前立腺肥大症に対する低侵襲レーザー治療：PVP（Photoselective
Vaporization of the Prostate：光選択的前立腺蒸散術）
野村 博之，山口 秋人
原三信病院 泌尿器科（平成 28 年 12 月 13 日受理，平成 29 年 3 月 29 日掲載決定）
Minimally Invasive Surgical Therapy for BPH: PVP (Photoselective
Vaporization of the Prostate)
Hiroyuki Nomura, Akito Yamaguchi
Division of Urology, Harasanshin Hospital
(Received December 13, 2016, Accepted March 29, 2017) 要 旨 前立腺肥大症（以下 BPH）を伴う下部尿路症状（以下 LUTS）は，高齢男性の日常生活の質に最も影響を及ぼす病態 である．BPH に起因する LUTS を減らすために最も効果的な治療は外科的治療である．経尿道的前立腺切除術（TURP） は今なお BPH に対する標準術式であるが，輸血や TUR 症候群を含む合併症の問題は残る．最近になり波長 532 nm の 光を用いた PVP が泌尿器科領域で受け入れられつつある．PVP では瞬時に蒸散と止血が行われ，手術中の出血はほと んどない．PVP は安全かつ効果的な術式である．PVP は BPH に対する外科的治療法の有力な選択肢の一つとして普 及していくと期待している． キーワード：前立腺肥大症，光選択的前立腺蒸散術，低侵襲治療，レーザー治療 Abstract
The presence of lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most common condition that affects the quality of life of elderly men. Surgical treatment remains the most efficient modality for removing bladder outlet obstruction, thus reducing LUTS secondary to BPH. Although a traditional transurethral resection of the prostate (TURP) has been the standard surgical treatment, intra- and postoperative morbidities including bleeding with the need for transfusion and TUR-syndrome remain a concern. The technique of photoselective vaporization of the prostate (PVP) with 532 nm wavelength laser has recently gained acceptance among urologists. The prostatic tissue is ablated by rapid vaporization and only a short depth of coagulated tissue remains, thus resulting in an instant hemostatic tissue ablation and minimal intraoperative bleeding. PVP provides safe and effective treatment with prompt improvement of LUTS. This technique, therefore, represents the latest technological development in the treatment of BPH as an alternative to the traditional TURP.
Key words：benign prostatic hyperplasia, photoselective vaporization of the prostate, minimally invasive surgical therapy, laser therapy
総 説
REVIEW ARTICLE
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（1− 8, Taihaku-cho, Hakata-ku, Fukuoka, Fukuoka 812 − 0033, Japan） Corresponding author: [email protected]（野村博之）
1. 緒言
