許可申請書 長崎市│申請・届出等様式（廃棄物対策課所管関係）

＜

崎

市

作

成

＞

長

自 車律法るす関に等化源資再の動自済用使（法ルクイサリ車） 動

～ 解 体 業 の 許 可 申 請 手 続 き に つ い て ～

◆申 書に必要な書類の内容 請

　 ＜申請書記載事項＞ 　

　 ①申請者名・住所・代表者名 　

　 ②事業所名・所在地 　

　 ③役員の氏名・住所 　

※ 役 員 と

は い、相談役、顧問その他かいなる名称を有する者でいをあ取業務を執行する社員、締者役又はこれらに準ずる 、

る か

を 等これらに準ずる者と同以又上の支配力を有するもは役のをわず、法人に対し業務執行行する社員、取締役、執 問

と められる者を含む。 認

　 権住・名氏の人用使るあの限結締約契や者表代の店支本④所 　

　 ⑤ 法個人の場合には、定人代理人の氏名・住が代理で請者が未成年者あり、かつ、その法定所 　 申

　 理の場合には、法定代人法の名称・住所・代表者人が名あ⑥申請者が未成年者でり人、かつ、その法定代理 　

　 代人の場合には、法定理が人の役員の氏名及び住法人所で⑦申請者が未成年者あ理り、かつ、その法定代 　

　 ⑧事業の用に供する施設の概要 　

　 ⑨標準作業書の記載事項 　

⑩ 既 に 解 体 業 ・

破 請当該許可番号（申中はであれば申請年月日、に）理業又は産業廃棄物処業合の許可を得ている場 砕

⑪ 解 体 業 を

行 在合の当該場所の所地う、面積、保管量の上場行限のうとする事業所以外場を所で積み替え・保管 お

　 の５を占める者氏分名又は名称・住の０所数⑫発行済株式総又０は総出資額の１ 　

＜ 付書類＞ 添

用 に 供 す る 施 設 （ 積 替 え 又 は 保 管 の 場 所 を

含 計図・構造図）、設計断算書、付近の見取り面・図す）の構造を明らかにる図図面（平面図・立面 む

　 は明証の）原権用使又（権有所の設施　②書 　

　 ③ 業計画書 　 事

　 ④収支見積書 　

　 ⑤ 書外国人登録証明）又と登記事項証明はし（場請者が個人の合には、住民票の写書 　 申

　 定謄簿記登と為行付寄は又款、はに合場の人法が者請申⑥本 　

　 人明証項事記登と）書明証録登国外は又（し写の票民住の員役⑦書 　

る 者 の 株 式 数 又 は 出 資 額 、 住 民 票 の

写 記株主等用）又は登簿個謄本（法人株主等用人（）明（又は外国人登録証書書）及び登記事項証明 し

⑨ 本

支 証（又は外国人登録明写書）と登記事項証明しの書権の代表者や契約締結限票のある使用人の住民 店

⑩ 申 請 者 が 未 成 年 者 で あ り 、 か つ 、 そ

の 証し（又は外国人登録明の書）と登記事項証明写票書合定代理人が個人の場に民は、法定代理人の住 法

、 か つ 、 そ の 法 定 代 理 人 が 法 人 の 場 合 に は 法 定 代 理 人 の 定 款

又 書又は外国人登録証明）し並びに登記事項証明（写書項寄付行為及び登記事証の明書、役員の住民票 は

　 い約誓るす約誓をとこなし当該に件要格欠⑫書 　

　 ＊ 載いさだくてし付添を分記地籍本はし写の票民。 　 住

　 ※ 　

当 該 都

道 棄業・破砕業又は産業廃物解処理業の許可を受けて体にい許県等における初めての可他申請の場合には、既に 府

れ と付書類の一部（⑤⑦て～⑩）は不要となる添っ。せ、一定の条件を満たばもその許可証の提出で ば

　 　※ 書設関係の添付類要施①と②）は不（ば、れ可更新時は、特段の変更がなけ。 許

◆

解

数

手

査

審

な

要

に

必

請

申

可

許

業

料

体

・ ： ０００，８ 　時請申可許規円 新 ７

・ ： ０００，０ 　　　時新更可円 許 ７

◆許 申請における留意事項 可

＜ 請ができる者＞ 申

事 業 の 用 に 供 す る 施 設 及 び 申 請 者 の 能 力 が そ の 事

業 に省令で定める基準適主合するものであるこ務てとし的確に、かつ、継続てし行うに足りるものと を

２ にこいなし当該もれずいの次が者請申と 　

イ ① 成 注 _{、 被 破} １ _{な得を権③復で者い佐　、人②}人見後被_者 年 _{保 産}

ロ 　 注 _に 注_、 注_、 ２ ３ ４ _{ことけ受がなくを行執はなっるをりわ}固以上の刑_{せられの執行終た} 禁 _{処 そ 又}

日 注_し 注 ５ ６ ら５年を経過_い者 か _な

ハ 　 に 次

掲

げ 等る令法 に 違反 し、 罰金 そわ終を行執の、らせ処に刑のれ り 、 るながとこはけ受を行執又く

な た日から５年を経過しない者 っ

①　 律法るす関に等化源資再車の動自み済用使（律法の） こ

②　 棄物の処理及び 廃

清 掃 に関する法律

③　

浄 槽 化 法

④　 の そ

他

生 を とに次で令法るす的 活 環 境 保の 全 目 掲げ るもの

　一 大気汚染防止法 　

　 　騒音規制法 二

　三

　 上 防止 法るす関に律 海 び及 海 災害 の 洋 汚 染

　四 水質汚濁防止法 　

　 　臭防止法 五

悪

　六

　 動規 制 振 法

七 特 棄の等物廃 出 等の規 に関する法律 　 有定 害 輸 入 制

八 ダ オキシン 類 　 イ 対策特別措置 法

九 ポ 塩 ビフェニ 物適のル廃棄 正 　 リ 化 な処理の 推進 るにす関 特別措置 法

⑤　 づ 記の法令に基 上

く 処 分

⑥　

暴 団 る 行の為当な 第 く） 力 員に よ 不 防止 の（定規律法る関に等す 31条 7項 除 第 を

　 に 次

掲

げ る を し、 罰金 せそ、れらの処に刑執行の を 終 たけっなくながとこる受を行執は又、りわ 罪 犯

⑦　 204 条 法第傷害） 刑 （

⑧　 206 条 法第現場助勢） 刑 （

⑨　 法 刑

第 （ 行） 208 条 暴

⑩ 　 法 刑

第 の 備集 合及び結 集 ３ （ 208 条 凶器 準 ）

⑪ 　 222 条 法第脅迫） 刑 （

⑫ 　 247 条 法第背任） 刑 （

⑬ 　

暴 罰 力 に関する法律 行 為 等処

ニ 　 に 次

掲

げ 許可をる 消さ そ取のれ、 年ないし過経を者５らか日の 取 り 消

（ お該当、はていに合場るあで人取 法

消 る行 政 第 し処分に 係 手続法 15

条

の よ 通知 があった日 規 定に る 前

