-綜
説-腹 直 筋 あ る い は 深 下 説-腹 壁 動 脈(Deep
inferior
epigastric
artery:DIEA)を
茎 と す る
各 種 のflapに
よ る 形 成 再 建 手 術 の 現 況
百 束
比 古*
日本医科大学形成外科学教室
Reconstructive
surgery
using
the flaps
pedicled
by rectus
abdominis
muscle
or deep inferior
epigastric
artery
Hiko Hyakusoku
Department of Plastic and Reconstructive Surgery , Nippon Medical School
は じめ に
1970年 代 の マ イ ク ロ サ ー ジ ャ リー に よ る 微 小
血 管 外 科 の 導入 に よ っ て,形 成 外 科 と くに再 建 外
科 の 手 法 は大 き く変 化 した.す
な わ ち,各 種 の遊
離 皮 弁,遊 離 筋 弁,遊 離 自家 骨 な どの移 植 が 可 能
とな り,組 織 再 建 外 科 は著 し い発 展 を遂 げ た.し
か る に,移 植 す る組 織(以 後flap)の 種 類 も皮 膚 の
み な らず,脂 肪,筋 膜,筋,骨,腸
管,大 網,足
指,そ
して そ れ ぞ れ の組 み合 わ せ な ど極 め て 多種
多様 と な っ た.中 で も腹 直 筋 を栄 養 す る血 管 で あ
る深 下 腹 壁 動 静 脈(以
下DIEA)を
用 い たflapは
血 流 の 安 定 性 とdonor siteの 犠 牲 の 少 な さ か ら,
現 在 最 も多 用 さ れ る移 植 組 織 で あ る.
上 部 茎 の 腹 直 筋 皮 弁 に つ い て は,1977年
Mathes-Bostwick1)に
よっ て 最 初 に報 告 さ れ,こ
れ を 乳 房 再 建 に 用 い た の はHartrampfら2)で
あ っ た.一 方,DIEAを
栄 養 茎 と した遊 離 皮 弁 は,
Holmstrom3),Penningtonら4)の
症 例 報 告 を端 緒
とす る が,深 下 腹 壁 血 管 を茎 とす る腹 直 筋 皮 弁 を
有 茎 お よび 遊 離 皮 弁 と し利 用 す る こ と を解 剖 学 的
根 拠 と と も に紹 介 した の はTaylorら5)で
あ っ た.
長 じて,Freedmanら6)に
よ っ て,深 下 腹 壁 血 管 を
吻 合 茎 とす る 遊 離 横 型 腹 直 筋(TRAM)皮 弁 を 用 い た 乳 房 再 建 法 が 紹 介 さ れ 本 法 が 現 在 は 世 界 的 に 最 も 普 及 し て い る. ま た,腹 直 筋 弁 の 有 用 性 も熟 知 さ れ て お り,特 に 上 部 茎 で 縦 隔 の 充 填,深 下 腹 壁 血 管 を 茎 と す る 遊 離 筋 弁 と し て 頭 蓋 底 再 建,下 肢 の 再 建 な ど に 広 く用 い ら れ て い る7∼10). 上 部 茎 の 有 茎 腹 直 筋 皮 弁 の 末 梢 に 下 腹 壁 血 管 を 付 着 さ せ て,microvascular augmentation(super-charging)を 追 加 し て 組 織 の 生 着 を よ り確 実 な も の と す る 試 み は,Harashinaら11)に よ っ て,報 告 さ れ て 以 来,後 述 す る い くつ か のvariationが 考 案 さ れ 応 用 さ れ て い る. さ ら に1989年Koshimaら12)に よ っ て 腹 直 筋 の 筋 体 の 中 を 穿 通 す る 皮 膚 穿 通 枝 に よ っ て 栄 養 さ れ る 腹 直 筋 を ほ と ん ど 付 着 し な い 皮 弁,す な わ ち DIEA皮 弁 が 開 発 さ れ た.下 腹 壁 血 管 束 に つ い て は1994年 筆 者 に よ っ て,secondary vascularized flapの 作 成 に 用 い ら れ た の が 最 初 の 報 告 で あ る13). 本 稿 で は こ れ ら腹 直 筋 あ る い は下 腹 壁 血 管 を利 用 し た 組 織 再 建 法 の 現 状 と今 後 の 可 能 性 に つ い て 述 べ る. *教授- 4 - (568)
