税関様式Ｔ第 1100 号
減免税明細書
あ て 先
税 関 長 殿
申 告 番 号 減免税条項該当申告区分
関税定率法 条 第 項
関税の軽減又は免税を受けようとする原料品 製 品
品 名 数 量 品 名 予 定 数 量
承認を受けた製造工場 名 称 及 び 所 在 地
原 料 品 を 置 く 場 所
製 造 の 期 間
（注）１． 法人については、提出者欄に法人の住所及び名称並びにその代表権者の氏名を記載 して下さい。
２． この明細書は、関税定率法第１３条第１項又は第１９条第１項の規定に係る減(免) 税の適用を受けようとする場合に使用してください。
３． ※印の欄は、税関において記入します。
（規格Ａ４）
令 和 年 月 日 ※受理番号 提 出 者
住 所
氏名（名称及び代表権者の氏名）
