1）福井県立病院脳神経外科 （2012 年 12 月 6 日受付，2012 年 12 月 26 日受理）
し，筋腫摘出のみでワーファリン中止後も 4 年間再発なく経過している．症例 2 は右横静脈
洞～S 状静脈洞血栓症の 38 歳女性で，月経過多による IDA を伴っていた．ヘパリン，ワー
ファリン療法で良好に経過し，左同名半盲のみで独歩退院した．症例 3 は左横静脈洞～S 状
静脈洞血栓症の 51 歳女性で，子宮筋腫による IDA と女性ホルモン剤内服が原因と考えられ
た．ヘパリン，ワーファリン療法で良好に経過している．IDA は CST を合併する場合があり
注意を要する．
Key words: cerebral sinus thrombosis, iron deficiency anemia, adult, heparin, warfarin
（脳卒中 35: 221–226, 2013）
はじめに
脳静脈洞血栓症（cerebral sinus thrombosis; CST）は全 脳卒中の 1％以下とまれであり，特徴的症状に乏しく 診断が遅れる場合が多い．原因として脱水，凝固系異 常，外傷，感染，腫瘍，妊娠，産褥，経口避妊薬内服 等が有名であるが，候補となり得る基礎疾患は多種多 様で 100 近くを数える1）．このことも早期診断を阻む 要因になっている．CST は死亡率が約 10％と高く2）， 的確な診断，早期の治療が要求される重要な疾患であ る．
鉄欠乏性貧血（iron deficiency anemia; IDA）は女性， 小児にしばしば見られる血液疾患であり，乳幼児では まれに CST を合併することが知られている3）．しか し，成人での合併は極めてまれで，これまで数編の症 例報告を数えるに過ぎない4–8）． 我々は過去 5 年間に IDA に合併した CST の成人の 3例を経験した．その臨床像と治療経過を報告し考察 を加える． 症 例 患者 1： 34 歳 女性 主訴：頭痛，痙攣，意識障害 家族歴，既往歴：特記事項なし，ピル服用なし 生活歴：20 歳で第一子出産後離婚，喫煙なし，飲 酒少量，無職 現病歴：以前より貧血を指摘されていたが放置して いた．入院前日，朝より頭痛を訴え一日中臥床してい た．翌日午後，突然強直間代性痙攣を生じ，近医に緊 急搬送された．その後重積状態となり同日当院に転送 された． 身 体 所 見： 身 長 167 cm， 体 重 65 kg， 血 圧 105/54 mmHg，脈拍 102/ 分 整，体温 37.4˚C 神経所見：意識；傾眠，項部硬直なし，運動系；右 片麻痺（上肢 2/5，下肢 4/5），脳神経，感覚系，協調運 動，深部腱反射；異常なし 頭部 CT：大脳鎌付近に少量のくも膜下出血と左前 頭葉に低吸収域（Fig. 1A）を認めた． 頭部 MRI：左前頭葉に新鮮梗塞および両前頭葉に くも膜下出血を認めた． 頭 部 造 影 MRA，MRV： 上 矢 状 静 脈 洞（superior sagittal sinus; SSS）中 1/3 付近で閉塞あり（Fig. 1B）．動 脈解離なし．
入院時一般採血：赤血球 425 万 /μl，Hb 8.1 g/dl，Ht 28.9％（正 常 32～48），MCV 68 fl（正 常 80～100）， 血 小板 35 万（正常 16～41）/μl，白血球 9400/μl，CRP 0.1 （正常 <0.3），肝腎機能正常 入院後経過：直ちに未分画ヘパリン 5000 単位を静 注，引き続き 20000 単位 / 日の持続点滴を開始した． 痙攣発作，頭蓋内圧亢進はそれぞれフェニトイン，グ リセロールでコントロールした．追加の血清学的検査 でプロテイン C 活性，プロテイン S 抗原量（フリー） はいずれも正常範囲内で，ループスアンチコアグラン トや抗核抗体，抗 DNA 抗体，抗 RNP 抗体，抗 Sm 抗 体，抗 SS 抗体，抗 Scl 抗体，抗カルジオリピン抗 体， 抗 HTG 抗 体，C-ANCA，MPO-ANCA も 陰 性 で あった．ワーファリンは意識が清明化した 4 日目より 併用した．入院 1 週後には右片麻痺，運動性失語とも ほぼ消失した．10 日後，脳血管撮影で SSS の部分再 開通が確認された．骨盤 MRI で大小 4 個の子宮筋腫 （大きいものは 8 cm と 6 cm）が発見された．発症 1 カ 月後，後遺症なく独歩退院した． 3 カ 月 後，MRV で SSS の 再 開 通 が 確 認 さ れ た （Fig. 1C）．5 カ月後，婦人科で開腹，子宮筋腫核出術 が施行された．ワーファリンは発症から 9 カ月後 に，抗てんかん剤，鉄剤も約 1 年後に中止した．以降 4年間良好に経過している． 患者 2： 38 歳 女性 主訴：頭痛，意識障害 家族歴，既往歴：特記事項なし，ピル服用なし 生活歴：既婚，主婦，子供なし，飲酒なし，喫煙なし 現病歴：入院 3 日前より激しい頭痛，嘔気を訴え 2 日間仕事を休んだ．入院前日，以前からの下顎第三大 臼歯（親知らず）が頭痛の原因と思い，歯科で抜歯を受 けたが改善しなかった．帰宅後 1 回嘔吐．入院当日 昼，仕事から帰宅した夫が，意識障害で倒れている患 者を発見し救急要請した． 