神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第１号（第７条関係）
神戸市中小製造業投資促進等助成金交付申請書
平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金の交付を受けたいので、同交付要綱第７条の規定に基づき、関係書類 を添えて申請いたします。 記 １ 助成金交付申請額（千円未満の額は、切り捨てるものとします。） ￥ 円 ２ 助成の対象となる事業の区分（いずれかに✓を入れてださい） □ Ａ．設備投資・新増設（Ｂを除く） □ Ｂ．電力デマンド監視・制御装置の取得 □ Ｃ．専門分野における国際的品質マネジメントシステム規格の認証取得 ３ 事業の目的、必要性及び期待される効果（できるだけ具体的に記入してください） ４ 国・県等の補助金との併願状況様式第２号－イ（第７条関係）
事 業 概 要 書
会社名： １ 取得する設備・ 建物の設置場所 〒 － 神戸市 区 用途地域： □準工業地域 □工業地域 □工業専用地域 □その他［ ］ ※該当項目にチェック ２ 設 置 場 所 の 敷 地 の 現 況 (1)所有形態： □自社所有 □賃借 □取得予定 [ 年 月] ※該当項目にチェック □その他 [具体的に： ] (2)敷地面積： ㎡ (3)建ぺい率： ％ (4)容積率： ％ ３ 設 置 場 所 の 建 物 の 現 況 （又は新増設等の予定） (1)所有形態： □自社所有 □賃借 □取得予定 [ 年 月] ※該当項目にチェック □その他 [具体的に： ] (2)建築面積： ㎡ (3)延床面積： ㎡ [うち生産施設 ㎡] (4)建物構造： 造 階建て（うち 階部分） (5)（新増設の場合）新増設の形態 □建物を新築 □中古の建物を買取り □既存の建物を増築 □既存の建物を現地建替え □その他 [具体的に： ] ４ 資 金 調 達 計 画 予定投資額（助成対象経費以外も含む全体額）： 円 自己資金： 円 借 入 金： 円 [借入れ先： ] そ の 他： 円 [具体的に： ] ※他の公的支援の利用予定があれば記入してください ５ 対 象 施 設 の 従 業 員 数 現在 人（うち正規雇用者の数 人） 事業完了時点（見込） 人（うち正規雇用者の数 人） ６ 業 種 大分類：製 造 業 中分類： ※「日本標準産業分類」の中分類名を記入（例「ゴム製品製造業」「精密機械器具製造業」等） ７ 対 象 施 設 で の 製造・研究開発 等 の 内 容 ※具体的に記入（例「自動車用のタイヤ・チューブの製造」等）神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第２号－ロ（第７条関係）
事 業 概 要 書
（国際的品質マネジメントシステム規格の認証取得） 会社名： １ 取得しようとする 国際規格認証 認証の対象となる事業所の名称 ２ 取得までの スケジュール 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ３ コンサルティング 委託先 会社名： 所在地： 具体的な委託内容： ４ 認証審査依頼先 機関（会社）名： 所在地： ５ 既に取得している 国際規格認証 （ISO 等） ６ 業 種 大分類：製 造 業 中分類： ※「日本標準産業分類」の中分類名を記入（例「ゴム製品製造業」「精密機械器具製造業」等）様式第３号－イ（第７条・第11条関係） □交付申請時（予定を記載） □交付決定年度終了時（その時点での実績を記載） □事業完了報告時（実績を記載） ※いずれかにチェック 設備・建物の名称 契約先会社名 仕様・用途及び内容 住 所 ア イ ア＋イ ★ エネルギー対策設備に該当する設備の場合は「エネルギー」、戦略産業分野での事業展開に必要な設備・建物の場合は「戦略」と備考欄に記入してください。 ※ 税（消費税等）、金利、リース代、土地代は助成対象経費に含まれませんので、記入しないでください。 小 計 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 小 計 ・ ・ 合 計 うち市内発注分 うち市外発注分
助 成 対 象 経 費 明 細 書
新 増 設 会社名： ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 備 考 ★ 契約日 取得日 決済 完了日 ・ ・ 金 額 （税抜・円） ①×② 【設備投資・新増設】【電力デマンド監視・制御装置の取得】 ・ ・ 区 分 No 単 価 （税抜・円） ① 数量 ② 設 備 投 資 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・様式第３号－ロ（第７条・第11条関係）
□交付申請時（予定を記載） □交付決定年度終了時（その時点での実績を記載） □事業完了報告時（実績を記載）