1.解 剖
腹 直 筋 は,第5,6,7肋
軟 骨,剣 状 突 起,肋
剣 靱 帯 か ら起 こ り,下 方 に 向 か っ て 白線 の両 側 を
走 行 す る.付 着 は恥 骨 結 合 の 前 面,恥 骨 上 縁 で あ
り,神 経 支 配 は肋 間 神 経(Th5∼12の
前 枝)で あ
る.深 上 腹 壁 動 脈 と深 下 腹 壁 動 脈 に よ っ て 主 と し
て栄 養 され る.深 下 腹 壁 動脈 は鼠 径 靱 帯 の上 方 あ
る い は す ぐ下 方 で外 腸 骨 動脈 か ら分 岐 し,前 腹 壁
の後 面 をや や 内 側 方 に弧 を描 いて 正 中方,次
い で
上 方 に走 行 し,弓 状 線 の 下 で 腹 直 筋 に分 布 し,上
腹 壁 動脈 と吻 合 す る.腹 直 筋 内 で は,多
くの皮 膚
穿 通 枝 を分 岐 す るが,特
に〓 周 囲 部 で は そ の分 布
が 密 で あ り,し か も〓 斜 め 下 部 で は比 較 的 太 い 穿
通 枝 を1本 出 して い る.通 常 一対 の伴 走 静 脈 を有
す る14).
2.腹 直 筋 あ る い はDIEAを 茎 と す るflapの 分 類 (1) flapを 構 成 す る 組 織 に よ る 分 類1) 腹 直 筋 皮 弁(rectus abdominis mus-culocutaneous(RAMc)flap)ま た は 深 下 腹 壁 動 脈 皮 弁(deep inferior epigastric artery
(DIEA)skin flap)
腹 直 筋 の 筋 体 を 全 幅 含 め て 挙 上 す る 場 合 を 腹 直 筋 皮 弁,皮 膚 穿 通 枝 の 周 囲 に の み 少 量 付 着 さ せ た 場 合 をDIEA皮 弁 と 呼 称 す る.
2)腹 直 筋 弁(rectus abdominis muscle flap) 腹 直 筋 本 体 の み を 血 流 の あ る状 態 で 移 植 す る 場 合,上 方 茎,下 方 茎 あ る い はDIEAに よ る 血 管 茎 の 腹 直 筋 弁 と し て 用 い る.な お,運 動 神 経 付 で 遊 離 移 植 に 供 す る こ と も あ る.
3)深 下 腹 壁 動 脈 脂 肪 真 皮 弁(deep inferior epigastric artery dermal-fat flap)
深 下 腹 壁 動 脈 は 腹 直 筋 に 分 布 し た 後 皮 膚 穿 通 枝 を 出 す た め,筋 体 を 全 く付 着 させ な い 皮 弁 とす る こ と は 困 難 で あ る が,最 小 限 に す る こ と は 可 能 で あ る.こ のflapは 当 初 筋 体 の 全 幅 を付 着 さ せ て い た が,最 近 で は 腹 壁 ヘ ル ニ ア の 防 止 と筋 機 能 の 温 存 を 目 的 と し て 皮 膚 穿 通 枝 の 周 囲 の 少 量 の 筋 の み を 付 着 さ せ る よ う に な っ た.ま た,筋 弁 と し て 用 い る 場 合 も 必 要 な 量 の み を 採 取 す る こ と が で き a b
図1 a:横 型 腹 直 筋 皮 弁(TRAMc flap)の 一 般 的 な デ ザ イ ン.上 部 茎,下 部 茎 い ず れ で も挙 上 で き る.b:縦 型 と斜 め 型 のTRAMc flap.
る.
