第８号様式 （第３ ７条）
年 月 日
（宛先）野 田市消 防署長
申告者
住 所
氏 名 ○印
職 業 電 話 番 号
不
動
産
り
災
申
告
書
り 災 日 時 年 月 日 時 分 頃
り 災 場 所 り 災 物 件 と 申 告 者 と の 関 係
所有者 管理者 占有 者 その他（ ）
り 災 前 の 建 築 詳 細
用 途 屋 根 外 壁 地上階数 地下階数 延べ面積
㎡
居住世帯数 世帯 居住人員 人
建 築 時 又 は 取 得 時 の 状 況
建築又は取 得年月 坪（３ . ３ ㎡）単価 取得金額
年 月 円 円
取 得 後 の 経 過
年 月 内 容 金 額（ 円）
火 災 保 険 の 契 約
契約保険会 社 契約年月日 保険金額
備考
１ この申 告書は 、消防法 第３４ 条に基づ いて提 出 を求めるも のです 。 ２ 火災に よるり 災証明書 を発行 する場合 は、こ の 申告書が必 要とな ります。 ３ この申 告書は 、り災し た日か ら起算し て７日 以 内に提出し て下さ い。 ４ この申 告書は 、建物１ 棟につ いて１枚 提出し て 下さい。
記載要領
１ り災物 件と申 告者との 関係欄 は、当て はまる も のを○ で囲 んで下 さい。 その他 の場合 は、詳細 を記載 して下さ い。
２ 取得金 額は、建 築時又 は取得時 の土地 代を含ま ない建築物 のみの 取得金額 のこと です。 ３ 取得後 の経過 欄は、建 物を取 得してか らり災 す るまでの間 に修繕 や増築等 をした 時期
や詳細を記 載して 下さい。
４ り災前 の建築 詳細の用 途欄は 、住宅、 物置、 飲 食店、物品 販売店 舗、工場 、倉庫 等の ように使用 されて いる用途 を記載 して下さ い。
５ 坪を平 方メー トル（㎡ ）で表 す場合は 、坪数 に ３ . ３倍し て下さい 。
問い合わせ 及び提 出先
