慢性疾患 をもつ幼児の集団生活 における支援

幸風

慢性疾患 をもつ幼児の集団生活 における支援

一保育園勤務の看護師への質問紙調査 よリー

出野 慶 子 ,大 木 伸 子 ,小 泉  麗 鈴 木 明 由実

〔 論文要旨〕

1曼 性疾患 をもつ幼児の集団生活 における支援 を検討することを目的 として,保 育園に勤務する看護師 42名 を対象に質問紙調査 を行 った。看護師の個別的な対応や配慮は,症 状出現の予防,疾 患 ・症状ヘ の対処,園 児に適 した保育園生活の工夫 ・配慮,保 護者 との情報交換,保 育士 (栄養士)と の情報交換 や知識の共有などであった。 また,看 護師が困難に感 じたことは,保 護者の理解不足や園児への適切な かかわ りがないこと,医 療設備 ・ 体制の問題,他 の園児 との調整 に関す ること,情 報の共有化不足 など であった。慢性疾患 をもつ幼児が集団生活を支障なく送るためには,他 の園児 と同 じような生活ができ るための工夫や配慮,他 の園児 との調整,保 護者 との連携が重要であることが考えられた。

Key words:慢性疾患,幼 児,集 団生活,保 育園,看 護師

I.は じ め に

近年,医 療 の進歩 や社会環境 の変化 に伴 い, 慢性疾患 を もちなが ら家庭 や地域 で生活 してい る子 どもが増加 して きた。一般 の保 育園で も, 慢性疾患 を もつ子 どもが,集 団生活 を送 ってい

る姿が比較的多 くみ られるようになっている1)。

慢性疾患 を もつ子 どもは,療 養行動 を日々の 生活の中に組み入れて実施 してい くことが必要 となる。幼児の場合,自 分 自身で療養行動 を実 施す ることは困難であることが多いので,周 囲 のサポー トが重要 となって くる。 また,疾 患 に 起 因す る身体状態 の変化 な どを,的 確 に訴 える こ とは難 しく,周 囲の者が状態 の観察 を行 った り,状 態変化 に早期 に対処す ることが必要 とな る。

この ような子 どもが保育園で集団生活 を支障

な く送 るため には,保 育 園倶1の疾患 の理解 や, 個別的 な対応 。配慮,ま た,保 護者 との連携が

よ り重要 になって くる と思 われる。

そ こで,保 育園に勤務 している看護 師が,慢 性疾患 を もつ幼児 に対 して どの ような個別的対 応 ・配慮 を行 っているのか,困 難 に感 じている こ とは何 か を明 らか に し,慢 性疾患 を もつ幼児 の集団生活 における支援 を検討す ることを目的 と して研 究 を行 った。

Ⅱ. 研 究 方 法 1 . 対 象

都 内 A 区 の公立保育園で勤務す る看護師4 2 名 ( 4 2 保育 園) を 対 象 と した。 A 区 内 の公立保 育 園は約6 0 園あ り, 0 歳 児保育 を実施 している保 育 園 には看護 師 1 名 が配置 されてい る。

Support for the lnfants with ChrOnic Disease in GrOup

― A Questionnaire Given to the Nurses in Nursery Schools―

Keiko IDENO, Nobuko OHKI, Rei KolzuMI, Ayumi SuzuKI

東邦大学 医学部看護学科 ( 研究職)

別刷 請求先 : 出野慶子  東 邦大学医学部看護学科   〒 1 4 3 0 0 1 5 東 京都大 田区大森西4 ‑ 1 6 ‑ 2 0 Tel:03‑3762‑9881  Fax:03‑3766‑3914

〔 1866〕

受付 06.H.2

採用 06.12.5

2 . 方 法

2006年 2月 に, 自作 の質問紙お よび調査への 協 力依頼 文 を保 育サ ー ビス課経 由で配布 した。

調査 内容 は,慢 性疾患 をもつ園児 の概要,看 護 師の個 別 的 な対応 ・配慮 ,困 難 に感 じた こ と, 保護者 お よび保育士 との連携 の程度 とその内容 な どである。質問紙 は無記名 とし,保 育サー ビ ス課経 由で回収 した。

なお,本 研究 において慢性疾患 をもつ園児 と は,疾 患 に関連 した観察や医療 的ケア,環 境 の 配慮 な どを要す る園児 とし,注 意欠陥多動性 障 害,ダ ウン症 な どの園児 は除いた。