高齢化が急速に進む我が国において，前立腺肥大症 （Benign Prostatic Hyperplasia: BPH）患者数は，1987 年に 20 万人であったが，1998 年には 50 万人へと著明に増加 しており，現在もその傾向が続いている．2011 年に改定 された BPH 診療ガイドラインによると，α1 遮断薬を中 心とした薬物治療が最初に行われる．軽度から中程度ま での BPH には有効である．しかし重度の BPH には効果 不十分であることが多く，残尿多量，繰り返す尿閉，膀 胱結石等がみられる場合は手術治療が必要となる．BPH に対する標準術式は経尿道的前立腺切除術 Transurethral Resection of the Prostate（以下 TURP）である．本術式は尿 道周囲に存在する肥大腺腫を，高周波電気メスを用いて 切除する方法であるが，出血の際にある一定の技術と経 験が求められること，さらに非電解質の灌流液が血管内 に吸収されることにより生じる希釈性低ナトリウム血症 （TUR 症候群）が問題とされている．高齢者の場合，加 齢による生理的変化を考慮する必要があるのに加えて， 脳血管疾患，心疾患に対して抗血栓療法治療中である 患者に直面する機会が増えたことで，TURP より低侵襲 な外科的治療へのパラダイムシフトが求められている． 現在，BPH に対する有効性と安全性が証明されている 術式は，Nd:YAG レーザーの第二高調波である波長 532 nm の光を用いた光選択的前立腺蒸散術（Photoselective Vaporization of the Prostate: PVP）と 2,100 nm の波長を有 するホルミウムヤグ（Ho:YAG）レーザーを用いたホルミ ウムレーザー前立腺核出術（Holmium Laser Enucleation of the Prostate: HoLEP）である1）．本稿では，PVP の特性を
解説し，実際に PVP を執刀する際のポイント，当院での これまでの治療成績について紹介する．
2. BPH に対するレーザー治療の歴史
BPH に対するレーザーの使用は，1992 年に Costello に より Nd:YAG レーザーによる直視下レーザー前立腺蒸 散 術（Visual Laser Ablation of the Prostate: VLAP）と し て
報告されたのが最初である2）．Nd:YAG レーザーの波長 は 1,064 nm であるが，水と酸化ヘモグロビンに同程度 吸収されるものの，その吸収率は低いために十分な組織 の蒸散が困難であった．また組織深層まで凝固層を形成 するために，術後に高度の浮腫と遷延する排尿障害を 来し，長期間の尿道カテーテル留置を要した．術後の治 療効果も十分な結果にはならず普及するには至らなかっ た．1990 年代後半に Ho:YAG レーザーによる前立腺蒸散 術（Holmium Laser Ablation of the Prostate: HoLAP）が登場 するが，推定容積が 40 ml を超す BPH に対しては効果不 十分のため VLAP 同様に普及には至っていない．その後， HoLEP が Gilling により報告され3），その高い治療効果か ら現在でも TURP に匹敵する治療法として存在する．問 題点としては，核出後にモーセレーションを必要とするこ と，またそれが膀胱穿孔を起こすリスクがあること，初期 症例で腹圧性尿失禁が発症しやすいことである．HoLEP 手技習得には適切な指導医と経験数が求められる．1998 年にチタンリン酸カリウム（potassium titanyl phosphate： KTP）結晶により発生させた Nd:YAG レーザーの第二高調 波（以下，KTP レーザー）を用いた最大出力 60 W の光源
での PVP が Malek より初めて報告され4），2003 年に最大
出力 80 W の KTP レーザー（GreenLight PV Laser System, American Medical System, USA）による PVP において国 際前立腺症状スコア International Prostate Symptom Score （以下 IPSS），Quality-of life（以下 QOL）スコア，最大尿 流量（Qmax），残尿量のすべてにおいて有意な改善が示 された．2006 年には KTP レーザーと同じ波長であり， 三ホウ酸リチウム（lithium triborate: LBO）結晶によって 発生させた Nd:YAG レーザーの第二高調波（以下，LBO レーザー）を用いた最大出力 120 W の光源（GreenLight HPS Laser System, American Medical System, USA）での PVP が登場し，さらに海外では最大出力 180 W の LBO レーザー（GreenLight XPS Laser System, American Medical System, USA）を用いた PVP が導入されている．本邦で は 2005 年より 2011 年まで最大出力 80 W での KTP レー ザーによる PVP が自由診療として 4 施設において導入さ れ，PVP の安全性と TURP と同等の治療効果について我々 も報告を行ってきた5-8）．2011 年に最大出力 120 W での LBO レーザーによる PVP が保険診療として導入された ことにより 80 施設以上（2016 年 11月時点）で設置される に至っている． 