60日 消 内あ取該当で者たっでに役の人法該当員 以

し の 日 か

ら ） 5年 。 経過しないものを含む を

①　 許の業砕破は又業解体の車動自み済用可 使

②　

一 廃棄 般 物 収集運搬 ・処分業の許可

③　 特 管理） 搬収集運 許の業分処・可 （ 別 産 業 棄廃物

④　

浄 槽清 掃 化 業の許可

ホ 　 不正 又は 不誠実 の業務に関し そ

な 行 為 を す る お そ れ が あ る

と るめるに足り 相 由 認 当の理 がある者

ヘ 暴

力 員に よ 不 防止 等律法るす関に ２ 暴 団 暴 団 団 る の行な当為 第 条第 る定す規に号６ 力 員又は 力 員でな

く 下「暴 日なった以（者いしか過を年５ら経 な

力 員等 」 。 団 という ）

ト 営

業 同一 力成未いなし有を能の ヘま のいずれかにで該 に 年 関し成年者と 者 そらのかイが人理代定法で

当 るもの す

チ 　 注_{又 政} ７ 人でその役員 法 _は

令

で 定 め る使用人 注 ８

の ち う

に

イ ヘま ず該かれにいので か 当 ら す る者のあるもの

リ 　 暴 人で 法

力 員等がその事 動を支 すもるの 業 団 活 配

ヌ 　 政 人で 個

令 で 定

め ち る 使 用人のう らかイに ヘま すもるあの者るの当該にかれずいでの

注 「成年被後見人、被保佐人」 １

平 12 成

年 、者の制度が見直されて成治年後見制度として、成産禁年に月１日からの民法改正よ準り、従前の禁治産者、 ４

後 制たれらけ設が度ういと人佐保被、人。 見

注 「禁固以上の刑」 ２

死 、懲役、禁固をいう。 刑

注 「刑に処せられ」 ３

刑 確ういを合場たし定が罪有、け受をし渡言。 の

注 「執行を終わり」 ４

現 期ることなくして刑をさ経過した場合をいうれ消。しに刑の執行が完了たり場合及び仮出獄を取 実

注 「５年を経過」 ５

刑 の

執 を日から起算して５年間経の過したことをいい、５翌日年執が完了した日又は刑の行たを受けることがなくなっ 行

を し、「５年を経過たの日の翌日」となるはう。に過して欠格条項該い当しなくなる日と 経

注 た者いなし過経を年５らか日っなくながとこるけ受を行執「」 ６

刑 31 第 法

条 の８条により刑の執行免法除を受けてから５年を第赦経のよる刑の時効によりそ執恩行の免除を受け、又は に

過 ない者などをいう。 し

な

お 消の者が執行猶予を取りさ、れることなく猶予の期間こがをを刑の執行猶予の言渡し受るけた者は、これに該当す 、

経 27 したときは、刑法 過

条 該当該欠格条項に当らしないことになる、か。そより言渡しの効力のとものが失われるこ に

注 「法人における役員」 ７

ア 、るず準にられこは又役行執役締取、員社るす行執を務業者 　

イ 合事監、事理の組同協・人法益公等 　

ウ 役問顧、役談相、査監の等社会式株等 　

注 人条５第令行施（」用使るめ定で令政「） ８

申 ものもるあで者表代ののるげ掲に次、で人用使の者。 請

一 又主たる事務所はは従たる事務所、て）（本店又は支店商っ人以外の者にあ 　

二 　 前 号

の に、解体業又は破砕業係所る契約を締結する権限で場をうか継続的に業務を行こるとができる施設を有す ほ

有 る者を置くもの す

＜ 至 可に 許

る での標準審査 期間 （　＞ 許可申請の場合） ま ※

　 おおむ 　

ね 間。 た 施が準基設、し た い場合等いなてれ 善改 要るを等数日をす 除 。 ５日５ だ 満 さ く

　 ま 　

た

、 よ す 欠 格 要件等に 場あが合でいなき可許り ま 。 り

＜ 期間 ＞ 可の 許

　 許可日 　

よ 間。 た りし、許可取 消 よ ま 。 ５り年 だ しに等 許可をり 失効 する場合があり す

　 更新を 　

希 望

さ け可許 ２の限 月 。 れきで、合場る だ 期 ヶ 前ま でくてっ行を請申可許新はに更 ださ い る

◆参 （ 考 自 動 車リサイクル法に

係 る登録手数料、許可申請手数 料 ）

手 有 数　料 　

効 期 間

引

取 業 者 新 ３ ５ 間 登録０００円 規 ， 年

登 ３ ５ 間 更新０００円 録 ， 年

フ

ロ 類 ン 回収 業者 新 ５ ５ 間 登０００円録 規 ， 年

登 ５ ５ 間 更新０００円 録 ， 年

解 新 ７ ５ 間 許可，０００円業 体 規 ８ 年

更 ７ ５ 間 許可，０００円 新 ０ 年

破 新 ８ ５ 間 許可，０００円業 砕 規 ４ 年

更 ７ ５ 間 許可，０００円 新 ７ 年

変

東

法

務

局

京

へ

記

さ

れ

て

い

な

い

こ

書

に

請

申

の

」

つ

と

の

証

の

「

登

明

い

て

「

登 記

さ

れ て い な い こ と の

証 書 明

」 証いないことを明れするものですて 。 登記（ さ 事 項 人成証明書）とは、被年、後見が記登の等佐保被人

　 自 動 車 リ サ イ ク ル 法 に お け る 解 体 業 ・ 破 砕 業 の 許 可 申 請 の

際

、 あ ら か

じ

め

法 務

局 よ

り

「

登 記

さ

れ て い な い こ と の 証 明 書

」 付りあが要必るけ受を ま 載２記に面 れた者 員分が必要） 。 （ 交 申請す（許可の書 第 さ 全 登 記 ）書明証項事の

成 制度 とは 後見 年

痴 呆 症

の

方

、

知

的

障 害

の あ る

方

な

ど 判

断 能 力 の

不 十

分 な

方 々

財

産 管 理 や

身

上

監 護

に つ い て の 契 約 や

遺

産 分

割

な

ど

の 法 律 行 為 を 自 分 で 行 う こ と が

困 難

で あ っ た り 、

悪 質 商

法 な

ど

被

害

に あ う お そ れ が あ り

ま

す

。

こ の

よ

う な

判

断 能 力 の

不 十

分 な

方 々

を 保

護

し 、 支

援

す る の が こ の

制 度

で す

。 前 準禁産・ 治 制度 は さ ま 引 安全 の保 護 シバー 護 観点 ら平か成 以 の禁 治 産 戸籍 載に記 いてれ 、取したが の の人本と プラ イ 保 の