結果 の分析 は,自 由記述 を意味 のあ る文節 で 区切 り,そ の内容 を類似性 に着 日して研究者 4 名で検討 し分類 した。

3.倫 理的配慮

調査 内容 な どについて,保 育サー ビス課の了 解 を得 た後,調 査 を実施 した。対象者 には,研 究の趣 旨お よびプライバ シー を厳守す る ことを 書面 にて説 明 し,質 問紙 の返送 をもって調査協 力 に同意 が得 られ た もの とす る こ とを明記 し た。

Ⅲ.結    果 1.対 象者の概要

42名 の うち,39名の看護師 よ り回答 を得 た (回 収 率92.9%)。 その うち 3名 は,現 在 お よび過 去 に も慢性疾患 を もつ 園児 (以下,園児 とす る) とかかわった経験が な く,3名 は質問紙 の記入 不備が あ つたため,33名 を分析対象 と した。

看 護 師 の平 均 年 齢 は47.1歳 (SD± 7.9),保 育 園 で の勤 務 年 数 の平 均 は14.6年 (SD± 8.3) であ り,現 在 園児 とかかわ りがある者14名,現 在 お よび過去 にかか わ りの経験 が あ る者 8名 , 過去 にかか わった経験があ る者 9名 であった。

2.慢 性疾患をもつ園児の内訳

園児 の疾患 は,気 管支喘息13名,先 天性心疾 患 6名 ,三 分脊椎症 3名 ,小 児が ん 。腎疾患 ・ 食物 ア レルギー ・筋 ジス トロ フ イーが各 2名 , 小児糖尿病 ・ウイル ソン病 ・染色体異常 。ヒル

シュス プル ング病が各 1名 であった。

3.看 護師と保護者 ・保育士との連携の程度 保護者 お よび保育士 との連携 の程度 を 4段 階 尺度 (とて もあ る 。ある 。少 しあ る 。あ ま りな し)で 回答 を求めた ところ,保護者 との連携 は,

「とて もあ る」 8名 (23.5%),「 あ る」 20名 (58.8%),「 少 しあ る」 4名 (11.8%),「 あ ま りな し」 1名 (2.9%)で あ った。保 育士 との 連携 は 「とて もあ る」 19名 (57.6%),「 あ る」

12名 (36.4%),「 少 しあ る」 0名 ,「 あ ま りな し」 1名 (3.0%),無 記入 1名 であ った。

4.看 護師の対応や配慮

看護 師の対応 や配慮 は,<健 康状態 の観察 >,

<症 状 出現 の予 防 >,<疾 患 。 症状へ の対処 >,

<与 薬 >,<園 児 に適 した保育 園生活 の工 夫 ・ 配慮 >,<保 護者 との情報交換 >,<症 状悪化 時の保護者へ の連絡 >,<保 育士 (栄養士)と の情報交換 >,<保 育士 (栄養士)と の知識の 共有 >,<保 育士へ の技術 指導 >,<医 療職 と の連携 >の 11項 目に分類 された (表1)。