4)深 下 腹 壁 血 管 束(deep inferior epigastric artery vascular bundle)
先 端 に 少 量 の 筋 体 を 付 着 さ せ,外 腸 骨 動 脈 か ら の 分 岐 部 で 離 断 し て 血 管 束 と し て 採 取 し,有 茎 あ る い は遊 離 の 血 管 束 と し てsecondary vascular-ised flapの 作 成 に 供 す る.
(2)皮 弁 の デ ザ イ ン に よ る分 類
1)横 型(TRAMc flap,TDIEA flap)(図1a) 腹 部 の 左 右 方 向 に デ ザ イ ン す る 皮 弁 で あ る.通 常 は 〓 下 部 ま た は 〓 を 含 め て デ ザ イ ン す る.
2)縦 型(VRAMc flap,VDIEA flap)(図1b) 腹 部 の 頭 足 方 向 に 作 成 す る 皮 弁 で あ り,〓 を 含 め て 両 側 性 に デ ザ イ ン す る こ と も で き る.
3)斜 型(ORAMc flap,ODIEA flap)(図1b) 〓 周 囲 の 皮 膚 穿 通 枝 を 基 部 と し て 外 側 斜 め 上 方 向 に デ ザ イ ン す る.皮 弁 が 筋 体 を 外 れ る場 合 は, こ の 方 向 が 最 も血 流 が よ い と さ れ る. 4)分 割 型(divided type)(図2a) 正 中 線 で 分 割 す る 両 側 性 の 皮 弁 で あ る. 5)両 側 型(bilateral type)(図2b) 両 側 のDIEAを 栄 養 血 管 と し て 用 い る 皮 弁 で あ り,縦 に も横 に も デ ザ イ ン で き る15). (3)血 管 茎 の 数 と 種 類 に よ る 分 類 1)単 茎(single pedicle) 上 部 茎(皮 膚 筋 茎,筋 茎)と 下 部 茎(皮 膚 筋 茎, 筋 茎,血 管 茎)と が あ る. 2)双 茎(double pedicle)
a b 図2 a:分 割 型.b:両 側 型.い ず れ も横 型,縦 型 い ず れ に も適 用 可能 で あ る. a b 図3 a:external supercharging.深 下 腹 壁 血 管 を切 離 し て 移 植 部 位 の 血 管 に 吻 合 す る.b:internal supercharging.皮 弁 内 で 両 側 の 血 管 同 士 を 吻 合 す る.
両 側 型 の遊 離DIEA皮
弁(両 側 深 下 腹 壁 血 管 を
吻 合 す る)と,上
部 の筋 茎 を支 点 と し下 部 対 側 の
深 下 腹 壁 血 管 を 移 植 床 で 吻 合 す るexternal
supercharging法(図3a)が
あ る.こ れ ら は二 つ
の皮 弁 の 連 合 と も考 え られ るが,そ れ らの血 行 領
域 は オ ー バ ー ラ ッ プす る と思 わ れ る.ま た,筋 茎
と同側 の 深 下 腹 壁 血 管 を吻 合 す る方 法 もあ る が,
そ の 意 義 は明 確 で は な い.
3) Internal supercharging
Penningtonら
に よ っ て,最 近(1993)報
告 さ れ
た 方 法16)で,TRAM型
腹 直 筋 皮 弁 内 の 両 側 の 血
管 同士 を吻 合 して 皮 弁 内 で の血 行 を増 強 す る方 法
で あ る(図3b).
3.主 なDIEA
flapの 適 応 と症 例
(1) 上 部 茎 有 茎 腹 直 筋 皮 弁(superior
pedicled
RAMc
flap)
上 部 茎 の腹 直 筋 皮 弁 は内胸 動 静 脈 に よ っ て栄 養
され る.血 管 茎 の形 態 に す る こ とは不 可 能 で は な
い が,.血 管 が 筋 体 か ら剥 離 しに くい の と必 要 性 が
乏 しい の で 通 常 筋 体 を茎 と して作 成 され る.再 建
の 適 応 は,乳 房,胸 壁 で あ る.皮 弁 の デ ザ イ ン は
大 別 して,TRAM(図4a)とVRAM(図4b)
が あ る.
