患であり，この疾患を疑うとき は，診断が難しいとは思われるが，早期に治療を開始 するべきであろうと思われる．
なお，この症例においては，骨髄炎（osteomyelitis）・
椎間板炎（diskitis）・硬膜外膿瘍（epidural abscess）・
脊髄炎（myelitis）を合併しており，この 4 つの病変 は合併が多く，本症例としてはこれらを代表して，化 膿性脊椎炎・脊髄炎とした．
謝辞：臨床経過に貢献いただいた当院の整形外科 田中
恒先生，野田慎之先生，中城二郎先生，神経内科 萩原綱
一先生，山下順章先生に深謝します．本論文の要旨は第 76
回日本感染症学会西日本地方会総会，2006 年 11 月 26 日
岡山にて報告した．
肺炎球菌による多発性化膿性脊椎炎・脊髄炎 93
平成20年 3 月20日
文 献
1
）Musher DM：Streptococcus pneumoniae. In：
Mandell GL, Benett JE, Dolin R, edc. Mandell, Douglas and Benettʼs principals and practice of infectious disease, 6
thed. New York：Churchill Livingstone, 2004；p. 2392―411.
2
）福見秀雄，木村三生夫，加藤俊一，村中清一郎，
林 秀樹，川名林治，他：肺炎球菌多糖体 23 価 ワクチン（ニューモバックス）の安全性と抗原 性 に 関 す る 臨 床 報 告．感 染 症 誌 1984；58：
495―510.
3
）賀来満夫：今日の耐性菌事情とその臨床．日内 会誌 1996；85：131―5.
4
）生方公子，紺野昌俊，吉田 繁，井上真美子，清
水義徳，秋沢宏次，他：全国各地で分離された 肺炎球菌の疫学的研究．感染症誌 1994；68：
1338―51.
5
）Kaufman DM, Kaplan JG, Litman N：Infectious agents in spinal epidural abscesses. Neurology 1980；30：844―50.
6
）Turner DP, Weston VC, Isphahani P：Streptcoc- cus pneumoniae Spinal Infection in Nottingham, United Kingdom：not a rare event. Clin Infect Dis 1999；28：873―81.
7
）Sapico FL, Montgomerie JZ：Pyogenic verte- bral osteomyelitis : report of nine cases and re- view of the literature. Rev infect Dis 1979；1：
754―76.
A Case of Multiple Vertebral Osteomyelitis Due to Streptococcus pneumoniae
Kenichi IZUMI
１）, Takahiro TAKUMA
１）, Takanori OKADA
１）, Eisuke YOKOTA
１）& Masataka NISHIYAMA
２）１）