3. PVP の特性 PVP で用いられる波長 532 nm の緑色の光は水には吸 収されにくい一方で，酸化ヘモグロビンに対して高度に 吸収されるという性質を有している（Fig.1）．波長 532 nm の光が灌流液に吸収されることなく前立腺組織内の酸化 ヘモグロビンに吸収されると，瞬時に熱エネルギーとなり 組織を蒸散させる9）．蒸散した組織は次々と表層から気 泡となるため，新たな層の蒸散のためのレーザーの深達 性が損なわれることなく効果的に組織の除去が可能とな っている．すなわち波長 532 nm の光は灌流液下で血流に 富む肥大腺腫を蒸散するための理想的な性質を有してい ると考えられる．また組織への吸収深度が 1 mm 程度と 非常に浅く（Fig.2），術後の浮腫が起こりにくいという大 きな利点を有している．
Fig.1 レーザーの物理的特性 Laser wavelengths（Urology Today Vol.21, No.1, 2014 改訂）
LBO（GreenLight HPS） Laser Diode （532 nm） 400 800 1,200 Wavelength (nm) A bs or pt io n c oe ffi ci en t ( cm -1) 1,600 2,000 103 102 10 1 10-1 10-2 10-3 10-4 （980 nm） （2,013 nm） Water Oxyhemoglobin （2,100 nm） Thulium Holmium
4. PVP 用レーザー発生装置の概要と現状
80W GreenLight PV Laser System は水冷式のため冷却 装置を必要とし，また大電流（50 A）の電源を必要とす るため電気施設環境の整備を必要とした．一方，120 W GreenLight HPS Laser System は空冷式のため冷却装置が 不要となり，さらに通常の 200 V，20 A の電源で使用可 能である．80 W GreenLight PV Laser System では励起光 をアークランプで発生させていたが，120 W GreenLight HPS Laser System ではダイオードレーザーを用いてお り，80 W GreenLight PV Laser System で生じていた閃光
が消失したことにより術者の眼の負担が軽減された10）．
80 W GreenLight PV Laser System では腺腫との距離が 0.5 mm 以上になると蒸散効率が著しく低下したが，120 W GreenLight HPS Laser System では同じ 80 W の出力であ っても腺腫との距離が 3 mm 以内であれば蒸散効率は低 下しない．その理由として，レーザーの広がり角（全角） が 80 W GreenLight PV laser system で は 0.2 ～ 0.3 rad で あったのに対し，120 W GreenLight HPS laser system では 0.05 ～ 0.15 rad となったことで，レーザーが収束されたこ とが考えられる．しかも凝固層の形成は 80 W GreenLight PV laser system と 変 わ ら ず 約 1 mm で あ る11,12）．80 W
GreenLight PV laser system では 1本のファイバーで 275 kJ が上限であったが，120 W GreenLight HPS laser system で は 400 kJ まで照射可能となった．既に 120 W GreenLight HPS laser system においても TURP とのランダム化臨床試 験13,14）や，3 年以上の長期成績が報告されており15-17），
120 W GreenLight HPS laser system の有用性，安全性は確 立されている． 5. PVP の標準術式18） 蒸散とは組織を加熱し，気泡に変えることである． したがって，術中は終始気泡を確認することが重要で ある．気泡の大きさは蒸散効率の指標となる．大きな 泡ほど良好な蒸散となる．ファイバーは高額なうえ， 再利用ができないため，愛護的に取り扱わなければな らない．ガイド光が正しい位置にあればレーザー照射 を開始する．前立腺組織とファイバーとの至適距離は 1 ～ 3 mm とされ，術中はファイバー先端のキャップ幅 （直径 1.8 mm）0.5 ～ 1.5 個分が指標となる．ファイバ ーの動きは TURP のような前後の動きとは異なり，左 右の動きとなる．レーザーはファイバー先端から前方 約 70 度の方向に照射されることから，膀胱頸部の蒸散 の際には膀胱や尿管口を誤って照射しないよう十分な 注意が必要である．レーザー開始時の出力は 80 W 以下 とする．膀胱頸部から蒸散を開始し，精丘に向かって 徐々に尿道を開大させていく．抗血栓薬服用症例，閉 塞が強い症例，IPP（Intravesical Prostatic Protrusion）症 例の場合，十分な開大がないままに内視鏡を引いて来 れば，灌流液の停滞が起こり視野を保てなくなること が多い．