(2)下 部 茎 有 茎 腹 直 筋 皮 弁 お よ びDIEA皮
弁
(inferior pedicled RAMc
flap,pedicled
DIEA skin flap)
下部 茎 の 腹 直 筋 皮 弁 は深 下 腹 壁 血 管 に よ っ て栄
養 さ れ る.筋 体 を茎 とす る皮 弁 の 方 が 挙 上 しや す
い が,さ
ら に 自由 な 回 転 範 囲(rotation arc)を 得
るた め に は血 管 茎 に よ り島 状 皮 弁 が 好 ま しい.こ
の場 合 腹 直 筋 の 筋体 は深 下 腹 壁 動 脈 か らの 皮 膚 穿
a b 図4 a:上 部 茎横 型 腹直 筋 皮弁.b:上 部 茎縦 型 腹直 筋 皮 弁. a b 図5 a:下 部 茎DIEA皮 弁.b:下 部茎 腹 直筋 皮 弁.- 6 - (570) 図6 側 頭 部 頸 部 の扁 平 上 皮 癌 の摘 出直 後 の 組 織 欠 損. 図7 両 側 型 遊離DIEA皮 弁 の デザ イ ン.両 側 の深 下 腹 壁 血 管 を茎 と して挙上 し,頸 部 の上 甲状 腺 動 静 脈,顔 面 動 静脈 とそ れぞ れ吻 合 した.
通 枝 の 周 囲 の最 小 限 の付 着 で よい が,皮 膚 穿 通 枝
の 本 数 を減 らせ ば そ れ だ け生 着 す る組 織 の 大 き さ
は制 限 され る と思 わ れ る.適 応 部 位 は外 陰 部,鼠
径 部,大 腿 部 で あ る(図5a,b).
(3)遊 離DIEA皮
弁 お よ び 遊 離 腹 直 筋 皮 弁
(free DIEA
flap,free RAMc
flap)
図8 再建 後3カ 月の 状 態. 本 皮 弁 は,深 下 腹 壁 血 管 を そ の 外 腸 骨 血 管 か ら の 分 岐 部 で 切 断 す る こ と に よ っ て 遊 離 皮 弁 と す る こ と が で き る.皮 弁 の 構 造 は や は り皮 弁 の 大 き さ に よ っ て 腹 直 筋 の 付 着 を調 節 す る こ とが で き る. さ ら に,皮 弁 が 大 き い 場 合 に は 両 側 の 深 下 腹 壁 血 管 を 付 着 さ れ て 吻 合 す る 方 法 も 用 い られ る.適 応 は体 表 の あ ら ゆ る 組 織 欠 損 で あ る(図6,7,8). (4) supercharged flaps superchargingの 意 味 は血 流 の 不 十 分 なflapの 末 梢 部 に 血 流 を 補 足 す る こ と で あ る.そ の 定 義 は い ま だ 曖 昧 で,動 脈 の み を 補 足 す る の か,静 脈 の み を 吻 合 し て ド レ ナ ー ジ を 促 す の か,あ る い は 動 静 脈 を 付 着 さ せ て 複 数 の 皮 弁 領 域 と す る の か 明 確 に は さ れ て い な い.し か し,現 在 の と こ ろ,以 下 の2種 類 のsupercharging法 が 一 般 的 に 用 い ら れ て い る.
1) externally supercharged TRAM flap 上 部 茎 の 腹 直 筋 皮 弁(通 常 はTRAM flap)の 末 梢 に 対 側 の 深 下 腹 壁 血 管 束 も し くは 浅 下 腹 壁 血 管 束 を 付 着 さ せ て,え き か 部 の 胸 背 動 静 脈 な ど と吻 合 す る こ と で,皮 弁 の 最 末 梢 部,い わ ゆ るZone4
図9 乳 癌 術 後 の 乳 房 再 建 術 前 のinternally super-charging TRAM flapの デ ザ イ ン.
