訪問看護療養費の医療保険請求
Ｑ＆Ａ
平成 27 年 10 月（第 3 版）
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訪問看護療養費の医療保険請求Ｑ＆Ａ
Ｑ1 請求の際に必要な様式はどのようなものですか。 また、どのように作成すればよいのでしょうか。 Ａ1 請求するには以下の様式が必要です。 ① 「国民健康保険・後期高齢者医療訪問看護療養費総括票」（様式審 3-3） →訪問看護事業所ごとに 1 枚 ② 「国民健康保険訪問看護療養費請求書」（様式第二） →保険者（市町村または国保組合）ごとに 1 枚 ③ 「後期高齢者医療訪問看護療養費請求書」（様式第三） →広域連合（都道府県）ごとに 1 枚 ④ 「訪問看護療養費明細書」（様式第四）（以下「レセプト」という。） →利用者（訪問月）ごとに 1 枚 ＊「総括票」(上記①)と「請求書」(上記②③)については、兵庫県国保連合会で独 自に定めた様式を使用してください。（各様式は、本会のホームページに掲載） レセプトの編綴方法(様式の並び順) 保険種別 被保険者種別 並び順 様式 1 総括票 国保 （県外分） 一般被保険者 退職者 2 請求書（国民健康保険）県外分 3 レセプト（並び順は A と同じ） 後期 (県外分) 9 割 7 割 4 請求書（後期高齢者医療）県外分 5 レセプト（並び順は B と同じ） 国保 (県内分) 一般被保険者 6 請求書（国民健康保険）県内分 7 レセプト 70 歳以上 8 割（一般・低所得） 8 70 歳以上 7 割 9 国保一般 10 6 歳未満 A 退職者 11 退職者本人 12 退職者被扶養者 13 6 歳未満 退職者被扶養者 後期 (県内分) 9 割 7 割 14 請求書（後期高齢者医療）県内分 15 レセプト 9 割 B 16 7 割2 【国民健康保険請求留意事項】 請求書は、保険者ごとに作成してください。（神戸市の請求書の保険者番号欄は保険者 番号（区ごと）にかかわらず神戸市番号として請求書に限り「284000」を使用） 【後期高齢者医療請求留意事項】 請求書は、都道府県ごとに 1 枚作成し、請求書の保険者番号欄は都道府県広域連合番 号を記載してください。（兵庫県広域連合番号は「39280003」） 【請求書作成時の留意事項】 高額療養費の外来現物給付があり一部負担金の記載があるレセプトがある場合に、当 該一部負担金を合計してご記載ください。 【レセプト編綴等の留意事項】 レセプトは、請求書又はレセプト種別ごとにホッチキス等で止めないようにお願いし ます。 上記各請求様式の本会ホームページ掲載箇所 Ｑ2 オンラインや光ディスク等による請求はできますか。 Ａ2 訪問看護療養費の医療保険の請求は、すべて紙での請求となります。 Ｑ3 介護保険の郵送物と同封してもよいでしょうか。 Ａ3 同封していただいてかまいません。ただし、介護保険とは審査担当部署が異なるため 医療保険分と介護保険分を混在させず、保険種別を明記した別封筒に入れて区別して ください。 兵庫県国保連合会ホームページ ↓ 保険医療機関等の皆様へ （上部オレンジ色のインデックスをクリック） ↓ 保険医療機関等の皆様へ →診療報酬総括票・請求書等及び 作成上の留意点
3 Ｑ4 返戻されたレセプトの取り扱いはどうしたらよいでしょうか。また、どのように提出 （再請求）したらよいでしょうか。 Ａ4 照会付箋及び過誤付箋に記載の不備な事由の箇所を訂正して再請求願います。 訂正は修正液を使用せず、黒のボールペンで不備な箇所を二重線で抹消の上、正し い内容を記載してください。 返戻時に添付されていた照会付箋及び過誤付箋を必ず添付して、再提出をお願いし ます。 再請求時に事業所番号に変更がなければ、再請求分として請求書、総括票を別に作成 する必要はありません。 総括票は当月分及び再請求分の請求書を合算して 1 枚の総括票に記載してください。 Ｑ5 生活保護受給者の請求はどのようにしたらよいでしょうか。 Ａ5 医療給付において、国民健康保険法と生活保護法の併用はありません。生活保護受給 者の医療レセプトの提出先は国保連合会ではなく、社会保険診療報酬支払基金です。詳 しくは支払基金にお問い合わせください。 社会保険診療報酬支払基金 兵庫支部 電話(078)302-5000(代表) Ｑ6 福祉医療費（医療費助成事業）の請求はどのようにしたらよいでしょうか。 Ａ6 福祉医療分については、訪問看護事業者と委託契約がされていないため、本会への請 求対象外となっていますので、訪問看護ステーションで福祉医療証を使用することはで きません。利用者は医療保険の給付割合どおりの一部負担金を支払う必要があります。 療養費の領収書等により償還払いがあるかどうかは、福祉医療証を発行されている自 治体にお問い合わせください。 福祉医療とは各自治体独自の医療費助成事業で、兵庫県では以下の事業があります。 老人医療費(法別番号 41・42) 重度精神障害者医療(法別番号 43・44) こども医療費(法別番号 47・48) 高齢重度心身障害者医療(法別番号 58・59) 高齢重度精神障害者医療(法別番号 68・69) 乳幼児等医療費(法別番号 80・81) 重度心身障害者医療(法別番号 82・83) 母子家庭等医療費(法別番号 84・85) 難病特疾治療(法別番号 86)