身 体 所 見： 身 長 160 cm， 体 重 90 kg， 血 圧 123/60 mmHg，脈拍 94/ 分 整，体温 36.1˚C 神経所見：意識；JCS30，項部硬直なし，脳神経； 軽度右共同偏視，運動および感覚系，協調運動，深部 腱反射；異常なし 頭部 CT：右側頭葉に出血性梗塞と思われる皮質下 出血，正中偏倚あり（Fig. 2A）． 頭部 MRI：両側前頭葉を中心に多発する新鮮小梗 塞と右側頭葉内出血を認めた（Fig. 2B）． 頭部 MRA，MRV：動脈系に異常なし．右横静脈 洞～S 状静脈洞の閉塞と内部に血栓を認めた． 入院時一般採血：赤血球 457 万 /μl，Hb 7.0 g/dl，Ht 27.2％，MCV 59.5 fl， 血 小 板 45.7 万 /μl， 白 血 球 8200/μl，CRP 0.7，肝腎機能正常 入院後経過：データから IDA に伴う右横静脈洞～S 状静脈洞血栓症と診断し，直ちに未分画ヘパリン 3000単位静注，15000 単位 / 日の持続点滴を開始し た．輸血，鉄剤を投与し，脳圧はグリセロールでコン ト ロ ー ル し た． 追 加 検 査 で Fe 11 μg/dl（正 常 70～ 179）， フ ェ リ チ ン 8 ng/dl（正 常 5～152）と 著 明 に 低 下，プロテイン C 抗原量およびプロテイン S 抗原量 （フリー）は正常で，ループスアンチコアグラントおよ Fig. 1 患者 1 の画像 A：頭部単純 CT．大脳鎌に接して少量のくも膜下出血（矢印）と左前頭葉の低吸収域（二重矢印）を認める． B：頭部 MRV．上矢状静脈洞が中 1/3 で閉塞している（矢印）． C：3 カ月後の頭部 MRV．上矢状静脈洞が再開通している（二重矢印）． B A C
び抗核抗体，抗カルジオリピン β2 グリコプロテイン I複合体抗体は陰性であった．血腫周辺浮腫の増悪の ため意識レベルは一時悪化したが，入院 1 週間後には 清明化した．婦人科診察で月経過多症を指摘された が，筋腫等は認めなかった．2 週間後，ワーファリン に変更した．3 週間後，脳血管撮影で右横静脈洞～S 状静脈洞は閉塞のままであった（Fig. 2C）．2 カ月後， 左同名半盲を後遺し独歩退院した． 4 カ月後の MRI でも閉塞静脈洞の再開通は認めて いない．9 カ月後の現在，ワーファリンを継続中であ り，再発なく経過している． 患者 3： 51 歳 女性 主訴：頭痛，頸部痛 家族歴：脳梗塞（父） 既往歴：脂質異常症，高血圧（いずれも未治療），子 宮筋腫 生活歴：既婚，事務職，子供 3 人，喫煙なし，飲酒 少量 内服：ノルエチステロン，エチニルエストラジ オール配合剤 現病歴：入院 3 日前，左側頭部痛，頸部痛のため当 院救急外来受診，救急医の判断で緊張型頭痛として処 方され帰宅した．入院当日朝，頭痛が増強，数回嘔吐 したため救急車で来院した． 身 体 所 見： 身 長 145 cm， 体 重 47 kg， 血 圧 158/85 mmHg，脈拍 76/ 分 整，体温 37.2˚C 神経所見：意識；JCS1 桁，不穏傾向，項部硬直な し，脳神経；失語症，運動および感覚系，協調運 動，深部腱反射；異常なし 頭部 CT：左側頭葉に出血性梗塞と軽度の中脳圧迫 所見を認めた（Fig. 3A, B）． 頭部造影 MRI：CT に合致する出血性梗塞と左横静 脈洞～S 状静脈洞内に血栓を認めた（Fig. 3C, D）． 頭部造影 MRA，MRV：左横静脈洞～S 状静脈洞は ほぼ完全に閉塞，動脈系は正常 入院時一般採血：赤血球 404 万 /μl，Hb 7.6 g/dl, HT 26.8％，MCV 66.3 fl， 血 小 板 33.6 万 /μl， 白 血 球 11100/μl，CRP 1.1，肝腎機能正常 入院後経過：IDA および女性ホルモン剤内服に起因 する左横静脈洞～S 状静脈洞血栓症と診断し，直ちに 未分画ヘパリン 3000 単位静注，15000 単位 / 日持続投 与開始し，輸血，グリセロールを併用した．4 日後の 頭部 CT で血腫はやや増大していたが，中脳圧迫所見 の悪化はなかった．血清 Fe は 16 μg/dl と低下，プロ テイン C 抗原量およびプロテイン S 抗原量（フリー）は 正常であった．抗核抗体のみ軽度陽性（40 倍）であった が，ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン 抗体は陰性であった．入院 10 日後よりワーファリン を開始した．婦人科診察の MRI で最大径 55 mm を含 む多発性子宮筋腫が判明した．3 週間後，脳血管撮影 で左横静脈洞～S 状静脈洞の部分再開通が確認され た．1 カ月後，軽度の高次脳機能障害と感覚性失語に 対するリハビリのために転院した． Fig. 2 患者 2 の画像 A：頭部単純 CT．右側頭葉に出血性梗塞を認める． B：頭部 MRI 拡散強調像．両側前頭葉に多発新鮮梗塞を認める． C：3 週間後の右総頸動脈撮影，正面像．右横静脈洞～S 状静脈洞が閉塞している．静 脈血はシルビウス静脈，翼突筋静脈叢（矢印）を迂回して内頸静脈に合流する． B A C