12 年4月 制移へ度 し行、 記見後年成登 に

一 の ま 。 に限定して登記の有者の定 無 示情開報 が行えることになってい す

１ 方 申請 　

法

　 直 に行くか、 　 接 窓 口

郵

送 で申請してく ださ い 。

交付請求資格の ある方

交

付

請

２ 申請先 　

　 〒１０２－８２２６ 　

　 段１－１－１南九区田代千都京東５ 　

　 　　　　　　　九段第２合同 　

庁 舎

　 東京法務局民事行政部後見登課 　

録

　 電 03-5213-1234( 代)､ 03-5213-1360(直) 　 話

３ 手数料 　

　 １ 　

通 「 最 局 局便郵央 で等 入購 く 。 に 登記 」紙印 を 寄 又は中 さだ い つ り き の ５、００の円 務法

４ 郵 に 　 送

よ る申請のし か た

申 請 書 に 登 記

印 紙

を

貼

付 の う え 、

返 信

用

封 筒

（

長

３ サ イ

ズ

（23cm×12cm

） 封 に の 筒

宛 切 付を）のたしも に 付てしく さだ い ・記明を名 手を 貼 同封 し記上、 京東 務法 局 送 。

　 申請書 ＜

配

布 場所＞　 最 局 、支 局 所） りの法務寄 （本 局 、出 張

※イ

ン の ンウダ ード もきることです す タ トッネー ジーーペムホ 書を請申らか上 ロ ま 。

　 東 法務 局ホームペ ⇒ http://www.tokyo-lab.go.jp/ 　 京 ー ジ

５ 他 その 　

求

で き る の は 、 本 人 の

配 者 偶

ま こ、合場の 抄 係 す たは 親四 以等の内 族親 すで 。 戸籍 謄 本等 親族 関 を証する書面が必要となり ま 。

・ 委任状 が本理人のらか人、申は場るす請合 代

が 必 要 で

す 。

・証 「 事項は、 明

成 年 後 見 人

、 」 。 被 保 が人な佐録記るすとい こととしてく ださ い

・

郵 に る手続き ま着到 送 と な 書のた明証、める よ で10

日

程 かか ま 。早 をき続にめ手 さ めし ま 。 度 る 場 あが合り す をおとこれる 勧 す

・ の そ

他 ご不 な明 点 ま おに 問 さだ い 請、申 があり 記、上たしら 東京 法務 局 くい合わせ 。 に あ たり

自 連 車リサイクル法関 動

の

お 問 い合わせは、

長 市 崎

廃

棄 　 ま 。 〒 長 物 崎 市町桜 策課対 TEL095-829-1159　 で （ 850-8685 　 2番

22号 ）

様

式 第五十五 係 条 第 （ 関 ） 五

解

請

申

可

許

業

体

書

_許

_の

_更

_新

_可

※許 号 番 可

※許 年月日 可

年 　　月　　　日 　

　 長 　　　　　 様 　 崎 　 市 　 長 　

（

郵 番号 便 ）

住 　所 　

　 　 　 　印 　　名 氏 　

（ 名氏の者表代び及称名はてっあに人） 法

　 電 番 話 号

源 化

等 関する法律 に

第 な（可許の業体解て添を類書え要必、り ま 。 許 可 のし請申を）新更 ６１ 条第 定に１項の規 よ す

事 所の名称及び所在地 業

名 　称 　

所 地 （ 在

郵 番号 便 ）

電 番 話 号

事 の用に供する施設の概要 業

他

に 解 体業又は破砕業の許可（ 他

の

都 のものを 。 道 含 府県 む ）を有

し いる場合にあっては、その許 て

可 号（申請中の場合にあっては、 番

申 年月日） 請

都 ・ 府県 道

市 名 許 のっあに合場請中申（号番て 可

は 申請年月日） 、

他

に く産業廃 廃 棄物処理法に基 づ

棄 処理業の許可（ 物

他 都道府県 の

の 。 のを含む も

） を 有 し て

い る 場

合 あっては、その許可番号（申 に

請 の場合にあっては、申請年月 中

日 ）

都 ・ 府県 道

市 名 許 のっあに合場請中申（号番て 可

は 申請年月日） 、

解 業を行おうとする事業所以外 体

の 所で使用済自動車又は解体自 場

動 の積替え又は保管を行う場合 車

に 、当該場所の所在地、面積及 は

び 管量の上限 保

（

第 ２ 面 ）

役 （す行執を務業所住び及名氏のる 員

社 相談 取こ、ず準に締員らは又役行執、役れ る 者 をいい、

役 顧 その 他 、 問

い か な る 名

称 問 務しを執行する業 社 を 有 かるあで者るすを 法に人、ずわ 対 員、取

締 れ者るず準にらこは又役行執、と 役

同 配 めむ含を者るれら 。 以上の支等 のともるす有を力 認 法