※いずれかにチェック 経費の区分 内容 支払先 支払日 金 額 （税抜・円） 備 考助 成 対 象 経 費 明 細 書
認証取得にかかる 申請料・審査料・ 認証料 コンサルティング費 通訳・翻訳費 研修受講費 図書購入費 その他会社名：
【国際的品質マネジメントシステム規格の認証取得】
合 計様式第４号（第７条関係）
会 社 概 要 書
会 社 名 （よみがな） 本社の所在地 〒 － 都道府県 市町村 区 神戸市内の主たる工場等の所在地 〒 － 神戸市 区 代表者役職・氏名 担当者役職・氏名 電話番号： FAX 番号： E－mail： 資本金（元入金） 円 従業員数 全体 名 （うち神戸市内 名） 業績等（直近 3 年間） 売上高 経常利益 純利益 設備投資額 第 期 / ～ / 第 期 / ～ / 第 期 / ～ / 千円 千円 千円 千円 千 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 主要製品売上構成（直近の決算） 主要株主 持株 比率 製 品 名 比率 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 株 株 株 株 株 株 ％ ％ ％ ％ ％ ％ (1) (2) (3) (4) (5) (6) ％ ％ ％ ％ ％ ％ 会社略歴 年 年 年 年 年 神戸市内の工場の変遷等 年 年 年 年 年 現在までの操業年数 年 主要取引先 主要保有設備 全工場・事業所数 工場 か所 その他の事業所 か所 神戸市内の工場・事業所数 工場 か所 その他の事業所 か所 自社技術の特徴 神戸市内の工場・事業所名及び所在地 (本社・主たる工場以外) (1) (2) (3) (4) (5) ※会社概要・主要製品等のパンフレットを添付して下さい。神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第５号（第７条関係）
神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書
神戸市長 あて 平成 年 月 日 １．申請者は、以下のことを誓約します。 （１）納期限が到来している神戸市税に滞納又は未申告がないこと。 （２）上記（１）が事実と相違する場合、神戸市中小製造業投資促進等助成金交付要綱に規定する助成金の 交付資格を有すると認められず、もしくは既になされた交付申請書類の受付又は交付の決定を取り消さ れても異議のないこと。 ２．上記１（１）の確認のため、申請者は、以下のことを承諾します。 神戸市税の納付又は納入状況及び申告状況を神戸市が調査し、その調査結果を神戸市中小製造業投資促進 等助成金交付要綱に規定する交付申請内容の確認及び助成金の交付資格の審査に利用すること。 ３．上記 1 の誓約及び２の承諾の有効期限は、神戸市中小製造業投資促進等助成金の交付を受ける日までとし ます。 申請者（法人の場合） ふりがな 本社所在地 〒 － ふりがな 会 社 名 ふりがな 代表者職・氏名 代表者印 ふりがな 神戸市の法人市民税が 課税されている事業所 の所在地 〒 － （上記の所在地と異なる場合） 申請者（個人事業者の場合） ふりがな 事業所の所在地 〒 － ふりがな 商号又は名称 ふりがな 代表者氏名 印 ふりがな 住民票上の住所 〒 － （上記の所在地と異なる場合）様式第８号（第９条の２関係）
事業変更（中止）届出書
平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金交付要綱第８条に基づき、申請事業の変更（中止）について関係書類 を添えて届出いたします。 交付決定日 平成 年 月 日 交付受付番号 平 受第 号 変更（中止）の理由 ※変更の場合 変更の内容 添付資料 ※本届出書の提出によって、変更（中止）前の交付決定は無効となります。 ※変更の場合、変更後の計画に基づき、交付申請に必要な書類一式を全て提出してください。神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第９号－イ（第 11 条関係）
事 業 完 了 報 告 書
平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金の対象事業が完了しましたので、同交付要綱第 11 条に基づき、報告書 類を提出いたします。 １ 事 業 区 分 □ Ａ．設備投資・新増設（Ｂ以外） □ Ｂ．