そのような場合は頸部側に戻って尿道をしっ かり開大させてから改めて蒸散を尖部方向に進めると よい．原則的に，中葉のある症例では中葉から蒸散を 開始するとされる．中葉が非常に大きく，内視鏡が接 触することで出血をきたすようであれば，無理をせず 側葉から蒸散を開始するとうまくいくことが多い．尿 道閉塞が強く，中葉にも側葉にもファイバーが接触し てしまう症例は少なくない．そのような場合，レーザ ー出力を 80 W 以下に調節し，ファイバーを小刻みに素 早く左右に振り組織片が付着しない工夫をしながら蒸 散を行うと良い．もしも組織片がファイバーに付着し た場合は，スタンバイ状態とした後にファイバーを取 り出し，こまめに汚れを拭き取る．中葉が十分に蒸散 されると尿管口から膀胱頸部，精丘までなだらかなス ロープが形成される．中葉処理後に側葉の蒸散を行う． 側葉の蒸散に関しては 12 時方向から 6 時方向へ向か う，いわゆる Nesbit 法が海外では主流であるが，日本 では中葉の蒸散面を延ばし 12 時方向へ向かう，いわゆ る Barnes 法が主流である．気泡が小さくなる，または 発生しない場合は蒸散がうまくいっていないことを意 味する．その場合の対処方法の手順は，まずファイバ ーを振る速度を緩めてみる．気泡が発生しない場合は， 前立腺組織とファイバーとの距離を縮めてみる．その 際，組織に直接接触させるとファイバーが加熱され破 損の原因になるため注意する．それでも気泡が発生し ない場合は，出力を 10 W 上げて凝固層を蒸散除去する とよい．出力を上げる際，原則的に 10 W ずつ調節する ことが推奨されている．遵守しない場合，必要のない 出血や穿孔のリスクが高くなってしまう．12 時方向の 蒸散で多く見られる巨大気泡内でのレーザー照射と結 石に対するレーザー照射はファイバー破損の原因とな るため避けなければならない．止血確認の際は TURP 同様に膀胱を虚脱したのちに行う．止血操作では原則 的に出血部位に直接レーザーを照射せず，出血部位の 周囲にレーザー照射する．出血部位を直接照射せねば ならない場合にはファイバーを組織からできるだけ離 し，レーザー出力を 80 W 以下とした状態で出血部位に 対して素早くファイバーを振り，気泡を出さないよう 操作を行うことで凝固止血が可能となる．レーザー止 血が不成功の場合は，躊躇せずバイポーラなどによる 電気止血するとよい． PVP のエンドポイントは，膀胱頸部 5 時，7 時がし っかり開大し，膀胱虚脱後も側葉が Kissing しない左右 線対称の尿道開大を得ることである．ファイバー 1 本 で対応できる前立腺推定容積は一般的に 80 ml から 100 ml とされる．PVP では出血がほとんどなく，組織摘出 HPS Laser Diode （532 nm） 0.8 mm 5 mm 10 mm 0.2 mm 0.4 mm Tissue （980 nm） （2,013 nm）（2,100 nm） Thulium （1,064 nm） Nd:YAG Holmium
Fig.2 レ ー ザ ー の 組 織 へ の 深 達 度 Optical Penetration Depth（Urology Today Vol.21, No.1, 2014 改訂）
IPSS 22.5 5.3 8.0 7.5 8.1 22.5 8.3 6.1
PVP with 80 W KTP laser PVP with 120 W LBO laser
術前 1M 3M 6M 12M 24M 36M 48M 60M 72M 84M 96M 108M 120M 5.6 5.1 5.5 5.3 6.06.46.4 7.47.4 8.0 7.5 9.1 8.1 25 20 15 10 5 0 Qmax (ml/s) 6.5 15.516.6
PVP with 80 W KTP laser PVP with 120 W LBO laser
術前 1M 3M 6M 12M 24M 36M 48M 60M 72M 84M 96M 108M 120M 16.8 16.8 15.9 15.715.4 16.114.9 15.3 15.3 13.0 12.8 20 15 10 5 0 PVR (ml) 24 22 22 22 25 27 37 37 38 43 52 52 26 187
PVP with 80 W KTP laser PVP with 120 W LBO laser
術前 1M 3M 6M 12M 24M 36M 48M 60M 72M 84M 96M 108M 120M 200 150 100 50 0 QOL 5.2 1.9 1.6
PVP with 80 W KTP laser PVP with 120 W LBO laser