人 入 ある場合に記 で

す る こ

と 。 ）

（

ふ り が な ）

令

第 条 とこるす 。 ５ に規定 入 ） す る 名る使用人の記に合場あ及が人用使該氏（所住び当

（

ふ り が な ）

氏 役 職 名 住 所 　名 　

法 入 代個の法定代理人が人、である場合に記そつ理所人の氏名及び住（未成年であり、か 定

す る こ

と 。 ）

（

ふ り が な ）

氏 住 所 　名 　

法

定 のであり、かつ、そ法成定代理人が法人であ年未る並理人の名称及び住所び（にその代表者の氏名 代

場 入 に記 合

す る こ

と 。 ）

（

ふ り が な ）

名 称 　

（

ふ り が な ）

代 者 表

の 名 氏

住 所 （

郵 番号 便 ）

　 電話 番号 　　　　　　 　

（

第 ３ 面 ）

法 びす行執を務業（所住及名氏の員役の人理代る 定

社 は者るず準にられこ又員役行執、役締取、を

い い 、

相

（

ふ り が な ）

発 １主又は出資の額の０る０分の５以上の額株すに０済株式総数の１０分有の５以上の株式を 行

相

当 す 、当該株主又は出を資している者があるていおるる出資をしてい者に（法人である場合と

き 記 に

入 ） するこ 。 と

（

ふ り が な ）

氏 住 所 又は名称 名

保 する株式の数 有

又 出資の は

（

第 ４ 面 ）

標 作業書の記載事項 準

使 済自動車及び解体自動車 用

の 方 管の 保

法

廃

油 液 回収 、事業所 及 の び 廃

か の ら

流 出の 防止 及び保管の

方

法

使 済自動車又は解体自動車 用

の 方 体の 解

法

（ 指 回収 物 定 品

及 鉛 等の 回収 の び 蓄 電 池

方 法

を む 含

。 ）

油 分 水

離

装 す等 置 及びため ま

の 方 理の 管

法 （ こ

れ ら を 設 置

す 場合に限る る

。 ）

使 済自動車又は解体自動車 用

の 伴 体に 解

っ

て 生じ る廃棄物

（ 指 体自動車及び 解

定 回収 物

品

を く ）の処理 法 の 除 。 方

使 済自動車又は解体自動車 用

か 分 ら

離 材 した 部品 、 料その

他

の 方 有 用なものの保管の 法

使 済自動車及び解体自動車 用

の

運 の 法 搬 方

解 業の用に供する施設の保 体

守 検 点

の 法 方

火 上の 措置 予防 災

△ 手 料 数

欄

備 １ △ の 考 　 印

欄 入 。 は、記 しないこと

２ ※ の 　 印

欄 入 は、更新の すること 。 場 合 に記

３ 複 事業所が 　

数 あ る 場 合

に 「 」 の設施るす供に用の業事 は 、 事地在所び及称名の所業 び及 「

概 」 要

の を り け所事、業設し とに記載すること 。 欄 繰 返 ご

４ 「 　

事

業 の てにから明を造構の設施該当、はいつに の す 用 る に供す施る設の概要 図面等 」 欄

を 。 付することでも可能とする 添

５ 「 　

役

員 の のそ 他 の 氏 び及名所住 」 欄 住す要を載記の所名び及称は又名氏の 各欄 について る

は 、 該 当 す る す

べ

の 者 を 記 載 す る こ と と し

、 様 載しきれないときは、この 記

式

の 例 よ に 添を面書のそ、てし載記に面書たし成作り 。 付 す ること

６ 「 　

標

準 」 欄 文 作 業 の記載事項書 の の書業作準標該当はていつに、 全 付こるす写添をしのと

で 可能とする も

。

７ 用 　

紙 大 さ 規格業 ４とすること 。 の き 、日本は 工 Ａ

８ 氏名を記載し、 　

押 することに代えて、 がるきでとこるす名 に、ていお場合のこ 名 印 署 。 署

は ず本人が自 必

署 。 するものとする

■ 添 〔 業所全体平面図〕 事 書類１（１） 付

事 所所在地 業

土

地 所 有 者

住 氏 所 名

建

物 所 有 者

平 離部品 事動図（分・車動自体解・車自務済使、場業作体解、所用 面 等

の 保 管 場 所

、 離槽 、 水 な ） 油水 分 排 溝 ど

保 積 場所面積上 管 み

げ さ 　 考 　 高 保 備 量の上限 管

使 車 　 ㎡ ｍ 台 済自動 用 　

解 車 　 ㎡ ｍ 台 自動 体 　

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． び及地 用使、本謄簿記登物 施 土 建 承諾 るす付添を）等書 設 の 権所有を証又は使用権原）（のもるす明（

