全文
平成 年 月 日 （宛 先） 春 日 市 長
介護予防・日常生活支援総合事業費請求書
の取消依頼について 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
下記の被保険者分につき、介護報酬の請求に係る提出書類の取消を依頼いたします。
記
証記載保険者番号
被保険者番号
被保険者氏名
サービス
平成 年 月分
提供年月
請求年月 平成 年 月
明細書様式 様式第 二の三 号
申立事由コード
通常 ・同月
※ 希望する処理方法に○ を付けてください。
取消事由
※ 取消依頼書を提出するにあたっては、国保連合会に提出した介護予防・日常 生活支援総合事業費明細書（伝送・磁気での請求の場合は印刷したもの）の 写しを添付の上、過誤の箇所にマーキングして提出してください。
事業所番号
事業所名称
代表者名 印
連絡先
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（※1） 「社会保障審議会生活困窮者自立支援及び生活保護部会報告書」 （平成 29（2017）年 12 月 15 日）参照。.. （※2）
「事業活動収支計算書」は、当該年度の活動に対応する事業活動収入および事業活動支出の内容を明らか
（募集予定人員 介護職員常勤 42 名、非常勤を常勤換算 18 名、介護支援専門員 常勤 3 名、看護職員常勤 3 名、非常勤を常勤換算 3.5 名、機能訓練指導員
「事業活動収支計算書」は、当該年度の活動に対応する事業活動収入および事業活動支出の内容を明らか
生活介護 ２：１ ＊1 常勤２名、非常勤５名 就労継続支援B型 ７．５：１＋１ ＊2