図10 再 建術 後 約1年 の状 態.こ の症 例 は妊娠 した た め乳頭 再 建 は まだ行 っ て い ない が,無 事 に出産 した との報 を受 け てい る.
の 部 分 を 確 実 に 生 着 さ せ る 方 法 で あ る.適 応 は, 乳 房 や 胸 壁 の 再 建 で あ る(図9,10).
2) internally supercharged TRAM flap 腹 壁 正 中 線 の 両 側 に ま た が る デ ザ イ ン の 皮 弁, た と え ばTRAM flapな ど に お い て,皮 弁 内 に お
い て 両 側 の 動 静 脈 を 吻 合 す る こ と に よ っ て 血 流 の 補 足 を 行 う方 法 で あ る.と く に 下 腹 部 正 中 瘢 痕 が 存 在 す る 場 合 本 法 は 有 用 で あ る.
(5) 有 茎 腹 直 筋 弁(pedicled RAM flap) 1) 上 部 茎(superior pedicle) 季 肋 部 よ り下 の 腹 直 筋 の 筋 体 を 恥 骨 の 付 着 部 よ り外 し て 回 転 す る こ と で,縦 隔 や 胸 腔 を 充 填 す る こ と が で き る. 2) 下 部 茎(inferior pedicle) 深 下 腹 壁 血 管 に よ っ て 栄 養 さ れ る と思 わ れ る 筋 の 全 体 を,筋 の 起 始 部 と 付 着 部 を 外 す こ と に よ っ て,鼠 径 部,腹 腔,陰 部,大 腿 部 な ど の 充 填 や 被 覆 に 用 い る こ と が で き る.
(6) 遊 離 腹 直 筋 弁(free RAM flap)
下 部 茎 の 筋 弁 を 血 管 を 切 離 す る こ と に よ っ て 遊 離 筋 弁 と し て 利 用 で き る.適 応 の 多 く は 潰 瘍 な ど の 被 覆 で あ り,通 常 移 植 し た 筋 の 上 に 遊 離 植 皮 を 行 う. (7) 神 経 付 遊 離 腹 直 筋 弁(neurovascular free RAM flap) 運 動 神 経 を 付 け て 顔 面 に 移 植 し血 管 吻 合 と 同 時 に 神 経 吻 合 を 行 っ て,顔 面 神 経 麻 痺 の 再 建 を は か る 方 法 で あ る.Hataら に よ っ て1990年 に 報 告 さ れ た17).
(8) 遊 離DIEA真 皮 脂 肪 弁(free DIEA dermal-fat flap)
通 常 はTRAM flapと し て 皮 弁 を 挙 上 し,皮 膚 をdenudeす る こ と に よ っ て,血 行 の あ る 真 皮 脂 肪 弁 とす る.乳 房 の 充 填 や 顔 面 半 側 萎 縮 症 の 再 建 に 用 い る.
(9) 遊 離DIEA血 管 束(free DIEA vascular bundle)
深 下 腹 壁 動 静 脈 を 血 管 束 と し て 採 取 し,secon-dary vascularised flapの 作 成 に 用 い る.こ の 方 法 お よ び 概 念 は,free vascular bundle transferと し て 筆 者 に よ り最 初 に 報 告 さ れ た13).適 応 は,顔 面
- 8 - (572)
に お け る耳 介,眉 毛,外
鼻 な どの再 建 で あ る.
4.術 後 合 併 症 と対 策
(1)腹 直 筋 採 取 に よ る筋 力 低 下
上 部 茎 の腹 直 筋 皮 弁 で 腹 直 筋 の筋 体 を全 幅 で 採
取 した場 合 は筋 力 の低 下 は必 発 で あ る と思 わ れ る
が,DIEA皮
弁 で は 内 側2/3∼ 中1/3の
筋 体 付 着
で血 行 は十 分 獲 得 で き るの で問 題 は な い18).山 田
ら に よれ ば,第11,12肋
間 神 経 と外 側1/3を
残 し
た 場 合,術 後2カ
月 で 自覚 的 腹 筋 力 の低 下 は全 く
み られ な い と報 告 して い る19).