こ 。 と

３

． に書本、はに合場るいてし付添 へ 略 上 別 省を載記の図面平の 記 図 面又をは載した標準作業書を図面平記

で る き

。

■ 添 様 付

式

１

． 地をし写の等図 ）可もてし付 。 事 宅 貼 業 所 （の付近図を記載すること住

１

． るきで 上 略 。 記 事 載場項を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

■ 添 様 付

式

２ 事 〕 業 （ 積保図面平所場管替えの外以所 １ ） 〔

事

の

面

平

所

場

管

保

え

替

積

等

車

動

自

済

用

使

の

外

以

所

図

業

《

積 え保管 替

場 所在地 所

土

地 所 有者 住 氏 所 名

建

物 所 有者 住 氏 所 名

平 囲 図（ 面

い

、 区画 、 離槽 、 水 な ） 油水 分 排 溝 ど

面 積 積 上 　 み

げ さ 　 考 　 高 保 備 量の上限 管

使 車 ㎡ ｍ 台 済自動 用

解 車 ㎡ ｍ 台 自動 体

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． び及地 用使、本謄簿記登物 施 土 建 承諾 るす付添を）等書 設 の 権所有を証又は使用権原）（のもるす明（

こ 。 と

３

． に書本、はに合場るいてし付添 へ 略 上 別 省を載記の図面平の 記 図 面又をは載した標準作業書を図面平記

で る き

。

４

． あ在所はに合場る、数 にとこるす成作を図面平と 。 地 積 複 ご 替 え 保管場所が

■ 添 様 付

式

２ 事 〕 業 （ 積保図近付所場管替えの外以所 ２ ） 〔

１

． 地をし写の等図 ）可もてし付 。 事 宅 貼 業 所 （の付近図を記載すること住

■ 添 様 付

式

土

地

建

・

物

等

使

承

諾

書

用

　次 とこるす用けに用の業体解る使にお法ルクイサリ車動自を件物を の

承

諾 し す ま 。

土 地 （ ㎡ 　　 　 　　　　　　 ：

）

建 物 （ ㎡ 　　 　　　　　　　 ：

）

　 他 その 　

：

　 平 　 　 　 　 　年月日 　 成 　 　 　

借 主　　 住 所

　 　 　　 　　　　　氏名 　 　

　 　貸主　　住所 　

　 氏 　 印 　　　　　　　 　 名 　

■ 添 様 付

式

《

解 》 体 業用に供するの 機重 の解体施設に限る等

処 施設の 理

種 類

設

置 場 所

設

置 年 日 月

処 施設の処理 理

方 式

及 設 び

備 の概要

生 の保 全 環境 活

上 の

措 ○廃 飛散 ・ 物の 置 棄

流 防止措置 出

○騒 防 音 止 措 置

○振

動 防 止 措 置

１

．

処 。 理 計図・構造図）、設施面算書を添付すること計・断すの構造を明らかにる設図面（平面図・立面図

２

． 複 ととこるす載記に 。 施 合場るあ数 ご 設 に が は 施設、

３

． るきで 上 略 。 記 事 載場項を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

■ 添 様 付

式

５ 保 管 施設の 〔 措置 概要 〕

　 《

保 施設所在地 管

１

． 油 が るなれそおのす出 い 使 動施管保の車用自済設 廃 ・廃 液 漏

①囲

い 無 さ ｍ 有 有 ・ 無 高 　 材 　　　 　 質

②区 有 画

無 法 ㎡ 有 ・ 無 方 面 　 　　　 積 　

③

保 管

方

法

等 概要 の

２

． 油 が るあれそおの出す る 使 動設施管保の車済自用 廃 ・廃 液 漏 　

①囲

い 無 さ ｍ 有 有 ・ 無 高 　 材 　　　 　 質

②区 有 画

無 法 有 ・ 無 方 面 　 ㎡ 　　　　 積 　

③床

面 ン （ さ 構 鉄 コクリート ・ そ 他 ） 厚 　 ㎝ 　　　　 造 筋 の 　

④

油 水

分

離 置 装

等

有

無 有 ・ 無 材 質

寸

法 さ 水 設 ・ 続 続 接 縦 ｍ ×横 ｍ ×高 ｍ 排 溝 置 接 接 ・ 未 続

⑤

保 管

方

法

等 概要 の

３

． 解 体 自 動車の保管施設

①囲

い 無 さ ｍ 有 有 ・ 無 高 　 材 　　　 　 質

②区 有 画

無 法 有 ・ 無 方 面 　 ㎡ 　　　　 積 　

③

保 管

方

法

等 概要 の

４

． 通 上 共 事項 記 １ ～３の

①掲 板 示

（

表 示 置 況 定 き ㎝ ㎝ ）の設 状 有 ・ 予 大 さ 縦 × 横

②衛 薬 害虫発生防止措置散 生 剤

布 （ ・ 　 そ 他 ） の

５

． 離 廃 廃・ 液 漏 分 たし 品部 のう ち 油 が 施管保るののもおあのれそるす出設

①床

面 ン （ さ 構 鉄 コクリート ・ そ 他 ） 厚 ㎝ 造 筋 の

②雨

水 い （ が 措置 屋 ・ 覆 ・ そ 他 ） か 根 の か いなら

③

保 管

法

等 概要 の

１

． るきで 上 略 。 記 事 載場項を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

２

． い記て所につ 箇 引 。 載 し しい、該当な 該 箇 所ついてはに 斜線 を くこと 当 す る

３

■ 添 様 付 式

６ 抜 〔 料 取場所 措置 に場業作体解・要概 措置 概要 〕 燃 の お け る

《

解 燃 合場う行をり取き 》 体 おいに所場の外以場業作て 料の 抜

抜

取 場 所所在地

①床

面 ン （ 構 造 鉄 リク ート ・ そ 他 ） コ 筋 の

厚 さ 　 　　　 　

㎝ 備

考

②流

出 す 水油 分 他 防 施 設 た ま 　 離置装 　 （ ） 　　その 止 め ・ ・ 措 置

１

． るきで 上 略 。 記 事 載場項を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

２

． い記て所につ 箇 引 。 載 し しい、該当な 該 箇 所ついてはに 斜線 を くこと 当 す る

解 作業場所在地 体

①廃

油 の き ・ 液 抜 廃

取 方 り

法

回 の有 無 有 ・ 無 （ 装置 収

→ 回置装収 の 類を以 に記載） 有 種 下 の 場 は合

回 の 装置 収

種 類

無

の 場 合 は 標 準 作 業 書 に 記 載

し 回 た 収 方

法 概 要

②廃

油 の地 下 ・ 液 廃

浸 透

を

防 す 止 る た めの

措 置

床 面 構 造 鉄 コ 筋

ン 他 クリ ート 　 　 （ ） の ・ そ

厚 さ 　 ㎝ 備 　　 　 考

③

廃

油

の 事

油 分 水

離 置 装

有 無 有 ・ 無 材 質

寸 法 縦

　 　 さ ｍ 数 槽 　 　 　 　 ｍ×横 ｍ×高 　 槽 　 　 　

排

業 所 か ら の

流

出 を

防 す 止 る た めの

措 置

無

の 場 合 は 標 準 作 業 書 に

記 措置 概要 した 載

④

床

面 に

雨 水

等 が か か

ら い な

よ うにす 備 る た めの設

屋 根 ・ 覆 い ・

そ 他 の

（ ）

⑤エ バ ク ア ッ

回

収 の 法 括 別 方 取 回収 　 ・ 車 一 作 ・ 個 作 ） 処理（動し外作 り 　 上 動 動

１

． るきで 上 略 。 記 事 載場項を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

２

． い記て所につ 箇 引 。 載 し しい、該当な 該 箇 所ついてはに 斜線 を くこと 当 す る

■ 添 様 付

式

７ 分 保設施管 〕 ・ 解 体面図面立・図の平場業作 〔 離 部 品

分

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． 離部品 示 解 す解、は合場る体管保を とこるす 。 体 作 作 業 分で場業 図を場所管保に面平の場図

３

． 離部 覆 示 。 品 分 管設及保施 根屋 、 明に確をい すこと び 解 、は面の場業作体図

４

． るきで 上 略 。 記 図 載場面を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

■ 添 様 付

式

８ 油 分 ・ため 面図面断・図す等の平 〕 水 〔 置装離 ま

油

分

水

離

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． 置 べ 装離置 ま 。 設 いてし ての 油水 分 めた、 すについて記載すること る す