このうち,<園 児 に適 した保育園生活の工夫 。

配慮 >の 記述内容 として 「キャン ドルサー ビ

ス,焼 き芋などの行事のとき,親 と相談 して部

分参加 にす るか を検討 した」 (気管支喘息の 5

歳男児),「親は普通の子 どもと同 じように,と

い う思いがあったが運動面などは無理があ り,

他の園児 と同様 にで きることと,で きないこと

を親 にわかって もらうように努めた」 (先天性

心疾患の 5歳 男児),「食事のとき,ス ープはお

湯で うすめて,他 児 と同 じようにおかわ りで き

るように親 に提案 した」 (慢性腎炎の 3歳 男

児),「内服のために事務室に来る園児 を疑間に

思つた他の園児 に対 して,病 気で薬 を飲 まなけ

ればならないこと,飲 んでいれば元気でい られ

ることをきちん と説明 した ら理解 したようで,

暖か く見守 って くれるようになった」 (ウイル

ソン病の 5歳 女児),「プールに入る前,肛 門に

ス トマパ ックを貼 って便失禁 して も大丈夫なよ

うに した」,「ス トマパ ックはコス トが高 く,病

院で相談 してハルンパ ックに変えてみたら,う

ま くいった」 (ヒルシュスプル ング病の 3歳 男

児)な どがあった。

表 1 看 護師の対応や配慮 記述 内容 の概 要

。登園時の健康観察 を丁寧 に行 う

。季節の変 り目には特 に注意 して観察す る

・顔色が観察で きるようにベ ッ ドを使用 マスクを着用 させる

冷暖房の空気の流れを配慮

自律神経 を鍛 えるため, 薄 着や裸足保育をする

・水分補給  ・ 安静を保つ 。 体位の工夫  ・ 排痰  ・ スキンケア ・ 尿量測定

。除去食のメニューを保護者,栄 養士,保 育士,看 護師でチェックする

。除去食を間違えずに食べられるように,食 事用 トレイやネームプレートを工夫する

。食事のおかわりのとき,た んぱく質でないもの,塩 分の少なそうなものを選び,満 腹感 が得られるようにする

・経口薬の与薬  ・ 軟膏塗布  ・ 気管支拡張剤のテープを貼布

・体調のよいときは,で きるだけ戸外遊びをさせるように保育士 と相談 してすすめる

。キャンドルサービス,焼 き芋などの行事のとき,親 と相談して部分参加にするかを検討する

。食事制限のある児がおかわ りする場合,ス ープはお湯でうすめて,他 児 と同じように出 すなど,具 体的に親に提案 した

。プールに入る前,肛 門にス トマパ ックを貼ちて,便 失禁 しても大文夫なようにした

。ス トマパ ックはコス トが高 く,病 院で相談 してハルンパ ックに変えてみたらうまくいった

。内服のため事務室に来る園児 を他児が疑間に思って質問 してきたとき,病 気で薬を服用 しなければいけないこと,服 用 していれば元気でい られることをきちんと説明 したら理 解 したようで,暖 か く見守って くれるようになった

。児が疎外感を感 じないように,保 育士 と相談 しなが ら可能な範囲で他児 と同様な生活が で きるように配慮 した

。保護者 と話 し合いを十分に行い,児 の負担 を少なく,心 理的配慮を心がけて他児 と同様 に過 ごせるようにした

・親は 「普通の子 どもと同 じように」 という思いがあったが,運 動面など他児 と同様なこ とは無理があ り,他 児 と同 じようにできることと,で きないことを保護者にわかって も らうように努めた

保護者 とのコミュニケーションを大切に し, 児 の健康状態を把握するように努める 児の状況, 治 療状況, 受 診結果, 園 での感染症発生状況などの情報交換 を行 う 連絡 ノー トを利用 して家庭での状況を把握する

必要時, 面 談を行って情報交換 をする

いつで も何で も相談 した り,要 望が出せるような母親 との関係作 り 発作 が起 きた ときは早めに連絡 をとり,受 診 をすすめ る

児 の状態 に変化 があ った ときに連絡 して もらう 保育 中の気 になる点 につ いて報告 して もらう

担任 の保育士 とは定期的 に ミーテ ィングを行 い,些 細 なことで も話 し合 う 保護者 か ら受 けた児 の状況 についての報告

疾患 につ いての勉 強会 を行 う

病気 の こ と, 治 療 の こ とな ど必要があれ ば折 に触 れて情報提供す る 疾患 に関す る観察点, 留 意点 を確認す る

バルンカテーテルの取 り扱いについて指導 ハルンパ ックか らの排尿の操作 を指導 緊急時に備 えて心肺蘇生法の訓練 を行 う 1.健 康状態の観察

2.症 状 出現の予防

疾患 ・症状 へ の 対処

4.与 薬

園児 に適 した保 育 園 生 活 の 工 夫 ・配慮

保護者 との情報 交換

症状悪化時の保 護者へ の連絡

保育士 (栄養士) との情報交換

保育士 ( 栄養士) との知識の共有

保育士への技術 指導

11 医 療職 との連携 時 々,保 護者 とともに医療機 関で児へ の配慮 のア ドバ イス を受 ける

5.看 護師が困難に感じたこと

看護 師が 困難 に感 じた こ とは, < 保 護者 の理 解不足 や園児へ の適切 なかかわ りが ない こと>

7 名 ,<医 療設備 ・体制の問題 >7名 ,<疾 患 に よる症状 ・状況 に起 因 したこと> 4 名 ,<園 児 の 身体 的 苦 痛 を軽 減 しに くい こ と> 4 名 ,

< 他 の園児 との調整 に関す ること>3名 ,<情 報の共有化が うまくいかないこと>3名 ,<保 護者へ の連絡 >3名 ,<医 療 との連携 >3名 の 8項 目に分類 された (表2)。33名中,6名

(18.2%)は 「 特にな し」 と回答 した。

この うち,<保 護者の理解不足や園児への適 切 なかかわ りがない こと>の 記述内容 として,

「 親が病気 に対する理解があま りな く,子 ども に無理 をさせる」:「症状が悪化 し,母 親に受診 を勧めるが応 じて くれず,園 児の苦痛が長引い た」,「園で配慮で きることに対 して,母 親はあ ま り関心がな く,具 体的な方法を提案すると同 意する状況であった」などがあった。また,<情 報の共有化が うまくいかないこと>の 記述内容