4 Ｑ7 提出したレセプトに誤りがあることが判明した場合どうすればよいでしょうか。 Ａ7 誤りがあるレセプトを取り下げて、正しいレセプトを作成し提出します。具体的には、 次のような手順になります。 （1）「診療報酬明細書返戻(取下げ)依頼書」を提出する。（FAX は不可） ア 当月審査分は、「兵庫県国保連合会審査第 1 課訪問看護係」あて提出 イ 前月以前審査分は、「兵庫県国保連合会支払調整課調整係」あて提出 （2）取り下げを依頼したレセプトが手元に戻ってから、正しいレセプトをもって再請 求してください。 ＊「診療報酬明細書返戻(取下げ)依頼書」は本会のホームページに掲載しております ので、ダウンロードしていただけます。 Ｑ8 レセプト作成上で特に留意することはありますか Ａ8 レセプトは、「訪問看護療養費請求書等の記載要領」（平成 18 年保医発第 0330008 号 以下「記載要領」という。）に基づいて作成してください。 （1）「主たる傷病名」欄の記載について ア ｢1 別表 7」｢2 別表 8｣の表示について 「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等」第２の１に規定する疾 病等の有無について、該当する数字のいずれかを○で囲むこと」（「記載要領」）とな っています。 兵庫県国保連合会ホームページ ↓ 保険医療機関等の皆様へ （上部オレンジ色のインデックスをクリック） ↓ 保険医療機関等の皆様へ →診療報酬総括票・請求書等及び 作成上の留意点 ↓ 診療報酬明細書返戻(取下げ）依頼書[12.4KB］
5 別表 7・別表 8 に規定された疾病・状態に該当することが、週４日以上の訪問、 難病等複数回訪問看護加算、長時間訪問看護加算、特別管理加算（別表 8 該当者 のみ算定可）などの算定要件となりますので、必ず表示してください。 イ ｢1 人工呼吸器使用の状態」 「2 気管カニューレ使用の状態」 ｢3 真皮を越える褥瘡の状態」 の表示について 「該当するものを全て○で囲むこと」（「記載要領」）となっています。 利用者がこれらの状態であることは、別表 7 に該当するか、1 月に 2 回まで特別訪 問看護指示書に基づく医療保険の訪問看護を行うことができるかの算定要件となり ますので、必ず表示してください。 （2）特記事項欄の記載について ア ｢５ 介」について 『要介護被保険者等で、訪問看護を医療保険で算定している場合は、「特記事項」 欄の「5 介」の数字を○で囲むこと。』（「記載要領」）となっていますので必ず表 示してください。 イ ｢6 支援」について 『在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院が 24 時間往診及び訪問看護により 対応できる体制を確保し、往診担当医や訪問看護担当者氏名、担当日等を文書に より提供している利用者の場合は、「特記事項」欄の「6 支援」の数字を○で囲 むこと。』(「記載要領」)となっていますので必ず表示してください。 なお、主治医の属する医療機関が病院の場合は、「主治医は診療所又は在宅療養 支援病院の保険医に限る。」（「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算 定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」平成 26 年保発 0305 第 3 号 第 2 7（1））となっていますのでご留意ください。 在宅療養支援病院とは、診療所のない地域において、在宅療養診療所と同様に在 宅医療の主たる担い手となっている病院で、別に厚生労働大臣が定める施設基準 に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出たものをいい、半径 4 キロ以 内に診療所が存在しない病院または許可病床数 200 床未満の病院で、厚生労働大 臣の定める施設基準を満たしていることや緊急時の体制等を確保している病院で す。（「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」 平成 26 年 3 月 5 日 保医発 0305 第 2 号） Ｑ9 高齢受給者、後期高齢者医療被保険者のレセプトの作成で留意すべきことはどのよう なことですか。 Ａ9 70 歳未満の被保険者と 70 歳以上の被保険者では、レセプトの同じ欄への記載でも、 記入する内容が違っている項目について注意が必要です。 （1）「本人・家族」欄の記載について
6 高齢受給者及び後期高齢者医療被保険者は、「8 高齢一」か「0 高齢 7」のうち いずれか該当するもの 1 つを○で囲んでください。（このとき「2 本人」「6 家族」 は○で囲まないでください。） （2）「特記」欄の記載について 70 歳以上（高齢受給者及び後期高齢者医療被保険者）の所得の区分に係る記載につ いては、特定医療（以下法制番号 54 という）及び特定疾患医療（以下法制番号 51 と いう）の受給者証が提示された場合に、適用区分の記載に応じたコード、略号を記載 することになっており、コードと略称を以下のように記載することが必要となります。 