地域生活支援事業（移動支援事業） 明細書
利 用 者 証 番 号
支給決定障がい者
等
氏
名
支 給 決 定 に 係 る
障 が い 児 氏 名
費
用
の
額
計
算
欄
コード サービス内容 算定単位額 算定回数 当月算定額 摘 要
当月費用の額合計
①
利 用 者 負 担 額
利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要
利用者負担額
当月利用者負担額等合計
②
利用者負担（1割）の18,600円を超えた額
④
摘 要当月移動支援事業請求額 ①－②
③
円
38
平成 年 月分
移動支援事業 明細書
1
0
0
全文
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