としては,「入園当初,保 護者 よ り健診結果 を 詳 しく伝 えてもらえず,保 育に支障があった」 ,

保 護者 の理解不足 や園 児へ の適切 なかか わ り が ない こ と (7名 )

「受診結 果 な ど,直 接 保護者 か ら聞 く機 会 が少 な く,必 要 な情 報 を後 か ら知 る こ とが あ った」

な どが あ っ た。

Ⅳ.考    察

1.他 の園児 と同 じような生活 を送 ることができる ための工夫や配慮

看 護 師 は,便 失禁 の可 能性 が あ る園児 に対 し て ,他 の 園児 と一 緒 にプール遊 びが楽 しめ る よ うに工夫 した り,そ のための経済面 も考慮 して い た。 また,食 事制 限が あ る園児 に対 して は, 他 の園児 と同様 におか わ りがで きる ような工 夫 や,環 境 の調整が必要 な園児 に対 して,可 能 な 範 囲で行事 に参加 で きる ように配慮 を行 ってい た。 この ように,慢 性疾患 を もっていて も, 同 年齢 の子 どもが 体験 す るこ とを,健 康状態 を悪 化 させ ない範 囲で体験 で きる ように工夫 ・配慮 す るこ とは,豊 か な集 団生活 となる うえで,重 要 であ る と考 える。

94%の 看護師が保育士 との連携 を 「とて もあ る」あるいは 「ある」 と回答 してお り,園 児 の 体調 や家庭 での状況 な どの情報交換 ,勉 強会 や 表 2 看 護 師が 困難 に感 じた こと

記述 内容 の概 要

・親が病気に対する理解があまりなく子 どもに無理をさせる

。医師からの説明を保護者が十分に理解できていない

。症状が悪化 し,母 親に受診を勧めるが応 じて くれず,園 児の苦痛が長引いた

。園で配慮できることに対 して母親はあまり関心がな く,具 体的な方法 を提案す ると同意する状況であった

医療設備 ・体制の問題 ( 7 名)

疾患 に よる症状 ・状況 に起 因 した こ と(4名 ) 園児の身体的苦痛 を軽 減 しに くいこと( 4 名) 他の園児 との調整に関 すること ( 3 名) 情報の共有化が うま く いかないこと (3名 )

医療設備がないので緊急時にどう対応するか 保護者 より吸入器 を預かつて欲 しい と申 し出があった 医療行為がで きないので保育時間が短 くなる

・喘息発作が増強 し,母 親を待ってvヽる間緊張 した 。 泣いてチアノーゼが出現

・歩行が不安定で配慮を要 した      。 感染症発生時の保育体制 保健室がないので安静が保てない

医療行為がで きないので園児に負担がかかる プールの とき便失禁のおそれがある

園児が事務室に来て内月 及していることについて他児が疑間に感 じて質問 してきた

。入園当初,保 護者 より健診結果を詳 しく伝えてもらえず保育に支障

・受診結果など直接保護者から聞く機会が少なく,必 要な情報を後から知ることあり

4.

7.保 護者への連絡 (3名 ) 保護者に連絡が取れない 8.医 療 との連携 (3名 ) 医師か らの ア ドバ イスが なか った

n=26(重 複 回答 )

その他 (1名) ・保護者との信頼関係から築かなければならない (異動 したばかり)

打 ち合 わせ会 な どに よる知識 の共有,技 術指導 を実施 していた。看護師が他職種 とうま く連携 を図 つてい くことは,園 児 に対 して,一 貫 した 適切 なかかわ りがで きることにつ なが る と考 え

る。

荒木 らのは,保 育 園保健 におい て期待 されて い る看護職の役割 の一つ として,救 急時の対応 や,さ まざまな健康 問題 を抱 える子 どもたちの 個別性 に対応 で きる専 門的 な看護援助 を挙 げて い る。今 回の調査 においては,看 護師が困難 に 感 じた ことの内容 として,看 護師 自身の疾患 に 対す る知識 ・技術不足 に関す る内容 はみ られな か った。対象 となった看護師の保育園での平均 勤務年数 は14.6年であ り,こ れは保育園看護職 者 の平均 勤務 年 数 を報告 してい る4.1年のや7.3 年 2)を 大 き く上 回 ってい る。保育 園での経験年 数が豊富であることが,園 児 の個別的な健康 問 題 に対 して工夫や配慮 を した り,他 職種 と適切 な連携が築 けていた一 因 とも考 え られた。