３

． るきで 上 略 。 記 図 載場面を省を載記、はに合るしいて記付添を書業作準標たし

■ 添 様 付

事

計

業

画

収

様

書

及

び

支

見

積

書

（

式

１

）

　 年 現 　　　 　　　　　　　 月 日作成 　 在

１

－ ． 全 間 従 日、業 う車 種 乗 大型 車）を含む ） １ 事業の 体計 画（ 、 業員、数 休 扱 （ 用車、 。 務を行う時 業

　 （ 　　　 　

※ 応 ー 略 必 じフ ロ 概 図を添付） 要 に

業 時 務

間 業 業 員 日 数 ： ～　 従 　 休 　 ： 　　　　人 　 　 　

１

－ ． 取 績 画 ２ 済用使 引 実 及び計 自 動 車の等

年 　 度

　 年 　実績 　 度

（ 年前） ３

　 年 　実績 　 度

（ 年前） ２

　 年 　実績 　 度

（ 年前） １

許 取得後の年 可

間 画 計

引

取 台数 台 台 台 台

主 引 な

取 先

１

－ ． 績 ３ 解体 実

年 度 　 年 　 実績 　 度

（ 年前） ３

　 年 　 実績 　 度

（ 年前） ２

　 年 　 実績 　 度

（ 年前） １

年

間 績 処 実 台 台 台 理

年

間 稼 日数 日 日 日 働

平

均 績 処 実 台/日 台/日 台/日 理

■ 添 様 付

１

－ ． ４ 解体能 力

１ 年 当たり処理能力 日

間 定日 間 稼 予 数 年 処 力 働 理 能

台/日 日 台

１

－ ． 状 ５ 保管の 況

使 解 済自動車自動車 用 体

保 限 　 　 　　　　 量の上 管 　

台

（ 台 　　　　　　 　

）

保 限 　 台 　　　　　 量の上 管 　

（ 台 　　　　　　 　

）

現

在 台 保 管 量 　 　 　　　　 　

（ 台 　　　　　　 　

）

現

在 台 保 管 量 　 　 　　　　 　

（ 台 　　　　　　 　

）

※事 そ、は合場るいてし管保で所場の外以所の 業

台 入 数を（ ） するこ 。 記 に と

１ ６．年間収支見積書 －

　 　 現 作日　　　月　　年　　　　 　　　成 　 　 在

項

目 前 度（　　　年） 年

〔 算月（　　月）〕 決

今

年 の見 込 度 み

〔 算月（　　　月）〕 決

年 度

（

千 円 ）

（ １

台

当 （円） ）

年 度

（

千 円 ）

（ １

台

当

） 円） （

売

上 （ 体） （ 売 収入 ） 総 高 全 ア 上

売

上 価 原 イ（ 購入 費） 使用済自動車等

そ 他 の

の

経 費 ウ

う

ち 委 廃 託費 エ 棄 物 処理

営

業 ＝ － ア － 利 オ イ ウ 益

営

業 利益 外 カ

（ に 主

利

息 （注３） ）

経

常 ＝ ＋カ 利 益 キ オ

使 _済 自動車 用 等 間引取台数 年

使 _済 自動車 用 等 間処理台数 年

（

参 ） 考

前

年 末 度 現 在

負 （ 総額（年度末残高） 円） 債 千

注 「 １

１ 当 額は、 上原 価 引 台 他 台 とこる 台 」 売 は 取 でのそ、数 は処理 数で 割 。

　 ２　使用済自動車等 　

購

入 費 購入 費 ラプ ス 引 金 徴 たは分し マ スナ 計でこ上すとる は を 、 分処・取料 を 収 イ 。

３ 支

■ 添 様 付 式

１ ※ 超 態 提 〕 ０ （ ）１ 〔 使 てえるいて管保し 実 あみの合場るが 出 用 済 車等をを保管動基準自

事

計

業

画

収

様

書

及

び

支

見

積

書

（

式

２

）

年 日 現 月

在 作 成

２

－ ． 適 に 保るてし管いに量 使 用 車計理処の等自動済 １ 不 正 大 画

保 管 量 上 限 を

超

過 し て い る

廃 種 物の 棄

類 （

す て記載）（注） べ

保 管 量 上 限 を

超 搬 法 過 出の 方 し て いる廃棄物の

