第３号様式 第３条関係
特
定
建
築
物
非
該
当
届
年 日
長崎市保健所長 様
届出者 住所
所 者等
氏名 ○印
法人 あって そ 名称 主た 事務所 所在地及び代表者 氏名
建築物 おけ 衛生的環境 確保 関す 法律第５条第３項 規定 よ 次 とお 届け出ます
建築物 名称
所 在 場 所 長崎市
該当し く った理由
受 付 欄
決 裁 日
ＰＣ入力日 供
覧
特定建築物非該当届 長崎市│申請書・届出書等（環境衛生）
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