電力デマンド監視・制御装置の取得 ※該当項目にチェック ２ 交 付 決 定 日 平成 年 月 日 受付番号：平 受第 号 ３ 取得した設備・ 建物の設置場所 〒 － 神戸市 区 用途地域： □準工業地域 □工業地域 □工業専用地域 □その他［ ］※該当項目にチェック ４ （新増設の場合） 敷 地 ・ 建 物 の 状 況 (1)敷地の所有形態： □従前から自社所有 □賃借［契約先： ］ □今回新たに取得 [ 年 月 日 取得先： ] (2)新増設の形態 □建物を新築 □中古の建物を買取り [買取先: ] □既存の建物を増築 □既存の建物を現地建替え □その他 [具体的に： ] (3)敷地面積： ㎡ (4)建築面積： ㎡ (5)延床面積： ㎡ [うち生産施設 ㎡] (6)建物構造： 造 階建て ※該当項目にチェック ５ 資 金 調 達 状 況 総投資額（助成対象経費以外も含む全体額）： 円 自己資金： 円 借 入 金： 円 [借入れ先： ] そ の 他： 円 [具体的に： ] ※他の公的支援の利用実績があれば記入してください ６ 騒音・振動・大 気汚染等に関す る届出 届出を要する施設の有無： ※該当項目にチェック □有り[具体的に： ] □無し → 届出日：平成 年 月 日 ※届出書の写しを添付 ※他に許可や届出等を要する規制・制限等があれば、記入してください会社名： ７ 対象施設におけ る今後の事業展 開予定 ※本事業完了後の研究開発計画などを具体的に記入してください ８ 対象施設におけ る今後の設備投 資予定 予定時期 設備投資の主な内容 予定投資額 年 月頃 円 年 月頃 円 年 月頃 円 年 月頃 円 年 月頃 円 ※現時点における新たな設備投資の予定を記入してください ９ 対 象 施 設 の 従 業 員 数 ※パート・派遣社員等 を含む (1)本 事 業 完 了 後： 人（うち正規雇用者の数： 人） (2)本 事 業 実 施 前： 人（うち正規雇用者の数： 人） (3)差 引 き 増 減： 人（うち正規雇用者の数： 人） ※増減がある場合[主な理由: ] (4)今後の雇用予定： 人（うち正規雇用者の数： 人） ※雇用予定がある場合[時期： ]
神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第９号－ロ（第 11 条関係）
事 業 完 了 報 告 書
（国際的品質マネジメントシステム規格の認証取得） 平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金の対象事業が完了しましたので、同交付要綱第 11 条に基づき、報告書 類を提出いたします。 １ 交 付 決 定 日 決定日：平成 年 月 日 受付番号：平 受第 号 ２ 取 得 し た 国際規格認証 認証の対象となる事業所の名称 ３ 認 証 取 得 日 平成 年 月 日 ３ 事業完了後の 対 象 経 費 対象経費： 円 ※別紙「助成対象経費明細書」のとおり様式第 11 号（第 13 条関係）
神戸市中小製造業投資促進等助成金請求書
平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社（団体）名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金交付要綱第13条に基づき、下記のとおり助成金を請求します。 記 １ 請 求 金 額 ￥ 円 ２ 助成額確定通知 平成 年 月 日（確定番号 平 確第 号） ３ 振 込 先 フリガナ （請求者） 所在地 〒 - （口座名義） フリガナ 氏 名 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 金融機関 コード 支店名 本店・支店 出張所 店 番 預金種別 １普通 ２当座 ４貯蓄 ９その他（ ） 口座番号神戸市中小製造業投資促進等助成金 様式第 12 号（第 17 条関係）
財産処分等承認申請書
平成 年 月 日 神戸市長 あて （申請者）〒 － 住 所： 会社（団体）名： 代表者役職・氏名： 代表者印 担当者役職・氏名： 連絡先：TEL（ ） － FAX（ ） － E-mail @ 神戸市中小製造業投資促進等助成金の交付を受けて取得した設備又は建物を下記のとおり処分したいの で、同交付要綱第18条に基づき承認申請いたします。 記 １ 処分しようとする設備又は建物の明細 ２ 処分の内容 ３ 処分しようとする理由 ４ その他必要な事項 ※申請の内容により、別途資料の提出を求める場合があります。戦略産業分野での事業展開に関する計画書
会社名 代表者役職・氏名 印 分野（いずれかに○） 航空・宇宙 医療・健康・福祉 農業・食糧 環境・エネルギー 事業展開の目的・背景 現在の当該分野での生産・受注状況 当該分野で事業展開する上での会社の強み及び課題 今後５年間での目標、５年後の会社の姿 当該分野での売上・収益目標 今期 （ 年 月 ～ 年 月） ２期目 （ 年 月 ～ 年 月） ３期目 （ 年 月 ～ 年 月） ４期目 （ 年 月 ～ 年 月） ５期目 （ 年 月 ～ 年 月） 売上高（千円） 営業利益（千円）会社名 今回取得する設備・建物の必要性、規模・スペック等の妥当性及び期待される効果 今後の設備投資に関する計画 販路・取引先拡大に関する計画 人材育成・確保に関する計画 過去の公的補助金の採択実績（補助金名称・採択年度）
更新設備の騒音・振動等に関する説明書