搬

出 の所 在 地 及び名称 先

搬

出 での 法 処 理 の 先 方

年 搬出予定量（種類別） 間

過

去 の年 間搬 出 績 １ 間 実 年

（

種 別 類 ）

改 完 予 善 了

定 年 月

日 年 　　月　　　日 　

改 に 予 善 か か る

定 用 費 搬 　 円 　 費用 出 　

処 　 円 　 　 　 用費 計 　　　円 分 　 　 　

販 費 売

改 に 善 か か る資

金 調達先 の

注 使 も量管保のそ物はに合場るあが、廃棄の外以車動自体解、車動自済記 用

入 すること 。

■ 添 様 付

式

１ ※ 超 態 提 〕 ０ （ ）２ 〔 使 てえるいて管保し 実 あみの合場るが 出 用 済 車等をを保管動基準自

２ （間年１後得取可許書積見支収細詳．２） －

Ⅰ 総

括 表

単 位

自 車解体業に 動

よ 利益 （ 表 ） 円 る Ⅱ ア 千

保 解体済自動車に 管

係 費 表イ） 円 る処分 用（ Ⅱ 千

差

引 円 千

差

引 マ ナス の場合の 対 が イ 応

（ 借 記が 上

入

金 の場合の 借 先 入 ）

Ⅱ 収

益 の 計 算 表

単 位

有 A 円 部品売却益（１台当平均） 用

使 _済 B 円 車自動 用 等 ）均平当１台（収金料取入 引

解 C 円 動車等処分費１台当平均）自（ 体

解 工賃 及び管理 費 作業 体

（

１ 台 ） 当平 均 C' 円

新 _済 D 台 使用自動車間処理取引年 規 台 数

新 引 規

取

使 利益 円 用 済 自動車等 E=(A+B-C-C')×D 千

保 使用済自動車年 管

間 数 処理 台 F 台

保 使用済自動車等 管

利

益 円 G=(A-C-C')×F 千

自 車解体業に 動

よ 利益 円 る ア H=E+G 千

保 解体済自動車年 管

間 数 処理 台 I 台

保 解体済自動車に 管

係 費 円 る処分 用 イ J=C×I 千

Ⅲ 単 （ 台 価 １

当

平 均 法 ）の算出 方

有 部 売却益 用 品 → Ⅱ

の Aへ

使 済自動車等 用

引 →Ⅱ の 取料 金 Bへ （ １） 注

解 費→Ⅱ 自動車等処分 体

の 　 　 Cへ （ ２） 注

解 工賃 及び管理 費→Ⅱ 作業 体

注 処 徴 料を １ 分

収 き取っている場合 定 、おな イ 。 を して 引 想 。 購入 しい、て合場るは マ ナス で計上する

　 費 ２　処分 　

を

支 払 き している場合を 定 、おな イ 。 てっ 引 渡 想 。 売却 しい、て合場るは マ ナス で計上する

　 ３ 過

去 近３ の 算書（個人の場合 申 び及書 。 年 は 所 得 直 間 決 税税納 告 納税 証明書）を添付する

■ 添 様 付

式

１ ※ 超 態 提 〕 ０ （ ）３ 〔 使 てえるいて管保し 実 あみの合場るが 出 用 済 車等をを保管動基準自

２

－ ．詳 見書積（支 近年）（つ き） 細 ２ 収 直 づ

Ⅳ 詳 収支見積書附表 細

項

目 近 直 期

の

実 績

(千

円 )

単 価

主 引 な

取 、 先

引

渡 又は 先

売 先 却

備 考

※主 内 な

訳 記のとお り 下

（ 単 位 ） 円

収 入

有 物 用

売

却 収入 （計）

1 2 3 4 5

そ 他 の

エ バ ク類 回収 料 ア ッ

金 年 渡 前 引 件数 　 件

解 前 自動車売却収入（注４） 体

年 数 輸 台 　 台 　 送 　

使

用 自動 車 分手数料（注３） 処

済

前

年 託 績 受 実 　 台 　 　

支 出

使 済 前 自動車 用 引 費用（注３） 取

年 取 数 引 台 　 台

棄 物 分委託手数料 処 廃 (計)

鉛 電池 蓄

タ

イ ヤ

廃

油

廃

液

蛍 管 光

解 (廃 ) 自動車がら 体 車

（ ４） 注

廃

部 品

(種

類 )

(種

類 )