考 察 症例はいずれも IDA に合併した CST で，患者 1 は 上矢状静脈洞，患者 2 および 3 は横静脈洞～S 状静脈 洞が閉塞部位であった．後二者は誤診のため診断確定 まで数日を要したが，幸い患者 1 の経験から当科受診 後の診断，治療はスムーズで，いずれも急性期未分画 ヘパリン，ワーファリンの使用で良好な結果を得 た．呈示した 3 例にはいずれも原因の明らかな中等度 以上の IDA が存在した．全員女性の理由は，女性に 子宮筋腫，月経過多による IDA が多いためと思われ る．患者 1 および 2 では IDA 以外に明らかな異常が ないこと，患者 1 で貧血改善後にワーファリンを中止 しても 4 年間良好に経過していることから，IDA が CSTの病態に深く関与していることが示唆された． 一方患者 3 では，月経困難症に対する偽妊娠療法とし て女性ホルモン剤が処方されていた．本剤の組成は経 口避妊薬とほぼ同一で，含有量はむしろ多いことが後 に判明した．本例では女性ホルモン剤による凝固能亢 進が子宮筋腫による IDA と相まって CST を発症した 可能性が高いと考えられた．また同患者は発症 2 週間 前に腸炎で来院，採血しており，赤血球 431 万 /μl， Hb 9.3 g/dl, HT 31.2％ , MCV 72.3 fl，血小板 34.5 万 /μl が確認されている．入院時データとの比較では IDA のみが悪化していた．このことは IDA の増悪が CST 発症の誘因になった可能性を示唆している．CST の 発症に，特に小児では血小板増多が重要とされるが， 我々の症例では患者 2 に軽度認めたのみで，患者 3 で はイベント前後で血小板の増減がほとんどなく正常域 を示した． CST は全脳卒中の 1％以下を占めるまれな疾患であ り，成人よりも小児（94％），特に乳幼児での発症が多 い．亜急性に経過する頭痛や嘔気嘔吐，視力障害，脳 炎様症状，突発する痙攣発作，運動麻痺など症状は多 岐にわたり，また初診時の画像は所見に乏しいことが 多く早期診断が難しい．治療の開始が遅れ，不成功に 終わった場合の死亡率は 2.8～10％と高い2）．大部分 で原因の特定が可能とされるが，約 1 割の症例では原 因がはっきりしない．近年，この不明例の一部に IDAの関与が示唆されている． IDA は発育途上の小児でしばしば観察され（20～ 25％），時に静脈性閉塞性脳血管障害を合併すること が知られている3）．成人において IDA が CST の原因 となり得ることは 1960 年代から示唆されていたが， 実例の少なさから 1990 年前後までほとんど注目され ることはなかった4–8）．IDA による凝固能亢進，血栓 化機序として，抑制因子である鉄の減少とエリスロポ イエチンの分泌亢進による血小板増多，赤血球の小球 化による変形能低下が示唆されている．文献上，発症 前の血小板増多は，血栓形成による血小板の大量消費 Fig. 3 患者 3 の画像 A：頭部単純 CT．左側頭葉に出血性梗塞を認める． B：A のやや上方のスライス C：頭部 MRI，拡散強調像．左 S 状静脈洞内血栓． 注意して見ると，血栓は拡散強調像でも十分観察で きる（矢印）． D：頭部造影 MRI，T1．造影剤の使用で S 状静脈洞 内血栓が明瞭化する（二重矢印）． B D A C
要と思われる． CST の予後は一般に初診時の意識障害が強い例ほ ど悪い傾向にある．治療は血腫が大きく脳幹近傍にあ る場合を除き，出血の有無にかかわらず抗凝固療法が 推奨されている9）．この指針は本邦だけではなく 2011 年の米国心臓病学会 / 脳卒中学会のガイドラインでも 同様に支持されている10）．有効性と安全性に関して， 未分画ヘパリンと低分子ヘパリンの違いは報告されて いない．重篤例や急速悪化例などではウロキナー ゼ，t-PA などの選択的局所使用や機械的破砕による 血管内治療が行われているが，症例報告に留まり有効 性，安全性は立証されていない．脳圧亢進や血腫増大 による切迫脳ヘルニア例では，減圧開頭術や血腫除去 術が考慮される．IDA が関連する場合は急性期の輸 血，鉄剤投与も有効な治療手段となる． ワーファリンの継続期間については未だコンセンサ スが得られていない．原因が外傷や感染，妊娠，産褥 など一過性と考えられる場合は 3～6 カ月程度，原因 不明や軽症の血栓性素因がある場合は 12 カ月程度， 再発例やアンチトロンビン III，プロテイン C，S 欠損 症や第 V 因子 Leiden 変異，プロトロンビン G20210A 変異などの遺伝性素因がある場合は高率に再発し重症 化する可能性が高く，生涯にわたって抗凝固療法が必 要である10）．IDA の原因は通常一過性と考えられるた め，IDA 自体の改善と静脈洞の再開通など画像所見 の改善と併せて判断するのが良い． 参考文献 1） 本多英喜，橋本洋一郎：第 2 章 脳静脈血栓症． 内野誠監修，橋本洋一郎編著：脳梗塞の診断と治 療―ブレインアタック時代の新たな展開―．大 阪，診療新社，1999, pp 178–187
2） Gosk-Bierska I, Wysokinski W, Brown RD, et al: Cere-bral venous sinus thrombosis: Incidence of venous thrombosis recurrence and survival. Neurology 67: 814– 819, 2006