術前 1M 3M 6M 12M 24M 36M 48M 60M 72M 84M 96M 108M 120M 1.5 1.4 1.6 1.6 1.7 2.0 2.1 2.3 2.4 2.5 2.5 6 5 4 3 2 1 0 が不要であるため，いつでも手術を終了できるのであ るが，日本では今なおファイバーが保険償還されない ため，100 ml 以上の BPH に対しては単独術式で完遂す るための高い技術とマネージメントが泌尿器医に求め られている． 6. 当院における PVP の治療成績 当院では 2006 年 3 月，国内 3 番目に 80 W GreenLight PV laser system を導入し自由診療での PVP を開始した． 2011 年 4 月に PVP が保険診療可能となったことを受け， 同年 7 月からは 120 W GreenLight HPS ™ system を導入 し保険診療での PVP を開始した．2016 年 11 月までに 80 W GreenLight PV laser system を用いた PVP（以下 PV） を 396 例，120 W GreenLight HPS laser system を 用 い た PVP（以下 HPS）を 744 例経験した． 平均年齢はともに 72 歳，平均前立腺容積は PV で 83 ml，HPS で 67 ml， 術 前 尿 閉 は PV で 48.0 %，HPS で 41.8 % であった．HPS に代わり，手術時間，照射時間 の短縮が顕著であった（Table 1）．輸血を要する出血， 穿孔，TUR 症候群など重篤な合併症はなかった．主な 合併症は術後一過性尿閉と尿道狭窄であった．再手術率 は PV で 10.6 %，HPS で 3.6 % であった（Table 2）．治療 成績では，術前の指標と比較して IPSS，QOL スコア， Qmax，残尿量（post void residual urine: PVR）のすべての パラメーターで術後速やかに良好な成績が得られ，PV で術後 10 年間，HPS で術後 5 年間良好な成績が維持さ れていた（Fig.3）．一般的に PVP の再手術率は他の術式 に比べ高いとされる．レーザーの広がり角（全角）の収束， 80 W から 120 W への高出力化など蒸散効率を改善させ るための改良が医療機器の面で達成されており，いまだ 未達成であるファイバーの保険償還が実現すれば，再手 術率の課題は克服できると考える．
Fig.3 PVP の治療成績 Perioperative results of PVP with 80 W KTP laser and 120 W LBO laser Number of patients (n)
Age (yr) Urinary retention (n) Prostate volume (ml) Operation time (min) Lasing time (min) Energy (kJ)
Duration of catheterization (Hr) Hospital stay (Day)
Laser 744 72 311 67 79 57 299 29 6 PVP with 120 W LBO laser 396 72 190 83 117 101 342 18 4 PVP with 80 W KTP laser Number of patients (n) Urinary retention (%) Urethral stricture (%) Urge incontinence (%) Macroscopic hematuria (%) Blood transfusion TUR syndrome Perforation Re-intervention (%) Laser 744 38（5.1 %） 17（2.3 %） 3（0.4 %） 4（0.5 %） 0 0 0 27（3.6 %） PVP with 120 W LBO laser 396 15（3.8 %） 20（5.0 %） 3（0.7 %） 5（1.3 %） 0 0 0 42（10.6 %） PVP with 80 W KTP laser Table 1 PVP の患者背景 Patient’s backgrounds of PVP with
7. おわりに 米国における BPH に対する外科的治療の動向は， TURP からレーザー蒸散術に急速に移行しつつある19）． PVP は輸血を要することなく，TUR 症候群もないこと から，他の低侵襲手術と比較しても安全性の高い術式で あると言える．また尿道カテーテル留置期間や入院期間 は短く，腹圧性尿失禁はほとんどないことから他の術式 と比較してより低侵襲な術式とも言える． 他の術式よりも再手術率が高いとされる PVP である が，その課題を克服するためにもファイバーが近い将来， 保険償還されることを願ってやまない． 利益相反の開示 開示すべき利益相反なし． 参考文献
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山口 秋人（Akito Yamaguchi） 学歴：1973 年 九州大学医学部医学科卒 業．職歴：1973 年 三信会原三信病院（現 原三信病院）就職．1999 年 原三信病院 副院長兼泌尿器科主任部長に就任 現在 に至る．専門分野：経尿道的内視鏡手術． 所属学会：日本泌尿器科学会，日本臨 床泌尿器科医会，日本泌尿器科内視鏡学会，日本老年泌 尿器科学会，日本排尿機能学会．所属学会での役職：日 本泌尿器科学会代議員，日本臨床泌尿器科医会副会長， 日本老年泌尿器科学会理事，日本排尿機能学会代議員．