2.他 の園児との調整

内服 のため に事務室 に来 る園児 について,他 の園児が疑間 をもった とき,そ の理 由を理解 し やすい言葉 を用 いて看護師が説明 したことに よ り,他 の 園児 の理 解 や協 力 が得 られ た状 況 が あ った。 山内 らのも,三 分脊椎 症 を もつ園児 に おいて,疾 患 に関す ることを保育士が他 の園児 にわか りやす く伝 えた ことによ り,他 の園児 の 協力が得 られた事例 を報告 してい る。 この よう に,疾患 に関連 した状況や個別的対応 について, 他 の園児が疑 間 を もつ ような場合,そ の理 由を 納得 で きるように説明す ることは,園 児 同士の 関係 を保 つ うえで重要である と考 える。

一方,個 人情報保護法の もと,疾 患に関連す るこ とを他 の園児 に話す ことは,プ ライバ シー の問題 に も関係 して くる。子 どもの疾患 につい て,周 囲に知 られた くない と考 えている保護者 もお りの, どの ように他 の園児 との調整 を図 る こ とが,園 児 に とって集団生活 を支障 な く送 る うえで最 良 なのか を,保 護者 とよ く相談す るこ とも必要である。

今 回の調査 では,慢 性疾患 を もつ園児が,他 の園児 か らい じめや差別 を受 け,看 護師が困 っ た とい う内容 はなかった。坂井 ら"の調査 で も,

ア レル ギ ー を持 つ 園児 が食 べ 物 を制 限 してい る こ と, また は ア レルギ ー症状 が で る こ とが原 因 で,他 の園児か らいじめにあうことは,ほ とん どなかった ことを報告 している。 しか し,看 護師や保育士の個別的対応や配慮 を,「特別扱 い」 として他の園児が受け取 り,園 児同士の関 係が阻害 されないように,他 の園児へのかかわ

り方に留意することは大切だと考える。

3.保 護者との連携

看護 師が 困難 に感 じた こ との なかで,最 も多 か ったの は,保 護者の理解不足 や園児への適切 なかかわ りが ない ことであ った。保護者の思い と看護 師の判 断がす れ違 ってい る状況 もあ り, 他 の園児 と同 じように活動す ることが,園 児 に とっては身体 的 ・精神的に負担 になる場合 もあ り得 る。保育 園での園児 の体調や活動状況 を的 確 に保護者 に伝 えるこ とは,保 護者が子 どもに 適切 なかかわ りがで きることにつ なが る と考 え る。

看護 師が保護者の疾患 に関す る理解不足 を感 じてい る一方で,慢 性疾患 をもつ子 どもの親が 保育園へ要望 していることは,疾 患 に関する知 識 や理解 であ った とい う報告のもあ る。保護者 が 話 しやす い雰 囲気 をつ く り,保 護者 との コ ミュニケー シ ョンを図ることは,相 互理解 につ なが る。それ と同時 に,園 児 に関す る必要 な情 報 を共有す るこ とや,適 切 な知識 を保護者 に提 供す る機会 に もなる と考 え られ る。保護者 との 信頼 関係 を築 き,活 動内容や園児へのかかわ り 方 な どを保護者 と一緒 に検討す るな ど,保 護者

との連携 を図 ってい くことは,慢 性疾患 をもっ ていて も,集 団生活のなかで健全 な成長発達 を 遂 げてい くために重要である と考 え られた。

V . お わ り に

慢 性 疾 患 を もつ幼児 が,集 団生活 にお いて

「みんな と同 じようにで きる」 と感 じなが ら他

の園児 と遊 んだ り,活 動 に参加 で きるか どうか

は,周 囲の人 々のかかわ り方や配慮 に よる と思

われ る。看護師は専 門職 と して健康状態 を悪化

させ ない ような判断の もと,他 職種 や保護者 と

の連携 をと りなが ら,慢 性疾患 を もつ幼児への

個別的対応 ・配慮がで きる立場 にある。 この個

別的な対応や配慮 を,他 の園児が 「 特別扱い」

として受け取るのか,そ れ とも慢性疾患 をもつ 子 どもに対 して,幼 いな りに理解や協力がで き るようになるのかは,看 護師のかかわ り方次第 であると思われた。

今後 は,慢 性疾患 をもつ幼児の家族への支援 についても考えていきたいと思う。

謝 辞

多忙 な中, 調 査 に ご協 力 い ただ きま した看 護 師 の 皆様 , な らびに関係者 の方 に深 く感謝いた します。

なお, 本 研 究 の要 旨 は第5 3 回 日本 小 児 保 健 学 会 ( 2 0 0 6 年, 甲 府) に おいて発表 した。

引 用 文 献

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