3） Beri S, Khan A, Hussain N, et al: Severe anemia causing cerebral venous sinus thrombosis in an infant. J Pediatr Neurosci 7: 30–32, 2012
4） Aoki N, Sakai T: Cerebral sinus thrombosis in patients with severe iron deficiency anaemia due to myoma uteri. Acta Neurochir (Wien) 97: 131–134, 1989
5） Stehle G, Buss J, Heene DL: Noninfectious thrombosis of the superior sagittal sinus in a patient with iron defi-ciency anemia. Stroke 22: 414, 1991
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9） 篠原幸人，小川 彰，鈴木則宏ら 編：脳静脈・静 脈洞閉塞症．脳卒中治療ガイドライン 2009．東 京，協和企画，2009, pp 259–260
10） Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42: 1158–1192, 2011
Cerebral sinus thrombosis associated with iron deficiency anemia in adults-a report of three cases
Hironori Fujisawa, M.D.,
1)Naoki Muramatsu, M.D.,
1)Yasuo Tohma, M.D.,
1)and Shinya Kida, M.D.
1)1)Department of Neurosurgery, Fukui Prefectural Hospital
We report three rare cases of cerebral sinus thrombosis (CST) associated with iron deficiency anemia (IDA) in adults. Case 1: A 34-year-old female presented with unconsciousness and status epileptics because of thrombosis of the superior sagittal sinus. After administration of unfractionated heparin in the acute phase followed by warfarin, she was discharged uneventfully. She had IDA due to untreated myoma uteri. After resection of the myoma and discon-tinuation of warfarin, no recurrence of CST was reported for four years. Case 2: A 38-year-old female was admitted because of headache and unconsciousness due to hemorrhagic infarction of the right temporal lobe and ipsilateral thrombosis of the transverse-sigmoid sinus. Hypermenorrhea was found to be the cause of IDA. After heparin and warfarin therapy, she was discharged with left hemianopsia. Case 3: A 51-year-old female presented with headache and unconsciousness because of hemorrhagic infarction of the left temporal lobe and ipsilateral thrombosis of the transverse-sigmoid sinus. The thrombosis was ascribed to the simultaneous use of estrogen derivatives and IDA due to myoma uteri. After heparin and warfarin therapy, she was discharged with mild cognitive impairment and sensory aphasia. We should be aware that CST is occasionally associated with IDA.
Key words: cerebral sinus thrombosis, iron deficiency anemia, adult, heparin, warfarin
