枚方市福祉指導監査課
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【枚方市ホームページURL】
https://www.city.hirakata.osaka.jp
（別紙様式2-3）
介護職員等特定処遇改善加算
（施設・事業所別個表）
□ 介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は必要。
□ 算定対象月は算定開始月から3月末とすること。
返信用封筒（切手貼付、宛名記載）
□ 受領証、届出書及び計画書等の写しを返送するための封筒。
□ 提出が無い場合は上記書類の返送はできない。
□ 返送する書類はＡ４サイズで３枚程度のため、必要料金分の切手を貼 付すること。
□ 新規指定申請の場合は不要。
処遇改善計画書の届出を行う場合の提出書類について
（年度途中から算定する場合）
○･･･必ず提出、△…場合により提出
必要提出書類 備考
体制等に関する届出書連絡票 □ 郵送による提出の場合は、必ず添付すること。
□ 新規指定申請の場合は不要。
＊ 連絡票や別紙様式については、「介護職員処遇改善加算等」からダウンロードしてください。（ページ番号：2709）
＊ 介護給付費に関する連絡票や別紙については、「申請書・付表・届出書等」からダウンロードしてください。（ページ番号：34378）
キャリアパス要件Ⅰ及びⅢの適合状況を 確認できる書類
□ 介護職員処遇改善加算に係るキャリアパス要件Ⅰ又はⅢに該当する 場合は必要。
□ 就業規則等の該当部分の抜粋や、規則等とは別に作成している書類 等キャリアパス要件Ⅰ又はⅢの各要件に適合していることが分かるもの を添付すること。
□ 届出するサービス毎に作成すること。
□ 実施事業欄に介護予防サービス、総合事業も○すること。
（該当する場合）
（別紙２）
介護給付費算定に係る体制等に関する 届出書
（別紙１）
介護給付費（第1号事業支給費）算定に 係る体制等状況一覧表
□ 届出するサービスについては、必ず添付すること。
□ 介護予防サービス、総合事業も添付すること。（該当する場合）
（別紙様式2-1）
処遇改善計画書_総括表
□ 作成に当たっては必ず「はじめに」のシートを確認すること。
□ 色付きセル以外は入力しないこと。
□ セルや数式などは削除しないこと。
□ 前年度の様式は使用しないこと。
□ 記載例を参考にすること。
（別紙様式2-2）
介護職員処遇改善加算
（施設・事業所別個表）
□ 算定対象月は算定開始月から3月末とすること。
処遇改善計画書連絡票 □ 郵送による提出の場合は、必ず添付すること。
（別紙様式2-４）
介護職員等ベースアップ等支援加算
（施設・事業所別個表）
□ 介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する場合は必要。
□ 算定対象月は算定開始月から3月末とすること。
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