(2)腹 壁 ヘ ル ニ ア の 発 生
弓状 線 か ら下 の 筋 体 を前 鞘 を付 着 させ て 採 取 す
る と残 さ れ た 前 鞘 同 士 を縫 合 で きな い こ と が あ
る.こ の 場 合,異 物 膜(マ ー レ ッ クス メ ッ シ ュ(R)や
ゴ ア テ ッ ク ス(R)によ る閉 鎖 を行 っ て腹 壁 ヘ ル ニ ア
の発 生 を 防 ぐ必 要 が あ る.し か し,DIEA皮
弁 で は
通 常 前 鞘 も筋 体 も全 幅 で は採 取 しな い の で,残
さ
れ た前 鞘 同 士 を非 吸 収 糸 で縫 合 す れ ば腹 壁 ヘ ル ニ
ア の発 生 は 防 ぐ こ とが で き る.
(3) 瘢 痕,肥
厚 性 瘢 痕 の発 生
腹 壁 の縦 方 向 の 創 を残 す よ うな皮 弁 で は,瘢 痕
が 肥 厚 化 しや す い.従
っ て抜 糸 後 ス テ ロ イ ドテ ー
プ の貼 布 や ス ポ ン ジ に よ る圧 迫 を行 っ て肥 厚 性瘢
痕 を予 防 す る必 要 が あ る.横 方 向 の瘢 痕 はベ ル ト
に よっ て圧 迫 され るた めか 肥 厚 化 し難 い.
5.DIEA
flapの 応 用 に お け る今 後 の 可能 性
(1) 知 覚 神 経 付 乳 房 再 建
再 建 乳 房 お よび 乳 頭 の知 覚 獲 得 は乳 房 再 建 の終
局 的 な 目標 で あ る.い まだ 有 効 な方 法 お よ び 満足
で き る結 果 の 報 告 は な いが,今 後 の大 きな テ ー マ
とな ろ う.
(2) Bridge flap methodに
よ る キ メ ラ皮 弁 の作
成
一 本 の血 管 茎 に よ っ て皮 膚 ,筋 肉,骨 な どの枝
分 か れ した組 織 を栄 養 で き る いわ ゆ る キ メ ラ皮 弁
は頭 頚 部 な どの再 建 に有 用 で あ るが,深 下 腹 壁 動
脈 皮 弁 で は あ る程 度 の 大 き さの 骨 を含 め る こ とが
で き な い.そ
こで,血 管 束 の 末 梢 に血 管 付 骨 弁 を
吻 合 す る こ とに よ って,目 的 の 形 態 の キ メ ラ皮 弁
とす る こ とが で き よ う.
(3) 真 皮 下 血 管 網(SVN)皮
弁,と
くにsuper-charging SVN
flapへ の 応 用
い わ ゆ る塚 田 式植 皮 術,す
な わ ち真 皮 下 血 管 網
を残 す の み に まで薄 くした 皮 弁 は,露 出部 の 再建
に極 め て 有 用 で あ る20,21).深下 腹 壁 血 管 か らの皮
膚 穿通 枝 を含 む こ とに よ っ て そ の よ う な真 皮 下 血
管 網 皮 弁 を作 成 で き,し か も遊 離 皮 弁 にす る こ と
もで き る22).
(4)内 視 鏡 を用 い た筋 弁,血 管 束 の採 取
形 成 外 科 領 域 で も最 近 内視 鏡 手 術 が普 及 しつ つ
あ る.こ れ を用 い れ ば,皮 弁 は と もか く筋 弁 や 血
管 束 の採 取 は よ り短 い手 術 創 に よ っ て可 能 とな ろ
う.
症 例 写真 の一部 は耳 鼻咽 喉 科 との共 同 手術 に よ る もの で あ り,御 教 示 頂 い た八 木聰 明 教授,富 山俊 一 助 教授 な らび に馬場 俊 吉助 教授 に深 謝 い た し ます. 文 献1) Mathes,
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