そ 他 の

の

注 決 １

算 収入 の出支・項 の 比 入 書 と容内の等 際実 の 目 対 について記 すること 。

２ 直

近 。 年 について作成すること

３ 使 済自動車を 用

引 託 徴 てし 引 収欄入 か取処等ら業者 委 を等料数手 収 場は合きるいてっ取 に、使用 分

済 動車を 自

買 欄 。 っいて取い に記載すること る 場 合は出支

　 売却 きとるいてしは 砕者に破を車動自体解　業 ４

収 入

欄 てっ 引 分支に料を処に者業砕破、 払 き取られて

い 場合は支出 る

欄 。 に記載すること

■ 添 様 付

式

１ ※ 超 態 提 〕 ０ （ ）４ 〔 使 てえるいて管保し 実 あみの合場るが 出 用 済 車等をを保管動基準自

２

－ ． 書 ３ 資産に 調 関 す る

　 年 月 日 現 　　　　 　

在

資 の 産

種 格 金 円） 、 別 内 容 数 量 価 額（ 千

現

金 預 ・ 金

有

価 証券

未

収 入 金

売 金 掛

受 形 手 取

土 地

建 物

備 品

車 輌

そ 他 の

資 産 計

負 の 債

種 格 金 円） 、 別 内 容 数 量 価 額（ 千

長 借 期

入 金

短

期 入金 借

未

払 金

預

り 金

前

受 金

買 金 掛

支

払 手形

そ 他 の

注 前

年 の 算書（ 照 要 度 決 貸借 対 付場るす）添をむ含を表 不 。 合 は 、作成

■ 添 様 付

式

１ 欠 誓書約誓るす 〕 格 １ 当しなことを該に件要い 〔 宣

誓

約

書

使

用

済

自

動

車

の

再

資

源

化

等

に

関

す

る

法

律

第

６

１

条

第

づ

き

、

同

法

第

６

２

条

第

１

第

項

２

号

記

件

要

欠

格

」

す

イ

か

ら

ま

ヌ

（

で

下

「

い

た

い

約

誓

を

と

こ

ず

な

し

当

該

も

に

れ

い

の

）

ま

。

し

　 　 平 　 年 　 月 　日 　　 　 　 成 　

長 市長 崎

　 （ 請者）住所　　 　 申

解 業許可申請者の欠格要件 体

【 ２号 】 自等済動用使に化源資再の車 第62条 １ 第 関 第 項 す 律法る

イ 成 若 被後見人 年

し く は 被 保

佐 人 又 もいないて得権を復で者産破はの

ロ 禁 行を受けることがななくった日から５年を経執は又、以上の刑に処せられ、その執行が終わり過 固

し い者 な

ハ こ 浄 法律、廃棄物処理法、 の

化 法（ 昭和 第 槽 58年 43 律 法

号 他生活 その ） 環 境

の

保 全 目 を 的とする法令

で

政 若 づ 若 暴 団 る 行当為のな 令 法令れのらこくしは 処分く しくは 力 員に よ 不 防止 等に で に 定 基 るめもの

関 第77号 る法律（平成３年法律 す

。 除 。 反違 又は刑法し、（明 治 第 31条 ７ く 定に規の） 40 第 項 を

年 律 法

第45号 第204 条 ）

、 、 、 の 若 第 ３ 、 第206 条 第208 条 第208 条 第222 条 し 247 く は

条

の 若 暴 罪 しくは 力行為等

処

罰 関 ル法律（ 大 第 ニ ス 正15年 60 律 法

号 の ）

罪 犯 を し、 罰金 らそ、れせ処に刑の の 執 行を終わり、又は

執 日いなし過経を年５らかたっなくながとこるけ受を者 行

ニ こ 第66条 法律 の

（ 第72

条

に 読 。 ７ ４の 若 お てい 替て準みえ 、物棄廃処）法理 第 条 し 用 す 含を合場るむ

く 第14条 は

の ３ の２（廃棄物処理法 第14

条

の 読 。 浄 槽 ６ てにおい 用す準てえ替み ）又は 化 る 場 を含む合

法

第 41

条 ２ よ 第 項 の 規定に

り 許 可 を 取

り さ消 れ、その取 （い者可当該許しな５過経を年らか日のしを 消

取 消 た者れ 消 り さ が 法 て取該当、はにいお合場あで人る

し の 処 分

に る行 政 係 ５律法年（成平法続手 第88

号 第15条 ）

の よ 通知 があった日 規 定に る 前60

日 消 内あ取該当で者たっでに役の人法該当員 以

し の 日 か ら

５ を経過しないものを含む 年

。 ）

ホ そ 業務に関し の

不

正 又は 不誠実 認 理の当 るあが者 れがな行為をするるとおそあ 足にるるめり 相 由

ヘ 暴

力 員に よ 不 防止 等律法るす関に ２ 暴 団 下 団 る の為行な当 第 条第 る定す規に号６ 力 員（以 この号にお

い 「 力 て 暴

団 」 。 暴 団 下 員 とうい ）又は 力 ５なし過経を年日らたっなくなでか員 のおに号いこ い 者 以（

て

「 力 員等 」 。 暴 団 という ）

ト 営

業 同一 力成未いなし有を能の ヘま のいずれかにで該 に 年 関し成年者と 者 そらのかイが人理代定法で

当 るもの す

チ 法 でその役員又は 人

政 にらかイ ヘま のれもるあの者るす当該にかずいので 人令で定める使の用 ち う

リ 法 で 人

暴 団 活 配 力 員等がその 動を支 るものす 事 業

ヌ 個 で 人

■ 添 様 付 式

１ 標 常 び及 周 に 書立申る 〕 準 ２ 業の書作 〔 備 知 係

申

立

書

次

に

掲

げ

る

事

項

を

記

載

し

た

標

準

業

書

を

作

下

常

し

、

下

に

法

よ

従

周

申

て

を

と

こ

る

い

て

し

し

立

す

で

記

の

場

所

備

の

記

方

り

事

に

者

知

ま

。

　 平 　 年 　 月 　 日 　　　 　 成 　 　

長 市長 崎

（ 請者）住所　　　　 申

氏 印 　　　　　　　 名

１ 常備場所 ．

２

． 知方 法 周

３

【

使 第 】 用 自す済規行施律動法関再車にのる資源化等 則 57条 ２ 第 号 イ

（ び管保の車動自体解及車動自済用使　）の １

方 法

（ ）　廃 ２

油 液 回収 業のか所ら事、 出の 止防 び及保管の 法 び及廃 の 流 方

（ び体解の車動自体解及車動自済用使　）の ３

方 定 品 方 ） （法 指 回収 物 及び 電池蓄鉛 等の 回収 の 法を含む 。

（ 油水 分 ）　 ４

離 装

置 等の理管のす 方 置 。 めたび及 ま を設こられ（法 する場合に限る ）

（

５ 伴 　体に体解の車動自解使及車動自済用び ）

っ

て じ生 体び車動自及解（物棄廃る 指 収回 物 を く ） 定 品 除 。

の 方 理の 処

法

（ 離 ）解分らか車動自体は　車動自済用使又 ６

し

た 品部 、 料その のの管保の有もな用の 方 材 他 法

（ 運搬 の 使体）　の車動自解用び車動自済及 ７

方 法

（ にの設施るす供用の業体解　）保 ８

守 点

検 方 の 法

（