会社名 代表者役職・氏名 印 更新設備の 設置場所 住 所［ ］ 用途地域［ ］ 更新する設備の内容 名 称 用 途 更新前 更新後 （今回取得する設備） 騒音・振動等の 改善に関する説明 ・数値を用いてできるだけ具体的に説明してください。 ・必要に応じて資料を添付してください。↓提出するものに○をつけ、この順番に書類を束ねて提出してください 助成金交付申請書（様式第１号） 事業概要書（様式第２号－イ） 助成対象経費明細書（様式第３号－イ） 会社概要書（様式第４号） ※団体の場合はその概要が分かる資料（定款等） 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式第５号） ※団体の場合は不要 【法人の場合】法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）・定款の写し 【個人事業者の場合】住民票の写し・確定申告書全部の写し・開業届の写し 直近の決算書類一式（貸借対照表・損益計算書） 設備の取得又は新増設を行う建物の位置図・平面図、現況写真 発注予定設備の仕様等が分かる資料（パンフレット等） 見積書等の写し 【「航空・宇宙」「医療・健康・福祉」「農業・食糧」「環境・エネルギー」分野での事業展開に必要な設 備・建物を取得する場合】戦略産業分野での事業展開に関する計画書 【準工業地域・工業地域・工業専用地域以外で設備を取得する場合】更新設備の騒音・振動等に関する説明 書（必要に応じて資料添付） 【エネルギー対策設備を取得する場合】エネルギー環境負荷低減推進税制（グリーン投資減税）の対象設備 又は生産性向上設備投資税制における「先端設備」に該当することが分かる資料（パンフレット等） 【電力デマンド監視・制御装置を取得する場合】電力診断結果報告書の写し その他［ ] ※神戸市から指示があった場合のみ ※ 申請書等に捺印する印は、すべて同じ印鑑（法人の場合は代表者印）を使用してください。 会社名：
神戸市中小製造業投資促進等助成金 交付申請書類チェックリスト
【設備投資・新増設】【電力デマンド監視・制御装置の取得】↓提出するものに○をつけ、この順番に書類を束ねて提出してください 助成金交付申請書（様式第１号） 事業概要書（様式第２号－ロ） 助成対象経費明細書（様式第３号－ロ） 会社概要書（様式第４号） ※団体の場合はその概要が分かる資料（定款等） 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式第５号） ※団体の場合は不要 【法人の場合】法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）・定款の写し 【個人事業者の場合】住民票の写し・確定申告書全部の写し・開業届の写し 直近の決算書類一式（貸借対照表・損益計算書） 見積書等の写し その他［ ] ※神戸市から指示があった場合のみ ※ 申請書等に捺印する印は、すべて同じ印鑑（法人の場合は代表者印）を使用してください。
神戸市中小製造業投資促進等助成金 交付申請書類チェックリスト
【専門分野における国際的品質マネジメントシステム規格の認証取得】 会社名：↓提出するものに○をつけ、この順番に書類を束ねて提出してください 事業完了報告書（様式第９号－イ） 助成対象経費明細書（様式第３号－イ） 契約書の写し（契約内容・契約日・契約金額・契約先・所有権の移転時期が記載されているもの） 納品書・完了届の写し 領収書等の写し（支払日・支払金額・支払先が記載されているもの、及び請求書の写しなど支払内容が記載 されているもの） 設備の取得又は新増設を行った建物の位置図・平面図、現況写真 【新増設の場合】建物登記簿謄本、建築物に関する完了検査（建築基準法第７条）の検査済証の写し 【騒音規制法、振動規制法及び大気汚染防止法における特定施設に該当する場合】所定の届出書の写し 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式第５号） ※交付申請時から変更がある場合のみ その他［ ] ※神戸市から指示があった場合のみ ※ 報告書等に捺印する印は、すべて同じ印鑑（法人の場合は代表者印）を使用してください。
神戸市中小製造業投資促進等助成金 事業完了報告書類チェックリスト
【設備投資・新増設】【電力デマンド監視・制御装置の取得】 会社名：↓提出するものに○をつけ、この順番に書類を束ねて提出してください 事業完了報告書（様式第９号－ロ） 助成対象経費明細書（様式第３号－ロ） 認証取得登録証書の写し 経費の支出を証する書類の写し（支払日・支払金額・支払先が記載されている領収書、支払の内訳がわかる 契約書・請求書等） 神戸市税に関する誓約書兼調査に関する承諾書（様式第５号） ※交付申請時から変更がある場合のみ その他［ ] ※神戸市から指示があった場合のみ ※ 報告書等に捺印する印は、すべて同じ印鑑（法人の場合は代表者印）を使用してください。