適用区分 「Ⅰ」、「Ⅱ」（低所得者Ⅰ、Ⅱ）は 「19 低所」 適用区分 「Ⅲ」（一般所得者） は 「18 一般」 適用区分 「Ⅳ｣（現役並み所得者） は 「17 上位」 したがって、国民健康保険及び後期高齢者医療の単独請求及び法制番号 54、法制番号 51 以外の公費を併用する場合は特記欄への記載は不要です。 70 歳未満の場合は、①限度額適用認定証が提示された場合、②法制番号 54、法制番 号 51、小児慢性特定疾病医療（以下法制番号 52 という）の受給者証が提示された場合 に適用区分に応じたコード、略号を記載することになっています。 ＊法制番号 54、法制番号 51、法制番号 52 以外の公費負担医療は、特記欄は空欄とし、 自己負担限度額は 70 歳以上、70 歳未満それぞれの一般所得を適用します。 （3）「負担金額」（保険の項）欄の記載について 高額療養費が現物給付（同一保険医療機関等で同一月の窓口負担が自己負担限度額を 超える場合は、保険者から保険医療機関等に高額療養費を支給することで、窓口の支 払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い）された場合に限り、一部負担金の記載 が必要です。したがって、高額療養費の対象とならなかった場合は、一部負担金の記 載は不要です。（「負担金額」の項中「①」の項又は「②」の項には、それぞれ第一公 費、第 2 公費の公費負担医療に係る患者の負担額を記載します。） （4）備考欄の記載について 高齢受給者、後期高齢者医療被保険者の低所得世帯に属する被保険者の請求におい て、高額療養費が現物給付され、負担金額欄に金額を記載したときは、「備考」欄に「低 所得Ⅰ」又は「低所得Ⅱ」と適用区分を記載してください。 （5）75 歳到達月の請求について 誕生日前日までは国民健康保険、誕生日以降は後期高齢者医療でそれぞれレセプト を作成してください。なお、75 歳到達月の自己負担限度額の特例として自己負担限度 額が次のように変わります。 現役並み所得者 44,400 円 → 22,200 円 一般所得者 12,000 円 → 6,000 円 低所得者（低所得者Ⅰ、低所得者Ⅱ）8,000 円 → 4,000 円
7 ＊なお、障害があり 75 歳まで（65 歳以上 75 歳未満）に後期高齢者医療の認定を受け た者は、75 歳到達月の自己負担限度額の特例の対象外です。 Ｑ10 要介護被保険者等である利用者について指定訪問看護の費用に要する額を算定でき る場合はどのような場合ですか。 Ａ10 要介護者・要支援者（以下要介護被保険者等という。）である利用者に対する訪問看 護は、介護保険が優先されるため、指定訪問看護の費用に要する額を算定できるのは、 厚生労働大臣が定める以下の場合になります。（平成 18 年 3 月６日 厚生労働省告示 第 103 号 第 4 の 1） （1）特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合 （2）特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の利用者に対する指定訪問看護 を行う場合 （3）精神科訪問看護基本療養費が算定される指定訪問看護を行う場合 ＊上記（1）（2）（3）の場合で要介護被保険者等が医療保険による訪問看護ができる 場合でも、訪問看護管理療養費の加算項目等に関して次のような給付調整があります。 ア 訪問看護管理療養費の加算項目 (ア)24 時間対応体制加算・24 時間連絡体制加算は、介護保険における緊急時（介 護予防）訪問看護加算を算定している月には算定できません。 (イ)特別管理加算は、介護保険における特別管理加算を算定している月には算定 できません。 (ウ)在宅患者連携指導加算は算定できません。 イ 訪問看護情報提供療養費は算定できません。（同一月に介護保険による訪問看 護を受けていない場合は算定できます。） ウ 介護保険の訪問看護等においてターミナルケア加算や看取り介護加算を算定 した場合は、訪問看護ターミナルケア療養費は算定できません。 ＊特掲診療料の施設基準等・別表第七に掲げる疾病等の利用者（平成 18 年 3 月６日 厚 生労働省告示第 103 号 第 2 の 1） 末期の悪性腫瘍 多発性硬化症 重症筋無力症 スモン 筋委縮性側索硬化症 脊髄小脳変性症 ハンチントン病
8 進行性筋ジストロフィー症 パーキンソン病関連疾患 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生 活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る） 多系統萎縮症 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ・ドレーガー症候群 プリオン病 亜急性硬化性全脳炎 ライソゾーム病 副腎白質ジストロフィー 脊髄性筋萎縮症 球脊髄性筋萎縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 後天性免疫不全症候群 頸髄損傷 人工呼吸器を使用している状態 ＊別表第七に掲げる疾病等には、特定医療費（法制番号 54）及び特定疾患治療研究事業（法 制番号 51）の対象疾患も含まれていますが、含まれていない対象疾患が多数あります。 要介護被保険者等のうちこれらの公費受給者である利用者の訪問看護が、そのまま医療 保険での算定となるということではありません。
